182

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

Specyfika leczenia przeciwbólowego w zaawansowanej
chorobie nowotworowej

Pain management in patients with advanced cancer

Wojciech Leppert

S

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

e

Leczenie bólu nale¿y do integralnej czêœci postêpowania w chorobie nowotworowej, szczególnie
w zaawansowanej fazie, kiedy 80–90% (we wczeœniejszej ok. 40%) chorych odczuwa ból. W Polsce
rocznie ok. 200 tys. chorych na nowotwory wymaga leczenia bólu, dlatego postêpowanie przeciwbólowe
jest istotnym problemem medycznym i spo³ecznym. Przedstawione w artykule zasady leczenia bólu
przewlek³ego opracowano na podstawie zaleceñ ekspertów Œwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO),
Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej (EAPC) oraz polskich standardów. Postêpowanie opiera
siê na podawaniu leków przeciwbólowych wg drabiny analgetycznej WHO i leków wspomagaj¹cych,
które zwiêkszaj¹ analgezjê oraz ³agodz¹ objawy niepo¿¹dane analgetyków, na stosowaniu
niefarmakologicznych metod postêpowania przeciwbólowego (paliatywne leczenie onkologiczne
i techniki anestezjologiczne), rehabilitacji, wsparciu psychicznym, socjalnym i duchowym chorych
i rodzin.

S

Słło

ow

wa

a k

kllu

uc

cz

zo

ow

we

e::

ból, leczenie, analgetyki opioidowe.

A

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

Pain treatment is an integral part of cancer management, especially in advanced disease when 80-90%
(in the earlier stage about 40%) of patients experience pain. Each year in Poland about 200,000 cancer
patients need pain treatment; thus pain management is a significant medical and social problem. The
principles of chronic pain treatment submitted in this article were elaborated according to the World
Health Organization (WHO), European Association for Palliative Care (EAPC) and Polish experts’
recommendations. Pain management is based on the use of analgesics according to the WHO analgesic
ladder and adjuvant drugs that increase analgesia and relieve analgesics’ side effects,
non-pharmacological measures (palliative oncological treatment and anaesthetic procedures),
rehabilitation, and psychological, social and spiritual support for patients and families.

K

Ke

ey

y w

wo

orrd

ds

s::

pain, treatment, opioid analgesics.

W

Wssttęępp

ZZaassaaddyy lleecczzeenniiaa bbóólluu nnoow

woottw

woorroow

weeggoo

w

wgg Ś

Św

wiiaattoow

weejj O

Orrggaanniizzaaccjjii ZZddrroow

wiiaa ((W

WH

HO

O))

ii EEuurrooppeejjsskkiieeggoo TToow

waarrzzyyssttw

waa O

Oppiieekkii P

Paalliiaattyyw

wnneejj

((EEA

AP

PC

C))

Wed³ug definicji Miêdzynarodowego Stowarzy-

szenia Badania Bólu (International Association Stu-
dy of Pain – IASP) ból jest to nieprzyjemne, zmy-
s³owe i emocjonalne doœwiadczenie, towarzysz¹ce
istniej¹cemu lub zagra¿aj¹cemu uszkodzeniu tka-
nek b¹dŸ jedynie odnoszone do takiego uszkodze-
nia [1]. Ból wystêpuje czêsto, bo u ok. 40% cho-
rych w trakcie leczenia i u ok. 80% chorych w za-

awansowanej fazie choroby nowotworowej. Szacun-
kowe dane wskazuj¹, ¿e ka¿dego roku w Polsce
ok. 200 tys. chorych wymaga leczenia bólu nowo-
tworowego [2]. W ustaleniu w³aœciwego leczenia
niezbêdna jest znajomoœæ patomechanizmu oraz
zasad oceny bólu nowotworowego, które przedsta-
wiono w innych opracowaniach [3–5].

Leczenie bólu nowotworowego oparte jest

na schemacie opracowanym w 1986 r. przez Œwia-
tow¹ Organizacjê Zdrowia (WHO), czyli drabi-
nie analgetycznej [6–8] (ryc. 1.). W Polsce ustalo-
no standardy leczenia bólu nowotworowego
na podstawie zaleceñ WHO i EAPC oraz w³a-
snych doœwiadczeñ [9, 10].

184

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

Kolejne stopnie drabiny analgetycznej obejmuj¹

analgetyki nieopioidowe, s³abe opioidy i silne opioi-
dy. Ka¿dy stopieñ drabiny analgetycznej uzupe³nio-
ny jest ponadto o analgetyki adjuwantowe (koanal-
getyki, analgetyki wspomagaj¹ce), które choæ nie s¹
w œcis³ym tego s³owa znaczeniu lekami przeciwbó-
lowymi, zwiêkszaj¹ efekt analgetyczny opioidów po-
dawanych w niektórych rodzajach bólu [11]. Dra-
binê analgetyczn¹ WHO nale¿y traktowaæ jako
schemat, który powinien byæ stosowany indywidual-
nie dla ka¿dego chorego, z uwzglêdnieniem nie tyl-
ko samych leków przeciwbólowych z poszczególnych
stopni drabiny, ale równie¿ leków wspomagaj¹cych,
zarówno adjuwantów analgetycznych (koanalgety-
ków) zwiêkszaj¹cych analgezjê, jak i leków ³agodz¹-
cych objawy niepo¿¹dane opioidów (leki przeczysz-
czaj¹ce i przeciwwymiotne). Pomimo wielu prób mo-
dyfikacji, do tej pory drabina analgetyczna pozostaje
standardem leczenia bólu przewlek³ego. G³ówn¹ me-
tod¹ leczenia bólu nowotworowego pozostaje postê-
powanie farmakologiczne. Wed³ug w³asnych do-
œwiadczeñ, podobnie jak autorów niemieckich, w³a-
œciwie stosowany schemat drabiny analgetycznej
WHO pozwala na skuteczne leczenie bólu
u ok. 90% chorych [12]. Pozostali pacjenci wymaga-
j¹ stosowania równie¿ innych metod leczenia bólu,
przede wszystkim onkologicznych, zw³aszcza palia-
tywnej radioterapii w leczeniu przerzutów do uk³adu
kostnego [13] i anastezjologicznych (analgezja do-
kana³owa, blokady, neurolizy, termolezja, TENS
– przezskórna elektryczna stymulacja nerwów) [14].

