WYBRANE ZAGADNIENIA PRAWA MEDYCZNEGO I
FARMACEUTYCZNEGO
ZAWODOWE PRAWO LEKARSKIE
Ustawa z 1996r., znowelizowane (w niewielkim stopniu). Stara ustawa o izbach lekarskich obowiązywała do 01.01.2010r. Rozporządzenie do tej ustawy precyzowało postępowanie przez sądami w sprawach prawa lekarskiego (trybu odpowiedzialności).
Rozporządzenie utraciło moc.
Lekarz to wolny zawód- doktrynalna definicja, brak legalnej. Wolny zawód to "produkt liberalizmu" -> indywidualizacja usługi, w szczególności w zakresie odpowiedzialności jako wyróżnik wolnego zawodu. Są to wysoko wykwalifikowane usługi, o charakterze intelektualnym, wykonywane zgodnie z etosem. Wolny zawód jest regulowany w ustawie, jego przedstawiciele tworzą korporacje zawodowe.
Wolnym zawodem jest samoistne, samodzielne, wymagające wysokiej wiedzy i praktyki, systematyczne, zgodne z wzorem moralnym, za bezinteresownie ustalone wynagrodzenie wykonywanie czynności- usług zgodnie z misją społeczną (a misja społeczna to w tym wypadku np. promowanie zdrowia).
Etos-> wolne zawody mają kodeksy etyki, które wyrażają normy moralne- są one podstawą odpowiedzialności zawodowej. Normy etyczne mogą stanowić podstawę samodzielnej odpowiedzialności.
Każde zachowanie, nawet niezwiązane bezpośrednio z zawodem, które jest naganne, podważa zaufanie do zawodu.
W skład sądów lekarskich wchodzą lekarze.
REGULACHE UNII EUROPEJSKIEJ DOTYCZĄCE WOLNYCH ZAWODÓW
Brak definicji wolnego zawodu.
Regulowane są kwestie przepływu wolnych zawodów między państwami.
Zakaz dyskryminacji kompetencji nabytych w kraju własnym, w kraju, w którym
wykonujący zawód chce się osiedlić.
Ustawodawstwo nowego kraju jest wprawdzie rozstrzygające, ale stosuje się ułatwienia w przystosowaniu uprawnień np. wykonywaną już praktykę zalicza się na poczet wymaganego w nowym kraju stażu.
REGULACJE DOTYCZĄCE PRZYZNANIA PRAWA DO WYKONYWANIA ZAWODU
Przyznanie prawa do wykonywania zawodu należy do samorządów zawodowych.
Jest to przyznanie automatyczne, gdy tylko określone przesłanki i wymogi są spełnione.
Element uznaniowy:
1. trzeba być obywatelem polskim
2. posiadanie dyplomu lekarza
3. pełna zdolność do czynności prawnych
4. stan zdrowia
5. nienaganna postawa etyczna- czysta karta w centralnym rejestrze skazanych Wymóg bycia "moralnie czystym" pojawia się także w innych krajach np. w Niemczech.
Przyczyny odmowy w prawie niemieckim:
1. niegodność
2. zawodność (nie można na kimś polegać)
3. stan zdrowia
4. nałóg
Pozbawienie prawa wykonywania zawodu leży również w kompetencji organów samorządu zawodowego. Decyzje te są jednak poddawane kontroli sądowej- istnieje możliwość złożenia kasacji do Sądu Najwyższego.
Prawo wykonywania zawodu
• na czas określony- na czas stażu
• na stałe- po zdaniu egzaminu państwowego
Stażysta ma ograniczone kompetencje do wykonywania zawodu- działa pod nadzorem opiekuna, w zasadzie nie jest samodzielny.
Konsylium
1. a
2. by
3. c
Konsylium- gdy m-n sława przyjeżdża do ośrodka nauczać, wykonywać pokazowy zabieg itp 1. brak zgody samorządu- konsylium się nie odbędzie
2. jeśli chodzi o uczelnie- wymagana tylko informacja do samorządu
3. uniwersytety medyczne nie muszą informować
Okazjonalne, krótkotrwałe czynności lekarzy zagranicznych nie wymagają zgody izby, a jedynie poinformowania.
Okręgowa rada- wolność uznania, czy czynności rzeczywiście są tymczasowe i okazjonalne.
OBOWIĄZKI LEKARZA
Lekarz ma obowiązek dokształcania się. Jest to obowiązek prawny.
Minister Zdrowia uznaje, które specjalizacje są promowane i to on wyznacza liczbę rezydentów na poszczególnych specjalizacjach (limituje się ilość możliwych specjalizacji). Kiedyś były dwustopniowe specjalizacje (np. I stopień- chirurg, II stopień- specjalista chirurg), teraz to już zanika.
Przykład z kolegą neurologiem, który miał spartańskie warunki przyjmowania pacjentów w swoim domu- dzisiaj by już to nie przeszło- trzeba spełniać normy wykonywania zawodu lekarza i otwarcie udzielać praktyki. Jest jeszcze też taki sposób, że lekarz jeździ "z walizką" do domów osób chorych (jedzie na miejsce chorego), ale tu sposób udzielania praktyki jest także kontrolowany- mówi o tym art 4 ustawy lekarskiej, kontroluje się jakość udzielanych świadczeń, czy sprzęt.
Gdy Izba Lekarska uzyska jakieś informacje o niedostatecznym stanie wiedzy lekarza lub gdy stan zdrowia lekarza jest niedostateczny, może ona uchwałą takiego delikwenta zawiesić a nawet odwołać.
Jeżeli lekarz przez 5 lat od zakończenia studiów nie podjął pracy czy wykonywania zawodu lekarza musi przejść przeszkolenie, po latach 5 traktuje się go jako osobę, która nie ma wiedzy by leczyć.
Art. 2 ust 3 Ustawy lekarskiej- "Za wykonywanie zawodu lekarskiego uważa się także prowadzenie przez lekarza prac badawczych lub promocji zdrowia, nauczanie zawodu lekarza lub zatrudnienie w podmiotach zobowiązanych do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej (NFZ).."
