Artur Terczyñski
Padaczkê mo¿na okreœliæ jako zaburzenie czynnoœci mózgu, ró¿ni¹ce siê etiologi¹, patofizjologi¹, kliniczn¹ symptomatologi¹, przebiegiem chorobowym i zró¿nicowan¹ odpowiedzi¹ na leki. O padaczce mo¿emy mówiæ wtedy, gdy u chorego wyst¹pi³y co najmniej dwa lub wiêcej napady padaczkowe. Okreœlenie “napad” odnosi siê do epizodu napadowej czynnoœci nerwowej, która rozpoczyna siê w substancji szarej mózgu, przerywa jego funkcjonowanie, daj¹c charakterystyczne objawy. Napadowi mog¹ ale nie musz¹ towarzyszyæ drgawki.
Wyst¹pienie napadów zale¿y od genetycznie uwarunkowanego progu pobudliwoœci drgawkowej, który jest ró¿ny u ró¿nych osób. U ka¿dego cz³owieka w szczególnych warunkach (np. g³êboka hipoglikemia, szok elektryczny) mo¿e wyst¹piæ napad padaczkowy.
Natomiast o padaczce mo¿na mówiæ tylko w przypadku nawracaj¹cych napadów padaczkowych.
Etiologia padaczki
Etiologia padaczki jest wieloczynnikowa. W du¿ej czêœci przypadków przyczyny nie s¹ znane. Ka¿de przewlek³e czy ostre uszkodzenie mózgu mo¿e spowodowaæ wyst¹pienie napadów padaczkowych. W poni¿szej tabeli przedstawiono najczêstsze ich przyczyny w zale¿noœci od wieku, w którym siê pojawiaj¹:
WIEK
11 - 20 lat
21 - 40 lat
41 - 60 lat
powy¿ej 60 r.¿.
1. predyspozycje
1. uraz
1. proces rozrostowy
1. choroba
naczyniowa mózgu
2. uraz
2. proces rozrostowy
2. przewlek³y
2. proces rozrostowy
alkoholizm
3. utrwalona padaczka
3. przewlek³y
3. uraz
3. ró¿norodne:
spowodowana
alkoholizm
urazowe,
wczeœniejszym
metaboliczne,
uszkodzeniem o.u.n.
zwyrodnieniowe
4. procesy zapalne
4. utrwalona padaczka
4. choroby naczyniowe
spowodowana
w tym zapalne
wczeœniejszym
naczyñ
uszkodzeniem o.u.n.
5. malformacje
5. malformacje
naczyniowe
naczyniowe
Czynniki wyzwalaj¹ce napady
U czêœci chorych jesteœmy w stanie okreœliæ czynniki, które sprzyjaj¹ pojawianiu siê napadów. Poœród nich mo¿na wyró¿niæ: alkohol lub nag³e odstawienie alkoholu po d³u¿szym piciu
brak snu
sen (w niektórych przypadkach napady wystêpuj¹ tylko podczas snu)
osobniczo specyficzne czynniki stymuluj¹ce: okreœlone obrazy, wzory, dŸwiêki szybko zmieniaj¹ce siê œwiat³o (reklamy œwietlne, telewizja itp.)
Epidemiologia padaczki
ZachorowalnoϾ:
Zachorowalnoœæ na padaczkê jest nieco wy¿sza u mê¿czyzn, wyraŸnie wy¿sza u dzieci i osób powy¿ej 65 roku ¿ycia. Wysoka zapadalnoœæ wœród dzieci wi¹¿e siê z licznymi czynnikami przedporodowymi i oko³oporodowymi. Ponowny wzrost zachorowalnoœci powy¿ej 65 roku ¿ycia ma zwi¹zek z chorobami naczyniowymi mózgu, nowotworami i innymi schorzeniami okresu starzenia. Œredni wspó³czynnik zachorowalnoœci w populacji na œwiecie wynosi 32 - 48 / 100 000 / rok.
Rozpowszechnienie:
Rozpowszechnienie padaczki na œwiecie jest bardzo ró¿norodne. Wspó³czynnik chorobowoœci waha siê od 1.5 (Japonia) do 37
(Nigeria) na 1000 osób. W Polsce wynosi on oko³o 7 / 1000 mieszkañców.