Analgetyki nieopioidowe

Na pierwszym stopniu drabiny analgetycznej stoso-

wane s¹ dwie grupy leków – pochodne aniliny o dzia-
³aniu przeciwbólowym i przeciwgor¹czkowym (para-
cetamol) oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne
(NLPZ). Paracetamol jest lekiem pozbawionym ob-

wodowego dzia³ania przeciwzapalnego, co powoduje
mniejsz¹ toksycznoœæ leku w porównaniu z NLPZ.
Paracetamol mo¿e byæ bezpiecznie stosowany w daw-
kach do 4 g/dobê, jednak u chorych niedo¿ywionych
i nadu¿ywaj¹cych alkoholu wzrasta ryzyko uszkodze-
nia komórek w¹trobowych, dlatego dawka leku nie
powinna przekraczaæ 2 g/dobê. Lek mo¿e byæ koja-
rzony z NLPZ i s³abymi lub silnymi opioidami [15].

Mechanizm dzia³ania NLPZ polega prawdopo-

dobnie na hamowaniu cyklooksygenazy – enzymu
odpowiedzialnego za syntezê prostaglandyn. Do-
tychczas stosowane leki z tej grupy powodowa³y
liczne objawy niepo¿¹dane, zwi¹zane z blokowaniem
produkcji prostaglandyn pe³ni¹cych wiele funkcji fi-
zjologicznych (protekcja b³ony œluzowej ¿o³¹dka,
prawid³owy przep³yw krwi przez nerki i agregacja
p³ytek). W ostatnich latach pojawi³y siê preparaty
NLPZ o sugerowanej mniejszej toksycznoœci, zwi¹-
zanej z wysoce wybiórczym dzia³aniem hamuj¹cym
na izoenzym cyklooksygenazy-2 (cox-2), który jest
odpowiedzialny za syntezê mediatorów procesu za-
palnego. Leki te w bardzo niewielkim stopniu ha-
muj¹ izoenzym cyklooksygenazy-1 (cox-1), zwi¹za-
ny z syntez¹ prostaglandyn, odpowiedzialnych
za funkcje fizjologiczne [16]. Okaza³o siê jednak,
¿e cox-2 odgrywa równie¿ istotn¹ rolê w zachowa-
niu niektórych funkcji fizjologicznych. Na podsta-
wie wyników badañ klinicznych z udzia³em du¿ej
liczby chorych, rofekoksyb zosta³ wycofany z ryn-
ku, równie¿ w Polsce, z powodu istotnego wzrostu
ryzyka powik³añ zatorowych [17]. Oprócz wybiór-
czych inhibitorów cox-2 (celekoksyb, rofekoksyb,
waldekoksyb, etorykoksyb, lumirakoksyb) stosowa-
ne s¹ preferencyjne inhibitory cox-2 (leki z tej gru-
py w mniejszym stopniu hamuj¹ cox-1). Do leków
tej grupy nale¿¹ nabumeton (Relifex tabl. 500 mg),
meloksikam (Movalis tabl. 7,5 i 15 mg, Meloksam

analgetyk nieopioidowy
± lek wspomagający

słaby opioid
± analgetyk nieopioidowy
± lek wspomagający

ból utrzymuje się lub narasta

ból utrzymuje się lub narasta

silny opioid
± analgetyk nieopioidowy
± lek wspomagający

R

Ryycc.. 1

1.. Drabina analgetyczna WHO

3

2

1

186

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

tabl. 7,5 mg) i nimesulid (Aulin tabletki i saszetki
po 100 mg). SkutecznoϾ analgetyczna wymienio-
nych preparatów wydaje siê byæ porównywal-
na z czêsto stosowanymi nieselektywnymi NLPZ
– diklofenakiem, zwykle podawanym w dawkach
2 razy 100 mg w postaci preparatów o przed³u¿o-
nym dzia³aniu, czy ketoprofenem (Ketonal forte
100 mg) stosowanym w dawce 2 razy 100 mg,
(Febrofen 200 mg) stosowanym raz na dobê.

Do grupy analgetyków nieopioidowych zalicza siê

metamizol (Pyralginê), który oprócz dzia³ania anal-
getycznego wykazuje efekt spazmolityczny na miê-
œniówkê g³adk¹. W³asne, niepublikowane doœwiad-
czenia, podobnie jak autorów niemieckich [12]
wskazuj¹, ¿e lek ten odgrywa istotn¹ rolê w leczeniu
bólu przebijaj¹cego, zw³aszcza bólu kurczowego od-
bytnicy, spowodowanego naciekiem nowotworowym
lub zmianami po radioterapii okolicy miednicy ma-
³ej oraz kurczu miêœniówki g³adkiej uk³adu moczo-
wego i przewodu pokarmowego. Metamizol podaje
siê drog¹ do¿yln¹ (ampu³ki 1 g i 2,5 g), doustn¹ (ta-
bletki 0,5 g) lub doodbytnicz¹ (czopki 0,75 g).

