CHOROBY WEWNĘTRZNE

WETERYNARIA W PRAKTYCE

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2014

tliwością. W zależności od rodzaju de-
fektu dotyczącego zmian w ilości oraz
strukturze molekularnej cząstki czyn-
nika von Willebranda choroba ta jest
klasyﬁ kowana jako typ I, II lub III (28,
29). Również nasilenie objawów cho-
robowych jest ściśle związane z typem
schorzenia.

Fizjologiczna funkcja

czynnika von Willebranda

Czynnik von Willebranda jest dużą
multimeryczną glikoproteiną synte-
tyzowaną przez komórki śródbłonka
naczyń krwionośnych oraz megaka-
riocyty szpiku kostnego, co powodu-
je, że jest on obecny również w cyto-
plazmie trombocytów (42, 53). Gen
kodujący ludzki czynnik von Wille-
branda zlokalizowany jest na krót-
kim ramieniu chromosomu 12 i utwo-
rzony jest z 178 kb oraz zawiera
52 eksony (42). Natomiast u psa gen
kodujący vWF zlokalizowany jest
na chromosomie 27 (47). W wyni-
ku ekspresji genu dla vWF powsta-
je pre-pro-peptyd zbudowany z po-
jedynczego łańcucha białkowego
zawierającego 2818 aminokwasów.
W obrębie tej cząsteczki wyróżniamy
22-u-aminokwasowy peptyd sygnało-
wy, 741-aminokwasowy pro-peptyd
oraz dojrzałą cząsteczkę vWF zbudo-
waną z 2050 aminokwasów o masie
cząsteczkowej 270 kDa (53).

W procesie wewnątrzkomórkowej

syntezy vWF można wyróżnić kil-
ka istotnych etapów. W pierwszym
z nich, w obrębie szorstkiej siatecz-
ki śródplazmatycznej monomerycz-
ny łańcuch pre-pro-peptydowy prze-

Skazy krwotoczne charakteryzują się
zaburzeniami w procesie krzepnięcia
krwi, co klinicznie objawia się wystę-
powaniem obﬁ tych, przedłużających
się krwawień z nosa, ściany przewodu
pokarmowego czy układu moczowego,
jak również przedłużonych krwawień
w następstwie urazów i zabiegów chi-
rurgicznych (4). Ich przyczyną mogą
być nieprawidłowości w obrębie ścia-
ny naczyń krwionośnych, zmiany licz-
by i zaburzenia funkcji krwinek płytko-
wych, a także niedobory osoczowych
czynników krzepnięcia. W zależno-
ści od przyczyny skazy krwotoczne
dzieli się na naczyniowe, płytkowe
i osoczowe (38). Najczęstsza osoczo-
wa skaza krwotoczna to choroba von
Willebranda (von Willebrand disease –
vWD) (7, 43).

Choroba von Willebranda jest dzie-

dzicznym schorzeniem charakteryzują-
cym się zburzeniami w procesie krzep-
nięcia krwi na skutek jakościowych
i ilościowych zmian dotyczących czyn-
nika von Willebranda (von Willebrand
factor – vWF). Dotychczas jednostka
ta została stwierdzona u ponad 50 ras
psów (4, 9, 34), jednak objawy kliniczne
występują tylko u niektórych ras. Bada-
nia przesiewowe przeprowadzone w la-
tach 1988-1990 zobrazowały, że cho-
roba ta najczęściej występuje u psów
ras: doberman, pembrocke welsh corgi,
owczarek szetlandzki, terier szkocki,
golden retriever oraz pudel (13). Ponad-
to choroba von Willebranda została
opisana u świń, królików, kotów, koni,
małp oraz człowieka (37). Występuje
u osobników obydwu płci i jest przeka-
zywana na potomstwo z równą często-

dr n. wet. Michał Bulc

Katedra Fizjologii Klinicznej Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie

The diagnosis and treatment of von Willebrand disease in dogs

Diagnostyka i leczenie
choroby von Willebranda
u psów

Streszczenie

Czynnik von Willebranda jest multime-
ryczną glikoproteiną uczestniczącą w pro-
cesie krzepnięcia krwi. Molekuła ta obec-
na jest w komórkach śródbłonka naczyń,
megakariocytach, cytoplazmie płytek
krwi i w osoczu. Jej fizjologiczna rola
polega na pośredniczeniu w adhezji
trombocytów do ściany uszkodzonego
naczynia krwionośnego oraz na trans-
porcie VIII czynnika krzepnięcia krwi.
Wrodzony niedobór tego czynnika jest
jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń
procesów hemostazy, najczęściej wystę-
pującej u psów ras: doberman, owczarek
szetlandzki, terier szkocki, golden retrie-
ver czy pudel.