Czynniki ryzyka:
Ocena ryzyka wyst¹pienia nastêpnego i kolejnych nieprowokowanych napadów padaczkowych po pierwszym spontanicznym napadzie ma olbrzymie znaczenie kliniczne i epidemiologiczne. Niektóre czynniki zwiêkszaj¹ce ryzyko wyst¹pienia padaczki po pierwszym nieprowokowanym napadzie padaczkowym s¹ przedstawione w poni¿szej tabeli: Czynnik
Znaczenie
ryzyka
czynnika ryzyka
wiek
bez znaczenia, za wyj¹tkiem populacji w 1 r.¿.
rodzinne wystêpowanie
zwiêksza wyraŸnie ryzyko padaczki
nieprawid³owy zapis EEG
przewa¿nie zwiêksza ryzyko padaczki
pora¿enie Todda po pierwszym napadzie
mo¿e zwiêkszaæ ryzyko w oddalonych objawo-
wych napadach
__________________________________________________________________________________________
A.T. 1998 Padaczka
1
Proces prowadz¹cy do rozwoju ogniska padaczkowego okreœlany jest mianem epileptogenezy. Ma on charakter przewlek³y.
Niezbêdny jest czas na jego rozwój od momentu zadzia³ania szkodliwego czynnika etiologicznego. Zjawisko to bywa niekiedy nazywane dojrzewaniem ogniska padaczkowego. Z chwil¹ powstania wykazuje ono tendencjê do pozostania na zawsze lub do d³ugiego trwania.
Epileptogeneza jest okreœlana jako:
proces patologicznego “uczenia siê” neuronów
proces patologicznej reorganizacji czynnoœci neuronalnej.
Powstawanie ogniska padaczkowego jest najczêœciej t³umaczone na modelu kindlingu. Kindling mo¿na okreœliæ jako postêpuj¹cy wzrost neuronalnej odpowiedzi na rzadko stosowane i s³abe dra¿nienie niewielkiego obszaru w mózgu. Bodziec o natê¿eniu podprogowym wywo³uje w miejscu dra¿nienia wy³adowania padaczkowe. Je¿eli bodziec jest powtarzany, to rozpoczyna siê proces postêpuj¹cych zmian: najpierw dra¿nienie wywo³uje miejscowe sekundowe wy³adowanie padaczkowe, po kolejnych dra¿nieniach wy³adowania trwaj¹ coraz d³u¿ej, promieniuj¹ do coraz wiêkszych obszarów mózgu, a¿ w koñcu obserwuje siê klinicznie napady padaczkowe.
Jednym z dowodów na obecnoœæ procesu kindlingu u cz³owieka jest obserwacja rozwoju ogniska padaczkowego w zapisie EEG.
Przyk³adem mo¿e byæ pojawienie siê w kilka miesiêcy po urazie niewielkiego ogniska iglic lub fal ostrych w EEG, które stopniowo, w comiesiêcznych badaniach EEG staje siê coraz wiêksze i obejmuje rozleglejsze obszary, a w koñcu po pewnym okresie czasu pojawia siê pierwszy kliniczny napad padaczkowy. Proces ten ma charakter dynamiczny. Okres pomiêdzy kolejnymi napadami u osób nie leczonych jest coraz krótszy. Ponadto, ognisko pierwotne mo¿e wytworzyæ ognisko wtórne lub lustrzane na drodze neurofizjologicznej.
Komórkowe i molekularne podstawy padaczki s¹ bardzo z³o¿one. Napady padaczkowe z punktu widzenia biochemicznego s¹
wynikiem zaburzonej równowagi pomiêdzy uk³adem neuroprzekaŸników hamuj¹cych i pobudzaj¹cych. Os³abienie hamuj¹cych wp³ywów kwasu gamma-aminomas³owego (GABA) prowadzi do wyst¹pienia napadów padaczkowych, podczas gdy nasilenie przekaŸnictwa gabaergicznego chroni przed ich powstaniem. Wiele leków przeciwpadaczkowych (np. benzodwuazepiny, wigabatryna) nasila fizjologiczne hamuj¹ce wp³ywy GABA. Natomiast aminokwasy pobudzaj¹ce (kwas glutaminowy, asparginowy) oprócz istotnej roli w procesie uczenia siê i pamiêci, bior¹ udzia³ w wywo³ywaniu napadów padaczkowych. Dlatego te¿ leki dzia³aj¹ce na ten uk³ad znalaz³y zastosowanie w leczeniu padaczki (np. lamotrigina, felbamat).
Klasyfikacja
Obecnie stosowane s¹ dwa systemy klasyfikacyjne:
Klasyfikacja Napadów Padaczkowych opublikowana przez Miêdzynarodow¹ Ligê Przeciwpadaczkow¹ w 1981 roku, opieraj¹ca siê na kryteriach klinicznych i elektroencefalograficznych
Miêdzynarodowa Klasyfikacja Padaczek i Zespo³ów Padaczkowych uwzglêdniaj¹ca kryteria kliniczne, elektroencefalograficzne i etiologiê
Miêdzynarodowa Klasyfikacja Napadów Padaczkowych (ILAE)
I.