Słabe analgetyki opioidowe
(opioidy stosowane w leczeniu bólu o słabym
i umiarkowanym natężeniu)

Drugi stopieñ drabiny analgetycznej to s³abe

opioidy, podawane samodzielnie b¹dŸ razem z anal-
getykami nieopioidowymi. Grupa leków okreœla-
na mianem s³abych opioidów nie zosta³a do tej pory
jednoznacznie zdefiniowana. Ogólnie mo¿na przy-
j¹æ, ¿e s¹ to analgetyki opioidowe, które wykazuj¹
tzw. efekt pu³apowy analgezji, czyli wzrost powy¿ej
okreœlonej dawki nie zwiêksza dzia³ania przeciwbó-
lowego leku. W Polsce do najczêœciej stosowanych
leków tej grupy nale¿¹ tramadol, kodeina i dihydro-
kodeina. Z doœwiadczeñ w³asnych i przegl¹du pi-
œmiennictwa wynika, ¿e ok. po³owa chorych leczo-
nych z powodu bólu nowotworowego odnosi korzy-
œci z leczenia s³abymi opioidami.

Tramadol

Tramadol ma podwójny, opioidowy i nieopioido-

wy mechanizm dzia³ania analgetycznego. Lek jest
dostêpny w postaci kropli (40 kropli = 100 mg),
kapsu³ek (50 mg) do podawania drog¹ doustn¹, am-
pu³ek 50 i 100 mg do podawania drog¹ podskórn¹
i do¿yln¹ oraz czopków 100 mg podawanych dood-
bytniczo. Tramadol jest stosowany u chorych z bó-
lem o umiarkowanym i niekiedy silnym natê¿eniem,
samodzielnie b¹dŸ w po³¹czeniu z analgetykami nie-

opioidowymi. Tramadol ulega metabolizmowi w w¹-
trobie do aktywnego metabolitu (M1), który powo-
duje analgezjê. Efekt analgetyczny tramadolu zale-
¿y od aktywnoœci CYP2D6, izoenzymu odpowie-
dzialnego za przemianê tramadolu do M1. Badanie
przeprowadzone w Niemczech u 300 chorych z bó-
lem pooperacyjnym leczonych tramadolem wykaza-
³o, ¿e chorzy niemetabolizuj¹cy tramadolu (poor me-
tabolizers – PM) wymagali wy¿szych dawek leku
w celu uzyskania analgezji, w porównaniu z chorymi
o prawid³owym metabolizmie (extensive metabolizers
– EM). Fakt ten zwi¹zany jest z brakiem powsta-
wania u PM aktywnego metabolitu leku (M1), któ-
ry wywo³uje analgezjê poprzez ³¹czenie z recepto-
rem opioidowym μ [18].

Dawka dobowa tramadolu nie przekracza

600 mg. Nowsz¹ form¹ leku s¹ tabletki Tramal Retard
(Long), Poltram Retard 100, 150 i 200 mg o przed³u-
¿onym, 12-godzinnym dzia³aniu. Krople i kapsu³ki
dzia³aj¹ 4–6 godz. (preparaty o natychmiastowym
uwalnianiu). Doœwiadczenia w³asne i innych oœrodków
w Polsce potwierdzaj¹, ¿e tramadol jest lekiem standar-
dowym drugiego stopnia drabiny analgetycznej WHO
[19]. Do najczêstszych objawów niepo¿¹danych tra-
madolu nale¿¹ nudnoœci (wskazane rozpoczêcie lecze-
nia od ni¿szych dawek i przepisanie leku przeciwwy-
miotnego), rzadko natomiast wystêpuje zaparcie stol-
ca. Preparaty tramadolu s¹ refundowane.

Kodeina

Lek jest metylow¹ pochodn¹ morfiny, ³atwo

wch³aniaj¹c¹ siê (w ok. 40%) z przewodu pokarmo-
wego, metabolizowan¹ w w¹trobie. Kodeina ulega
czêœciowo przemianie do morfiny i jej metabolitów,
ma równie¿ w³asne metabolity (norkodeina wykazu-
je efekt analgetyczny i kodeino-6-glukuronian, któ-
ra prawdopodobnie nie powoduje analgezji). Poli-
morfizm izoenzymu CYP2D6 mo¿e wp³ywaæ
na analgezjê po podaniu kodeiny. W literaturze opi-
sano przypadek chorego leczonego niskimi dawkami
kodeiny (3 razy 25 mg), podawanej drog¹ doustn¹,
u którego po 4 dniach terapii wyst¹pi³y objawy
przedawkowania leku (utrata œwiadomoœci, depresja
oddechowa). Objawy ust¹pi³y po podaniu nalokso-
nu. Przyczyn¹ objawów by³a podwy¿szona aktyw-
noœæ CYP2D6 (ultrarapid metabolizer), która dopro-
wadzi³a do powstania znacznych iloœci morfiny i me-
tabolitów, dodatkowymi czynnikami by³a
niewydolnoœæ nerek i zahamowanie aktywnoœci
CYP3A4 przez inne leki [20].