Słowa kluczowe

czynnik von Willebranda, choroba von
Willebranda, hemostaza, psy

Abstract

The von Willebrand factor is a multime-
ric glycoprotein involved in hemostasis.
The molecule is present in the endothe-
lial cells, megacariocytes, platelets cyto-
plasm and in plasma. The factor enables
thrombocytes attachment to an injured
vessel’s wall, simultaneously playing
the role of the factor VIII carrier. Here-
ditary deﬁ ciency of von Willebrand fac-
tor is one of the most common causes
of hemostasis disturbances in dogs. The
disease most commonly aﬀ ects breeds
such as Doberman, Shetland Shepherd
Dog, Scottish Terrier, Golden Retriever
and a Poodle.

Keywords

von Willebrand factor, von Willebrand
disease, hemostasis, dogs

CHOROBY WEWNĘTRZNE

WETERYNARIA W PRAKTYCE

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2014

kształcany jest w cząsteczkę pro-vWF.
W wyniku tego procesu powstaje for-
ma dimeryczna zbudowana z dwóch
łańcuchów polipeptydowych połączo-
nych licznymi wiązaniami dwusiarcz-
kowymi obecnymi w C-końcowej czę-
ści łańcuchów.

W kolejnym etapie, który ma miej-

sce w diktiosomach aparatu Golgiego,
cząsteczka vWF ulega polimeryzacji,
tworząc formy multimeryczne o masie
cząsteczkowej powyżej 20 000 kDa.
W takiej postaci cząsteczki vWF
są w sposób ciągły uwalniane do krą-
żenia lub też mogą być magazyno-
wane w cytoplazmie. W komórkach
śródbłonka naczyń cząsteczki vWF
znajdują się w ciałkach Weibela-Pa-
lade’a, natomiast w megakariocytach
magazynowane są w ziarnistościach
alfa. Pod wpływem takich substancji,
jak: trombina, adrenalina czy ﬁ bryna,
multimeryczna forma zmagazynowana
w ziarnistościach może być wydziela-
na do krążenia (24). Dzięki obecnej
na powierzchni komórek śródbłonka
metaloproteazie określanej symbo-
lem ADAMTS-13 (a disintegrin-like and

metalloproteinase with thrombospon-
din type 1 motif, member 13) multime-
ryczna forma vWF jest rozszczepiana
do mniejszych form, które najczęściej
składają się z kilku form monome-
rycznych. Dojrzała cząstka czynnika
von Willebranda zawiera kilka do-
men (D’ D3 A1 A2 A3 D4 B C1 C2),
które są niezbędne do interakcji z od-
powiednimi receptorami obecnymi
w macierzy zewnątrzkomórkowej, ko-
lagenem czy substancjami pocho-
dzenia egzogennego. Okres półtrwa-
nia vWF wynosi 9-15 godzin (średnio
12 godzin) (33, 39, 48). Należy dodać,
że vWF obecny jest również w cyto-
plazmie trombocytów, z tym że płyt-
ki krwi psów charakteryzują się niską
procentową zawartością (3%) vWF
w porównaniu z innymi gatunkami
zwierząt (kot, człowiek – 20%). Wynika
to prawdopodobnie z faktu, że u psów
czynnik ten jest syntetyzowany tyl-
ko w komórkach śródbłonka naczyń
(47). Również obserwuje się duży sto-
pień homologii w strukturze pierw-
szorzędowej sekwencji aminokwa-
sów vWF pomiędzy psim i ludzkim

czynnikiem. Wynosi on odpowiednio
87,3% w przypadku cząsteczki prekur-
sorowej i 92,8% w odniesieniu do for-
my dojrzałej czynnika vWB (47).

Czynnik von Willebranda odgrywa

w krzepnięciu krwi podwójną rolę.
W hemostazie pierwotnej ułatwia ad-
hezję trombocytów do ściany naczynia
krwionośnego, w szczególności w na-
czyniach kapilarnych, oraz umożliwia
łączenie się płytek krwi między sobą.
W pierwszym przypadku vWF łączy się
za pośrednictwem domeny A3 z kola-
genem warstwy podśródbłonkowej na-
czynia i receptorem GPIbalfa obecnym
w błonie komórkowej trombocytów.
Natomiast obecność sekwencji argini-
na – glicyna – asparagina (RGD) w ob-
rębie domeny C1 umożliwia czynniko-
wi von Willebranda wzajemne łączenie
płytek krwi; w tym procesie uczestni-
czy receptor integrynowy alpha IIb
beta 3 (GPIIb-IIIa) błony komórkowej
trombocytów (12, 36, 41).

Inną funkcją vWF z punktu widze-

nia procesu krzepnięcia krwi jest zdol-
ność do odwracalnego wiązania VIII
czynnika krzepnięcia krwi. W wyni-

CHOROBY WEWNĘTRZNE

WETERYNARIA W PRAKTYCE

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2014

ku tego procesu czynnik ten jest chro-
niony przed zbyt szybką degradacją,
co znacznie wydłuża jego biologicz-
ny okres półtrwania oraz prowadzi
do wzrostu stężenia w miejscu prze-
rwania ciągłości naczynia (50).

