6 Â

WIAT

N

AUKI

Paêdziernik 1996

Skup si´

Kontrowersje wokó∏ ADHD i leku – Ritalinu,

utrudniajà badanie choroby i jej przyczyn

T

om po urodzeniu zachowywa∏ si´ jak typowe
dziecko narkomanki – mówi Ann, jego matka. –
„Gwa∏townie reagowa∏ na najl˝ejsze dotkni´cie

i w ogóle nie spa∏.” Gdy skoƒczy∏ dwa lata, w ˝∏obku
odmówiono dalszej opieki nad nim. Uznali, ˝e jego
zachowanie „po prostu odbiega od normy” – wspo-
mina Ann. W poszukiwaniu uszkodzeƒ mózgu leka-
rze wykonali mnóstwo badaƒ, ale nie znaleêli ˝adnych
fizycznych przyczyn uzasadniajàcych brak samokon-
troli ch∏opca. W rzeczywistoÊci mia∏ wysoki IQ – choç
w szkole radzi∏ sobie s∏abo.

W koƒcu u Toma rozpoznano ADHD (attention-

-deficit/hyperactivity disorder) – zaburzenie, które
u ma∏ych dzieci przejawia si´ jako niezdolnoÊç do
skupienia uwagi, impulsywnoÊç, a czasem nadmier-
na aktywnoÊç ruchowa. (W polskim piÊmiennictwie
jest ono nazywane zespo∏em nadpobudliwoÊci ruchowej z de-
ficytem uwagi – przyp. t∏um.) Takie dzieci majà trudnoÊci
z usiedzeniem w miejscu, koncentracjà i naukà. Psychiatra
powiedzia∏ Ann, ˝e oceniajàc nasilenie zaburzenia w skali
1–10, Tomowi przyzna∏by 15 punktów. W ramach terapii za-
pisa∏ ch∏opcu metylfenidat, lek znany pod handlowà nazwà
Ritalin.

Obecnie Tom chodzi do piàtej klasy, mieszka wraz z ojcem,

Nedem, a jego problemy jeszcze si´ pog∏´bi∏y. Jesienià ub. r.
Ned zwàtpi∏ w istnienie ADHD i przesta∏ podawaç synowi le-
karstwo. RzeczywiÊcie wielu rodziców nabra∏o podejrzeƒ wzgl´-
dem Ritalinu z powodu gwa∏townego ostatnio wzrostu liczby
dzieci z rozpoznaniem ADHD. Wedle szacunków w Stanach
Zjednoczonych leczy si´ na to Ritalinem 5–6% ch∏opców w wie-
ku szkolnym. Od roku 1990 jego produkcja wzros∏a o jakieÊ
500%; 90% ogólnoÊwiatowej produkcji, czyli oko∏o 8.5 t rocz-
nie, wytwarza Ciba-Geigy wy∏àcznie na potrzeby USA.

Padajà sugestie, ˝e psychiatrzy zbyt pochopnie diagnozujà

problemy behawioralne jako ADHD i chcà si´ ich pozbyç za
pomocà chemicznego panaceum. W lutym br. International
Narcotics Control Board przy ONZ przyzna∏a, ˝e wprawdzie
zdarzajà si´ przypadki niew∏aÊciwej diagnozy, ale wi´cej nasto-
latków wdycha Ritalin dla lepszego samopoczucia. To Êrodek
psychostymulujàcy pokrewny kokainie, choç dzia∏a s∏abiej
i niezmiernie rzadko powoduje uzale˝nienie.

Nikt nie przeczy, ˝e zdarzajà si´ przypadki nadu˝yç. Krà˝à

opowieÊci o rodzicach, którzy chcà, by u dziecka rozpoznano
ADHD, poniewa˝ to pomo˝e mu w nauce – dostanie wi´cej
czasu na zrobienie sprawdzianu i otrzyma lepsze stopnie. Nie-
mniej jednak wielu pediatrów i psychiatrów leczàcych ADHD
wierzy, ˝e prawdziwe przyczyny wyraênie cz´stszego wyst´po-
wania tego zaburzenia sà o wiele mniej z∏o˝one; po prostu
dopiero teraz leczeniem zaczyna si´ obejmowaç wi´kszoÊç
rzeczywistych przypadków choroby. A tymczasem burza roz-

WIADOMOÂCI

I

OPINIE

8

NAUKA

I

LUDZIE

17

TECHNIKA

I

BIZNES

21

SYLWETKA

Shelley A. Harrison

9 W SKRÓCIE

12 ANTY(PO)WAGA

13 W LICZBACH
15 ZA KULISAMI

15

CYBERÂWIAT

POD LUPÑ

KATHERINE LAMBERT

CORAZ CZ¢STSZE ROZPOZNAWANIE ADHD

u dziewczynek przyczynia si´ do nadmiernego za˝ywania Ritalinu w USA.