• takie wykonywanie zawodu lekarza się liczy, nie traci się wtedy uprawinień, nie ma konieczności przechodzenia szkolenia, choćby nawet przepracował tak z 15 lat.
To swoistego rodzaju fikcja prawna, bo pracownik administracyjny NFZ nie ma większej wiedzy niż ten, kto nie przepracował tych 5 lat.
Kiedy z mocy prawa lekarz traci uprawnienia do wykonywania zawodu?
1. utrata obywatelstwa polskiego lub obywatelstwa UE
2. ubezwłasnowolnienie częściowe lub całkowite
3. upływ czasu na jakim prawo do wykonywania zawodu zostało mu przyznane
4. gdy na mocy wyroku sądowego został pozbawiony tego prawa
Felczer (z niem. Feldsher)- zawód pomocniczy, uprawniający do świadczenia pomocy medycznej chorym. Kwalifikacje felczera są niższe niż kwalifikacje lekarze. Nie wymaga się od niego studiów wyższych, tylko medyczną szkołę średnią (np. liceum felczerskie) i zdobycia odpowiednich kwalifikacji na poziomie średnim. W Polsce od wielu lat nie kształci się na felczerów, jednak osoby, które wykształciły się na felczera, jednak osoby, które wykształciły się w tym zawodzie mogą go dalej wykonywać.
Zgodnie z ustawą o zawodzie felczera, uprawnienia felczera obejmują świadczenia zdrowotne wobec pacjentów nie wymagających specjalistycznej opieki oraz w nagłych przypadkach
Do szczególnych kompetencji felczera należy m. in:
• ocena pacjenta w celu ustalenia dalszego postępowania (czyli bada)
• prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej (tzw. przywrócenie krążenia i oddechu)
• wykonywanie defibrylacji
• wykonywanie EKG
• wykonywanie kaniulacji żył (wkłucie i wprowadzenie cienkiego cewnika do żył
obwodowych kończyn górnych i dolnych)
• podawanie leków drogą dożylną, domięśniową, podskórną i wziewną
• cewnikowanie pęcherza moczowego
• zakładanie sondy żołądkowej
• wykonywanie lewatywy
• pobieranie wymazów z gardła, nosa, odbytu
• opatrywanie ran
• tamowanie krwotoków
• unieruchamianie złamań, skręceń
• wypisywanie recept, ale tylko na niektóre leki (np. nie można psychotropowych) Pod nadzorem lekarza felczer jest upoważniony również do:
• asystowania przy zabiegach chirurgicznych
• wykonywanie znieczulenia miejscowego
• wykonywanie drobnych zabiegów chirurgicznych np. wyłuszczenia rany, nakłucie, sączkowanie itd
Felczer stanowi pomysł bloku socjalistycznego.
ODPOWIEDZIALNOŚC ZAWODOWA
Wcześniej regulowane przez ustawę i rozporządzenia- pojawia się krytyka, gdyż rozporządzenie było zbyt niskiej rangi i odsyłało do kpk w sprawach nieuregulowanych. Zarzucano także słabą ochronę pokrzywdzonego, kontrowersyjne uregulowania artykułu dotyczącego apelacji i krytykowano prowadzenie postępowania przez osoby bez wykształcenia prawniczego.
Kwestionowano również kwestie kar- ujmowane były zbyt wąsko.
Obecnie (od 01.01.2010) regulacja ustawowa jest wyłączna, rozporządzenie uchylono.
Ustawa odsyła do kpk, ale wskazuje też na kk. Pojawia się postępowanie mediacyjne (instytucja zaczerpnięta z kpk). Zmieniły się kary, prawa pokrzywdzonego zostały poszerzone.
Przedmiot odpowiedzialności- naruszenie zasad etyki oraz przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza. Art 1 Kodeksu etyki- sprzeczne z wykonywaniem zawodu również działanie, które godzi w godność tego zawodu.
Strony postępowania:
• pokrzywdzony- osoba fizyczna, prawna, lub jednostka organizacyjna, której dobro prawne zostało bezpośrednio naruszone. Może mieć pełnomocnika, wcześniej w ogóle nie mógł być reprezentowany.
• obwiniony- lekarz, może korzystać z obrońcy
• rzecznik z odpowiedzialności zawodowej
• sąd- okręgowy bądź naczelny (zazwyczaj II instancji)
Organem inicjującym postępowanie jest rzecznik. Rzecznik działa z urzędu, na kształt prokuratora.
Postępowanie:
1. sprawdzające- czy czyn miał miejsce, czy są przesłanki by wszcząć postępowanie; rzecznik wzywa potencjalnego obwinionego i go wypytuje
2. wyjaśniające- coś w rodzaju śledztwa, przesłuchuje się, zbiera się dowody; skierowanie sprawy do sądu.
Rzecznik może prowadzić postępowanie wyjaśniające tylko w ciągu 6 miesięcy (plus dodatkowe 6
miesięcy w sprawach skomplikowanych). Po roku akty sprawy są przekazane do Naczelnego Sądu Lekarskiego, który może przedłużyć postępowanie na czas określony.
Obwiniony i jego pełnomocnik mają 14 dni na zapoznanie się z aktami po sformułowaniu wniosku o przekazanie sprawy do sądu.
3. sąd- gdy obwiniony się nie stawia, rzecznik może zwrócić się do sądu powszechnego o ukaranie lub doprowadzenie
Wcześniej rozprawa była jawna tylko dla członków samorządu, obecnie jawna, chyba że zachodzą przesłanki, które wyłączają jawność np. tajemnica lekarska, dobre obyczaje.
W skład sądu wchodzą lekarze.
4. wykonawcze
Kary:
1. upomnienie
2. nagana
3. kara pieniężna
4. zakaz pełnienia funkcji kierowniczych
5. ograniczenie zakresu czynności w wykonywaniu zawodu zawodu
6. zawieszenie
7. pozbawienie prawa do wykonywania zawodu
Kara pieniężna przeznaczona jest na cel społeczny. Stosuje się art. 53 kk.
Dawniej pokrzywdzony mógł skarżyć wyrok tylko w zakresie winy. Obecnie zarówno w zakresie winy, jak i kary (jej współmierności).