Uwarunkowania genetyczne

choroby von Willebranda

Jak dotąd opisano ponad 250 mutacji
w genie vWF odpowiedzialnych za wy-
stąpienie choroby von Willebranda.
Dziedziczenie choroby jest autosomal-
ne, a zachorowania występują u osob-
ników obu płci. W odniesieniu do mu-
tacji w obrębie genu vWF wyróżnia się
trzy rodzaje genotypów u psów. Osob-
niki zaliczane do homozygot dominu-
jących nie posiadają mutacji w obrębie
genu vWF, nie występują u nich objawy
chorobowe. Psy będące heterozygota-
mi, które posiadają jedną kopię zmuto-
wanego genu, są nosicielami choroby,
same nie wykazując objawów schorze-
nia (fenotypowo są psami zdrowymi).
Psy zaliczane do homozygot recesyw-
nych posiadają dwie kopie zmutowa-
nego genu, co powoduje, że występują
u nich objawy chorobowe. Z punktu wi-
dzenia dopuszczania psów do rozrodu
bezwzględnie należy unikać krzyżowa-
nia ze sobą dwóch osobników chorych,
ponieważ szczenięta z takiego miotu
również będą chore. Wysokie prawdo-
podobieństwo zachorowania potom-
stwa, sięgające około 50%, ma miejsce
w przypadku krzyżowania osobnika
chorego z nosicielem. Należy pod-
kreślić, że z kolei krzyżowanie dwóch
psów będących nosicielami choroby
może w około jednej czwartej przy-
padków skutkować rozwojem choroby
u potomstwa. Istotne jest również to,
że w przypadku dopuszczenia do roz-
rodu psa zdrowego z osobnikiem cho-
rym 100% potomstwa będzie nosicie-
lami choroby (22, 23).

Klasyﬁ kacja i objawy kliniczne

choroby von Willebranda

Wyróżnia się 3 główne typy choro-
by. Typ 1 charakteryzuje się niewiel-
kimi lub umiarkowanymi ilościowymi
zmianami vWF w osoczu. W ty-
pie II schorzenia mamy do czynienia
z jakościowymi zmianami w obrębie
cząsteczki czynnika von Willebran-
da, czego konsekwencją jest utrata
zdolności do tworzenia form multime-

rycznych. Natomiast typ III choroby
polega na znacznym lub całkowitym
niedoborze vWF.

Typ 1
Ten typ choroby stanowi większość
rozpoznawanych przypadków; cha-
rakteryzuje go nieznaczne, sięgają-
ce 30-35%, ilościowe zmniejszenie
stężenia vWF w osoczu w porówna-
niu z psami zdrowymi. W tym typie
schorzenia zachowana jest prawidło-
wa struktura cząsteczki vWF zarówno
w odniesieniu do jej struktury pierw-
szorzędowej, jak również do zdolno-
ści tworzenia form multimerycznych.
Ilościowym zmianom czynnika von
Willebranda towarzyszy również ana-
logiczne zmniejszenie VIII czynnika
krzepnięcia krwi. Konsekwencją tych
zmian jest łagodny przebieg schorze-
nia, którego objawy nie są nasilone.

Typ 1 choroby został opisany u więk-

szości ras psów predysponowanych
do schorzenia. Jednak procentowo
najczęściej występuje u dobermanów
(8, 46). Sposób dziedziczenia tego typu
choroby nie został w pełni wyjaśniony,
w piśmiennictwie pojawiają się dane
zarówno o autosomalnym dominują-
cym sposobie dziedziczenia, jak rów-
nież o autosomalnym recesywnym spo-
sobie, przy czym ten drugi sposób jest
obecnie uważany za dominujący (8).

Typ 2
Ten typ schorzenia jest diagnozowa-
ny stosunkowo rzadko, u ludzi – w od-
różnieniu od psów – jest dzielony
na 4 podtypy (2A, 2B, 2M, 2N). Pato-
ﬁ zjologicznym podłożem wystąpienia
II typu choroby jest znaczne zmniej-
szenie wysokocząsteczkowych, multi-
merycznych form vWF, co ma miejsce
na skutek upośledzonego wydzielania
lub nadmiernej aktywności enzymu
proteolitycznego ADAMTS-13. W kon-
sekwencji krwotoki są częstsze i bar-
dziej nasilone niż w typie 1 (28, 20, 35).
Ten typ choroby dziedziczy się autoso-
malnie recesywnie i najczęściej on wy-
stępuje u wyżłów niemieckich długo-
i szorstkowłosych (40).

Typ 3
Typ 3 choroby von Willebranda jest
najcięższą postacią schorzenia. Stę-
żenia vWF są zwykle nieoznaczalne,
czego konsekwencją jest również bar-

dzo niski poziom czynnika VIII w oso-
czu. W tym typie choroby obserwuje
się poważne krwawienia, często za-
grażające bezpośrednio życiu zwie-
rzęcia. Najbardziej podatne na za-
chorowanie są psy rasy terier szkocki
i owczarek szetlandzki (45, 52). Cho-
robę dziedziczy się autosomalnie re-
cesywnie (40).