Napady czêœciowe (o pocz¹tku ogniskowym)
A.
Napady czêœciowe proste (z zachowan¹ œwiadomoœci¹)
1.
z objawami ruchowymi
2.
z objawami somatyczno-sensorycznymi lub zmys³owymi
3.
z objawami wegetatywnymi
4.
z objawami psychicznymi
B.
Napady czêœciowe z³o¿one (z zaburzeniami œwiadomoœci)
1.
rozpoczynaj¹ce siê jako napad czêœciowy prosty
a.
bez automatyzmów
b.
z automatyzmami
2.
z zaburzeniem œwiadomoœci od pocz¹tku napadu
a.
bez automatyzmów
b.
z automatyzmami
C.
Napady czêœciowe wtórnie uogólnione
II.
Napady pierwotnie uogólnione (drgawkowe lub nie)
A.
1.
napady nieœwiadomoœci
2.
nietypowe napady nieœwiadomoœci
B.
Napady miokloniczne
C.
Napady kloniczne
D.
Napady toniczne
E.
Napady toniczno-kloniczne
F.
Napady atoniczne
__________________________________________________________________________________________
A.T. 1998 Padaczka
2
Niesklasyfikowane napady padaczkowe
W Klasyfikacji Napadów Padaczkowych (ILAE) napady dzieli siê na dwie du¿e grupy: czêœciowe i uogólnione. Za czêœciowy uwa¿a siê napad, który powstaje w ognisku padaczkowym lub ograniczonym obszarze kory mózgowej. Napady, które od pocz¹tku, symetrycznie i synchronicznie pojawiaj¹ siê w obu pó³kulach mózgowych nazywa siê uogólnionymi.
Napady czêœciowe stanowi¹ oko³o 60% wszystkich napadów. Obraz kliniczny zale¿y od umiejscowienia ogniska w mózgu. Napad czêœciowy, w czasie którego pojawiaj¹ siê proste objawy wzrokowe, powstaje na ogó³ w p³atach potylicznych. Natomiast, gdy przebiega pod postaci¹ ogniskowej klonicznej aktywnoœci ruchowej, bez innych dodatkowych objawów, zwykle pochodzi z pierwotnej kory ruchowej po stronie przeciwnej.
Napady czêœciowe proste mog¹ przejœæ w napady czêœciowe z³o¿one. Wówczas zaburzeniu ulega œwiadomoœæ. Zjawisko to jest spowodowane dotarciem padaczkowych wy³adowañ elektrycznych do uk³adu limbicznego. Napady te czêsto przebiegaj¹ z ró¿nymi nie kontrolowanymi zaburzeniami automatycznymi (automatyzmami), takimi jak grymasy twarzy, ssanie, oblizywanie, prze¿uwanie czy nawet rozbieranie siê. Chory nie reaguje na bodŸce zewnêtrzne, chocia¿ czasem wydaje siê, ¿e nie straci³ ca³kiem œwiadomoœci. Napad, który zaczyna siê jako czêœciowy, a potem wy³adowania rozprzestrzeniaj¹ siê na ca³y mózg, okreœlany jest jako napad czêœciowy wtórnie uogólniony. Kolejnoœæ rozwoju odogniskowego napadu jest jednokierunkowa, nigdy nie jest odwrotna. Po uogólnionym napadzie nigdy nie wystêpuje napad czêœciowy (mog¹ byæ jedynie niekiedy automatyzmy ponapadowe). Wystêpuj¹ca po napadzie uogólnionym depresja czynnoœci mózgu zapobiega wystêpowaniu napadu czêœciowego.
Napady uogólnione klasyfikuje siê przede wszystkim w oparciu o widoczne objawy ruchowe oraz rodzaj zmian w zapisie elektroencefalograficznym. Krótkie napady uogólnione, bez drgawek, zwane dawniej napadami petit mal, okreœla siê obecnie napadami nieœwiadomoœci. Zapis EEG charakteryzuje siê typowymi uogólnionymi zespo³ami iglica-fala wolna o czêstotliwoœci 3 Hz. Napady miokloniczne charakteryzuj¹ siê gwa³townymi zrywaniami miêœniowymi, pojawiaj¹cymi siê pojedynczo lub seriami. Napady toniczne cechuj¹ siê gwa³townym i przed³u¿onym wzrostem napiêcia miêœniowego (prê¿enia zginaczy lub prostowników). Napady kloniczne przebiegaj¹ pod postaci¹ symetrycznych, obustronnych i synchronicznych skurczy miêœni koñczyn górnych i dolnych, zazwyczaj przy zgiêtych stawach ³okciowych i wyprostowanych kolanowych. Je¿eli napady przechodz¹ z fazy tonicznej w fazê kloniczn¹, to wtedy nazywane s¹ napadami toniczno-klonicznymi (dawniej grand mal). Napady atoniczne charakteryzuj¹ siê nag³¹ i krótkotrwa³¹ utrat¹
napiêcia miêœniowego, która prowadzi do upadku.
