PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mm Hg) wg WHO
•
Pierwotne
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
UWARUNKOWANE HORMONALNIE
Kategoria
Skurczowe
Rozkurczowe
•
Wtórne
– Choroby nerek
– Koarktacja aorty
Optymalne
< 120
< 80
– Cukrzyca
Prawidłowe
120 – 129
80 – 84
– Akromegalia
Wysokie prawidłowe 130 – 139
85 – 89
– Nadczynność przytarczyc
– Nadczynność tarczycy
Nadciśnienie
– Niedoczynność tarczycy
Wojciech Zieleniewski
łagodne
140 –159
90 – 99
– Doustne leki antykoncepcyjne
Klinika Endokrynologii
umiarkowane 160 – 179
100 – 109
– Choroby nadnerczy
• Nadmiar mineralokortykoidów
Katedra Endokrynologii
ciężkie
≥ 180
≥ 110
• Guz chromochłonny
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
AKROMEGALIA
NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Częstość – 30 – 60 % chorych
Częstość – 20 – 30 % chorych
Patogeneza :
Częstość – 30 - 50 % chorych
Hiperwolemia
Patogeneza:
Kardiomiopatia
Patogeneza:
- nefropatia
Hiperinsulinemia – retencja sodu, przerost mięśniówki naczyń, aktywacja
zwiększenie wrażliwości receptorów beta-adrenergiczych układu współczulnego, ↓ syntezy prostacykliny
- hiperkalcemia
wzrost pojemności minutowej
Rozpoznanie
- Parathyroid Hypertensive Factor
Leczenie :
obniżenie oporu obwodowego
Rozpoznanie
Operacja
Leczenie:
Radioterapia
Farmakoterapia (analogi somatostatyny, pegwisomant)
- operacja
Leczenie –
- farmakoterapia (bez tiazydów)
osiągnięcie eutyreozy
propranolol, metoprolol
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
DOUSTNE ŚRODKI ANTYKONCEPCYJNE
GUZ CHROMOCHŁONNY
Częstość – 20 – 30 % chorych
Częstość – ok. 5 % kobiet
Częstość – 0,1 – 0,5 % przypadków nadciśnienia Czynniki usposabiające:
Postaci:
- wiek > 35 lat
Sporadyczna
Patogeneza:
- palenie papierosów
Rodzinna
- zwiększenie wydzielania AVP
- otyło
Skojarzona z MEN, z. Von Hippla-Lindaua
ść
- zmniejszenie wydzielania ANP
Lokalizacja:
Patomechanizm
-
80 % jedno nadnercze
zwiększenie oporu obwodowego
- wzrost wydzielania angiotensynogenu
10 % oba nadnercza
- zmniejszenie pojemności minutowej serca
- zwiększenie ARO
10 % pozanadnerczowo
- retencja sodu
- insulinooporność
GUZ CHROMOCHŁONNY
OBJAWY GUZA CHROMOCHŁONNEGO
DIAGNOSTYKA GUZA CHROMOCHŁONNEGO
KATECHOLAMINY:
OBRAZ KLINICZNY
Adrenalina
BADANIA OBRAZOWE
Noradrenalina
NAPADOWE: zblednięcie, ból głowy, pocenie, tremor,
Dopamina
nudności, uczucie lęku
Usg, KT, MRI
ZWIĄZKI PEPTYDOWE:
Scyntgrafia – MIBG, Oktreoscan
Chromogranina A
PRZEWLEKŁE: utrwalone nadciśnienie tętnicze,
PET
ACTH
hipotonia ortostatyczna, chudnięcie, przewlekłe stany
BADANIA BIOCHEMICZNE
Neuropeptyd Y
gorączkowe, stała tachykardia, szybki rozwój fazy
Interleukina 6
złośliwej nadciśnienia lub niewydolności serca, wole
Krew – chromogranina A, metanefryny,
Endorfiny
katecholaminy w płytkach krwi
Somatostatyna
Mocz – noradrenalina, metanefryny, VMA
Cholecystokinina
WYNIKI FAŁSZYWIE DODATNIE
WYNIKI FAŁSZYWIE DODATNIE cd.