Nabyta postać

choroby von Willebranda

Zaburzenia hemostazy z objawami
typowymi dla choroby von Willebran-
da zostały opisane u psów różnych
ras, u których w wywiadzie nie stwier-
dzono dziedzicznej postaci choroby
von Willebranda. Psy wówczas wy-
kazują epizody nadmiernego krwa-
wienia, najczęściej z błon śluzowych.
W badaniach laboratoryjnych stwier-
dza się niskie stężenie vWF oraz wy-
dłużony czas krwawienia przy prawi-
dłowej liczbie płytek krwi. Przyczyną
tego stanu są najczęściej współwystę-
pujące choroby endokrynologiczne,
przede wszystkim niewydolność tar-
czycy czy choroba Addisona, lub sta-
ny ﬁ zjologiczne, w przebiegu których
występują zmiany w statusie hormo-
nalnym (ruja, poród) (10). Dodatkowo
w ostatnich latach opisano wystąpie-
nie nabytego zespołu von Willebran-
da w przebiegu zwężenia ujścia aorty
oraz chorobach autoimmunologicz-
nych (8). W tych przypadkach w wy-
niku prawidłowego leczenia choroby
podstawowej często obserwuje się rów-
nież ustąpienie zaburzeń w procesie
hemostazy (26).

Patomechanizm nabytego zespołu

von Willebranda zarówno u zwierząt,
jak i u ludzi nie jest w pełni poznany.
Przyjmuje się, że białko w ww. schorze-
niach, a szczególnie w przebiegu scho-
rzeń zastawki aorty, ulega nasilonemu
wydzielaniu lub/i absorpcji z jed-
noczesną proteolizą na powierzch-
ni zmienionych komórek śródbłon-
ka (13, 14).

Objawy

choroby von Willebranda

Choroba von Willebranda manifestuje
się przede wszystkim epizodami krwa-
wień skórno-śluzówkowych. Nasilenie
krwawień jest skorelowane z typem
choroby i może przybierać charakter
od łagodnych (głównie typ 1) do cięż-

CHOROBY WEWNĘTRZNE

WETERYNARIA W PRAKTYCE

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2014

kich epizodów krwawienia (typ 3 cho-
roby). Najczęściej mamy do czynienia
z nawracającymi krwotokami z nosa
i krwawieniem z dziąseł, szczególnie
u szczeniąt podczas wymiany zębów
(13, 28, 29). U suk może dochodzić
do przedłużonego krwawienia pod-
czas cieczki, jak również mogą wystą-
pić krwotoki poporodowe, poronienia,
a u chorych szczeniąt obserwuje się
krwawienie z pępowiny (43). U psów
z niezdiagnozowaną chorobą w trak-
cie zabiegów chirurgicznych może
dochodzić do nadmiernych i przedłu-
żających się krwawień śród- i okołoope-
racyjnych. W cięższych postaciach cho-
roby pojawiają się krwawienia z błon
śluzowych przewodu pokarmowego
i układu moczowego, co manifestuje
się obecnością krwi w kale i moczu.
W typie 3 choroby może dochodzić
do wylewów krwi do stawów i mięśni,
co manifestuje się kulawiznami (13).

Epizody krwawień są bardziej nasilo-

ne u zwierząt młodych, dodatkowo ta-
kie sytuacje, jak: stres, wysiłek ﬁ zycz-
ny czy przyjmowanie niektórych leków,
mogą nasilić krwawienie. Natomiast
stosunkowo rzadko obserwuje się wy-
broczyny na skórze, które są charak-
terystyczne dla ludzi chorych na cho-
robę von Willebranda. W większości
przypadków epizodom krwawienia nie
towarzyszą reakcje bólowe, ale kon-
sekwencją nasilającej się utraty krwi
mogą być: osłabienie, często na sku-
tek rozwijającej się niedokrwistości
mikrocytarnej, nudności, wymioty czy
biegunka z domieszką krwi (15). Nato-
miast jeżeli mamy do czynienia z krwa-
wieniem do stawów czy mięśni, to to-
warzyszy temu ból, a jeżeli następują
wylewy krwi do ośrodkowego układu
nerwowego, to może dochodzić do po-
rażeń i niedowładów kończyn (2).

Diagnostyka

Prawidłowe postępowanie diagno-
styczne powinno obejmować kilka
etapów, na które składają się badania
in vivo oraz testy in vitro. Ostateczne
rozpoznanie i potwierdzenie typu cho-
roby von Willebranda powinno opie-
rać się o wyniki specjalistycznych ba-
dań laboratoryjnych.

