Substancje wpływające na układ przywspółczulny.
Efekty pobudzenia układu przywspółczulnego w różnych narządach.
Narząd lub układ
Działanie przywspółczulne
Oczy
mięsień rozszerzający źrenicę
brak efektu
mięsień zwieracz źrenicy
zwężenie źrenic
mięśnie rzęskowe
akomodacja do widzenia na bliską
odległość
gruczoły łzowe
↓ wydzielania łez
Serce
węzeł zatokowy
↓ częstość pracy serca
mięśnie przedsionków
↓ kurczliwość
węzeł przedsionkowo-komorowy
↓ szybkość przewodzenia impulsów
mięśnie komór
brak efektu
Naczynia
skóra, śluzówki, mięśnie szkieletowe,
brak efektu
naczynia wieńcowe, mózg, nerki, żyły
narządy płciowe
rozszerzenie naczyń
Układ pokarmowy
gruczoły ślinowe
silne wydzielanie surowicze
gruczoły trawienne
zwiększenie wydzielania
drogi żółciowe
skurcz
perystaltyka/napięcie
brak efektu
zwieracze
zwiotczenie
Agoniści receptorów cholinergicznych M (muskarynowych) pobudzają przywspółczulne receptory podobnie jak acetylocholina, która sama nie ma znaczenia leczniczego ze względu na jej szybki rozkład w organizmie.
Przykładami są betanechol (stosowany w pooperacyjnej atonii jelit), karbachol i pilokarpina (stosowane w jaskrze).
Inhibitory cholinoesterazy działają pośrednio cholinomimetycznie poprzez hamowanie enzymu rozkładającego acetylocholinę, zwiększają napięcie przywspółczulne i napięcie mięśni poprzecznie prążkowanych. Do substancji z tej grupy należą leki stosowane przeciw otępieniu (choroba Alzheimera): donepezil (Aricept), galantamina (Reminyl, Nivalin), riwastygmina (Exelon); pochodne kwasu karbaminowgo: fizostygmina (obecnie jako antidotum w zatruciach parasympatykolitykami) oraz bromki neostygminy, pirydostygminy i distygminy (wykorzystywane w atonii jelit i pęcherza moczowego, jaskrze i miastenii); związki fosforoorganiczne stosowane obecnie jedynie jako insektycydy (wcześniej jako chemiczne środki bojowe).
Antagoniści receptorów cholinergicznych M (parasympatykolityki) blokują przekaźnictwo pobudzeń acetylocholiny w obrębie receptorów, powodując zwiotczenie lub rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli, przewodu pokarmowego, dróg żółciowych, moczowodów i pęcherza moczowego. Dodatkowo zmniejsza się wydzielanie łez, śliny i potu oraz sekrecja gruczołów przewodu
pokarmowego, a także wydzielanie śluzu w drogach oddechowych. W
większych dawkach przyspieszają pracę serca. Rozszerzają źrenicę, zaburzają akomodację. Wskazaniami do stosowania są: skurcze mięśniówki gładkiej przewodu pokarmowego, dróg żółciowych i moczowych, zaburzenia rytmu serca z bradykardią, zespół Parkinsona, badania okulistyczne i znieczulenie ogólne oraz rzadziej w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, astmie czy zatruciu związkami fosforoorganicznymi (atropina). Do parasympatykolityków należą: alkaloidy belladonny i pokrewne aminy trzeciorzędowe (atropina, homatropina i tropikamid – jedynie w okulistyce, skopolamina – w okulistyce i w leczeniu kinetoz); czwartorzędowe pochodne atropiny i skopolaminy –
chlorek trospium (Spasmex) i bromek N-butyloskopolaminy (Buscopan)
stosowane jako preparaty spazmolityczne, bromek ipratropium (Atrovent) i bromek tiotropium stosowane w astmie, obturacyjnej chorobie płuc czy bradyarytmii; leki o innej budowie – bromek glikopironum (stosowany w znieczuleniu ogólnym), tolterodyna (stosowana w nietrzymaniu moczu) i pirenzepina (stosowana w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy).