Miêdzynarodowa klasyfikacja padaczek i zespo³ów padaczkowych oraz
spokrewnionych zaburzeñ napadowych
I. Padaczki i zespo³y ogniskowe (zlokalizowane)
Idiopatyczne
£agodna padaczka dzieciêca z iglicami w okolicy centralno-skroniowej (padaczka Rolanda) Padaczka dzieciêca z wy³adowaniami w okolicy potylicznej
Pierwotna padaczka czytania
B) Objawowe
Przewlek³y postêpuj¹cy zespó³ Ko¿ewnikowa
Padaczka p³ata skroniowego
Padaczka p³ata czo³owego
Padaczka p³ata ciemieniowego
Padaczka p³ata potylicznego
C) Kryptogenne
II. Padaczki i zespo³y uogólnione
A) Idiopatyczne
£agodne rodzinne drgawki noworodków
£agodne drgawki noworodków
£agodna padaczka miokloniczna niemowl¹t
Dzieciêca padaczka z napadami nieœwiadomoœci
M³odzieñcza padaczka nieœwiadomoœci (zespó³ Janza)
M³odzieñcza padaczka miokloniczna
Padaczka z napadami grand mal przysennymi
Inne idiopatyczne padaczki uogólnione
Padaczki z napadami wyzwalanymi przez specyficzne rodzaje aktywacji
B) Kryptogenne lub/i objawowe zespo³y
Zespó³ Westa
Zespó³ Lennoxa-Gastaut
Padaczka z napadami miokloniczno-astatycznymi
Padaczka z mioklonicznymi napadami nieœwiadomoœci
C) Objawowe
O niespecyficznej etiologii
1.1. Wczesna encefalopatia miokloniczna
1.2. Inne padaczki uogólnione
Specyficzne zespo³y
__________________________________________________________________________________________
A.T. 1998 Padaczka
3
Padaczki i zespo³y nie okreœlone czy ogniskowe czy uogólnione A) Z napadami uogólnionymi i ogniskowymi
Napady noworodków
Ciê¿ka padaczka miokloniczna niemowl¹t
Padaczka z ci¹g³ymi zespo³ami iglica-fala podczas snu wolnofalowego
Nabyta afazja padaczkowa (zespó³ Landaua-Kleffnera)
Inne padaczki nie okreœlone
B) Bez wyraŸnych cech uogólnionych czy ogniskowych
Zespo³y specjalne
A) Zespo³y sytuacyjne
Drgawki gor¹czkowe
Izolowane napady lub stan padaczkowy
Napady w ostrych zaburzeniach metabolicznych lub toksycznych
Rozpoznanie
Wywiad:
Podstaw¹ skutecznego postêpowania diagnostycznego jest szczegó³owe zebranie wywiadu lekarskiego i spo³ecznego. Wywiad ten nale¿y zebraæ zarówno od chorego, jak i opiekunów. Powinien on zawieraæ nastêpuj¹ce elementy: dok³adny przebieg napadów:
objawy prodromalne (odczuwane 1-2 dni przed napadem, np. w postaci bólu g³owy) aura (objawy bezpoœrednio poprzedzaj¹ce napad np. uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu) objawy i zachowanie w czasie samego napadu
objawy ponapadowe
czynniki wyzwalaj¹ce / okolicznoœci towarzysz¹ce napadom: zmiana diety, trybu ¿ycia, stres, miesi¹czka, dŸwiêki, migaj¹ce œwiat³o
stopieñ ciê¿koœci napadów
czas trwania napadów
czêstoœæ napadów
wiek, w którym wyst¹pi³y pierwsze napady
wystêpowanie drgawek gor¹czkowych
dane z okresu oko³oporodowego i rozwoju
wystêpowanie schorzeñ oœrodkowego uk³adu nerwowego lub urazów g³owy
wystêpowanie w rodzinie padaczki i innych chorób o.u.n.
Badanie lekarskie:
Powinno obejmowaæ badanie ogólnolekarskie i badanie neurologiczne pod k¹tem obecnoœci objawów ogniskowych.