Badania

in vivo

Badania in vivo mają przede wszystkim
na celu zdiagnozowanie, czy mamy

do czynienia z zaburzeniami w ukła-
dzie krzepnięcia krwi. W tym celu
należy wykonać serię badań, które
są specyficzne dla wielu jednostek
chorobowych, w przebiegu których
mamy do czynienia z naczyniowymi,
płytkowymi czy osoczowymi skaza-
mi krwotocznymi. Badania te należy
traktować jako badania przesiewo-
we. Jednym z bardziej przydatnych
oznaczeń jest badanie czasu krwawie-
nia; jest ono często wykorzystywanie
do rozpoznania zaburzeń pierwotnej
hemostazy i jest użyteczne jako test
przesiewowy do identyﬁ kacji psów
z vWD (25). U psów w celu określenia
czasu krwawienia można zastosować
dwie techniki, określane odpowied-
nio jako naskórkowy czas krwawie-
nia (cuticle bleeding time – CBT) i czas
krwawienia śluzówki policzka (buccal
mucosa bleeding time – BMBT) (6, 27).
Badanie to przeprowadza się u zwie-
rząt wprowadzonych w stan narkozy
ogólnej. Naskórek nacina się w okoli-
cy pazura; w tym przypadku normal-
ny czas krwawienia u psów zdrowych
wynosi 4-6 minut. Bardziej specyﬁ cz-
ne dla określenia zaburzeń hemostazy
pierwotnej jest dokonanie cięcia bło-
ny śluzowej policzka w okolicy wargi
górnej; w tym przypadku czas krwa-
wienia wynosi 2-4 minuty. Psy z cięż-
kimi zaburzeniami hemostazy mają
czas krwawienia wydłużony do oko-
ło 20 minut.

Inne badania, które należy przepro-

wadzić w pierwszym etapie diagno-
styki chorób przebiegających z zabu-
rzeniami krzepnięcia krwi, to: liczba
trombocytów, aktywowany czas czę-
ściowej tromboplastyny po aktywa-
cji (APTT), czas protrombinowy (PT,
OSPT), czas trombinowy (TT), ozna-
czenie produktów degradacji ﬁ bryno-
genu i ﬁ bryny (FDP) oraz D-dimerów
(5), a także wartość hematokrytu.
Stwierdzenie zaburzeń w ww. bada-
niach powinno skłonić lekarza wete-
rynarii do wykonania bardziej spe-
cjalistycznych badań w kierunku
potwierdzenia lub wykluczenia cho-
roby von Willebranda (11).

Badania

in vitro

Ostateczne rozpoznanie choroby von
Willebranda u psów wymaga dokona-
nia pomiaru białka vWF we krwi. Psi
vWF jest antygenowo, funkcjonalnie

oraz strukturalnie odmienny od ludz-
kiego, dlatego próbki krwi należy prze-
syłać do laboratoriów, które oznacza-
ją psi vWF. Jako substancji hamującej
krzepnięcie należy używać cytrynianu
lub kwasu etylenodiamino-tetra-octo-
wego (EDTA). Próby, które zawierają
skrzepy, nie nadają się do dalszych
oznaczeń.

Najczęściej stosowaną ilościową me-

todą jest określenie stężenia przeciw-
ciał przeciwko antygenom obecnym
na powierzchni psiego białka von Wil-
lebranda (vWF:Ag) metodą immunoen-
zymatyczną (ELISA). W tym przypad-
ku wynik podawany jest jako procent
w stosunku do standardowej próby
osocza. Zakres zmian od 70% do 180%
uważany jest za wynik prawidłowy,
a psy uznawane są za zdrowe. Zakres
graniczny wynosi 50-69%, w tym przy-
padku objawy choroby mogą nie wy-
stępować, ale nie można wykluczyć,
że pies jest nosicielem wadliwego genu
i może go przekazać potomstwu. Psy
ze stężeniem poniżej 50% uznaje się
za zagrożone chorobą oraz za zwie-
rzęta z dużym ryzykiem przekazania
nieprawidłowego genu potomstwu.
Na podstawie testu vWF:Ag nie można
zdiagnozować typu 2 choroby von Wil-
lebranda, ponieważ badanie to określa
jedynie zmiany ilościowe vWF. Nato-
miast bardzo niskie stężenie przeciw-
ciał może wskazywać na typ 3 choro-
by (1, 5, 32).

Spośród innych badań laboratoryj-

nych, które mogą być wykorzystane
w diagnozowaniu vWD, należy wymie-
nić: określenie zdolności wiązania ko-
lagenu (Von Willebrand Collagen Bin-
ding Assay – vWF:CBA) oraz badanie
z wykorzystaniem analizatora PFA 100
(17, 18, 44). Oznaczenie vWF:CBA jest
szczególnie przydatne w wykrywaniu
typu 2 vWD.

