NADCIŚNIENIE TĘTNICZE UWARUNKOWANE HORMONALNIE id 312534

PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mm Hg) wg WHO

•

Pierwotne

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

UWARUNKOWANE HORMONALNIE

Kategoria

Skurczowe

Rozkurczowe

•

Wtórne

– Choroby nerek

– Koarktacja aorty

Optymalne

< 120

< 80

– Cukrzyca

Prawidłowe

120 – 129

80 – 84

– Akromegalia

Wysokie prawidłowe 130 – 139

85 – 89

– Nadczynność przytarczyc

– Nadczynność tarczycy

Nadciśnienie

– Niedoczynność tarczycy

Wojciech Zieleniewski

łagodne

140 –159

90 – 99

– Doustne leki antykoncepcyjne

Klinika Endokrynologii

umiarkowane 160 – 179

100 – 109

– Choroby nadnerczy

• Nadmiar mineralokortykoidów

Katedra Endokrynologii

cięŜkie

≥ 180

≥ 110

• Guz chromochłonny

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

AKROMEGALIA

NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Częstość – 30 – 60 % chorych

Częstość – 20 – 30 % chorych

Patogeneza :

Częstość – 30 - 50 % chorych

Hiperwolemia

Patogeneza:

Kardiomiopatia

Patogeneza:

- nefropatia

Hiperinsulinemia – retencja sodu, przerost mięśniówki naczyń, aktywacja

zwiększenie wraŜliwości receptorów beta-adrenergiczych układu współczulnego, ↓ syntezy prostacykliny

- hiperkalcemia

wzrost pojemności minutowej

Rozpoznanie

- Parathyroid Hypertensive Factor

Leczenie :

obniŜenie oporu obwodowego

Rozpoznanie

Operacja

Leczenie:

Radioterapia

Farmakoterapia (analogi somatostatyny, pegwisomant)

- operacja

Leczenie –

- farmakoterapia (bez tiazydów)

osiągnięcie eutyreozy

propranolol, metoprolol

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

DOUSTNE ŚRODKI ANTYKONCEPCYJNE

GUZ CHROMOCHŁONNY

Częstość – 20 – 30 % chorych

Częstość – ok. 5 % kobiet

Częstość – 0,1 – 0,5 % przypadków nadciśnienia Czynniki usposabiające:

Postaci:

- wiek > 35 lat

Sporadyczna

Patogeneza:

- palenie papierosów

Rodzinna

- zwiększenie wydzielania AVP

- otyło

Skojarzona z MEN, z. Von Hippla-Lindaua

ść

- zmniejszenie wydzielania ANP

Lokalizacja:

Patomechanizm

80 % jedno nadnercze

zwiększenie oporu obwodowego

- wzrost wydzielania angiotensynogenu

10 % oba nadnercza

- zmniejszenie pojemności minutowej serca

- zwiększenie ARO

10 % pozanadnerczowo

- retencja sodu

- insulinooporność

SUBSTANCJE WYDZIELANE PRZEZ

GUZ CHROMOCHŁONNY

OBJAWY GUZA CHROMOCHŁONNEGO

DIAGNOSTYKA GUZA CHROMOCHŁONNEGO

KATECHOLAMINY:

OBRAZ KLINICZNY

Adrenalina

BADANIA OBRAZOWE

Noradrenalina

NAPADOWE: zblednięcie, ból głowy, pocenie, tremor,

Dopamina

nudności, uczucie lęku

Usg, KT, MRI

ZWIĄZKI PEPTYDOWE:

Scyntgrafia – MIBG, Oktreoscan

Chromogranina A

PRZEWLEKŁE: utrwalone nadciśnienie tętnicze,

PET

ACTH

hipotonia ortostatyczna, chudnięcie, przewlekłe stany

BADANIA BIOCHEMICZNE

Neuropeptyd Y

gorączkowe, stała tachykardia, szybki rozwój fazy

Interleukina 6

złośliwej nadciśnienia lub niewydolności serca, wole

Krew – chromogranina A, metanefryny,

Endorfiny

katecholaminy w płytkach krwi

Somatostatyna

Mocz – noradrenalina, metanefryny, VMA

Cholecystokinina

WYNIKI FAŁSZYWIE DODATNIE

WYNIKI FAŁSZYWIE DODATNIE cd.