WYNIKI FAŁSZYWIE UJEMNE
DIETA:
Nagłe odstawienie propranololu lub klonidyny
sos sojowy, banany, awokado, sery pleśniowe, Zawał serca
wędzone ryby, mięso, wędliny (salami) Przewlekłe przyjmowanie leków:
szampan, Chianti
Udar mózgu
propranolol
Urazy rdzenia kręgowego
klonidyna
LEKI:
Nadczynność tarczycy
klofibrat
chinidyna, metyldopa, sotalol, labetalol
ampicylina, tetracykliny, erytromycyna
Hipoglikemia
metyloparatyrozyna
benzodiazepiny, trójpierścieniowe antydepresanty Przewlekłe zapalenie wątroby
(imipramina, mianseryna)
Niewydolność nerek
CHROMOGRANINA
CHROMOGRANINA cd.
CHROMOGRANINA cd.
GRANINY – chromogranina A, B, sekretogranina II Wydzielanie – niezale
•
żnie od katecholamin
Inne sytuacje związane z podwyższonym stężeniem CgA:
Chromogranina A – prekursor:
– Niewydolność nerek
- betagranina (hamuje wydzielanie insuliny) Rytm dobowy – max 20 – 24; min 8 – 13,
– Niewydolność serca
- wazostatyna (blokuje działanie ET-1; bakteriobójcza) (odwrotnie niż katecholaminy)
– Zawał serca
- katestatyna (antagonista rec. cholinergicznego)
– Niewydolność oddechowa
Marker rozrostu kom. neuroektodermalnych
– Choroby zapalne dróg oddechowych
Zawartość w tkankach:
– Choroby zapalne przewodu pokarmowego
Rdzeń nadnerczy (ok.. 75 %), przysadka, trzustka, jelita,
– Stan po endoskopii górnego odcinka przewodu OUN, przytarczyce, tarczyca
Antagoniści rec. H2, inhibitory pompy protonowej –
pokarmowego
↑ gastryna – rozrost kom. enterochromochłonnych -
– Inne nowotwory, np. rak płuca, prostaty
T ½ - 18,4 min.
↑ chromogranina A
DIAGNOSTYKA UZUPEŁNIAJĄCA DIAGNOSTYKA UZUPEŁNIAJĄCA cd.
SCYNTYGRAFIA MIBG
Badania biochemiczne:
Badania genetyczne:
INTERAKCJE:
Wapń, fosfor, PTH
- wiek < 21 r. ż.
efedryna i pochodne
Kalcytonina, test obciążenia wapniem
- zmiany obustronne lub pozanadnerczowe
- liczne guzy typu paraganglioma
trójpierścieniowe antydepresanty
Antygen CEA
promazyna i pochodne
Zespoły występujące rodzinnie: labetalol
Badania obrazowe:
protoonkogen RET
rezerpina
Głowa – hemangioblastoma móżdżku agoniści rec. B-2 –salbutamol, fenoterol Dno oka – naczyniaki siatkówki
Pheochromocytoma występujący sporadycznie: antagoniści wapnia
Tarczyca – rak rdzeniasty
mutacje genów vHL, RET, podjednostek B oraz A Trzustka – guzy wewnątrzwydzielnicze dehydrogenazy bursztynianowej (ok. 24% chorych) PRZYCZYNY PIERWOTNEGO NADMIARU
OBJAWY NADMIARU
LECZENIE GUZA CHROMOCHŁONNEGO
MINERALOKORTYKOIDÓW
MINERALOKORTYKOIDÓW
HIPERALDOSTERONIZM PIERWOTNY
OPERACJA
- gruczolak
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE Z
- rak
HIPOKALIEMIĄ (ok. 40 % chorych)
ZACHOWAWCZE:
- hiperaldosteronizm idiopatyczny
OSŁABIENIE SIŁY MIĘŚNIOWEJ
- antagoniści receptora alfa-adrenergicznego
- hiperaldosteronizm reagujący na glukokortykoidy
- labetalol, karwedilol
WRODZONY PRZEROST NADNERCZY
PARESTEZJE, KURCZE MIĘŚNIOWE,
- antagoniści wapnia
- niedobór 11-beta-hydroksylazy
TĘśYCZKA
- metyloparatyrozyna
- niedobór 17-alfa- hydroksylazy
BÓLE GŁOWY
- oktreotyd
GUZY WYDZIELAJĄCE DEOKSYKORTYKOSTERON
WIELOMOCZ, NYKTURIA
ZESPÓŁ POZORNEGO NADMIARU MINERALOKORTYKOIDÓW
- wysokie dawki znacznika (MIBG)
ZESPÓŁ OPORNOŚCI NA GLUKOKORTYKOIDY
WARUNKI OZNACZANIA
PIERWOTNY HIPERALDOSTERONIZM
ROZPOZNANIE
ALDOSTERONU/RENINY
ok. 10 – 15% przypadków nadciśnienia!