W przypadku skazania- możliwa apelacja do Naczelnego Sądu Lekarskiego w ciągu 14 dni od wydania orzeczenia.
Najwyższy Sąd Lekarski może:
1. utrzymać wyrok w mocy
2. oddalić apelację
3. zmienić wyrok
Kasacja do Sądu Najwyższego (kontrola zewnętrzna).
Art. 96- rażące naruszenie prawa, w związku z art. 439 kpk
Możliwe jest wznowienie postępowania- art 99 ustawy.
Postępowanie mediacyjne-> oczekiwanie skruchy od obwinionego, możliwość zawarcia ugody.
Lekarz uniewinniony w wyniku kasacji może domagać się odszkodowania oraz
zadośćuczynienia. Może też domagać się opublikowania, iż nastąpiło uniewinnienie-opublikowania w organach Samorządu Lekarskiego, czyli w Gazecie Lekarskiej.
Prowadzi się rejestr ukaranych, istnieje zatarcie kar.
TREŚĆ WYKONYWANIA ZAWODU LEKARZA
- ustawa o zawodzie lekarza
- Kodeks etyki
Pacjent ma prawo do świadczeń odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej- najwyższy poziom, standard świadczeń.
Naturalne jest prawo wspólnoty do ograniczania nieograniczonego dostępu do świadczeń.
Prawa do najwyższego standardu leczenia świadczeń nie można rozumieć jako prawa podmiotowego.
Turystyka zdrowotna- najlepszą służbę zdrowia- system opieki zdrowotnej ma Austria (na ponad 27 państw UE), Polska jest trzecia od końca.
Europejska karta służy do opieki transgranicznej, ale tylko w sytuacjach nagłych.
Art. 22 Rozporządzenia 1408/... -> na planowane zabiegi za granicą potrzeba jest zgoda kompetentnego organu, u nas prezesa NFZ. Nie można odmówić zgody, jeżeli dana osoba nie może być poddana leczeniu w kraju w terminie zwykle niezbędnym. Dochodzi do porozumienia w sprawie kosztów między krajami, nie interesują one pacjenta.
Planowana dyrektywa- przewiduje się zniesienie zgody, ale zasada, że trzeba wyłożyć koszty i liczyć na refundacje, która i tak będzie tylko do wysokości kosztów w kraju własnym.
Rejonizacja- nie w sprawach nagłych.
Art. 30 ustawy o zawodzie lekarza nakazuje lekarzowi podejmować interwencję w każdym przypadku, gdy zwłoka w udzielaniu pomocy mogłaby spowodować zagrożenie dla zdrowia i życia- Sąd Najwyższy stwierdził, że NFZ zobowiązany jest zwrócić pieniądze w takich przypadkach, nawet jeśli pacjent nie jest objęty umową.
Ustawa o rzeczniku praw pacjenta- prawo pacjenta do zgłoszenia sprzeciwu wobec opinii lekarza (art. 31, 32)
Od ponownego rozpoznania komisji nie przysługuje jednak odwołanie, co jest chyba sprzeczne z kk, bo pozbawia prawa do sądu.
Lekarz ma obowiązek wykonywać swój zawód zgodnie ze standardami aktualnej wiedzy medycznej.
• aktualna wiedza medyczna- niektóre z metod jej nieodpowiadających są jednak powszechnie akceptowane
Lekarz ma obowiązek udzielić pomocy w każdym przypadku niecierpiącym zwłoki.
Kodeks etyki, art. 69- lekarz może powstrzymać się od udzielanych świadczeń, jeśli pacjent ma możliwość uzyskania pomocy od odpowiednich służb.
Art. 30 ustawy o zawodzie lekarza- "inne przypadki nie cierpiące zwłoki"- problem, co podpada pod to wyrażenie; pozwala ono na zbyt szerokie rozumienie przypadków, w których lekarz ma obowiązek działać i udzielać pomocy.
Międzynarodowy pakt praw obywatelskich i politycznych- art. 18 ust 2.
Art. 38, 39- można odstąpić od udzielenia pomocy, chyba że chodzi o przypadki uregulowane w art.
30.
Art. 38 ustawy o zawodzie lekarza-> lekarz ma wskazać realne możliwości uzyskania pomocy, jeśli on sam odstępuje od jej udzielenia.
Postawienie diagnozy wymaga nawiązania zaufania między lekarzem a pacjentem.
Prawidłowa diagnoza może być postawiona po uzyskaniu koniecznych informacji od pacjenta, często poufnych.
Art. 39 Ustawy lekarskiej- tzw. klauzula sumienia- lekarz ma prawo powstrzymać się od świadczeń sprzecznych z jego sumieniem, chyba że chodzi o przypadki z art. 30.
Kodeks karny art. 162- przestępstwo nieudzielenia pomocy- odnosi się do wszystkich, nie
Art. 30 można by wyrazić za lex specialis od art. 162 kk, ale prowadziłoby to do wniosków absurdalnych.
Art. 162 kk dotyczy także lekarzy, więc także i lekarz nie ma obowiązku narażania się na niebezpieczeństwo osobiste (tak na gruncie kk)
Gwarant (lekarz- gwarant)- odpowiedzialny na podstawie szczególnego stosunku prawnego za skutek, przyjmuje na siebie obowiązek udzielania pomocy- tej, na której się zna. Lekarz pogotowia jest w szczególny sposób zobowiązany zapobiegać skutkom np. na podstawie umowy o pracę.
Musimy wyróżnić lekarza i lekarza- gwaranta, który jest powiązany w szczególny sposób z pacjentem. Każdy lekarz jest gwarantem, odpowiada na podstawie art. 20 ustawy lekarskiej.
Lekarz, nie-gwarant nie odpowiada za przestępstwa skutkowe, lekarz gwarant ma obowiązek narażanie się na niebezpieczeństwo osobiste, ale do pewnych granic.
Art. 26
Art. 162
ZGODA PACJENTA
Obecnie sądzi się, że to wola pacjenta, a niekoniecznie zdrowie jest najwyższym prawem.