Spazmolityczne leki muskulotropowe – to grupa leków powodująca zwiotczenie mięśni gładkich, działających bezpośrednio na komórki mięśni gładkich, niezależnie od unerwienia wegetatywnego. Do grupy tej należą: papaweryna, hymekromon, danaweryna, mebewryna, oksybutynina i
propiweryna.
Substancje wpływające na układ współczulny.
Efekty pobudzenia układu współczulnego w różnych narządach
Narząd
α1
α2
β1
β2
Naczynia krwionośne
skóra, śluzówki
skurcz
mięśnie szkieletowe
rozkurcz
jama brzuszna
skurcz
nacz. wieńcowe
rozkurcz
nerki
skurcz
żyły
skurcz
Serce
węzeł zatokowy
↑ częstości
mięsień serca
↑ siły skurczu
węzeł przedsionkowo-
↑ pobudliwości
komorowy
Żołądek – jelita
mięśniówka
rozkurcz /
rozkurcz / spadek
spadek
napięcia
napięcia
zwieracze
skurcz
Płuca
mięśniówka oskrzeli
rozkurcz /
zwiotczenie
Nerki, drogi moczowe
wydzielanie reniny
zwiększenie
mięsień wypieracz
rozkurcz
moczu
zwieracz cewki
skurcz
Wątroba
glikogenoliza
stymulacja
Macica
mięśniówka macicy
Rozkurcz
Mięśnie szkieletowe
drżenie,
glikogenoliza
Noradrenalina (Levonor) powoduje skurcz naczyń krwionośnych, co w konsekwencji prowadzi do podwyższenia ciśnienia skurczowego i
rozkurczowego krwi, jednocześnie w wyniku ↑ ciśnienia krwi następuje pobudzenie baroreceptorów, które za pomocą nerwu błędnego wywołują w sercu zwrotną reakcję przywspółczulną w postaci zmniejszenia częstości pracy serca i minutowej objętości wyrzutowej (bradykardia). Wpływ na mięśniówkę w obrębie przewodu pokarmowego i oddechowego jest nieznaczny, podobnie jak wpływ na wzrost poziomu cukru we krwi. Stosowana jako dodatek do
preparatów do znieczulenia miejscowego oraz w razie wstrząsu septycznego.
Adrenalina (Injectio Adrenalini, Fastjekt) prowadzi do skurczu naczyń krwionośnych skóry, śluzówek i narządów trzewnych, jednocześnie prowadzi do rozszerzenia naczyń mięśni szkieletowych i serca. Następuje zmniejszenie ciśnienia rozkurczowego krwi, a wzrasta ciśnienie skurczowe. W obrębie serca następuje zwiększenie siły skurczu i częstości serca oraz minutowej objętości wyrzutowej. Metabolicznie adrenalina stymuluje różne enzymy powodując wzrost stężenia glukozy, wolnych kwasów tłuszczowych i kwasu mlekowego we krwi. Stosowana w razie wstrząsu anafilaktycznego, wstrząsu septycznego oraz miejscowo do zwężania naczyń krwionośnych.
Bezpośrednie leki adrenomimetyczne.
Agoniści receptorów α-adrenergicznych pobudzają współczulne receptory α, zarówno α1 jak i α2. Stosowane są zarówno do systemowego (ogólnego) oraz miejscowego zwężania naczyń. Ogólnie, w terapii niskiego ciśnienia są stosowane: norfenefryna, midodrin (Gutron). Miejscowo wykorzystywane są pochodne imidazoliny: fenylefryna (Coldrex, Nasal-spray, Neo-Synephrine), nafazolina (Betadrin, Rhinazin), oksymetazolina (Nasivin, Acatar), tetryzolina (Visine), tramazolina (Rhinospray) i ksylometazolina (Otrivin, Xylomethazolin, Risaxyl). Stosowane są w przypadku obrzęku śluzówek, niespecyficznego i alergicznego zapalenia spojówek, zatok oraz nosa i gardła. U małych dzieci preparaty te powinny być stosowane w niewielkich stężeniach, nie wolno ich stosować w formie aerozoli, aby nie doszło do nadmiernego wchłaniania, które doprowadzi do zaburzeń oddechowych lub stanów śpiączki.