Dieta normosodowa
Badania biochemiczne
hipokaliemia (< 3,7 mmol/L)
POSTAĆ
CZĘSTOŚĆ
K/M
utrata potasu z moczem (> 50 mmol/dobę)
Dopuszczalne leki: leki działające ośrodkowo,
stężenie aldosteronu we krwi
diltiazem
Gruczolak
40 - 60 %
2 : 1
aktywność reninowa osocza lub stężenie reniny Rak
1 – 2 %
2 : 1
test pionizacji
Odstawienie:
test obciążenia NaCl lub NaCl i fludrokortyzonem Idiopatyczny
40 - 60 %
1 : 1
18-OH-kortykosteron
6 tygodni – spironolakton, amilorid, triamterene Reagujący na glukokortykoidy sporadycznie
1 : 1
2 tygodnie – inne leki moczopędne, sartany, Wydzielanie ektopowe
sporadycznie
Badania obrazowe
beta-adrenolityki, inhibitory konwertazy,
KT, MRI nadnerczy
antagoni
ści wapnia z grupy dihydropirydyny
scyntygrafia nadnerczy
NIEDOCENIONA PRZYCZYNA
NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Nadciśnienie tętnicze jest jedną
Zasadniczym celem diagnostyki
z najczęściej rozpoznawanych
nadciśnienia jest wykrycie przypadków chorób. Wśród ludności w wieku 40-60
nadciśnienia typu wtórnego.
lat w Polsce częstość występowania
nadciśnienia tętniczego oceniana jest
Umożliwia to wyleczenie chorego, Wojciech Zieleniewski, Izabela Kałuzińska-Parzyszek na 46% mężczyzn i 36% kobiet.
lub ukierunkowanie farmakoterapii.
Klinika Endokrynologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Według klasycznych opracowań
hiperaldosteronizm stanowił ok. 1 – 2%
CEL PRACY
wszystkich postaci nadci
•
śnienia tętniczego.
Częstość pierwotnego
hiperaldosteronizmu – badanie
Badania Gordona* i wsp. z 1994 r oceniły Ocena
częstości
występowania
występowanie pierwotnego
Mulatero i wsp., 2004, 5 ośrodków z pierwotnego hiperaldosteronizmu, jako
hiperaldosteronizmu u około 8,5% chorych
5 kontynentów:
przyczyny nadciśnienia tętniczego wśród z nadciśnieniem i prawidłowym stężeniem
– 8 – 14 % przypadków nadciśnienia
chorych
leczonych
w
Klinice
potasu we krwi.
– 10 –37 % z hipokaliemią
Endokrynologii UM w Łodzi.
– 10 – 30% gruczolak
*Gordon R.D. i wsp. High incidence of primary hyperaldosteronism in 199
patients referred with hypertension. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1994; 21; 315-21.