WYNIKI FAŁSZYWIE UJEMNE

DIETA:

Nagłe odstawienie propranololu lub klonidyny

sos sojowy, banany, awokado, sery pleśniowe, Zawał serca

wędzone ryby, mięso, wędliny (salami) Przewlekłe przyjmowanie leków:

szampan, Chianti

Udar mózgu

propranolol

Urazy rdzenia kręgowego

klonidyna

LEKI:

Nadczynność tarczycy

klofibrat

chinidyna, metyldopa, sotalol, labetalol

ampicylina, tetracykliny, erytromycyna

Hipoglikemia

metyloparatyrozyna

benzodiazepiny, trójpierścieniowe antydepresanty Przewlekłe zapalenie wątroby

(imipramina, mianseryna)

Niewydolność nerek

CHROMOGRANINA

CHROMOGRANINA cd.

GRANINY – chromogranina A, B, sekretogranina II Wydzielanie – niezale

•

Ŝnie od katecholamin

Inne sytuacje związane z podwyŜszonym stęŜeniem CgA:

Chromogranina A – prekursor:

– Niewydolność nerek

- betagranina (hamuje wydzielanie insuliny) Rytm dobowy – max 20 – 24; min 8 – 13,

– Niewydolność serca

- wazostatyna (blokuje działanie ET-1; bakteriobójcza) (odwrotnie niŜ katecholaminy)

– Zawał serca

- katestatyna (antagonista rec. cholinergicznego)

– Niewydolność oddechowa

Marker rozrostu kom. neuroektodermalnych

– Choroby zapalne dróg oddechowych

Zawartość w tkankach:

– Choroby zapalne przewodu pokarmowego

Rdzeń nadnerczy (ok.. 75 %), przysadka, trzustka, jelita,

– Stan po endoskopii górnego odcinka przewodu OUN, przytarczyce, tarczyca

Antagoniści rec. H2, inhibitory pompy protonowej –

pokarmowego

↑ gastryna – rozrost kom. enterochromochłonnych -

– Inne nowotwory, np. rak płuca, prostaty

T ½ - 18,4 min.

↑ chromogranina A

DIAGNOSTYKA UZUPEŁNIAJĄCA DIAGNOSTYKA UZUPEŁNIAJĄCA cd.

SCYNTYGRAFIA MIBG

Badania biochemiczne:

Badania genetyczne:

INTERAKCJE:

Wapń, fosfor, PTH

- wiek < 21 r. Ŝ.

efedryna i pochodne

Kalcytonina, test obciąŜenia wapniem

- zmiany obustronne lub pozanadnerczowe

- liczne guzy typu paraganglioma

trójpierścieniowe antydepresanty

Antygen CEA

promazyna i pochodne

Zespoły występujące rodzinnie: labetalol

Badania obrazowe:

protoonkogen RET

rezerpina

Głowa – hemangioblastoma móŜdŜku agoniści rec. B-2 –salbutamol, fenoterol Dno oka – naczyniaki siatkówki

Pheochromocytoma występujący sporadycznie: antagoniści wapnia

Tarczyca – rak rdzeniasty

mutacje genów vHL, RET, podjednostek B oraz A Trzustka – guzy wewnątrzwydzielnicze dehydrogenazy bursztynianowej (ok. 24% chorych) PRZYCZYNY PIERWOTNEGO NADMIARU

OBJAWY NADMIARU

LECZENIE GUZA CHROMOCHŁONNEGO

MINERALOKORTYKOIDÓW

HIPERALDOSTERONIZM PIERWOTNY

OPERACJA

- gruczolak

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE Z

- rak

HIPOKALIEMIĄ (ok. 40 % chorych)

ZACHOWAWCZE:

- hiperaldosteronizm idiopatyczny

OSŁABIENIE SIŁY MIĘŚNIOWEJ

- antagoniści receptora alfa-adrenergicznego

- hiperaldosteronizm reagujący na glukokortykoidy

- labetalol, karwedilol

WRODZONY PRZEROST NADNERCZY

PARESTEZJE, KURCZE MIĘŚNIOWE,

- antagoniści wapnia

- niedobór 11-beta-hydroksylazy

TĘśYCZKA

- metyloparatyrozyna

- niedobór 17-alfa- hydroksylazy

BÓLE GŁOWY

- oktreotyd

GUZY WYDZIELAJĄCE DEOKSYKORTYKOSTERON

WIELOMOCZ, NYKTURIA

ZESPÓŁ POZORNEGO NADMIARU MINERALOKORTYKOIDÓW

- wysokie dawki znacznika (MIBG)

ZESPÓŁ OPORNOŚCI NA GLUKOKORTYKOIDY

WARUNKI OZNACZANIA

PIERWOTNY HIPERALDOSTERONIZM

ROZPOZNANIE

ALDOSTERONU/RENINY

ok. 10 – 15% przypadków nadciśnienia!

Dieta normosodowa

Badania biochemiczne

hipokaliemia (< 3,7 mmol/L)

POSTAĆ

CZĘSTOŚĆ

K/M

utrata potasu z moczem (> 50 mmol/dobę)

Dopuszczalne leki: leki działające ośrodkowo,

stęŜenie aldosteronu we krwi

diltiazem

Gruczolak

40 - 60 %

2 : 1

aktywność reninowa osocza lub stęŜenie reniny Rak

1 – 2 %

2 : 1

test pionizacji

Odstawienie:

test obciąŜenia NaCl lub NaCl i fludrokortyzonem Idiopatyczny

40 - 60 %

1 : 1

18-OH-kortykosteron

6 tygodni – spironolakton, amilorid, triamterene Reagujący na glukokortykoidy sporadycznie

1 : 1

2 tygodnie – inne leki moczopędne, sartany, Wydzielanie ektopowe

sporadycznie

Badania obrazowe

beta-adrenolityki, inhibitory konwertazy,

KT, MRI nadnerczy

antagoni

ści wapnia z grupy dihydropirydyny

scyntygrafia nadnerczy

HIPERALDOSTERONIZM –

NIEDOCENIONA PRZYCZYNA

NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Nadciśnienie tętnicze jest jedną

Zasadniczym celem diagnostyki

z najczęściej rozpoznawanych

nadciśnienia jest wykrycie przypadków chorób. Wśród ludności w wieku 40-60

nadciśnienia typu wtórnego.

lat w Polsce częstość występowania

nadciśnienia tętniczego oceniana jest

UmoŜliwia to wyleczenie chorego, Wojciech Zieleniewski, Izabela Kałuzińska-Parzyszek na 46% męŜczyzn i 36% kobiet.

lub ukierunkowanie farmakoterapii.

Klinika Endokrynologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Według klasycznych opracowań

hiperaldosteronizm stanowił ok. 1 – 2%

CEL PRACY

wszystkich postaci nadci

•

śnienia tętniczego.

Częstość pierwotnego

hiperaldosteronizmu – badanie

Badania Gordona* i wsp. z 1994 r oceniły Ocena

częstości

występowania

występowanie pierwotnego

Mulatero i wsp., 2004, 5 ośrodków z pierwotnego hiperaldosteronizmu, jako

hiperaldosteronizmu u około 8,5% chorych

5 kontynentów:

przyczyny nadciśnienia tętniczego wśród z nadciśnieniem i prawidłowym stęŜeniem

– 8 – 14 % przypadków nadciśnienia

chorych

leczonych

Klinice

potasu we krwi.

– 10 –37 % z hipokaliemią

Endokrynologii UM w Łodzi.

– 10 – 30% gruczolak

*Gordon R.D. i wsp. High incidence of primary hyperaldosteronism in 199

patients referred with hypertension. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1994; 21; 315-21.