Agoniści receptorów α- i β-adrenergicznych pobudzają współczulne receptory α- i β-adrenergiczne. Są to pochodne noradrenaliny: etylefryna (Effortil) i oksylofryna (Carnigen) prowadzące do długotrwałego podwyższenia ciśnienia krwi.
Agoniści receptorów β-adrenergicznych o podobnym działaniu na receptory β2 i β2. Jedyny lek tej grupy orcyprenalina (Astmopent) stosowana jest w leczeniu zaburzeń generowania i przewodzenia impulsów w przebiegu
bradykardii, oraz jako antidotum w zatruciu inhibitorami receptorów β-
adrenergicznych.
Agoniści receptorów β-adrenergicznych o przeważającym działaniu na receptory β2. Stosowane są w leczeniu astmy oskrzelowej, dzięki działaniu rozkurczającemu na mięśniówkę oskrzeli. Prawie selektywne oddziaływanie na receptory β2 pozwoliło na zmniejszenie niepożądanych działań nasercowych leków β-adrenomimetycznych. Do grupy tej zaliczamy: klenbuterol, fenoterol (Berotec, Berodual, Fenoterol), formoterol (Foradil, Oxis), salbutamol (Ventolin, Salbutamol WZF), salmeterol (Serevent), terbutalina (Bricanyl) i tulobuterol (Brelomax). Fenoterol stosowany bywa również jako tokolityk (hamujący czynność skurczową macicy).
Leki o pośrednim działaniu adrenomimetycznym.
Działanie tego typu leków polega na uwalnianiu noradrenaliny z pęcherzyków synaptycznych współczulnych zakończeń nerwowych lub hamowaniu jej
zwrotnego wychwytu ze szczeliny synaptycznej. Zwiększenie stężenia
noradrenaliny prowadzi do zwiększonego pobudzenia receptorów
adrenergicznych, a tym samym do zwiększenia napięcia w układzie
współczulnym. Skuteczność tych substancji zmniejsza się na skutek nie nadążania z produkcją noradrenaliny przez układ nerwowy. Do grupy tych leków należą amfetaminy (inaczej aminy cucące, obok działań
sympatykomimetycznych wywołują głównie efekty ośrodkowego pobudzenia, nadużywane jako narkotyki lub środki dopingujące, w terapii stosowane w narkolepsji oraz w zespole nadpobudliwości ruchowej u dzieci i młodzieży), tyramina (substancja występująca w pożywieniu, nie stosowana w lecznictwie), efedryna (stosowana w celu miejscowego zwężenia naczyń krwionośnych, a przenikając przez barierę krew-mózg wywołuje efekty ośrodkowego
pobudzenia), metylosiarczan amezyny (stosowany w leczeniu samoistnego i objawowego niskiego ciśnienia) i kokaina (stosowana w znieczuleniu ogólnym, także jako środek uzależniający).
Antagoniści receptorów adrenergicznych.
Antagoniści receptorów α-adrenergicznych reprezentowani są przez alkaloidy sporyszu typu peptydowego, do których należą ergotamina, ergokryptyna, ergokornina i ergokryptyna oraz ich uwodornione pochodne. Substancje te charakteryzują się działaniem częściowo agonistycznym i częściowo
antagonistycznym w stosunku do receptorów α-adrenergicznych. Ergotamina (Bellergot) wykorzystywana jest w terapii migreny ze względu na swoje działanie kurczące naczynia. Dihydroergotamina (Hydacorn) stosowana w terapii zaburzeń ortostatycznych, profilaktyce przeciwzakrzepowej i w okresami między napadami migrenowymi. Dihydroergokryptyna (Almirid) i
bromokryptyna (Bromergon) stosowane w chorobie Parkinsona.