Po doustnym podaniu maksymalne stê¿enie ko-

deiny w surowicy krwi nastêpuje po 1–2 godz.,

188

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

okres pó³trwania wynosi 2,5–3,5 godz., czas trwa-
nia analgezji ok. 4–6 godz. W leczeniu bólów no-
wotworowych kodeina podawana jest w postaci roz-
tworu lub tabletek krótko dzia³aj¹cych, co 4–6 godz.
Leczenie rozpoczyna siê zwykle od dawek 20–30
mg, co 4 godz., które mo¿na ³¹czyæ z 500 mg para-
cetamolu, co zwiêksza analgezjê. Dawka dobowa
zwykle nie przekracza 360 mg na dobê (efekt pu³a-
powy) – lek zamienia siê wówczas na morfinê lub
inny silny opioid. Kodeina rzadko powoduje nudno-
œci, wymioty, bóle nadbrzusza i stany skurczowe
dróg ¿ó³ciowych. Sta³ym objawem niepo¿¹danym
kodeiny jest zaparcie stolca i wymaga podawania le-
ków przeczyszczaj¹cych.

Dihydrokodeina

Jest pó³syntetyczn¹ pochodn¹ kodeiny, wch³ania

siê w ok. 20% z przewodu pokarmowego, metaboli-
zowana w w¹trobie g³ównie do dihydromorfiny i di-
hydromorfino-6-glukuronianu, które obok zwi¹zku
macierzystego prawdopodobnie odgrywaj¹ rolê
w analgezji. Po podaniu parenteralnym dihydroko-
deina wykazuje 2-krotnie silniejszy efekt analgetycz-
ny w porównaniu z kodein¹, po podaniu drog¹ do-
ustn¹ jest równa kodeinie. Po podaniu doustnym
maksymalne stê¿enie w surowicy nastêpuje po 0,5–1
godz., okres pó³trwania wynosi 2–4 godz. W lecze-
niu bólów nowotworowych dihydrokodeinê o prze-
d³u¿onym dzia³aniu podaje siê, co 12 (niekiedy co 8)
godz. W Polsce dostêpne s¹ wy³¹cznie preparaty di-
hydrokodeiny o kontrolowanym uwalnianiu (DHC
Continus) zawieraj¹ce 60, 90 i 120 mg leku. Dawka
dobowa nie przekracza 360 mg/dobê, przy braku
dostatecznej analgezji lek zamienia siê najczêœciej
na morfinê lub inny silny opioid.

Leczenie dihydrokodein¹ o kontrolowanym uwal-

nianiu rozpoczyna siê od dawki 2 razy 60 mg co
12 godz., lek mo¿na ³¹czyæ z paracetamolem lub
NLPZ. W razie potrzeby dawki zwiêksza siê do
2 razy 90, 2 razy 120 lub 2 razy 180 mg. Dihydro-
kodeina rzadko mo¿e powodowaæ nudnoœci i wy-
mioty. Istniej¹ doniesienia o toksycznoœci u chorych
z upoœledzon¹ funkcj¹ nerek (dawka leku powin-
na byæ mniejsza). Zaparcia stolca wystêpuj¹ praw-
dopodobnie rzadziej ni¿ u chorych leczonych kode-
in¹, jednak zalecane jest podawanie leków przeczysz-
czaj¹cych od pocz¹tku terapii dihydrokodein¹.
Aktywnoœæ CYP2D6 prawdopodobnie nie wp³ywa
na skutecznoϾ analgezji po podaniu dihydrokode-
iny, poniewa¿ jest kompensowana innych drogami
metabolizmu leku. Doœwiadczenia w³asne [21] oraz
polskie wielooœrodkowe badanie kliniczne przepro-

wadzone u 91 chorych z bólem przewlek³ym (no-
wotworowym i pochodzenia nienowotworowego)
wykaza³y wysok¹ skutecznoœæ analgetyczn¹ leku
i dobr¹ tolerancjê leczenia [22]. Obecnie lek nie jest
refundowany.

Silne analgetyki opioidowe
(opioidy stosowane w leczeniu bólu
o umiarkowanym i silnym natężeniu)

Buprenorfina

Buprenorfinê (Bunondol tabl. podjêzykowe 0,2 mg

i 0,4 mg) umieszcza siê pomiêdzy drugim a trzecim
stopniem, lub na trzecim stopniu drabiny analgetycz-
nej. Wywo³ane jest to innym mechanizmem dzia³ania
na receptory opioidowe (czêœciowy agonista recepto-
rów μ) oraz efektem pu³apowym analgezji po poda-
niu wy¿szych dawek leku (powy¿ej 10 mg/dobê). Si³a
dzia³ania buprenorfiny jest ok. 50 razy wiêksza
od morfiny. Lek podaje siê 3–4 razy dziennie w daw-
ce po 0,2 mg do 0,8 mg w postaci tabletek podjêzyko-
wych. Buprenorfina podawana jest równie¿ w postaci
przezskórnej – plastrów (Transtec 35, 52,5 i 70
μg/godz. – obecnie czêœciowo refundowane), zmie-
nianych co 72 godz. Lek zgromadzony jest w plastrze
macierzowym, co pozwala na jego przeciêcie bez za-
burzania systemu uwalniania leku. Plastry s¹ ponad-
to lepiej tolerowane ni¿ tabletki podjêzykowe, praw-
dopodobnie z powodu braku szybkiego wzrostu po-
ziomu leku, który ma miejsce po podaniu drog¹
podjêzykow¹. Buprenorfina wywo³uje zaparcie stolca,
nudnoœci i wymioty rzadziej ni¿ morfina. Ró¿nice te
mo¿na wi¹zaæ z wiêksz¹ lipofilnoœci¹ buprenorfiny
w porównaniu z morfin¹. W dawkach powy¿ej 10
mg/dobê pojawia siê efekt pu³apowy, jednak w prakty-
ce tak wysokie dawki leku nie s¹ stosowane. Rzadko
wystêpuje depresja oddechowa – nale¿y przerwaæ le-
czenie i podaæ do¿ylnie doksapram lub nalokson, któ-
ry jest mniej skuteczny z powodu silnego wi¹zania bu-
prenorfiny z receptorem μ – lek podaje siê w powta-
rzanych iniekcjach lub ci¹g³ym wlewie drog¹ do¿yln¹
[23].

