Lębork .....................................
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(Imię i nazwisko)
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(Adres)
Numer
PESEL
Starostwo Powiatowe
w Lęborku
Proszę o wydanie skierowania na nadanie i nabicie numerów identyfikacyjnych nadwozia / podwozia w pojeździe nr rejestracyjny .................................... marki (typ)
.......................................................... nr nadwozia ................................................................................
nr silnika ........................................................................................ rok produkcji
.................................... oraz wykonanie tabliczki znamionowej zastępczej z powodu
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Umowa ubezpieczenia OC...........................................................................................................................................
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( podpis)
Załączniki:
1. ................................................................................
2. ................................................................................