Â

WIAT

N

AUKI

Paêdziernik 1996 7

p´tana przez Êrodki masowego przekazu wokó∏ ADHD i Rita-
linu szkodzi dzieciom, które jak Tom wymagajà leczenia.

„Liczba przypadków wzros∏a ponad dwukrotnie w ciàgu

ostatnich 5 lat, przeto trzeba wziàç pod uwag´ problem nie-
w∏aÊciwych diagnoz – mówi James M. Swanson z University
of California w Irvine. – Ale i tak dopiero zbli˝a si´ ona do
przewidywanego poziomu rozpowszechnienia choroby.”
Swanson i inni przytaczajà kilka powodów, dla których uprzed-
nio zaburzenia typu ADHD wyst´powa∏y, jak si´ wydawa∏o,
mniej licznie. Po pierwsze, lekarze odstawiali dzieciom Ritalin,
gdy zbli˝a∏y si´ do okresu dojrzewania, z obawy przed d∏u-
gotrwa∏ym dzia∏aniem ubocznym. Teraz jednak wi´kszoÊç
z nich uwa˝a go za najbezpieczniejszy z dost´pnych leków
psychotropowych i przepisuje go nawet osobom doros∏ym. Po
drugie, do 1994 roku bardzo rzadko rozpoznawano ADHD
u dziewczynek. Dopiero wówczas w czwartym wydaniu Dia-
gnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM – IV) od-
notowano istnienie podtypu ADHD, w którym nie obserwu-
je si´ nadpobudliwoÊci rucho-
wej. Dziewczynki z ADHD za-
zwyczaj nie sà tak niesforne jak
ch∏opcy, objawiajà natomiast
niepokój psychiczny.

„Ritalin jest rzeczywiÊcie po-

wszechniej stosowany ni˝ kie-
dykolwiek przedtem, dlatego
ludzie mówià, ˝e to jakaÊ
podejrzana sprawa – ˝e dajemy
dzieciakom leki zamiast zajàç
si´ ich istotnymi problemami –
informuje Russell A. Barkley
z University of Massachusetts
Medical Center. – Przecie˝ to
niepowa˝ne.” Edward Hallo-
well, psychiatra dzieci´cy z
Harvard University, który le-
czy ADHD i sam cierpi na t´
chorob´, potwierdza opini´ Bar-
kleya. „Taka krytyka jest kolejnym przyk∏adem tego, co Peter
Kramer, autor ksià˝ki Ws∏uchujàc si´ w Prozac (Jacek Santorski
& Co, Warszawa 1995) nazywa psychofarmakologicznym kal-
winizmem.” ˚yjemy bowiem w spo∏eczeƒstwie, które wyma-
ga, by ka˝dy sam radzi∏ sobie z problemami. Korzystanie z jakiej-
kolwiek pomocy, czy to w postaci porad, czy lekarstw,
traktowane jest jako przejaw s∏aboÊci.

Trudno b´dzie jednak zaniechaç ocen moralnych i stawiaç

jedynie diagnozy medyczne, poniewa˝ wszystkie testy na cho-
rob´ psychicznà sà równie˝ subiektywne. Zgodnie z DSM-IV
aby rozpoznaç u dziecka ADHD, trzeba stwierdziç ca∏y zespó∏
objawów, takich jak roztargnienie i nietrwa∏oÊç uwagi w na-
sileniu wi´kszym ni˝ typowe dla okreÊlonego wieku umy-
s∏owego. Ponadto muszà one trwaç przez przynajmniej szeÊç
miesi´cy i znaczàco zaburzaç funkcje dziecka.

Niemal wszystkie dzieci miewajà czasem niektóre z tych ob-

jawów. Poza tym ADHD wyst´puje w ró˝nym nasileniu, podob-
nie jak wszystkie inne zaburzenia psychiczne. „Od tego, gdzie
nakreÊlamy lini´ granicznà, zale˝y, u ilu osób stwierdzi si´ ten ze-
spó∏” – zauwa˝a Barkley. Trafnà diagnoz´ dodatkowo utrudnia
fakt, ˝e towarzyszà mu cz´sto inne zaburzenia, w tym syndrom
Tourette'a, skutki zatrucia o∏owiem, p∏odowy syndrom alkoho-
lowy i niedorozwój. Ponadto wiele innych chorób – na przyk∏ad
depresja, psychoza maniakalno-depresyjna, uzale˝nienia oraz
zaburzenia osobowoÊci i l´ki – daje podobne objawy.