Morfina

Spoœród silnych opioidów najwa¿niejszym lekiem

jest morfina. Doustn¹ morfinê w postaci krótko dzia³a-
j¹cej mo¿na stosowaæ w postaci 0,5% i 1% roztworu
wodnego chlorowodorku lub podzielnych tabletek Se-
vredol, zawieraj¹cych 10 i 20 mg siarczanu morfiny,
podawanych regularnie, co 4 godz. lub doraŸnie
w przypadku bólu przebijaj¹cego. Pocz¹tkowa dawka
dobowa morfiny wynosi 30 mg u chorych nieleczonych

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

189

wczeœniej opioidami, 60 mg u chorych, u których s³a-
be opioidy by³y nieskuteczne. W niewydolnoœci nerek
morfina podawana jest podskórnie lub zmienia siê lek
na metadon lub fentanyl. Morfina o przed³u¿onym
dzia³aniu dostêpna jest w postaci tabletek (MST Con-
tinus i Vendal retard po 10, 30, 60, 100, 200 mg, Do-
ltard po 10, 30, 60, 100 mg) i kapsu³ek
(M-eslon 10, 30, 60, 100 mg). MST Continus i Do-
ltard zawieraj¹ siarczan, a Vendal retard chlorowodo-
rek morfiny. Kapsu³ki M-eslon zawieraj¹ mikrokap-
su³ki siarczanu morfiny – mo¿liwe jest podanie samych
mikrokapsu³ek, poniewa¿ zachowany jest kontrolowa-
ny system uwalniania leku. Ma to istotne znaczenie
u chorych z zaburzeniami po³ykania, którzy nie mog¹
po³kn¹æ ca³ej kapsu³ki b¹dŸ tabletki, a zw³aszcza od-
¿ywianych przez sondê, kiedy mikrokapsu³ki mog¹ byæ
przyjmowane przez chorego lub s¹ podane do sondy.
Przydatnoœæ kapsu³ek morfiny M-eslon w leczeniu bó-
lu przewlek³ego (nowotworowego i pochodzenia nie-
nowotworowego) zosta³a potwierdzona w polskim,
wielooœrodkowym badaniu klinicznym z udzia³em 606
chorych [24]. Preparaty morfiny s¹ refundowane.

Fentanyl

Jest silnym opioidem, czêsto stosowanym w prakty-

ce leczenia bólu nowotworowego. Lek podawany jest
w postaci plastrów macierzowych, przyklejanych
na skórê chorego, zwykle na górnej po³owie tu³owia.
Istniej¹ 4 rodzaje plastrów o ró¿nych dawkach le-
ku: 4,2 mg (25 μg/godz.), 8,4 mg (50 μg/godz.), 12,6
mg (75 μg/godz.) i 16,8 mg (100 μg/godz.). Zalet¹
przezskórnego podawania fentanylu jest fakt, ¿e lek
stosuje siê u chorych przez 72 godz., po czym nastê-
puje zmiana plastra. Jest to wiêc bardzo wygodna dla
chorego postaæ leku. Podobnie jak przy tabletkach
i kapsu³kach morfiny o przed³u¿onym dzia³aniu, pod-
czas leczenia plastrami fentanylu chorzy powinni mieæ
roztwór wodny lub tabletki krótko dzia³aj¹ce morfiny
doustnej b¹dŸ ampu³ki morfiny lub fentanylu poda-
wane podskórnie lub do¿ylnie, w celu uœmierzenia bó-
lu przebijaj¹cego. Zalet¹ leku, oprócz wygody dawko-
wania, jest rzadsze wystêpowanie – w porównaniu
z morfin¹ – zaparcia stolca, nudnoœci i sennoœci. Naj-
czêœciej przezskórny fentanyl stosuje siê u chorych,
u których uzyskano dobr¹ kontrolê bólu podczas le-
czenia morfin¹ podawan¹ drog¹ doustn¹ lub podskór-
n¹. Sposób przeliczania morfiny doustnej na prze-
zskórny fentanyl podano w tab. 1. Dawkê fentanylu
mo¿na równie¿ obliczyæ, dziel¹c dawkê dobow¹
doustnej morfiny przez 3 i wybieraj¹c najbli¿sz¹
dawkê fentanylu, np. przy 30 mg morfiny podawane
co 4 godz. dawka dobowa doustnej morfiny wynosi
180 mg, a wiêc 180:3=60, wybieramy plaster

50 mcg/godz. Mo¿liwe jest równie¿ stosowanie fen-
tanylu przy braku efektu s³abych opioidów, lek poda-
je siê wówczas w dawce 25 μg/godz. [25].

