Magdalena Chrzan-Dętkoś
Kryteria diagnostyczne według DSM-IV
Ustalony wzorzec poczucia własnej wielkości (widoczny w fantazjach lub w zachowaniu), potrzeby podziwu ze strony innych i braku empatii, który pojawia się we wczesnej dorosłości i ujawnia w różnych kontekstach, na co wskazuje 5 z poniższych kryteriów:
Wyolbrzymione poczucie własnej wartości (np. wyolbrzymia osiągnięcia i talenty, oczekuje uznania własnej wyższości, bez współmiernych osiągnięć);
zaabsorbowanie fantazjami o nieograniczonych sukcesach, mocy, błyskotliwości, urodzie lub idealnej miłości;
wiara, że jest się "szczególnym„, unikatowym, którą mogą zrozumieć tylko inni wyjątkowi ludzie.
wymaganie przesadnego podziwu
poczucie posiadania wyjątkowych uprawnień, tzn. bezpodstawnie oczekuje szczególnie przychylnego traktowania lub automatycznego podporządkowania się przez innych jej oczekiwaniom.
eksploatowanie innych, czyli wykorzystywanie ich do osiągnięcia swych celów
brak empatii: niechętnie rozpoznaje cudze uczucia i potrzeby oraz nie jest skłonna się z nimi identyfikować.
częsta zazdrości innym lub uważa, że inni jej zazdroszczą.
okazywanie arogancji i wyniosłych zachowań lub postaw.
Dwa typy pacjentów z rozpoznaniem
osobowości narcystycznej
Typ niebaczny
Typ nadwrażliwy
Nieśw. reakcji innych ludzi na
Bardzo wyczulony na reakcje
siebie;
innych ludzi;
Arogancki i agresywny;
Zahamowany, nieśmiały,
Pochłonięty sobą;
trzyma się na uboczu;
Musi być w centrum uwagi;
Kieruje uwagę częściej na
Wysyła komunikaty, ale
innych niż na siebie;
żadnych nie odbiera;
Unika bycia w centrum
Sprawia wrażenie, jakby nikt
zainteresowania;
nie mógł go urazić
Słucha innych uważnie, aby
wychwycić najdrobniejsze
przejawy ujmy bądź krytyki.
Łatwo go urazić, skłonność do
uczucia wstydu i
upokorzenia. .
Dwa typy pacjentów z rozpoznaniem
osobowości narcystycznej (za: PDM)
P104.1 Zarozumiały/Uprawniony
„Charakter fal iczno narcystyczny” Reicha (1933), „nieświadomy narcyz” Gabbarda (1989), „gruboskórny narcyz” Rosenfelda (1987)
„jawny narcyz” Akhtar (1989), który jest również opisywany przez Cooper i Ronningstam (1992). Działa z nietajonym poczuciem uprawnienia, lekceważy większość osób, obserwatorzy
spostrzegają, że jest próżny i manipuluje lub, że jest charyzmatyczny i władczy.
P104.2 Depresyjny/Zubożony
„Hiperczujny narcyz” Gabbarda (1989), „narcyz o cienkiej skórce”
Rosenfeld (1987), „utajony” narcyz Akhtar (1989) lub „nieśmiały narcyz” Cooper i Ronningstam (1992). Zachowuje się
niewdzięcznie, wyszukuje osoby do idealizacji, łatwo go zranić, czuje chroniczną zazdrość wobec innych, postrzeganych w nadrzędnej pozycji
Narcystyczne zaburzenia osobowości rozpościerają się od granicy neurotycznych zaburzeń osobowości aż do poziomów bardziej zaburzonych.
Osoby narcystyczne z neurotycznego krańca spektrum mogą być dostosowane społecznie, odnosić sukcesy osobiste, mogą być czarujące i dość dobrze przystosowane do okoliczności rodzinnych, pracy i zainteresowań, choć mają pewne problemy w osiągnięciu bliskości.
U osób o osobowościach narcystycznych o poziomie organizacji borderline; bez względu na to czy osiągnęły sukces osobisty, czy nie, cierpią z powodu rozmycia tożsamości, brak im stałego poczucia wewnętrznej moralności, mogą też zachowywać się w sposób wysoce destrukcyjny.
