(miejscowo

ść, data)

..........................................................................

(piecz

ątka pracodawcy)

..........................................................................

(nr regon, PKD)

Skierowanie pracownika na okresowe badania lekarskie

Do
……………………………..

zak

ład opieki zdrowotnej

lub lekarz prywatnie praktykuj

ący,

przeprowadzaj

ący badanie profilaktyczne

(numer identyfikacyjny REGON)

Zgodnie z tre

ścią art. 229 § 2 i 4 k.p. Kodeksu pracy kieruję:

Pana (Pani

ą) .........................................

urodzonego/

ą (data) .........................

zamieszka

łego/ą w ......................... przy ul. ……………….

zatrudnionego(n

ą) w tutejszym zakładzie na stanowisku ………………………………………

Stanowisko/a pracy, na które ma być przeniesiony

*

pracownik: ……………………………

na okresowe badania lekarskie.

Jednocze

śnie informuję, że na ww. stanowisku/ach pracy nie występują czynniki szkodliwe dla

zdrowia lub warunki uci

ążliwe*, występują następujące warunki*

………………………………………………………………………………………

………….

………………………………………………………………………………………

………….

………………………………………………………………………………………

………….

W za

łączeniu aktualne wyniki badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia,

wykonanych na tych stanowiskach.

Prosz

ę o wydanie zaświadczenia z orzeczeniem lekarskim o braku przeciwwskazań

zdrowotnych do pracy na ww. stanowisku/ach.

………………………………………..

(piecz

ęć i podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej

pracodawc

ę albo osoby upoważnionej do składania

o

świadczeń w imieniu pracodawcy)

_______________

* Niepotrzebne skre

ślić.