Doœwiadczenia w³asne potwierdzi³y przydatnoœæ

fentanylu w postaci plastrów, g³ównie u chorych
uprzednio leczonych morfin¹ [26, 27]. Wskazania-
mi do podawania fentanylu w silnym bólu nowotwo-
rowym s¹ preferencje chorego, nasilone zaparcie
stolca podczas leczenia morfin¹, z³a tolerancja mor-
finy oraz zaburzenia po³ykania, uporczywe nudnoœci
i wymioty, które utrudniaj¹ lub uniemo¿liwiaj¹ po-
dawanie leków drog¹ doustn¹. Nie zaleca siê stoso-
wania przezskórnego fentanylu u chorych z bólem
trudnym do uœmierzenia, zw³aszcza neuropatycz-
nym. Fentanyl mo¿e byæ stosowany innymi droga-
mi (podskórn¹, do¿yln¹, dokana³ow¹), a w leczeniu
bólu przebijaj¹cego dopoliczkow¹, donosow¹
i wziewn¹. Fentanyl w plastrach jest refundowany.

Metadon

Metadon ma potrójny mechanizm dzia³ania

– agonista receptorów opioidowych, blokuje recep-
tor NMDA, hamuje wychwyt zwrotny serotoniny
i noradrenaliny w OUN. Jest lekiem wysoce lipofil-
nym, biodostêpnoœæ po podaniu drog¹ doustn¹
wynosi ok. 80%, okres pó³trwania œrednio ok. 24
(8–120 godz.), analgezja ok. 6–12 godz. Pocz¹tkowo
metadon wype³nia rezerwuar tkankowy (zwykle 2–5
dni), po tym czasie leczenia zapotrzebowanie na lek
mo¿e byæ mniejsze. Konieczna jest uwa¿na obserwa-
cja chorych, zw³aszcza w pierwszym tygodniu lecze-
nia, ze zwróceniem uwagi na objawy uboczne, szcze-
gólnie sennoœæ (objaw kumulacji leku). Metadon
ulega metabolizmowi w w¹trobie do nieaktywnych
metabolitów. Metadon wchodzi w interakcje z leka-
mi metabolizowanymi przez CYP3A4, w mniejszym
stopniu CYP2D6 i CYP1A2. Nie powinien byæ sto-
sowany ³¹cznie z benzodwuazepinami i inhibitorami
monoamianooksydazy (MAO). Lek w 60% jest wy-
dalany przez przewód pokarmowy, przy pH powy-
¿ej 6 w niewielkim stopniu przez nerki, mo¿e byæ

T

Taab

b.. 1

1.. Dobowe dawki doustnej morfiny i odpowiadaj¹ce im dawki

przezskórnego fentanylu (wg producenta leku Janssen-Cillag)

Dawka dobowa

Dawka przezskórnego

morfiny doustnej

fentanylu

(mg/24 godz.)

(mg/godz.)

45–134

25

135–224

50

225–314

75

315–404

100

190

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

podawany u chorych z niewydolnoœci¹ nerek (nie
ulega kumulacji) i u pacjentów dializowanych (nie
jest usuwany podczas dializy). Wykazano mniejsze
nasilenie zaparcie stolca oraz nudnoœci i wymiotów,
w porównaniu z morfin¹. Metadon mo¿e byæ stoso-
wany w rotacji opioidowej, w przypadku nasilonych
objawów ubocznych (sennoœci, nudnoœci, zaparcia
stolca) b¹dŸ przy braku analgezji podczas leczenia
innymi opioidami. Metadon jest dostêpny w posta-
ci 0,1% syropu zawieraj¹cego 1 mg chlorowodorku
metadonu w 1 ml, po 5, 10, 20, 100 ml w lecznic-
twie otwartym i 1000 ml w lecznictwie zamkniêtym.

Dawkowanie metadonu przy zamianie (rotacji) z in-

nych opioidów zale¿y od dawki uprzednio podawane-
go analgetyku. Ogólna zasada – im wy¿sza dawka
uprzednio podawanego opioidu, tym silniejszy efekt
analgetyczny wykazuje metadon, a co za tym idzie, po-
daje siê relatywnie mniejsz¹ dawkê leku. Proponowany
schemat przeliczania ekwiwalentnych dawek morfiny
na metadon zawarto w tab. 2. Metadon mo¿e byæ po-
dawany równie¿ u chorych, u których s³abe opioidy
by³y nieskuteczne. Zalecana dawka dobowa wynosi
wówczas 15 mg (3 razy 5 mg). U chorych z silnym
bólem, nieleczonych wczeœniej opioidami, dawka po-
cz¹tkowa metadonu wynosi 9 mg (3 razy 3 mg) [28].
W chwili obecnej lek nie jest refundowany.

Uwagi:

1. Nale¿y ca³kowicie odstawiæ uprzednio podawany

opioid i rozpocz¹æ podawanie metadonu,
co 8 godz., w dawce wg tabeli.

2. W przypadku innej drogi podawania morfiny lub

stosowania innego opioidu, nale¿y najpierw daw-
kê morfiny lub innego opioidu przeliczyæ
na dddm, a nastêpnie na dddmet, wg tabeli.

3. Dawka metadonu w bólu przebijaj¹cym wynosi

po³owê dawki podawanej regularnie (co 8 godz.)
(podawana nie czêœciej, ni¿ co 2 godz.).

4. Przy niedostatecznej analgezji nale¿y zwiêkszyæ

dawkê metadonu podawan¹ regularnie do 30%
w ci¹gu doby.

5. Przy zamianie (rotacji) opioidów zalecana jest ob-

serwacja chorych na oddziale medycyny paliatyw-
nej lub leczenia bólu przez pierwsze 7 dni leczenia.

