ZASADY ZBIERANIA

WYWIADU

Sytuacje przynoszące szczególne

wyzwanie

1. wiek pacjenta

2. pacjent milczący

3. pacjent gadadliwy

4. pacjent lękowy

5. pacjent nie pamiętający dobrze wydarzeń

z własnego życia

6. pacjent atrakcyjny seksualnie

lub uwodzący

Sytuacje przynoszące szczególne

wyzwanie c.d.

7. nadużywanie alkoholu lub narkotyków

8. złość i nienawiść

9. bariera językowa

10. ograniczenie intelektualne

11. ograniczenie fizyczne

12. choroba terminalna

13. rodzina i przyjaciele

Kroki w poznawaniu pacjenta

1. przegląd dostępnej dokumentacji lub skierowania

2. przygotowanie warunków – zapewnienie

komfortu, dyskrecji i poufności

3. przywitanie, zdobycie kontaktu z pacjentem i jego

rodziną "proszę powiedzieć mi coś o sobie„

4. pytania otwarte - słuchanie pacjenta

5.zbieranie danych - obiektywnych przegląd układów

Etapy postępowania pielęgniarki

1. przedstawienie się

2. ocena udziału pacjenta w przedstawieniu dolegliwości

3. zebranie wywiadu dotyczącego obecnej choroby

4. badanie fizykalne

5. Przeprowadzenie KOG

5. postawienie diagnozy

6. rozwinięcie planu wraz z pacjentem

7. wdrożenie planu

8. ewaluacja opieki

Kompleksowy wywiad zdrowotny

zawiera :

1. datę wywiadu i dane osobowe

2. źródło skierowania - o ile pacjent był

kierowany

3. źródło zbierania wywiadu - od kogo

zbierany jest wywiad, na ile można

polegać na zebranym wywiadzie

4. skarga główna

Kompleksowy wywiad zdrowotny

zawiera : ( c.d.)

5. przebieg choroby obecnej - uwzględniający

początek choroby, okoliczności w jakich się

pojawiła, zastosowane leczenie, reakcje

pacjenta na objawy i leczenie, wpływ jaki

dolegliwości mają na życie pacjenta .

Główne objawy należy opisać według

schematu OLD CART

OLD CART

początek

O onset

lokalizacja

L location

czas trwania

D duration

charakter

C characteristics

czynniki pogarszające A aggravating

factors

czynniki łagodzące R relieving factors

zastosowane leczenie T treatment

Kompleksowy wywiad zdrowotny

zawiera (c.d)

6. choroby przebyte - choroby przebyte w dzieciństwie,

choroby wieku dojrzałego, choroby psychiczne, wypadki i urazy , zabiegi operacyjne , pobyty w szpitalu

7. obecny stan zdrowia - przyjmowane leki , w tym środki domowe i witaminy, uczulenia, papierosy, alkohol ,

narkotyki i substancje pochodne, dieta ,szczepienia,

badania, rytm snu, wysiłek fizyczny i odpoczynek ,

czynniki wpływające na bezpieczeństwo i zagrożenia

środowiskowe w domu , szkole, miejscu pracy

8. wywiad psychospołeczny - sytuacje i osoby ważne dla

pacjenta, rytm życia codziennego, poglądy na

teraźniejszość i przeszłość , znaczące doświadczenia ,

wyznanie

Kompleksowy wywiad zdrowotny

zawiera (c.d)

9. wywiad rodzinny - związki z innymi , gdzie mieszkają , zatrudnienie, inne obowiązki, poziom wykształcenia ,

cele i dążenia, motywacja do zmian, ubezpieczenie,

dochody, wiek i stan zdrowia lub wiek i przyczyna zgonu

rodziców, rodzeństwa, współmałżonka, występowanie

cukrzycy, chorób serca i wszystkich innych

10. wywiad zawodowy - chronologia zatrudnienia ,

środowisko i warunki pracy, urazy i choroby zawodowe

( rozważenie związków zdrowia i stanów zdrowotnych z

warunkami środowiska pracy)

11. przegląd układów anatomicznych ciała

12. dostrzeżenie problemów wymagających zgłoszenia

i odpowiedzialność za nie

Odrębności

• Pomimo, że posługujemy się powszechnie przyjętym

schematem wywiadu to musimy poświęcić na to więcej

czasu (ze względu na ograniczenia sprawności fizycznej i psychicznej), pytania muszą być jasne, dostosowane do

możliwości pacjenta

• Kontakt może być utrudniony z powodu upośledzenia

zmysłów oraz skłonności ludzi starych do dygresji i

wspomnień, głośność mowy należy dostosować do

wymagań chorego

• Ludzie starsi często oczekują pomocy wykraczającej poza kompetencje medyczne

• Wywiad musi być uzupełniony o informacje od rodziny lub opiekuna

W czasie zbierania wywiadu lub badania

obserwujemy następujące cechy: wzrost

i budowę ciała, masę ciała, ubiór, schludność,

higiena osobista, zabarwienie powłok skórnych,

zapach ciała lub oddechu, rozwój cech

płciowych, wyraz twarzy, mowa, oznaki

zaburzeń, stan psychiczny.

Przy przeprowadzaniu wywiadu o osób starszych mamy na

uwadze problemy medyczne, psychiczne i socjalne

 Medyczne: patologia wielonarządowa, atypowe prezentacje chorób, słabo poznane zakresy norm, graniczne wartości

czynności wielu narządów, wielolekowość, pogłębioną

indywidualizację leczenia

 Psychiczne: brak motywacji i depresyjność, izolację

i samotność, wdowieństwo, stany przymglenia świadomości, otępienia, podejrzliwość, łatwość obrażania się

 Socjalne: izolacja społeczna, wielkość emerytury

i problemy finansowe