Badanie vWF:CBA zostało opracowa-

ne w 1986 roku, a obecnie jest szeroko
stosowane w diagnostyce choroby von
Willebranda u ludzi (19). W medycynie
weterynaryjnej metoda ta została wpro-
wadzona niedawno i nie jest jeszcze
rozpowszechniona, jednak ze wzglę-
du na jej przydatność, szczególnie
w diagnostyce różnicowej pomiędzy
poszczególnymi typami vWD, zosta-
ła w niniejszej pracy szerzej omówio-
na. W warunkach ﬁ zjologicznych vWF
za pośrednictwem domeny A3 łączy się

CHOROBY WEWNĘTRZNE

WETERYNARIA W PRAKTYCE

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2014

z kolagenem typu I oraz III, natomiast
domena A1 umożliwia wiązanie kola-
genu typu VI (12). Warunkiem prawi-
dłowej interakcji vWF z kolagenem jest
obecność we krwi form multimerycz-
nych czynnika; w przypadku ich braku
lub zmniejszonej ilości, co ma miejsce
w typie 2 choroby, proces ten jest upo-
śledzony. W teście vWF:CBA, który
jest oparty na metodzie ELISA, płytki
opłaszczone są kolagenem typu I i III
wyizolowanym z łożyska ludzkiego.
Próbę kontrolną oraz osocze bada-
ne po wcześniejszym rozcieńczeniu
w buforze inkubuje się w ww. płyt-
kach. Zdolność do wiązania kolagenu
przez vWF wykrywa się za pomocą
przeciwciał sprzężonych z peroksyda-
zą chrzanową. Zakres referencyjny dla
testu VWF:CB powinien mieścić się
w granicach 50-194 μ/dl. Pomiar ak-
tywności wiązania kolagenu powinien
być wykonany równolegle z pomiarem
stężenia przeciwciał vWF. Wówczas te-
sty te są cenne nie tylko jako badania
przesiewowe dla choroby von Wille-
branda, ale także do rozróżnienia po-
między typem 1 i 2 choroby (30). Stosu-

nek vWF:Ag do vWF:CBA u zdrowych
pacjentów oraz w typie 1 vWD wynosi
ogólnie ≤1. W typie 2 choroby von Wil-
lebranda wskaźnik ten wzrasta do za-
kresu od 2 do 8 (30).

PFA-100 jest automatycznym ana-

lizatorem funkcji płytek krwi, który
został wprowadzony do diagnosty-
ki zaburzeń hemostazy w 1995 roku.
W celu oceny funkcji trombocytów
urządzenie to zostało wyposażone
w specjalne jednorazowe membra-
ny pokryte kolagenem i adrenaliną
lub kolagenem i adenozynodifosfo-
ranem (ADP). System ten ma na celu
odzwierciedlić warunki, jakie panują
in vivo w uszkodzonych naczyniach
(16, 17, 18). W tym celu krew pełna
z dodatkiem cytrynianu jest zasysana
przez otwór w membranie. Ze względu
na wysoką szybkość ścinania (in vivo
ma to miejsce w mikrokrążeniu) wy-
tworzoną przez analizator proces ad-
hezji trombocytów do powierzchni
membrany jest uzależniony między in-
nymi od ilości vWF. W wyniku przyle-
gania płytek krwi do membrany nastę-
puje szybkie zamknięcie otworu przez

czop płytkowy i ustanie przepływu
krwi, co jest określane jako czas oklu-
zji. Prawidłowy czas okluzji w przy-
padku używania membran kolagen/
adrenalina wynosi 78-199 sekund,
a w przypadku błon kolagen/ADP
– 55-137 sekund. Jego wydłużenie
powyżej 180 sekund świadczy o za-
burzeniach w procesie pierwotnej he-
mostazy (19). Badanie czasu okluzji
trombocytów w tym przypadku jest ba-
daniem uzupełniającym i ewentualnie
potwierdzającym rozpoznanie vWD.

Obecnie coraz częściej w diagnosty-

ce vWD wykorzystuje się badania ge-
netyczne, które pozwalają na określe-
nie mutacji w genie dla vWF. Dostępne
są również komercyjne testy genetycz-
ne, przy pomocy których można wy-
kryć jedną lub dwie kopie zmutowane-
go genu (21, 51). Inne badania, takie
jak test aktywności kofaktora rystoce-
tyny czy aktywatora aktywności poli-
brenu, nie mają większego zastosowa-
nia w diagnostyce vWD u psów.

Podsumowując diagnostykę choro-

by von Willebranda, należy podkre-
ślić, że jest to proces wieloetapowy,

CHOROBY WEWNĘTRZNE

WETERYNARIA W PRAKTYCE

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2014

wymagający często zastosowania
skomplikowanych metod, którymi
dysponują tylko nieliczne laborato-
ria. Z punktu widzenia zdiagnozo-
wania choroby najcenniejsze wyda-
je się oznaczenie stężenia antygenu
czynnika von Willebranda. Pozosta-
łe badania są badaniami pomocni-
czymi i dodatkowo pozwalają zdia-
gnozować określony typ choroby.
Wadą tych testów jest to, że nie wy-
krywają one nosicieli choroby, dlate-
go ważne jest przeprowadzanie ba-
dań genetycznych przede wszystkim
u ras psów o dużej skłonności raso-
wej do choroby (doberman i owcza-
rek szetlandzki) i niedopuszczanie
takich psów do rozrodu.

