...............................................................................

(imię i nazwisko studenta/członka rodziny studenta* składającego poniższe oświadczenia)

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU

KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM ROK AKADEMICKI NA KTÓRY SKŁADANY JEST

WNIOSEK O PRZYZNANIE MIEJSCA W DOMU STUDENCKIM MS AGH

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ....................... wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosła ................ zł .......... gr.

Świadomy(-a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń stwierdzam, że wszystkie podane w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym.

................................

..............................................................

(miejscowość, data)

(podpis osoby składającej oświadczenie)

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU

NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU W OSTATNIM ROKU PODATKOWYM

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ....................... uzyskałem/am dochód z tytułu: 1. Utrzymywania się z gospodarstwa rolnego: ....................... zł.

Powierzchnia w ha przeliczeniowych: .......................

2. Posiadania gospodarstwa rolnego poza terenem gminy: ....................... zł.

Powierzchnia w ha przeliczeniowych: .......................

3. Pracy poza granicami kraju: ....................... zł.

4. Zasiłków rodzinnych: ....................... zł.

5. Stypendium: ....................... zł.

6. Funduszu alimentacyjnego lub alimentów: ....................... zł.

7. Dochód z działów specjalnych produkcji rolnej: ....................... zł.

8. Inne (podać jakie: .........................................................................): ....................... zł.

Świadomy(-a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń stwierdzam, że wszystkie podane w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym.

Wyrażam zgodę na przetwarzane moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn..: Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz przepisami wewnętrznymi obowiązującymi na Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie, wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie miejsca w domu studenckim. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania moich danych osobowych.

................................

..............................................................

(miejscowość, data)

(podpis osoby składającej oświadczenie)

Pouczenie

Oświadczenie obejmuje dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym

wymienione w art. 3 pkt. 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych.

*niepotrzebne skreślić