METODY
CHARAKTERYSTYKA CHORYCH
MATERIAŁ
• Aldosteron oznaczono metod
n
%
ą radioimmunologiczną
Liczba chorych ogółem
200
100
(DPC, Los Angeles, USA)
w tym: kobiety
140
70
Analizie poddano 200 osób
• Stężenie aktywnej reniny oznaczono metodą
mężczyźni
60
30
immunoradiometryczną (DSL, Webster, USA) Liczba chorych z hiperaldosteronizmem 22
11
hospitalizowanych w latach 2001-2004:
w tym: kobiety
18
81,81*
U chorych z guzem nadnercza dodatkowo:
mężczyźni
4
18,19*
•
Postaci hiperaldosteronizmu:
140 kobiet
• ACTH
Gruczolak
9
40,9*
• Kortyzol po 1 mg deksametazonu
w tym: kobiety
8
88,88*
• 60 mężczyzn
• DHEA-S
mężczyźni
1
11,12*
Idiopatyczny
13
59,1*
wiek 15-83 lata
• Chromogranina A
w tym: kobiety
10
76,93*
mężczyźni
3
23,08*
• VMA w moczu
średnia wieku 45,4 lat, SD +/- 13,93 lat
z hipokaliemią
8
36,36*
• KT jamy brzusznej u chorych z nieprawidłowymi
wynikami badań hormonalnych lub uprzednio wykrytym
* - w odniesieniu do grupy chorych z hiperaldosteronizmem guzem
Proporcja [aldosteron]/[renina]:
WNIOSKI
BIOCHEMICZNYCH
Parametr
średnia +/- SD
rozpiętość
norma
•
Pierwotny hiperaldosteronizm wydaje się być
najczęstszą przyczyną wtórnego nadciśnienia tętniczego.
Stężenie potasu
3,75 +/- 0,62
2,77-5,22
3,5-5,5
• Ferrari i wsp., 2004: > 5,4
•
(mmol/l)
W analizowanej grupie przeważają chorzy z hiperaldosteronizmem idiopatycznym.
Stężenie
77,6+/-30,54
22,4-180,3
4-31
•
W większości przypadków
aldosteronu
• Badania własne: > 8,25
hiperaldosteronizmu nie stwierdza się
(ng/dl)
hipokaliemii.
Stężenie
2,88 +/- 2,65
0,0 - 9,4
3,6 - 65,6
•
Dominującą grupę chorych stanowią kobiety.
aktywnej
reniny (pg/ml)
NADCIŚNIENIE Z HIPOKALIEMIĄ
Oznaczyć aldosteron (A) i aktywność reninową osocza (ARO) lub stężenie aktywnej reniny (aR)
WNIOSKI cd.
PODSUMOWANIE
Wzrost A, ARO i aR
Wzrost A
Niski A
•
A/ARO < 25
Niska ARO i aR
Niska ARO i aR
Oznaczenie
stężenia aktywnej reniny niż
• Wykrycie pierwotnego hiperaldosteronizmu nie A/aR < 5,4
A/ARO > 25
wykazuje wyższą wartość diagnostyczną niż
służy jedynie klasyfikacji postaci nadciśnienia A/aR > 5,4
oznaczenie aktywności reninowej osocza.
tętniczego, ale ma zasadnicze znaczenie dla wyboru dalszego leczenia.
• Wskaźnik
stężenie
aldosteronu/stężenie
Nadciśnienie
Pierwotny
Wrodzony przerost
• Diagnostyka w kierunku hiperaldosteronizmu naczyniowo-nerkowe
hiperaldosteronizm
nadnerczy
aktywnej
reniny
jest
znaczne
bardziej
nie powinna być ograniczona wyłącznie do Koarktacja aorty
Guz wydzielający
wiarygodny niż wskaźnik stężenie aldosteronu/
chorych
z
hipokaliemią,
ale
należy
ją
deoksykortykosteron
Faza złośliwa
aktywność reninowa osocza.
przeprowadzać
u
większości
chorych
z
nadciśnienia tętniczego
Hiperkortyzolemia
nadciśnieniem (szczególnie u osób, u których Pierwotny reninizm
Zespół pozornego
nadmiaru
trudno uzyskać normalizację leczenia przy mineralokortykoidów
standardowym leczeniu hipotensyjnym).
Zespół Liddle’a
Dziękuję za uwagę