Deklaracje Światowego Związku Lekarzy- Deklaracja Praw Pacjenta (tzw. Deklaracja Lizbony) z 1981r.- fundament etyczny, jeśli chodzi o prawa pacjenta,
PRAWA PACJENTA
Godność człowieka jest pod ochroną- art.30 kk, chroniona jest także wolność, życie.
Nie można bez zgody pacjenta prowadzić świadczeń lekarskich- w ten sposób chroni się prawo do samostanowienia, do niebycia oszukiwanym. Podejmowanie takich czynności bez zgody jest przestępstwem bez skutkowym, niezależnie od tego, czy zabieg się udał, czy nie.
Specjalny formularz na zgodę pacjenta.
Nie wolno wywoływać zbędnego poczucia strachu u pacjenta, nie informować w sposób brutalny. Nie wolno również przytłoczyć pacjenta nadmiarem informacji ale od tego są wyjątki (art 31 ustawy lekarskiej). Odpowiednia proporcja fachowego nazewnictwa.
Jeśli pacjent nie zrozumie informacji, jego zgoda jest obarczona błędem, a więc zabieg jest bezprawny.
Pacjenta nie można informować o wątpliwościach lekarza, lekarz powinien zwołać konsylium.
Informowanie o możliwych metodach diagnostycznych/ leczniczych- należy udzielać informacji w sposób alternatywny (zasada non directive consilium).
Czy lekarz ma obowiązek powiadomić pacjenta, że jego przypadłość w innym ośrodku byłaby leczona lepiej- z orzeczeń europejskich i amerykańskich wynika, że o ile przyniosłaby to
"skokową" poprawę, to należy to powiedzieć, w innym przypadku takiego obowiązku nie ma.
Powiadomienie o ryzyku- obowiązek informowania o mniej typowych ryzykach- powikłaniach. Jak dalece ten obowiązek sięga?- pojęcie "dające się przewidzieć następstwa" (w ustawie)- o takich powikłaniach powinno się informować, ale to określenie nieprecyzyjne. Sąd Najwyższy: 10%-
jeżeli taka liczba powikłań lub mniejsza, to nie trzeba informować, mniej niż 10%- informować trzeba. W prawie np. USA: im bardziej zabieg zbędny, nic nie wnoszący (np. zabiegi kosmetyczne) tym ta informacja ma iść dalej.
Regułą, że powinna być możliwie jak najszersza informacja, ale bez wywoływania zbędnego strachu.
Nagłość zabiegu nie zwalnia lekarza od poinformowania pacjenta czy uzyskania zgody, ale w sposób syntetyczny. Nagłość wpływa na zakres obowiązku.
OPERACJE KOSMETYCZNE
Nie są to zabiegi lecznicze, lecz kosmetyczne. Wpływają jednak na zdrowie, ale zdrowie psychiczne- człowiek ma się czuć dobrze sam ze sobą- poniekąd są to więc jednak zabiegi lecznicze.
Im mniej zabieg wydaje się z punktu widzenia rozsądnego pacjenta konieczny, pożądany, tym bardziej należy poinformować pacjenta nawet o nieprawdopodobnych dotąd skutkach.
Powiadomienie o skutkach stosowanych leków- istnieje obowiązek informowania o nich. Lekarz musi znać następstwa leków, które przepisuje lub chociaż odesłać do ulotki (odpowiedzialność przerzuca częściowo na producenta).
Pytanie o doradztwo gospodarcze- o koszty leczenia- nie ma obowiązku informować o kosztach, zwłaszcza leków.
Reguła humanitarna- w niektórych przypadkach powiadomienie jest szkodliwe, może niszczyć wolę zdrowia. Lekarz, ze względu na dobro pacjenta, może ograniczyć informacje o stanie zdrowia i rokowaniach. Powiadomić można w zamian przedstawiciela ustawowego lub osobę upoważniona. Pozostawia się to ocenie lekarza.
Adresatem informacji może być pacjent, osoba przez niego upoważniona, przedstawiciel ustawowy, opiekun faktyczny.
Opiekun faktyczny ( np. babcia, która przyszła z wnuczkiem do lekarza) może odebrać powiadomienie i wyrazić zgodę na świadczenie w podstawowym zakresie.
Ustawa dzieli pacjentów na kilka rodzajów:
1. pacjent- dziecko (małoletni) do lat 16- niewiele może
2. pełnoletni- pełna zdolność do czynności pranej, może wyrazić zgodę
Może być jednak sytuacja, gdy nieprzytomny albo nie działa z rozeznaniem (nie jest w stanie zrozumieć na czym polega świadczenie)
3. dorosły, ale ubezwłasnowolniony
Od kategorii pacjenta zależy postępowanie z pacjentem.
Granica 16 lat- pacjent może między innymi skutecznie sprzeciwić się zabiegom po osiągnięciu tego wieku.
Poniżej tej granicy, ale ma rozeznanie- lekarz powinien udzielić mu informacji, pozwolić na bierny udział w udzielonych świadczeniach.
Przystępny charakter informacji- dostosowany do horyzontu intelektualnego odbiorcy- do jego wieku, środowiska, poziomu wykształcenia. Wysoki poziom wykształcenia uzasadnia lakoniczność informacji.
ZGODA PACJENTA
Regułą jest wyrażenie zgody. 3 odstępstwa- traktowane restryktywnie
Spór- czy zgoda jest czynnością prawną, czy nie?
Forma udzielania zgody- pisemna zastrzeżona dla celów dowodowych przy zabiegach podwyższonego ryzyka, pozostałe zabiegi- forma dowolna, nawet w sposób dorozumiany.
Zabieg o podwyższonym ryzyku wymaga pisemnej zgody kompetentnego podmiotu.
Art. 73 KC
Możliwość konsolidowania zgody, jeśli nie zachowano formy, po dokonaniu zabiegu.
Kompetentne podmioty- pacjent, jego przedstawiciel ustawowy, sąd opiekuńczy.