Leczenie i proﬁ laktyka

choroby von Willebranda

Leczenie i proﬁ laktyka psów z chorobą
von Willebranda są przede wszystkim
uzależnione od typu choroby, co prze-
kłada się na ryzyko oraz intensywność
krwawienia. U zwierząt z rozpoznaną
chorobą należy przede wszystkim uni-
kać sytuacji, w których może dochodzić
do epizodów krwawienia. Szczególnym
postępowaniem powinny zostać obję-
te psy, u których planowany jest zabieg
chirurgiczny. Wówczas wymagane jest
monitorowanie pacjenta również po za-
kończeniu zabiegu, ponieważ zostały
opisane przypadki ponownego krwa-
wienia w okresie ponad 24 godzin
od zakończenia operacji (7). Natomiast
w trakcie samych zabiegów zalecane
jest stosowanie elektrokoagulacji, pod-
wiązywanie naczyń, stosowanie spe-
cjalnych wchłanianych gąbek czy opa-
sek uciskowych. Należy również unikać
podawania leków, które upośledzają
funkcję trombocytów. Szczególnie nie-
korzystnie na funkcję płytek krwi wpły-
wają niesteroidowe leki przeciwzapal-
ne (kwas acetylosalicylowy, ibuprofen),
niektóre antybiotyki, sulfonamidy czy
leki przeciwhistaminowe. W przypad-
ku zastosowania tych leków powinno
się wprowadzić monitorowanie licz-
by płytek krwi. U niektórych psów,
szczególnie z łagodną postacią typu 1
vWD, jak również przed planowanym
zabiegiem chirurgicznym, przydatne
może być zastosowanie desmopresy-
ny (1-deamino-8-D-arginino wazopre-
syna, DDAVP). Desmopresyna jest po-
chodną hormonu antydiuretycznego.

U psów zdrowych oraz u pacjentów
z wybranymi (łagodnymi) postaciami
vWD, DDAVP powoduje przejściowe
zwiększenie zawartości vWF i czynni-
ka VIII w krwiobiegu.

Mechanizm działania DDAVP polega

na stymulacji uwalniania czynnika von
Willebranda magazynowanego w ziar-
nistościach Weibela-Palade’a śródbłon-
ka naczyniowego do osocza, praw-
dopodobnie poprzez pobudzenie
receptorów wazopresynowych typu 2
w szlaku zależnym od cyklicznego ade-
nozynomonofosforanu (cAMP). W cią-
gu 5-7 dni od rozpoczęcia podawania
DDAVP dochodzi do wyczerpania śród-
błonkowych magazynów vWF i dalsze
stosowanie tego leku nie ma uzasadnie-
nia. Lek ten podaje się w dawce 1 μg/kg
m.c., s.c. Często występujące, ale łagod-
ne, działanie niepożądane DDAVP
to tachykardia.

Bardzo ważne, by w czasie stosowa-

nia desmopresyny ograniczyć podaż
płynów (o 50-75%), albowiem lek ten
wykazuje działanie antydiuretyczne.
We wszystkich przypadkach typu 3
vWD, ale także w znacznym odsetku
typu 2 choroby, desmopresyna jest
klinicznie nieskuteczna (ziarnistości
Weibela-Palade’a nie zawierają vWF
w ogóle lub zawierają vWF o silnie za-
burzonej strukturze i funkcji) (31).

W cięższych postaciach choroby na-

leży rozważyć możliwość zwiększenia
stężenia czynnika von Willebranda
przez transfuzję preparatów krwiopo-
chodnych. Zarówno krew świeża, oso-
cze świeże, osocze świeżo mrożone,
jak i krioprecypitat osocza zawiera-
ją aktywną formę vWF. Wymienione
wyżej preparaty powinny pochodzić
od dawców, u których vWF:Ag jest
w granicach normy. Transfuzja pre-
paratów zawierających krwinki czer-
wone jest wskazana głównie u psów,
u których dodatkowo współwystę-
puje niedokrwistość. Osocze świe-
że (uzyskane z krwi pełnej w okresie
do 6 godzin od pobrania) oraz świeżo
mrożone (uzyskane z krwi pełnej i za-
mrożone w okresie do 6 godzin, prze-
chowywane w temperaturze 70°C)
zawierają podobne ilości vWF, a ich
podanie zalecane jest w okresie kil-
ku godzin przed planowanym zabie-
giem, a następnie powtórnie w cią-
gu 24 godzin po operacji. W obydwu
przypadkach powinno się podawać

6-10 ml/kg m.c. Natomiast krioprecy-
pitat jest wzbogacony w czynnik von
Willebranda, VIII czynnik krzepnięcia
i ﬁ brynogen. Jedna jednostka kriopre-
cypitatu odpowiada około 150 ml oso-
cza i powinna być podawana w stosun-
ku 1 jednostka na 10 kg/m.c. (3, 49).
U psów, u których choroba jest kon-
sekwencją zaburzeń endokrynolo-
gicznych, prawidłowe leczenie choro-
by podstawowej przynosi wyrównanie
hemostazy (10).