Kernberg (1984) opisał pacjentów ze „złośliwym narcyzmem”
(narcyzmem wymieszanym z agresją sadystyczną), uważał on, że są oni wysoce podobni do osób o psychopatycznych zaburzeniach osobowości.
Powód zgłoszenia (Gabbard, 2009, s. 455)
Osoby młodsze często zgłaszają się na terapię narzekając na jakość bliskich związków.
Często stosunkowo późno zawierają związki, szukają terapi małżeńskiej pod pozorem kłopotów z seksem, depresją czy impulsywnymi zachowaniami – pod maską tych trudności
często lęk przed doznaniem wstydu lub upokorzenia ze strony współmałżonka.
Np. Mąż obwinia żonę, że celowo stara się go upokorzyć –
zamiast przyznać, że w relacji z nią ma problem z zależnością, potrzebą odzwierciedlenia. Ten sam mąż po pewnym czasie czuje do żony wrogość i rozgoryczenie, ponieważ nie jest traktowany tak jak zasługuje.
Takie przypadki często oporne na terapię pary – w odbiorze narcystycznego małżonka urazy, które go spotykają są tak niszczące, że nie ma mowy o wybaczeniu. „Winowajca” lub
„winowajczyni” nie
mogą im w żaden sposób zadośćuczynić.
Powód zgłoszenia (Gabbard, 2009, s. 455)
Proces starzenia jako bardzo trudne
doświadczenie. Utrata zewn. atrakcyjność oraz
konieczność konfrontacji z wewn. pustką.
„nawet jeżeli udaje nam się święcić
narcystyczne triumfy w życiu dorosłym, to i tak
po jakimś czasie musimy zmierzyć się z
podstawowymi konfliktami zw. ze starością,
przewlekłymi chorobami, (…) rozłąką, stratą,
samotnością. Wydaje się więc oczywiste, że
ostateczna konfrontacja self wielkościowego z
kruchością, słabością, ulotnością życia ludzkiego
jest nieunikniona. (Kernberg, 1974, za: Gabbard,
2009, s. 456).
Charakterystyczne subiektywne doświadczenie osób
narcystycznych to poczucie wewnętrznej pustki i
bezsensu, które wymaga pokrycia przez powtarzające
się zewnętrzne potwierdzenie ich ważności oraz
wartości.
Gdy jednak narcyz uzyskuje takie potwierdzenie w
formie statusu, uwielbienia, bogactwa i sukcesu, czuje wewnętrzne uniesienie, często zachowuje się w
pretensjonalny sposób i traktuje innych (zwłaszcza tych, o których sądzi, że mają niższy status) z pogardą.
Gdy otoczenie nie dostarcza takich potwierdzeń, narcyz czuje się zazwyczaj przygnębiony, zawstydzony, a także zazdrości tym, którzy osiągnęli to czego on nie ma.
Ciężko jest obserwować brak przyjemności narcyza z
pracy czy miłości.
Przypadek
Rozumienie kliniczne:
Jednostki z zab. narcystycznymi zatrzymały się na etapie rozwoju, który wymaga określonych reakcji ze strony otoczenia, aby zachować spójność self.
Przy braku takich reakcji narażona na fragmentację self –
następstwo braku empati ze strony rodziców.
W pewnym momencie rozwoju inni nie jawią się jako odrębne jednostki, ale jako źródła gratyfikacji self – selfobiekty.
Rodzice nie reagowali podziwem na i potwierdzeniem wielkości –
stąd tendencja do tworzenia przeniesień bliźniaczych, lustrzanych, idealizujących.
Celem tak rozumianej terapi jest odsunięcie archaicznych potrzeb oraz zwrot ku bardziej dojrzałym i sensownym selfobiektom.
Pacjenci z przeżyciami opuszczenia żądają od terapeuty więcej miłości i bardziej go idealizują, ponieważ matkę lub ojca przeżywali jako omnipotentnych w zaspokajaniu bądź niezaspokajaniu swych potrzeb.
Idealizujące przeniesienie wobec analityka, gdy projektuje na niego własne pragnienie bycia „lepszym„ - orzy „lepszym" obiekcie-analityku sam czuje się lepszy + terapeuta idealizowany ma większą
„magiczną„ moc dawania opieki.
Przeniesienie lustrzane: żądanie od terapeuty
większego „odbicia", większej uwagi, większej ilości wzmocnień, podziwu.