Niemniej jednak biologiczne uwarunkowania ADHD sà ju˝

widoczne. „Nie mo˝emy wskazaç, która struktura lub substan-
cja jest nieprawid∏owa – podkreÊla Alan Zametkin z National In-

stitute of Mental Health (NIMH). – ADHD jest jak goràczka,
mo˝e mieç ca∏e mnóstwo ró˝nych przyczyn.” Odkry∏ jednak,
˝e u niewielkiej cz´Êci chorych na ADHD wyst´puje odmien-
na, bardzo rzadka forma receptora hormonu tarczycy oraz ˝e
u 70–80% wszystkich ludzi, którzy jà majà, stwierdza si´ ADHD.

W wyniku innych badaƒ odkryto zwiàzek mi´dzy oma-

wianym zaburzeniem a trzema genami kodujàcymi recepto-
ry neuroprzekaênika, dopaminy. Swanson wraz z biologami
molekularnymi i genetykami z Irvine i z University of Toron-
to zbada∏ tzw. gen poszukiwania nowoÊci, który koduje recep-
tor dopaminowy – DRD4. Jedna sekwencja zasad powtarza si´
tam dwa, cztery lub siedem razy. Gdy jest wi´cej powtórzeƒ,
obserwuje si´ szybszà reakcj´ na dopamin´ i mniej zahamo-
waƒ w zachowaniu. „StwierdziliÊmy, ˝e odmian´ genu z sied-
miokrotnym powtórzeniem sekwencji nieproporcjonalnie
cz´sto spotyka si´ u dzieci z ADHD” – mówi Swanson.

Mechanizmy neurochemiczne to jeszcze nie wszystko. Wy-

kryto tak˝e nieprawid∏owoÊci strukturalne. F. Xavier Castellanos

z NIMH za pomocà techni-
ki czynnoÊciowego rezonan-
su magnetycznego MRI
mierzy∏ obj´toÊç mózgu
oraz kilku konkretnych je-
go obszarów u 57 ch∏opców
chorych na ADHD i 55
zdrowych, stanowiàcych
grup´ kontrolnà. Jego zespó∏
stwierdzi∏, ˝e u ch∏opców
z ADHD przednia cz´Êç
prawego p∏ata czo∏owego
by∏a Êrednio o ponad 5%
mniejsza. Dotyczy∏o to tak-
˝e prawego jàdra ogoniaste-
go i ga∏ki bladej. Struktury
te stanowià g∏ówny obwód
nerwowy, za pomocà które-
go kora mózgowa wp∏ywa
hamujàco na zachowanie,

a wi´c nieprawid∏owoÊci w tym rejonie rzeczywiÊcie mogà ma-
nifestowaç si´ jako brak kontroli nad zachowaniami impulsyw-
nymi. Castellanos ostrzega jednak, ˝e jego badania nie w pe∏ni
rozwiàzujà zagadk´: „Sà tylko troch´ lepsze ni˝ frenologia. Po
prostu teraz mierzymy wypuk∏oÊci wewnàtrz mózgu.”

Dalszych informacji o zaburzeniach funkcjonalnych do-

starcza pozytonowa tomografia emisyjna (PET). Julie B.
Schweitzer z Emory University Êledzi∏a aktywnoÊç mózgo-
wà m´˝czyzn z ADHD oraz ludzi zdrowych podczas wyko-
nywania zadania. Testowani s∏yszeli liczby w odst´pach 2.4 s
i proszeni byli o podawanie sum dwóch ostatnich. Na ska-
nach tomograficznych Schweitzer dostrzeg∏a dwie istotne
ró˝nice mi´dzy grupami.

Po pierwsze, u osób z ADHD stwierdzono wzmo˝ony prze-

p∏yw krwi w zakr´cie skroniowym wskazujàcy na proces ucze-
nia si´, podczas gdy u osób z grupy kontrolnej aktywnoÊç w tym
rejonie by∏a znacznie mniejsza. Po drugie, osoby z ADHD ak-
tywowa∏y równie˝ rejony odpowiedzialne za funkcje wzroko-
we. „Zapyta∏am, czy podczas wykonywania tego zadania sto-
sowali jakàÊ strategi´. Zamiast powtarzaç liczby w pami´ci, tak
jak to robili niektórzy z grupy kontrolnej, wielu chorych na
ADHD wyobra˝a∏o je sobie” – mówi Schweitzer i sugeruje, ˝e
te wyobra˝enia sà sposobem kompensowania upoÊledzenia
procesów poznawczych. Tak˝e Zametkin pos∏u˝y∏ si´ technikà
PET. Bada∏ rodziców dzieci z tym zaburzeniem i zauwa˝y∏
zmniejszonà aktywnoÊç ich mózgów. „Te niesforne dzieciaki
naprawd´ ju˝ takie si´ urodzi∏y” – stwierdzi∏.

Kristin Leutwyler

PORCJA LEKÓW przyjmowanych przez ca∏à rodzin´ dotkni´tà

zaburzeniem ADHD zawiera tak˝e codziennà dawk´ Ritalinu.

JEFF MERMELSTEIN