Rola adjuwantów analgetycznych
(koanalgetyków)

Koanalgetyki odgrywaj¹ szczególn¹ rolê, kiedy

opioidy nie pozwalaj¹ na uzyskanie kontroli bólu, np.
w bólu neuropatycznym. Stosuje siê wówczas trój-
pierœcieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciw-
drgawkowe i leki miejscowo znieczulaj¹ce. W przy-
padku bardzo silnego bólu neuropatycznego analge-
zjê mo¿na uzyskaæ dziêki stosowaniu ketaminy, która
blokuje receptor NMDA (N-metylo-D-aspargino-
wy), co hamuje wzrost pobudliwoœci neuronów ro-
gów tylnych rdzenia krêgowego. Ketaminê (ampu³ki
Ketanest 200 mg/20 ml, 500 mg/10 ml, Keta-
lar 50 mg/1ml, 10 mg/1 ml, Calypsol 500 mg/10 ml)
podaje siê drog¹ doustn¹ (wch³anianiu ulega ok. 30%
leku), podskórn¹ b¹dŸ zewn¹trzoponow¹. Ze wzglê-
du na mo¿liwoœæ wyst¹pienia objawów niepo¿¹danych
(depresji oddechowej i przykrych snów) zaleca siê,
aby terapiê ketamin¹ rozpoczynaæ w warunkach od-
dzia³u specjalistycznego i podawaæ razem z œrodka-
mi przeciwlêkowymi, najczêœciej midazolamem.

W leczeniu bólu kostnego, oprócz paliatywnej ra-

dioterapii, NLPZ i glikokortykoidów, du¿e znacze-
nie ma podawanie dwufosfonianów – pamidronia-
nu (Aredia, Pamifos, Pamisol) lub zoledronianu
(Zometa), podawanych drog¹ do¿yln¹ w dawkach
odpowiednio 90 mg i 4 mg, co 28 dni. Leki z tej
grupy hamuj¹ rozwój przerzutów w uk³adzie kost-
nym oraz zmniejszaj¹ dolegliwoœci bólowe poprzez
zahamowanie aktywnoœci osteoklastów i syntezy cy-
tokin [29]. W bólu trzewnym, kolkowym zalecane
jest kojarzenie opioidów z lekami o dzia³aniu roz-
kurczowym na miêœniówkê g³adk¹ [11].

Drogi podawania leków

Zazwyczaj leki przeciwbólowe i koanalgetyki po-

daje siê drog¹ doustn¹, która jest najwygodniejsza dla
chorego. W przypadku, kiedy leki nie mog¹ byæ po-
dawane doustnie (zaburzenia po³ykania, nasilone
nudnoœci i wymioty, utrata œwiadomoœci) nale¿y roz-
wa¿yæ podawanie drog¹ przezskórn¹ lub podskórn¹
(ze strzykawki do ig³y motylek). W bardzo silnych bó-
lach i przy trudnoœciach w podawaniu leków drog¹
podskórn¹ (odczyn lub ropieñ w okolicy wk³ucia ig³y,
niepewne wch³anianie leków w niewydolnoœci kr¹¿e-
nia, kontakt do¿ylny obwodowy lub centralny) leki
mog¹ byæ podawane drog¹ do¿yln¹ w bolusach lub

T

Taab

b.. 2

2.. Sposób przeliczania doustnej morfiny na doustny metadon

Dawka dobowa

Sposób przeliczania

doustnej morfiny

dddm:dddmet

do 100 mg

4:1

101–300 mg

6:1

301–1000 mg

12:1

powyżej 1000 mg

20:1

dddm – dobowa dawka doustnej morfiny

dddmet – dawka dobowa doustnego metadonu

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

191

ci¹g³ym wlewie przy u¿yciu przenoœnej pompy zasila-
nej bateri¹. Dziêki skutecznoœci podawania analgety-
ków wymienionymi drogami, opioidy podawane s¹
rzadko drog¹ epiduraln¹ lub podpajêczynówkow¹,
najczêœciej z powodu objawów niepo¿¹danych (sen-
noœæ, nudnoœci i wymioty, zaparcie stolca) podczas po-
dawania opioidów drogami konwencjonalnymi [30].

Podsumowanie

W³aœciwie stosowany schemat drabiny analge-

tycznej WHO pozwala na skuteczne leczenie bólu
u ok. 90% chorych, pozostali wymagaj¹ stosowania
równie¿ innych metod leczenia bólu. Do w³aœciwego
leczenia przeciwbólowego niezbêdna jest znajomoœæ
patofizjologii, oceny i zasad leczenia bólu nowotwo-
rowego. Skuteczne leczenie bólu fizycznego, choæ
bardzo wa¿ne, jest tylko czêœci¹ opieki paliatywnej
czy hospicyjnej. Bez pomocy choremu w innych ob-
jawach, bólu psychicznym i cierpieniach duchowych
nie jest mo¿liwe osi¹gniêcie poprawy jakoœci ¿ycia
chorego i rodziny.

Piśmiennictwo

1. IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain terms: a list with

definitions and notes of usage. Pain 1980; 8: 249–52.

2. Hilgier M. Ból u chorego na nowotwór i jego leczenie.

Terapia 2003; 6 (1): 3-9.

3. Jarosz J, Hilgier M. Ból w zaawansowanej fazie nowotworu.

W: Jarosz J, Hilgier M. Leczenie bólów nowotworowych.
Wyd. Czelej, Lublin 1997; 37–46.

4. De Walden-Ga³uszko K, Majkowicz M. Psychologiczno-

-kliniczna ocena bólu przewlek³ego. Zak³ad Medycyny
Paliatywnej, Akademia Medyczna, Gdañsk 2003.