Przeniesienie bliźniacze: uznawanie separacji, przy równoczesnym zakładaniu, że są do siebie bardziej lub mniej podobne pod względem cech psychicznych, upodobań i filozofi życiowej
Struktura obronna os. narcystycznej jest uderzająco
podobna do borderline.
Różnica w obecności zintegrowanego lecz patologicznie wielkościowego self, składającego się z idealnego self, idealnego obiektu oraz self rzeczywistego.
Wynikiem tej fuzji jest destrukcyjna degradacja obrazów obiektów.
Pacjenci identyfikują się z wyidealizowanymi obrazami siebie, aby zaprzeczyć zależności od obiektów
zewnętrznych i ich wew. obrazów.
Zaprzeczają istnieniu niedopuszczalnych cech w obrazie siebie przez projektowanie ich na otoczenie.
H. Kohut
O. Kernberg:
Empatia
Konfrontacja pacjenta z jego
Potrzeba afirmacji –
zachłannością i
przeniesienie lustrzane
roszczeniowością.
Potrzeba idealizacji –
Analiza i interpretacja
przeniesienie idealizujące;
negatywnego przeniesienia;
Bycia kimś takim jak my –
Koncentracja na zazdrości:
bliźniacze.
gdy pacjent otrzymuje coś o
Brak interpretacji –
terapeuty – zawiść – bo gdy
przynajmniej na początku;
ktoś opiekuńczy, pacjent czuje
unikanie komentarzy, które
się gorszy.
mogłyby być uznane jako
Interpretacja: aby uniknąć
krytyka.
przykrego uczucia zawiści,
Zwraca uwagę na postępy
może Pan odczuwać potrzebę
pacjenta.
odrzucenia moich komentarzy
jako idiotycznych lub
bezsensownych.
H. Kohut
O. Kernberg
Idealizacja terapeuty jako
Interpretacja idealizacji jako
normalna potrzeba
rozszczepienia, może być
Zrozumienie dla pacjenta z
obroną przed odszczepionymi
uwagi na niedociągnięcia
uczuciami pogardy, zawiści i
rodziców i innych ludzi.
wściekłości.
W procesie terapi pomaga
Pomaga w przyjrzeniu się jak
pacjentowi w nabyciu
pacjent sam przyczynia się do
zdolności rozpoznawania i
problemów w związkach.
wyszukiwania selfobiektów
Pomaga pacjentowi w
wypracowaniu poczucia winy i
troski orz zintegrowaniu
idealizacji i ufności z
wściekłością i pogardą.
Rokowanie (Kernberg, 1970 za: Gabbard, 2009, s. 448)
Stopień zdolności do tolerowania depresji i
żałoby;
Poczucie winy silniejsze od paranoidalnych
skłonności w przeniesieniu,
przynajmniej szczątkowa umiejętność sublimacji
prymitywnych popędów;
Względnie dobra kontrola impulsów;
Stosowna motywacja
Pacjenci, którzy zgłaszają się na terapię lub
analizę, by nabyć nowe umiejętności lub zdobyć
prestiż w oczach otoczenia, nierzadko stawiają
silny opór – będący mneij pomyślą diagnozą.
Osobowość schizoidalna (za: PDM)
od dobrego funkcjonowania do funkcjonowania
głęboko zaburzonego.
Wysoka wrażliwość i reaktywność na stymulację
interpersonalną – reakcja w postaci wycofania
Boją się pochłonięcia, wplątania, kontroli,
naruszenia swojej osoby, traumatyzacji i
niebezpieczeństw wiążących się ze związkami z
innymi ludźmi
Osobowość schizoidalna (za: PDM)
wzorce rozwojowe:: wysoce wrażliwe, nieśmiałe, łatwo przestymulowywane.
Główne napięcie/zaabsorbowanie: Obawa przed bliskością/pragnienie bliskości
Główne afekty: Ogólny ból emocjonalny w chwilach przestymulowania, afekty tak silne, że czują, iż muszą je stłumić.
Charakterystyczne przekonanie, że: zależność i miłość są groźne
Charakterystyczne przekonanie na temat innych: świat społeczny jest zagrażający, może pochłonąć
Główne sposoby obrony: wycofanie zarówno fizyczne jak i w świat fantazji oraz zajęcie się samym sobą