Załącznik nr 5 do regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom UR

………………………………………………………………………………………………….…

imię i nazwisko studenta

……………………………………………………………………………………………………………………....

adres stałego miejsca zamieszkania

Wydział, rok oraz miejsce studiów …………………………………………………………………………..

Oświadczenie do stypendium mieszkaniowego

Oświadczam, Ŝe w związku z brakiem moŜliwości codziennego dojazdu z miejsca zamieszkania do Uczelni zakwaterowany jestem w obiekcie innym niŜ dom studencki UR

……………………………………………………………………………………………………………

dokładny adres miejsca zakwaterowania wyłącznie na terenie miasta Krakowa Właścicielem lub najemcą mieszkania jest: ………………………………………………………… .......

imię i nazwisko właściciela/najemcy

W załączeniu składam kserokopię umowy najmu lub oświadczenie stron.

W przypadku zmiany miejsca zakwaterowania naleŜy niezwłocznie złoŜyć kolejne oświadczenie.

Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej i obowiązku zwrotu bezprawnie pobranych środków finansowych jak równieŜ odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego1 oświadczam, Ŝe wszystkie w/w informacje są prawdziwe

miejscowość i data

czytelny podpis studenta

1 art. 233 Kodeksu Karnego:

§ 1. Kto, składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.