Podmiot udzielający zgody:
• małoletni, jeżeli ukończone 16 lat- konieczna również jego zgoda, jeśli ma rozeznanie może skutecznie sprzeciwiać się
- nieprzytomny
- np. chory psychicznie, ale ma rozeznanie
- ubezwłasnowolniony- potrzeba zgoda przedstawiciela ustawowego
- ubezwłasnowolniony częściowo- zgoda kuratora; ma prawo, o ile ma rozeznanie, do wyrażenia zgody
Zgoda blankietowa- zgadzanie się wszystko po wejściu do szpitala- nieważne
Pacjent < 16 lat- można wysłuchać jego zdania, ale zgodę wyrażają rodzice
W sprawach istotnych dla dziecka rodzice decydują wspólnie, ale terapia jest sprawą istotną.
Pacjent >16 lat- konieczna także zgoda przedstawicieli ustawowych. Pacjent może się sprzeciwiać, do tego sprzeciwu mogą dołączyć się rodzice. Może też zdarzyć się tak, że pacjent się sprzeciwia, a rodzice wyrażają zgodę lub odwrotnie.
Sprzeciw pacjenta, zgoda rodziców- o ile jest na to czas sąd opiekuńczy wydaje postanowienie. Podobnie, gdy pacjent się zgadza, a rodzice się sprzeciwiają- ale wtedy przedstawiciel działa przeciwko dobru dziecka, nie można odmawiać dziecku prawa do koniecznej terapii. Podwójny sprzeciw może być przełamany postanowieniem sądu.
Chory psychicznie, ale działający z rozeznaniem sprzeciwia się działaniom medycznym-konieczna zgoda sądu opiekuńczego. Ustawa o zdrowiu psychicznym- ustawodawcy przyświecała ochrona wolności, w każdym przypadku podjęcia działań bez zgody.- przyjęcia do szpitala, konieczność zawiadomienia sądu opiekuńczego w ciągu 72 godzin. Przepisy te stosuje się jako lex specialis.
Element niezwłoczności- nie ma czasu, by zwracać się do sądu:
1. zabieg nie niesie ze sobą podwyższonego ryzyka- bez zgody dopuszczalne, gdy wiek lub stan uniemożliwia odbiór informacji i udzielenie zgody, jeśli konieczna niezwłoczna pomoc 2. w zabiegach podwyższonego ryzyka- gdy konieczna niezwłoczna pomoc, ale taka, której niepodjęcie groziłoby rozstrojem zdrowia i ciężkim uszczerbkiem ciała, utratą życia
- także w warunkach sprzeciwu, nie tylko braku zgody
Lekarz, podejmujący czynności nie naraża się wtedy na żadną odpowiedzialność np. dokonuje transfuzji krwi, gdy pacjent ze względu na swoje wyznanie się na to nie zgodzi.
Poszerzenie pola operacyjnego- wykroczenie poza zgodę, gdy grozi utratą życia albo zdrowia
- domniemane poszerzenie- lekarz proszący o zgodę na zabieg wykonuje go
TAJEMNICA LEKARSKA
Problem na przykład w przypadku informowania o chorobach genetycznych, informowania organów ścigania- czy lekarz ma do tego obowiązek?
Tajemnica obowiązuje także po śmierci pacjenta. Tajemnica obejmuje w zasadzie wszystko, czego lekarz dowiedział się podczas kontaktów z pacjentem.
Dysponentem tajemnicy jest pacjent. Może swoją zgodą zwolnić lekarza z tajemnicy.
Art. 23- 29-> unormowanie tajemnicy lekarskiej w Kodeksie etyki lekarskiej.
Wyłączenia od dochowania tajemnicy:
1. zgoda pacjenta
2. zagrożenie dla innych osób
3. przepisy prawa
Lekarz ma obowiązek poinformowania pacjenta o negatywnych skutkach ujawnienia tajemnicy- gdy pacjent chce ją swoją zgodą uchylić.
Ustawa nie wskazuje żadnego obowiązku zachowania formy- każde zachowanie pacjenta, które pozwala przyjąć, że pacjent wyraża zgodę- jest tą zgodą.
Nieprzytomność- rozpatruje się, czy jakieś zachowanie, zanim nastąpiła utrata przytomność tej zgody nie oznaczała.
Jeśli pacjent pojawia się jako nieprzytomny w szpitalu- ustawa nie pozwala na udzielenie
informacji rodzinie. Jeżeli ktoś szuka samodzielnie pomocy lekarskiej, będąc małoletnim, to powinno się jego prawo do tajemnicy uszanować.
Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi- ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, art. 50, 51, 52 dotyczą tajemnicy lekarskiej, także stosuje się do osób, co do których podejmuje się działania diagnostyczne. Przyznanie się takich osób do czynu zabronionego nie może być traktowane jako dowód, nie mogą one być przesłuchiwane w charakterze świadków.
Wyłączenia od obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej w przypadku osób z
zaburzeniami psychicznymi:
1. zgoda pacjenta
2. interes osób trzecich- gdy zachowanie tajemnicy może stanowić zagrożenie dla życia i zdrowia osób trzecich (nie ma tej przesłanki w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego) Ustawodawstwo zakłada, że mogą istnieć normy wyłączające obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej. Np. ustawa o chorobach zakaźnych- obowiązek przymusowej hospitalizacji-decyzją administracyjną, ale możliwość kontroli sądu.
Niedochowanie tego obowiązku przez lekarza jest wykroczeniem.
Przymus leczenia także na gruncie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.
Lekarz może być świadkiem w postępowaniu przed sądami.
KPC, art. 261- brak zapisu, że lekarz nie może być świadkiem, może jednak odmówić odpowiedzi, jeżeli prowadziłoby to do pogwałcenia istotnej tajemnicy zawodowej- lekarz sam musi rozstrzygnąć czy ma odpowiedzieć czy nie; sąd nie może zwolnić lekarza z tajemnicy, lekarz ma w tym zakresie wolność. Przypadek gdy lekarz sam jest oskarżony, a ujawniona tajemnica może świadczyć na jego korzyść- jeżeli nie ma innej możliwości obrony, to przyjmuje się, że jego zachowanie nie jest bezprawne.