Badania dodatkowe:
rutynowe badanie morfologii krwi i biochemiczne (w tym poziom glukozy, wapnia, fosforanów, ¿elaza) EEG (zapis rutynowy, po deprywacji, podczas fotostymulacji) - w okresie miêdzynapadowym i je¿eli to mo¿liwe w czasie napadu video-EEG
neuroobrazowanie: tomografia komputerowa g³owy i/lub rezonans magnetyczny celem wykluczenia organicznej przyczyny napadów Rozpoznanie ró¿nicowe:
Zespo³y chorobowe i objawy, które nale¿y ró¿nicowaæ z napadami padaczkowymi: omdlenie
zaburzenia rytmu serca
przejœciowe ataki niedokrwienne (TIA)
migrena
narkolepsja i katapleksja
napadowe upadki (drop attacks)
lêki nocne
napady afektywnego bezdechu u dzieci
zawroty g³owy
napady rzekomopadaczkowe
Rokowanie
Rokowanie zale¿y od tego, czy na pocz¹tku choroby mamy do czynienia z izolowanym napadem padaczkowym, czy te¿ z licznymi napadami. U chorych z pojedynczym napadem na wstêpie wystêpuje czêœciej - przynajmniej jednoroczna - remisja ni¿ u chorych z pocz¹tkowo mnogimi napadami. W tej pierwszej grupie czêœciej mo¿na zakoñczyæ trwaj¹ce od 3 do 5 lat leczenie przeciwpadaczkowe.
Rokowanie zwykle jest gorsze u chorych z napadami czêœciowymi i mieszanymi. Im d³u¿ej trwa padaczka, tym mniejsze jest prawdopodobieñstwo ust¹pienia napadów. Nawrót po remisji nastêpuje raczej rzadko
Leczenie
Postêpowanie lecznicze powinno obejmowaæ:
kontrolowanie napadów, jeœli to mo¿liwe, poprzez:
unikanie czynników wyzwalaj¹cych (opisane wczeœniej)
stosowanie leków przeciwpadaczkowych
usuniêcie przyczyny wywo³uj¹cej padaczkê (dotyczy padaczek objawowych), poprzez stosowanie leczenia celowanego sta³¹ opiekê obejmuj¹c¹ fizyczne, psychiczne i spo³eczne potrzeby chorego na padaczkê __________________________________________________________________________________________
A.T. 1998 Padaczka
4
Podstawowe zasady farmakoterapii:
1. wskazania do wprowadzenia leczenia
co najmniej dwa zdiagnozowane napady, w krótkim odstêpie czasu
lub jeden napad zwi¹zany z postêpuj¹c¹ chorob¹
2. wybór leku
skutecznoœæ w danym typie napadów
najmniejsza toksycznoϾ leku
monoterapia (politerapia powinna byæ stosowana w przypadku absolutnej koniecznoœci) 3. rozpoczêcie leczenia
stopniowo i ostro¿nie: od 1/4 do 1/3 dawki dob.
dawka optymalna: po 3 - 4 tygodniach
4. prowadzenie leczenia
wzrost dawki do:
- ust¹pienia napadów
- objawów toksycznych
przy braku skutecznoœci, nale¿y stopniowo wprowadziæ inny lek; pierwszy lek mo¿na zacz¹æ wycofywaæ dopiero wtedy, gdy drugi jest podawany w pe³nej dawce
je¿eli monoterapia jest nieskuteczna, nale¿y do³¹czyæ drugi lek
lek powinien byæ podawany w jak najmniejszej liczbie dawek dziennych, zgodnie z jego okresem pó³trwania 5. wskazania do oznaczania poziomu leku
zmiana dawkowania lub do³¹czanie nowego leku
brak poprawy, mimo wysokich dawek
wzrost czêstoœci napadów lub wzrost objawów toksycznych
leczenie stanu padaczkowego
Napady padaczkowe u oko³o 70 - 75% chorych s¹ dobrze kontrolowane jednym lekiem. Pozosta³e 25 - 30% chorych nale¿y do grup opornych na leczenie tzn. wymagaj¹ stosowania wiêcej ni¿ jednego leku. Dodanie drugiego leku zapewni istotn¹ poprawê kontroli napadów u dalszych 10% chorych, dodanie trzeciego przynosi poprawê u dalszych paru procent. Podejmuj¹c decyzjê o stosowanym leczeniu nale¿y pamiêtaæ o korzyœciach stosowania monoterapii:
mniej objawów niepo¿¹danych
unikniêcie dzia³añ niepo¿¹danych w nastêpstwie interakcji leków
u³atwienie przestrzegania zaleceñ
mniejsze koszty leczenia
Wybór leku:
Lek
Dzia³anie korzystne
Skutki niekorzystne
Komentarz
klasyczne leki przeciwpadaczkowe
PB
szerokie spektrum, ró¿ne drogi podania
sedatywne, zaburzenia poznawcze,
tani, nie jest lekiem pierwszego wyboru
behawioralne, zmiany w tkance ³¹cznej
PRM
napady czêœciowe z³o¿one i wtórnie
sedatywne, zaburzenia afektywne i
tani, nie jest lekiem pierwszego wyboru
uogólnione
behawioralne, zmiany w tkance ³¹cznej
PHT
napady czêœciowe i wtórnie
kosmetyczne i dysmorficzne,
lek pierwszego wyboru
uogólnione, ró¿ne drogi podania
nielinearna farmakokinetyka
CBZ
napady czêœciowe i wtórnie
nasilanie napadów nieœwiadomoœci,
lek pierwszego wyboru
uogólnione, zaburzenia behawioralne
pocz¹tkowo znaczne objawy
niepo¿¹dane, wysypka
VPA
szerokie spektrum
zaburzenia czynnoœci w¹troby, wzrost
lek pierwszego wyboru
masy cia³a, wypadanie w³osów, dr¿enie
ESM
napady nieœwiadomoœci
zaburzenia ¿o³¹dkowo-jelitowe
lek pierwszego wyboru w napadach
nieœwiadomoœci
leki przeciwpadaczkowe nowej generacji
VGB
zespó³ Westa, napady czêœciowe i
objawy psychiczne (?)
hamuje transaminazê GABA
wtórnie uogólnione, d³ugi okres
pó³trwania
LTG
szerokie spektrum (w tym zespó³
wysypka skóra
hamuje neurotransmitery pobudzaj¹ce
Lennoxa-Gastaut), pozytywny wp³yw
na nastrój i fukcje poznawcze, d³ugi
okres pó³trwania
FBT
szerokie spektrum
anemia aplastyczna,
wysokie ryzyko stosowania,
hepatotoksycznoϾ, interakcje lekowe
hamuje neurotransmitery pobudzaj¹ce
GBP
napady czêœciowe i wtórnie
umiarkowana skutecznoœæ, krótki
wzrost syntezy/uwalniania GABA
uogólnione
okres pó³trwania
CBZ - karbamazepina,
CLB - klobazam,
CNP - klonazepam,
ESM - etosuksymid,
FBT - felbamat,
GBP - gabapentyna,
LTG - lamotrigina,
PB - fenobarbital,
PHT - fenytoina,
PRM - prymidon,
VGB - wigabatryna,
VPA - kwas walproinowy
Dawkowanie leków przeciwpadaczkowych:
__________________________________________________________________________________________
A.T. 1998 Padaczka
5
Dawka dobowa
Sposób
Poz. terap.
Czas do
dzieci (mg/kg)
doroœli
podawania
µg/ml
st.stacj.
(mg)
nx dziennie
(dni)
CBZ
10 - 20
800 - 1200
2 - 4
4 - 10
3 - 6
CLB
15
10 - 40
1 lub 2
-
-
CNP
0.05-0.2
2 - 8
1 lub 2
0.02-0.07
5 - 7
ESM
20
1000 - 2000
1 lub 2
40 - 100
3 - 6
PB
3 - 4
60 - 240
1 lub 2
10 - 40
16-21
PHT
5 - 10
300 - 500
1 lub 2
10 - 20
5 - 10
PRM
10 - 20
750 - 1500
1 lub 2
5 - 12
1 - 5
VPA
15 - 30
1000 - 2500
2
50 - 100
2 - 4
VGB
40 - 80
2000 - 4000
2
-
-
LTG
2 - 10
200 - 400
1 lub 2
-
-
FBT
15 - 45
1200 - 3600
3 - 4
-
-
Stan padaczkowy
def. Miêdzynarodowej Ligii Przeciwpadaczkowej
Stan padaczkowy to stan, w którym napady padaczkowe nastêpuj¹ jeden po drugim, w czasie d³u¿szym ni¿ 30 minut, nawet je¿eli nie dochodzi do zaburzeñ œwiadomoœci.
def. “terapeutyczna”
Stan padaczkowy to stan, w którym pojedynczy napad padaczkowy trwa d³u¿ej ni¿ 5 minut lub kolejno wystêpuj¹ce napady trwaj¹ co najmniej 15 minut lub obserwuje siê w EEG ci¹g³¹ aktywnoœæ padaczkow¹ przez co najmniej 15 minut.