5. Leppert W. Kliniczna ocena bólu w chorobie nowotworowej.

Twój Magazyn Medyczny 2005; 5 (5): 34-40.

6. World Health Organisation: Cancer Pain Relief and Palliative

Care. Geneva: World Health Organisation 1996.

7. Expert Working Group of the European Association of

Palliative Care: Morfina w leczeniu bólu nowotworowego:
sposoby podawania leku. T³um. Wojciech Leppert, Lidia
Gorzeliñska, Jacek £uczak. Nowotwory 1998; 48: 507-16.

8.

Zalecenia European Association for Palliative Care:
Zastosowanie morfiny i alternatywnych opioidów w leczeniu
bólu nowotworowego. T³um. Wojciech Leppert. Med
Prakt 2001; 12: 165-79.

9. Hilgier M, Jarosz J (uzupe³nienia i uwagi: £uczak J,

Lemieszek A, Leppert W). Leczenie bólów nowotworowych
– standardy i wytyczne. Terapia 2004; 12 (10): 49-60.

10. Hilgier M, Jarosz J. Leczenie bólów nowotworowych

– standardy i wytyczne. Terapia 2006; 14 (11): 35-48.

11. Lussier D, Portenoy RK. Adjuvant analgesics in pain

management. W: Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K
[red.]. Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford
University Press, Oxford 2004; 349-78.

12. Zech DFJ, Grond S, Lynch J, et al. Validation of World

Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-
year prospective study. Pain 1995; 63: 65-76.

13. De Conno F, Foley K. Cancer Pain Relief. A Practical

Manual. Kluver Academic Publishers, Dodrecht/Boston/
London 1995.

14. Leppert W, Milecki P, £uczak J i wsp. Rola radioterapii

w opiece paliatywnej. Nowa Medycyna 2000; 7 (1): 59-63.

15. Moore RA, Collins L, Carroll D, et al. Paracetamol with and

without codeine in acute pain: a quantitative systematic review.
Pain 1997; 70: 193-201.

16. McQuay HJ, Moore A. Non-opioid analgesics. In: Doyle D,

Hanks G, Cherny N, Calman K [red.]. Oxford Textbook of
Palliative Medicine, Oxford University Press, Oxford
2004; 342-9.

17. G³uszko P. Krótka historia Vioxxu. Med Prakt

2004; 10: 186-8.

18. Stamer UM, Lehnen K, Höthker F, et al. Impact of CYP2D6

genotype on postoperative tramadol analgesia. Pain 2003;
105: 231-8.

19. Leppert W, £uczak J. Rola tramadolu w leczeniu bólu

nowotworowego. Polska Medycyna Paliatywna 2002; 1 (2):
93-105.

20. Gasche Y, Daali Y, Fathi M, et al. Codeine Intoxication

Associated with Ultrarapid CYP2D6 Metabolism. N Engl J
Med 2004; 351: 2827-31.

21. Leppert W. Ocena przydatnoœci analgetycznej, objawów

niepo¿¹danych i jakoœci ¿ycia podczas leczenia bólu
nowotworowego preparatami tramadolu i dihydrokodeiny
o kontrolowanym uwalnianiu, II Kongres Onkologii Polskiej:
JakoϾ leczenia onkologicznego wyzwaniem XXI wieku,
25–28 paŸdziernika 2006 r., Poznañ, streszczenia [red.]:
Towpik E, Malicki J, Nowotwory Journal of Oncology
2006; 56 (supl. 4): 22-3.

22. Dobrogowski J, Hilgier M. Kliniczna ocena dzia³ania DHC

Continus u chorych z bólem przewlek³ym. Wspó³cz
Onkol 2003; 7: 528-34.

23. Davis MP. Buprenorphine in cancer pain. Support Care

Cancer 2005; 13: 878-87.

24. Leppert W, £uczak J. Ocena przydatnoœci analgetycznej

i objawów ubocznych morfiny M-eslon w leczeniu bólu
przewlek³ego. Ból 2001; 2: 27-33.

25.

£uczak J, Gorzeliñska

L, Ramlau R i

wsp.

Ocena

efektywnoœci i

bezpieczeñstwa stosowania

TTS-fentanylu bezpoœrednio po tramadolu, u pacjentów
z bólem pochodzenia nowotworowego (na podstawie badania
FEN-POL-2). Nowotwory. Journal of Oncology 2002;
52: 216-20.

26. Leppert W, Gorzeliñska

L, £uczak J. Wstêpne

doœwiadczenia w stosowaniu fentanylu podawanego drog¹
przezskórn¹ w leczeniu bólu nowotworowego. Nowotwory
1998; 48: 283-93.

27. Leppert W, £uczak J, Gorzeliñska L i wsp. Doœwiadczenia

Kliniki Opieki Paliatywnej w Poznaniu w leczeniu bólu
nowotworowego preparatem Durogesic (przezskórny
fentanyl). Przegl¹d Lekarski 2000; 57: 59-64.

28. Leppert W. Rola metadonu w leczeniu bólu nowotworowego.

Ból 2005; 6: 9-20.

29. Pawlak WZ, Wawrocka-Pawlak

M. Rola kwasu

zoledronowego w leczeniu nowotworów z³oœliwych. Wspó³cz
Onkol 2003; 7: 714-27.

30. Burton AW, Rajagopal A, Shah HN, et al. Epidural and

intrathecal analgesia is effective in treating refractory cancer
pain. Pain Med 2004; 5: 239-47.

dr med. Wojciech Leppert

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej

Uniwersytetu Medycznego

im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

p.o. kierownika dr med. Aleksandra Kotlińska-Lemieszek