Dihydroergotoksyna (mieszanina dihydroergokorniny, -krystyny i –kryptyny) stosowana bywa u osób starszych w osłabieniu funkcji mózgowych oraz leczeniu nadciśnienia. Działaniami niepożądanymi podczas stosowania alkaloidów sporyszu są odruch wymiotny i wymioty.
Selektywni antagoniści receptorów α1-adrenergicznych, do których należą: prazosyna (Minipres), terazosyna (Hytrin), bunazosyna (Andante), doksazosyna (Cardura), alfuzosyna (Dalfaz), urapidyl (Ebrantil) działają prawie wyłącznie na receptory α1. Stosowane w terapii nadciśnienia jako leki drugiego wyboru.
Alfuzosyna oraz tamsulosyna są stosowane w terapii przerostu gruczołu krokowego.
Antagoniści receptorów β-adrenergicznych poprzez blokowanie receptorów β1
znoszą dodatnie działanie inotropowe i chronotropowe katecholamin na serce, a blokada receptorów β2 znosi zwiotczające działanie na mięśniówkę gładką.
Antagoniści receptorów β hamują glikogenolizę i lipolizę. Wśród β-blokerów wyróżnia się leki nieselektywne do których należą: propranolol, bupranolol, nadolol i penbutolol. Poza wskazaniami sercowo-naczyniowymi, względem których leki te zostały zastąpione przez selektywne β1-blokery są one stosowane w profilaktyce migreny, zaburzeniach lękowych, drżeniu
mięśniowym czy nadczynności tarczycy. Blokada receptorów β1 jest pożądana dla większości wskazań, ma to duże znaczenie u pacjentów z cukrzycą lub zaburzoną tolerancją glukozy. Do grupy tej należą: acebutolol (Sectral), karwedilol (Dilatrend), celiprolol (Celipres), nebiwolol (Nebilet), bisoprolol (Bisocard), metoprolol (Metocard). Stosowane są w chorobie wieńcowej, czynnościowych zaburzeniach serca i układu krążenia, niewydolności serca, zaburzeniach rytmu serca i nadciśnieniu oraz w guzie chromochłonnym i jaskrze. Przy nagłym odstawieniu β-blokerów może dojść do tzw. Efektu z odbicia tj nagłego wzrostu ciśnienia, wyzwolenia napadu dusznicy bolesnej czy zawału serca. Działania niepożądane to zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zmęczenie, bóle głowy oraz skórne odczyny alergiczne.
Leki hamujące układ współczulny działają przez ingerencję w ośrodkowym układzie nerwowym, zmniejszając opory obwodowe i minutową objętość
wyrzutową serca przez co maleje ciśnienie krwi. Leki te wykorzystywane są głównie jako leki przeciwnadciśnieniowe. Do grupy tej należą głównie agoniści receptorów α2-adrenergicznych: klonidyna (Iporel), moksonidyna (Physiotens) oraz metyldopa (Dopegyt), która może być stosowana w leczeniu nadciśnienia u kobiet w ciąży. Działania niepożądane objawiają się głównie sedacją, zahamowaniem wydzielania śliny i śluzu, retencja sodu (obrzęki), obniżenie libido i potencji. Odstawienie grozi ryzykiem skoków ciśnienia.
Rezerpina działa poprzez zmniejszenie zdolności gromadzenia się katecholamin w pęcherzykach synaptycznych, u osób z nadciśnieniem wywołuje więc
długotrwałe obniżenie wartości ciśnienia krwi. Ze względu na ujawniające się działania niepożądane w postaci zaburzeń ortostatycznych, zawrotów głowy, bradykardii oraz zaburzeń potencji rezerpina jest stosowana w małych dawkach i w skojarzeniu z lekami moczopędnymi. Długotrwałe stosowanie rezerpiny w dużych dawkach może prowadzić do objawów zespołu Parkinsona oraz
depresyjnego obniżenia nastroju.