METODY

CHARAKTERYSTYKA CHORYCH

MATERIAŁ

• Aldosteron oznaczono metod

ą radioimmunologiczną

Liczba chorych ogółem

200

100

(DPC, Los Angeles, USA)

w tym: kobiety

140

Analizie poddano 200 osób

• StęŜenie aktywnej reniny oznaczono metodą

męŜczyźni

immunoradiometryczną (DSL, Webster, USA) Liczba chorych z hiperaldosteronizmem 22

hospitalizowanych w latach 2001-2004:

w tym: kobiety

81,81*

U chorych z guzem nadnercza dodatkowo:

męŜczyźni

18,19*

•

Postaci hiperaldosteronizmu:

140 kobiet

• ACTH

Gruczolak

40,9*

• Kortyzol po 1 mg deksametazonu

w tym: kobiety

88,88*

• 60 męŜczyzn

• DHEA-S

męŜczyźni

11,12*

Idiopatyczny

59,1*

wiek 15-83 lata

• Chromogranina A

w tym: kobiety

76,93*

męŜczyźni

23,08*

• VMA w moczu

średnia wieku 45,4 lat, SD +/- 13,93 lat

z hipokaliemią

36,36*

• KT jamy brzusznej u chorych z nieprawidłowymi

wynikami badań hormonalnych lub uprzednio wykrytym

* - w odniesieniu do grupy chorych z hiperaldosteronizmem guzem

WYNIKI BADAŃ

Proporcja [aldosteron]/[renina]:

WNIOSKI

BIOCHEMICZNYCH

Parametr

średnia +/- SD

rozpiętość

norma

•

Pierwotny hiperaldosteronizm wydaje się być

najczęstszą przyczyną wtórnego nadciśnienia tętniczego.

StęŜenie potasu

3,75 +/- 0,62

2,77-5,22

3,5-5,5

• Ferrari i wsp., 2004: > 5,4

•

(mmol/l)

W analizowanej grupie przewaŜają chorzy z hiperaldosteronizmem idiopatycznym.

StęŜenie

77,6+/-30,54

22,4-180,3

4-31

•

W większości przypadków

aldosteronu

• Badania własne: > 8,25

hiperaldosteronizmu nie stwierdza się

(ng/dl)

hipokaliemii.

StęŜenie

2,88 +/- 2,65

0,0 - 9,4

3,6 - 65,6

•

Dominującą grupę chorych stanowią kobiety.

aktywnej

reniny (pg/ml)

NADCIŚNIENIE Z HIPOKALIEMIĄ

Oznaczyć aldosteron (A) i aktywność reninową osocza (ARO) lub stęŜenie aktywnej reniny (aR)

WNIOSKI cd.

PODSUMOWANIE

Wzrost A, ARO i aR

Wzrost A

Niski A

•

A/ARO < 25

Niska ARO i aR

Oznaczenie

stęŜenia aktywnej reniny niŜ

• Wykrycie pierwotnego hiperaldosteronizmu nie A/aR < 5,4

A/ARO > 25

wykazuje wyŜszą wartość diagnostyczną niŜ

słuŜy jedynie klasyfikacji postaci nadciśnienia A/aR > 5,4

oznaczenie aktywności reninowej osocza.

tętniczego, ale ma zasadnicze znaczenie dla wyboru dalszego leczenia.

• Wskaźnik

stęŜenie

aldosteronu/stęŜenie

Nadciśnienie

Pierwotny

Wrodzony przerost

• Diagnostyka w kierunku hiperaldosteronizmu naczyniowo-nerkowe

hiperaldosteronizm

nadnerczy

aktywnej

reniny

jest

znaczne

bardziej

nie powinna być ograniczona wyłącznie do Koarktacja aorty

Guz wydzielający

wiarygodny niŜ wskaźnik stęŜenie aldosteronu/

chorych

hipokaliemią,

ale

naleŜy

ją

deoksykortykosteron

Faza złośliwa

aktywność reninowa osocza.

przeprowadzać

większości

chorych

nadciśnienia tętniczego

Hiperkortyzolemia

nadciśnieniem (szczególnie u osób, u których Pierwotny reninizm

Zespół pozornego

nadmiaru

trudno uzyskać normalizację leczenia przy mineralokortykoidów

standardowym leczeniu hipotensyjnym).

Zespół Liddle’a

Dziękuję za uwagę