W zale¿noœci od typów napadów rozró¿niamy trzy rodzaje stanu padaczkowego: stan padaczkowy z napadami drgawkowymi, w którym napady powtarzaj¹ siê tak czêsto, ¿e chory nie odzyskuje miêdzy nimi przytomnoœci stan padaczkowy z napadami niedrgawkowymi (napady nieœwiadomoœci, napady czêœciowe z³o¿one) stan padaczkowy z napadami czêœciowymi prostymi
Etiologia stanu padaczkowego:
1) u osób z wywiadem padaczkowym
odstawienie leków przeciwpadaczkowych
45%
zwi¹zek z alkoholem
29%
padaczka oporna na leczenie
10%
intoksykacja lekami
3.5%
uraz
3.0%
infekcja CSN
3.0%
udar mózgu
2.0%
przyczyny metaboliczne
2.0%
guz mózgu
1.0%
inne
1.5%
2) bez wczeœniejszego wywiadu padaczkowego
zwi¹zek z alkoholem
21%
intoksykacja lekami:
18%
teofilina, izoniazyd, kokaina, amfetamina
infekcja CSN
15%
zatrzymanie kr¹¿enia
9.0%
uraz
9.0%
guz mózgu
9.0%
udar mózgu
6.0%
przyczyny metaboliczne
6.0%
inne
7.0%
G³ównymi przyczynami stanu padaczkowego s¹: odstawienie leków przeciwpadaczkowych, zwi¹zek z nadu¿ywaniem alkoholu, intoksykacja lekami oraz infekcja Oœrodkowego Uk³adu Nerwowego. Wraz z wiekiem zwiêksza siê czêstoœæ takich czynników jak choroby naczyniowe mózgu i zaburzenia metaboliczne.
Epidemiologia stanu padaczkowego
Czêstoœæ wystêpowania stanu padaczkowego u chorych z padaczk¹ ocenia siê od 1.3% do 12%, z tym, ¿e czêstoœæ ta jest szeœciokrotnie wiêksza u chorych z padaczk¹ objawow¹, ni¿ z padaczk¹ idiopatyczn¹.
Œmiertelnoœæ w stanie padaczkowym, mimo wspó³czesnych metod leczenia jest wysoka i wynosi od 2.5 do 20%. Jest ona __________________________________________________________________________________________
A.T. 1998 Padaczka
6
wy¿sza w przypadku chorych z padaczk¹ objawow¹. Rokowanie w przypadku stanu padaczkowego drgawek uogólnionych jak i drgawek czêœciowo z³o¿onych jest podobne.
Diagnostyka stanu padaczkowego
Diagnostyka stanu padaczkowego opiera siê w g³ównej mierze na objawach klinicznych. U niektórych chorych np. w stanie padaczkowym psychomotorycznym obraz kliniczny nie wystarcza do rozpoznania. W tych przypadkach o rozpoznaniu decyduje wynik badania EEG i ¿adne inne badanie nie mo¿e go zast¹piæ. Ostatnio jako badanie uzupe³-niaj¹ce wprowadza siê tomografiê emisyjn¹
pojedyñczego fotonu (SPECT), która pozwala na uwidocznienie regionalnego przep³ywu przez tkankê mózgow¹.
W stanie padaczkowym nale¿y mo¿liwie szybko ustaliæ rozpoznanie jego przyczyny, tu zasadnicze znaczenie maj¹ obecnie CT i/
lub MRI g³owy. Wa¿ne jest równie¿ badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego, poniewa¿ stan padaczkowy nierzadko jest wywo³any zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu oraz krwotokiem podpajêczynówko-wym. Badaniem pomocniczym w diagnostyce stanu padaczkowego mo¿e byæ pomiar stê¿enia prolaktyny w osoczu krwi po zakoñczeniu stanu padaczkowego (ró¿nicowanie stanu padaczkowego od stanu rzekomopadaczkowego psychogennego). Poziom ten bêdzie podniesiony w stanie padaczkowym, chocia¿
bezpoœrednio po zakoñczeniu stanu padaczkowego jest widoczny spadek poziomu osoczowej prolaktyny, co jest wynikiem zmniejszania siê wy³adowañ drgawkowych podczas stanu padaczkowego.
EEG daje najpewniejsze wyniki w diagnostyce stanu padaczkowego padaczki napadów pierwotnie uogólnionych toniczno-klonicznych, nieœwiadomoœci, miokloniczno-astatycznych i mioklonicznych wieku pokwitania. W tych postaciach widoczne bêd¹ w EEG
ci¹g³e zespo³y iglica-fala, najczêœciej bez ogniskowego zwolnienia.