Konflikt z interesem publicznym może pojawić się w procesie karnym, gdzie lekarz występuje w charakterze świadka- jest to interes wymiaru sprawiedliwości w ściganiu przestępstw-kpk art. 180, 199
Art. 180 § 2- może być przesłuchany, gdy:
• jest to niezbędne dla dobra wymiaru sprawiedliwości
• a okoliczność nie może być inaczej ustalona (kumulatywnie)
O przesłuchaniu decyduje sąd, sąd zwalnia z tajemnicy. Uchylenie tajemnicy tylko w niezbędnym zakresie.
Art. 199- lex specialis do art. 180- nie można gdy zakaz pacjenta (?)
Problem denuncjacji- obowiązek denuncjowania (art 304 kpk, art. 240 kk) w przypadku przestępstw z katalogu. Jak to się ma do tajemnicy lekarskiej?
Każdy, kto dowiaduje się o popełnieniu przestępstwa, ma obowiązek zgłosić to popełnienie-także do lekarzy (art. 304 kpk) - społeczny obowiązek. Tajemnica natomiast to obowiązek prawny.
Obowiązek społeczny ustępuje przed prawnym.
Obowiązek denuncjacji mają także instytucje państwowe i samorządowe- uważa się, że szpitale się w tym nie mieszczą.
Art. 240 kk- obowiązek denuncjacji, obowiązek prawny w przypadku pewnej grupy przestępstw. Interes wymiaru sprawiedliwości przeważa nad prawem do prywatności.
KWESTIA TRANSPLANTACJI
Pierwszy przeszczep serca- 1967r. W Polsce- pierwsza ustawa transplantacyjna to 1999r. W roku 2005 r, po wejściu do UE- nowa ustawa. 3 dyrektywy dotyczące jakości organów. (?) Plan UE do roku 2015- harmonizacja prawa dotyczących transplantacji. Zakłada
przeciwdziałanie komercjalizacji, plan regulacji wymiany między krajami UE w zakresie organów.
Konwencja Rady Europy z 1997 roku o prawach człowieka i biomedycynie- tzw konwencja bioetyczna. Polska jeszcze nie ratyfikowała.
Rozdział VI- pobieranie narządów od osób żywych.
Pozdział VII- zakaz zysku.
Wyznacza minimalny zakres ochrony człowieka.
Deklaracja światowego związku Lekarzy dotyczące dawstwa i transplantacji organów i tkanek z roku 2000:
• kwestia wartości
• aspekt społeczny
• kwestia zgody
• stwierdzenie śmierci
• sprawiedliwy rozdział organów
3 rodzaje transplantacji:
• autonomiczna- w ramach jednego człowieka
• homologiczna- człowiek człowiekowi
• ksenotransplantacje- między gatunkami
Przeszczepy rodzinne- gotowość do oddawanie swoich organów (nerek) jest w Polsce nikła w porównaniu do innych krajów.
Można przeszczepić:
• od żywego
• od zmarłego
• od zwierzęcia
Kluczowym problemem jest poszerzanie kręgu dawców żywych, jest to nadzieją transplantacji, bo daje więcej czasu na przeszczep.
2 źródła dawców żywych:
• altruizm
• komercja
Moment śmierci- ustanie czynności pnia mózgu, stwierdza komisja 3 lekarzy. Konkurencyjny model: ustanie krążenia.
W niektórych państwach- zasada subsydiarności: najpierw poszukuje się organów od zmarłych, a dopiero gdy ich nie ma- od żywych.
3 modele:
1. model sprzeciwu- o ile ktoś nie wyrazi sprzeciwu, to znaczy, że godzi się na pobranie organów po śmierci (Polska, Hiszpania)
2. model zgody- wymagana zgoda za życia
3. brak sprzeciwu- możliwość zgody rodziny
W Polsce przyjęto jednak, że pyta się rodziny.
Problemem jest to, jak powiększyć pulę/ liczbę dawców żywych, bo są cenniejsi.
Ksenotransplantacja- przeszczep od zwierząt, w Polsce jest dopuszczalny, ale konieczna pozytywna opinia Krajowej Rady Transplantacji.
Opinie te mają charakter prejudycjalny, bez nich nie jest możliwe przeprowadzenie zabiegu.
Opiniowanie eksperymentów medycznych należy do Komisji Bibliotecznej. Czy traktować tę opinię jako decyzję administracyjne- polegające zaskarżeniu?
Art. 20 mówiący o ksenotransplantacji odsyła do tej części ustawy o zawodzie lekarza, która mówi o eksperymentach medycznych. Do ksenotransplantacji stosuje się przepisy o eksperymentach medycznych.
W ksenotransplantacjach najczęściej biorą udział świnie.
2 typy komórek (tkanek, organów):
1. te, które się regenerują (np. szpik)
2. te, które się nieregenerują (np. nerki)
Dążenie do powiększania puli dawców żywych.
Czy dla bycia dawcą żywym potrzebne są:
1. zdolność do czynności prawnych?
2. pełnoletność?
Czy można by wprowadzić instytucję odpłatnego dawstwa na rzecz agencji państwowej, która te organy sprawiedliwości rozdzieli? Czy tylko dawstwo nieodpłatne, ale też na rzecz takiej agencji państwowej? Czy w ogóle sankcjonować odpłatne dawstwo?
Czy można by się powoływać na stan wyższej konieczności lub obowiązek?
Czy dawcą może być małoletni na rzecz rodzeństwa?
Tak, ale tylko, gdy bezpośrednie zagrożenie życia i nie spowoduje to jego kalectwa, czy upośledzenia.
> 16- sam może być wnioskodawcą (zawsze musi być zgoda przedstawiciela ustawowego i sądu)
> 13- konieczna jest zgoda małoletniego
Istnieją przypadki, że rodzice planują kolejne ciąże, by uzyskać materiał dla swojego chorego dziecka.
Nawet kobieta ciężarna może być dawcą, ale tylko komórek i tkanek + uwzględnia się ryzyko dla dziecka.
W przypadku organów nieregenerujących się konieczna jest pełna zdolność do czynności prawnych.
Problem dawcy chorego psychicznie (upośledzonego)
• w USA dopuszczalność transplantacji orzekana jest zależnie do przypadku
• w Polsce- jest dopuszczalne, ale gdy transplantacje dotyczą krewnego w linii prostej, rodzeństwa, przysposobionego, małżonka + podwojona komisja lekarska
W przypadku innych osób potrzebna jest decyzja sądu rejonowego na podstawie opinii komisji i tylko wtedy, gdy wskazują na to szczególne względy/ więzi osobiste.
Sąd rozsztrzyga tę kwestie w postępowaniu nieprocesowym.
Transplantacja cross over (CO)
2 pary małżeńskie- nie jest możliwa transplantacja między małżonkami, więc poszukują innych par, by możliwa była transplantacja "na krzyż".
Czy jest możliwe na gruncie polskich przepisów, także karnych?
Czy jest to jakaś szczególna więź?
Czy taka korzyść osobista powinna być zakazana i karalna?
Poziom dawstwa rodzinnego jest w Polsce katastrofalnie niski.
Stan wyższej konieczności
Ktoś pobiera narządy bez zgody dawcy ze względu na stan wyższej konieczności - jest to niedopuszczalne, działanie bezprawne.
Przymus/obowiązek bycia dawcą
• nie jest dopuszczalny
• można się wycofać na każdym etapie, ale należy poinformować o negatywnych skutkach wycofania się
• nie wolno doprowadzić do urzeczowienia człowieka
Odpłatne oddawanie narządów na rzecz państwowej agencji jest w Iranie (upaństwowiony handel organami). W Polsce nie jest dopuszczalne altruistyczne oddawanie narządów- nie dla konkretnej osoby, z którą dawcę łączą szczególne więzi.
Handel organami jest zakazany. Jednak istnieje praktykowana jest także "turystyka" w tym celu.
Przepisy karne:
• zakazane jest rozpowszechnianie ogłoszeń o odpłatnym nabyciu lub zbyciu organów, tkanek, komórek
• uczestniczenie w zbyciu, nabyciu cudzej komórki, tkanki, narządu
• przeszczepianie jest karalne
• te przepisy trzeba doprecyzować
EKSPERYMENTY MEDYCZNE
Duża doniosłość praktyczna ze względu na gwałtowny rozwój medycyny. Dużo
eksperymentów dotyczy leków- koncerny farmaceutyczne przeprowadzają eksperymenty (badania kliniczne). Obiektem terapii eksperymentalnej można się stać także, gdy inne metody leczenie zawiodły.
Poprzez eksperyment wynaleziono np. szczepiona (początek- XVII wieku)
Gwałtowny wzrost liczby eksperymentów- XIX wiek. Niektórzy lekarze eksperymentowali nawet na własnych dzieciach.
Do II wojny światowej- każdy robił, co chciał.
II wojna światowa- naziści i Japończycy prowadzili daleko zakrojone badania na ludziach.
Na przykład badano wpływ temperatury i wysokości na ludziach. II proces norymberski i proces lekarzy japońskich- osądzono lekarzy przeprowadzających eksperymenty- sformułowanie
"Kodeksu Norymberskiego"- I zbiór reguł etycznych dotyczących przeprowadzenia eksperymentów, 10 punktów.
Do x 1 (??)- sformułowanie dotyczące zgody, reguła ważenia dóbr, pojawia się
współmierność metod do schorzeń, kwalifikacje zespołów, możliwość przerwania i wycofania się-
w każdym czasie z eksperymentu.
1964- Deklaracja Światowego Związku Lekarzy z Helsinek wielokrotnie rewidowana. Fundament dla kodeksów krajowych.
1997- Konwencja Bioetyczna
Deklaracja z Helsinek- 32 reguły dotyczące eksperymentów. Postulat, nakaz kontroli eksperymentów przez komisję.
Kwestia używania placebo (także w Deklaracji helsińskiej).
Art. 29- nie wyklucza się stosowania placebo, ale wszyscy pacjenci powinni być poddawaniu najlepszej możliwie terapii, co faktycznie przekreśla stosowanie placebo.
Art. 30- wolność lekarza w zakresie dostosowywania terapii. Niektórzy twierdzą, że stąd bierze się rozróżnienie na eksperyment indywidualny oraz przeprowadzony na prawnej grupie. W Polsce takiej dyskusji nie ma, art. 32 obejmuje obie grupy przypadków.
Konwencja z Oviedo z 1997 roku
Rozdział V- Badania naukowe- ochrona osób przed eksperymentami. Leitmotiv- godność osoby ludzkiej.
Kodeks etyki lekarskiej (art. 41a i następne)
• podział na eksperymenty badawcze i lecznicze (?)
• kwestia zgody
• procedura (niezależny podmiot ocenia)
Stan prawny
Każdy eksperyment- przekroczenie ryzyka zdarzeń dnia codziennego.
Art. 27 kk- wolno przekroczyć te granice w obrębie art. 27 kk
Przesłanki prowadzenia eksperymentu.
1997- Ustawa o zawodzie lekarza
W prawie farmaceutycznym dodano nowe zasady dotyczące eksperymentów.
Ustawa- prawa farmaceutyczne to już akt zawierający regulację szczegółową
W innych ustawach- podmiot niezależny do oceny, np. komisja.
Art. 39 stanowi o eksperymentach.
Źródła dotyczące eksperymentów
- k
- kk (???)
- ustawodawstwo zwykłe
Rozróżnienie na eksperymenty
1. dotyczące leków
2. inne
Rozdział IV- podział ustawowy- eksperymenty badawcze i lecznicze
Eksperyment badawczy- celem dostarczenie niezbędnej wiedzy. Niezwiązany z ryzykiem. Osoby zarówno zdrowe, jak i chore- jak wybrać grupę badawczą?
Mogą w nim brać udział wszyscy, pod warunkiem- pewne wyłączenia ochrony np. dzieci poczęte, osoby ubezwłasnowolnione (całkowicie i częściowo), więźniowie, żołnierze (ale tylko ci, którzy odstępują od służby dobrowolnie).
Za udział w eksperymentach zazwyczaj należy się wynagrodzenie. Co jest etyczne, a co nie?
Badanie protokołu- w nim zawarte cele i metody badacza.
Przymus dla pewnych osób brania udziału w eksperymentach badawczych.
Przesłanką, w eksperymentach leczniczych, jest dążenie do zapewnienia osobie leczonej jak najlepszej metody.