W stanie padaczkowym ogniskowym wynik badania EEG weryfikuje rozpoznanie jedynie przy pe³nej zgodnoœci klinicznej. W
zale¿noœci od lokalizacji ogniska padaczkowego, zmiany ogniskowe w EEG wystêpuj¹ czêœciej lub rzadziej, najczêœciej w czo³owych i skroniowych ogniskach padaczkorodnych. Wœród uogólnionych zmian patologicznych obserwuje siê ogniskowe zwolnienie czynnoœci lub typow¹ aktywnoœæ padaczkow¹ w postaci fal ostrych i zespo³ów iglica-fala.
Stan padaczkowy nale¿y ró¿nicowaæ ze stanem rzekomopadaczkowym psychogenym, przed³u¿aj¹cym siê omdleniem, narkolepsj¹, katapleksj¹, przed³u¿aj¹c¹ siê hipoglikemi¹, tê¿yczk¹ prawdziw¹ i hyperwentylacyjn¹, pl¹sawic¹ i nasilonymi ruchami pozapiramidowymi.
Powik³ania towarzysz¹ce stanowi padaczkowemu
Powik³ania stanu padaczkowego, a w szczególnoœci drgawkowego uogólnionego, s¹ podstawowym czynnikiem w rokowaniu.
Poœród nich nale¿y wymieniæ:
hipoksja: jest wynikiem przetrwa³ego skurczu przepony w fazie tonicznej, który prowadzi do bezdechu i wtórnego niedotlenienia kwasica mleczanowa: jest spowodowana silnymi skurczami podczas drgawek toniczno-klonicznych oraz wczeœniej wspomnian¹ hipoksj¹; efektem tego jest znaczny spadek pH, który mo¿e prowadziæ do zgonu
zatrucie dwutlenkiem wêgla: w wyniku bezdechu
hiperkaliemia: spowodowana rabdomioliz¹ w przebiegu nasilonych skurczy miêœniowych, co prowadzi do uwolnienia du¿ej iloœci potasu wewn¹trzkomórkowego
hipoglikemia; drgawki pobudzaj¹ neurony autonomiczne, co prowadzi do nasilonego uwalniania insuliny i glukagonu pocz¹tkowy wzrost ciœnienia krwi z nastêpczym wstrz¹sem
zaburzenia rytmu serca
obrzêk p³uc
ostra martwica k³êbkowa nerek
zach³ystowe zapalenie p³uc
hipertermia
Postêpowanie lecznicze w stanie padaczkowym
Postêpowanie terapeutyczne obejmuje równoczeœnie:
leczenie przeciwnapadowego
profilaktykê obrzêku mózgu (mannitol, deksametazon, furosemid)
przeciwdzia³anie powik³aniom stanu padaczkowego
__________________________________________________________________________________________
A.T. 1998 Padaczka
7
zabezpieczenie dro¿noœci dróg oddechowych
ustalenie i monitorowanie parametrów ¿yciowych
krótkie badanie
dostêp do ¿y³y
pobranie krwi na poziom leków p-padaczkowych, glukozy,
elektrolitów, mocznika, czynników toksycznych,
morfologia
etap I rozpoczyna siê prawie jednoczeœnie z
etapem II
I ETAP
II ETAP
leki I rzutu:
fenytoina (I.V. lub wlew) 15-18
diazepam 10 mg I.V. lub
mg/kg/dobê (maks. 2000 mg/d),
klonazepam 1 mg I.V.
najszybciej 50 mg/min
(dawkê mo¿na powtórzyæ po 10 min)
lub
lek II rzutu:
lidokaina - dawka pocz¹tkowa 2-3 mg/kg,
fenobarbital - 250-300 mg I.V. (100 mg/
wlew podtrzymuj¹cy 3-10 mg/kg/h
min, maks. 800 mg/d); dawkê mo¿na
klometiazol - dawka pocz¹tkowa 20-60
powtórzyæ po up³ywie 30 min
mg/min, nastêpnie 4-8 mg/min
brak efektu po 2 h
III ETAP
uœpienie barbituranowe
tiopental - dawka pocz¹tkowa 5 mg/kg I.V.,
wlew podtrzymuj¹cy 1-3 mg/kg/h
lub
pentobarbital - dawka pocz¹tkowa 5-15 mg/kg I.V.,
wlew podtrzymuj¹cy 1-3 mg/kg/h
brak efektu po 2-4 h
IV ETAP
pe³na narkoza (halotan) + zwiotczenie miêœni
przy braku efektu po 2-4 godzinach nale¿y powtórzyæ wszystkie dzia³ania od pocz¹tku __________________________________________________________________________________________
A.T. 1998 Padaczka
8