Mogą brać udział matka i dziecko poczęte.
Art.25- ochrona prawa do samostanowienia
• pisemna zgoda (jeśli nie, to..)
• 2 świadków ustnie
Małoletni- >16 lat, ma zdolność decydowania o sobie- dozwolone tylko, gdy nie można zastosować próby z osobą dorosłą.
Postanowienie sądu:
• przełamuje sprzeciw wobec małoletnich
• art. 8- w pewnych przypadkach zgoda nie jest konieczna, lecz gdy spełnione zostaną przesłanki.
Ten sprzeciw w pewnym sensie narusza Konstytucję.
Badania leków- problemy z grupą kontrolną. Muszą pojawić się ci, którzy nie wiedzą, że są leczenie. Trzeba znaleźć tzw. "zdrowych- chorych".
Wnioski należy kierować z właściwością.
Komisja bioetyczna- możę być powołana między innymi przez Uniwersytet.
3 możliwości, ośrodki:
1. badacz- kieruje wnioski do komisji (odpowiedzialność solidarna )
2. finansujący
KOMPETENCJE SAMORZĄDU LEKARSKIEGO
Samorząd lekarski rozumiany jako korporacja niezależna od państwa
Historia:
- XVIII/ XIXw- zaczynają się pojawiać pierwsze samorządy (w znaczeniu: niezależne od państwa)
- i to wcale nie lekarze, ale notariusze stworzyli taką izbę, którą ukonstytuowali za zgodą państwa (najpierw w Niemczech)
- po notariuszach- inni; adwokaci, aptekarze, lekarze itp
- kompetencja do samorządzenia została im przekazana przez państwo, wcześniej bowiem kontrola nad lekarzami należała do władzy państwowej (i to od najdawniejszych czasów np. kolegium przy władzy sprawowało taką kontrolę)
- taka kontrola państwa nie była tylko nad lekarzami, ale np. także nad aptekarzami i innymi ważnymi zawodami
Idea samorządu obecnie wynika z idei decentralizacji władzy (mówi o tym art. 17 k)- art.17
ust. 1 K: W drodze ustawy można tworzyć samorządy zawodowe, reprezentujące osoby wykonujące zawody zaufania publicznego i sprawujące pieczę nad należytym wykonywaniem tych zawodów.
• od lat 50. do roku 1989 nie było samorządów zawodowych
• w roku 1989 (ustawą z dnia 17.05.1989 o izbach lekarskich) przywraca się samorządy zawodowe jako następców tych, które zostały zlikwidowane od roku 1950 [ciągłość]
• od 01.01.2010 nowa ustawa o izbach lekarskich (weszła w życie 01.01.2010, a jest z dnia 02.12.2009)- ustawodawca nie chce uznać, że te obecne izby są kontynuacją tych przedwojennych izb
Art. 2 ust 3 tej ustawy- samorząd zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów jest niezależny w wykonywaniu swoich zadań i podlega tylko przepisom prawa.
Art. 3- wymienia się tu jednostki organizacyjne samorządu lekarskiego
- ust 1- jednostkami organizacyjnymi samorządu lekarskiego są:
• okręgowe izby lekarskie
• Wojskowa Izba Lekarska
• Naczelna Izba Lekarska
• działają przez organy określone w ustawie
- ust. 2- jednostki te mają osobowość prawną
Art. 4- słowniczek, np. co to jest komisja rewizyjna, co to jest rada lekarska, kim jest lekarz, czym jest prawo wykonywania zawodu itp
Art. 5- tu są wymieniane zadania samorządu lekarskiego np.
1. ustanawianie zasad etyki lekarskiej oraz dbanie o ich przestrzeganie (co jest śmieszne, bo etyki się nie ustanawia, etykę się kodyfikuje)
2. sprawowanie pieczy nad należytym i sumiennym wykonywaniem zawodu lekarza
3. przyznawanie prawa wykonywania zawodu (...)
4. zawieszanie i pozbawianie (+ ograniczanie) prawa wykonywania zawodu lekarza 5. prowadzenie postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy 8. opiniowanie
17. prowadzenie badań itp.
Ogólnie: współpraca, współdziałanie, opiniowanie, a tak naprawdę lekarze liczyli, że będzie im przyznane prawo współdecydowania- to się jednak nie stało, w tej kwestii nic się nie zmieniło Kto wykonuje dany zawód (np. lekarz czy adwokat) to z mocy prawa staje się członkiem takiej korporacji.
Rozdział III ustawy o izbach lekarskich- organy izb lekarskich Art. 12- organy izb lekarskich pochodzą z wyborów
Art. 14 ust.1- kadencja organów izb lekarskich trwa 4 lata
ust. 3- nie więcej niż dwie następujące po sobie kadencje
Art. 21- organami okręgowej izby lekarskiej są:
1. okręgowy zjazd lekarzy
2. okręgowa rada lekarska
3. okręgowa komisja rewizyjna
4. sąd lekarski
5. rzecznik odpowiedzialności zawodowej
Taki samorządowca najczęściej robi wielką karierę w samorządzie lekarskim, wspina się po drabinie kariery- "od stołka do stołka", a ustawodawca jakby temu sprzyja. Stopnie kariery: rzecznik- sekretarz- wiceprezes- prezes.
Korporacje są opanowane przez tych samych ludzi od lat (nie tylko lekarskie)
Czy państwo ma nadzór (kontrolę) nad tymi samorządami?
Może to być kontrola w zakresie:
a) legalności (czy zgodne z prawem)
albo
b) celowości (czy te działania samorządu są celowe)
Art. 19 ust.1- kontrola w zakresie legalności. Kontrolę tą powierzono władzy sądowniczej. Minister Zdrowia tylko inicjuje- wnosi, by zbadać jakąś tam uchwałę samorządu (itd)
ust.2- kontrola w zakresie celowości. Minister Zdrowia może zwrócić się do izby lekarskiej o przekazanie podjętej przez ten organ uchwały. Organ izby lekarskiej przekazuje uchwałę w ciągu 14 dni od dnia doręczenia wniosku Ministra Zdrowia. Ale to samorząd tu decyduje- czyli ten nadzór jest stały.