Podsumowując, należy stwierdzić,

że w przypadku łagodnego przebie-
gu schorzenia krwawienia nie są sil-
ne i nie rzutują na ogólny stan zdro-
wia zwierząt, natomiast ciężkie postaci
vWD, głównie typ 3, wymagają często
intensywnej terapii, która nie zawsze
przynosi zamierzony efekt. Dlatego
istotne wydaje się wykonywanie badań
przesiewowych i przeprowadzanie te-
stów genetycznych, szczególnie u ras
psów predysponowanych do schorze-
nia, w celu eliminacji z rozrodu nosi-
cieli choroby.

Piśmiennictwo
1. Aihara M., Sawada Y., Ueno K.: Visuali-

zation of von Willebrand factor multimers
by immunoenzymatic stain using avidin-
biotin. „Thromb Haemost”, 1993, 55:
263-271.

2. Applewhite A.A., Wilkens B.E., McDo-

nald D.E.: Potential central nervous system
complications of von Willebrand’s disease.
„J. Am.Anim. Hosp. Assoc”, 1999, 35:
423-429.

3. Authement J.M., Wolfsheimer K.J.,

Catchings S.: Canine blood component
therapy: Product preparation, storage and
administration. „Journal of the American
Animal Hospital Association”, 1987, 23:
483-493.

4. Barr J.W., McMichael M.: Inherited disor-

ders of hemostasis in dogs and cats. „Top
Companion Anim Med”, 2012, 27 (2):
53-8.

5. Benson R.E., Catalfamo J.L., Brooks M.B.:

A sensitive immunoassay for von Willebrand
factor. „J Immunoassay”, 1991, 12: 371-
390.

6. Brassard J.A., Meyers K.M.: Evaluation

of the buccal bleeding time and platelet
glass bead retention as assays of hemostasis
in the dog. „Thromb Haemost”, 1991, 65:
191-195.

7. Brooks M.: Management of Canine Von

Willebrand’s Disease. „Problems in Vete-
rinary Medicine”, 1992, 4: 636-646.

8. Brooks M.: A Review of canine inherited

bleeding disorders: biochemical and mole-
cular strategies for disease characterization
and carrier detection. „J. Hered.”, 1999, 90,
112-118.

CHOROBY WEWNĘTRZNE

WETERYNARIA W PRAKTYCE

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2014

9. Brooks M., Dodds W.J., Raymond S.L.:

Epidemiologic features of von Wille-
brand’s disease in Doberman pinschers,
Scottish terriers, and Shetland sheepdogs:
260 cases (1984-1988). „J. Am. Vet. Med.
Assoc”, 1992, 200: 1123-1127.

10. Chastain C.B.: Canine hypothroidism.

„J. Am. Vet. Med. Assoc.”, 1982, 181:349-
353.

11. Coller B.S.: Von Willebrand’s disease, He-

mostasis and Thrombosis. 2

ed. Colman

R.W., Hirsh J., Marder V.J., Salzman
E.W., eds. Philadelphia: JB Lippincott,
1987:60-96.

12. Denis C., Baruch D., Kielty C.M.: Loca-

lization on von Willebrand factor binding
domains to endothelial extracellular matrix
and to type VI collagen. „Arteriosclerosis
and Thrombosis”, 1993, 13: 398-406.

13. Dodds W.J.: Von Willebrand’s disease

in dogs. „Modern Veterinary Practice”,
1984, 65: 681-686.

14. Dodds W.J.: Further studies of canine von

Willebrand’s disease. „Blood”, 1975, 45:
221-230.

15. Dunn K.J., Nicholls P.K., Dunn J.K.:

Intracranial haemorrhage in a dobermann
puppy with von Willebrand’s disease. „Vet.
Rec.”, 1995, 136: 635-636.

16. Favaloro E.J.: Clinical application of the

PFA-100. „Curr Opin Hematol”, 2002,
9 (5): 407-15.

17. Favaloro E.J.: Clinical utility of the PFA-

100. „Semin Thromb Hemost”, 2008,
34 (8): 709-33.

18. Favaloro E.J.: An update on the von

Willebrand factor collagen binding assay:
21 years of age and beyond adolescence but
not yet a mature adult. „Semin Thromb
Hemost”, 2007, 33: 727-744.

19. Favaloro E.J.: Collagen binding assay for

von Willebrand factor (VWF:CBA): detec-
tion of von Willebrand’s Disease (VWD),
and discrimination of VWD subtypes,
depends on collagen source. „Thromb
Haemost”, 2000, 83: 127-135.

20. Gavazza A., Presciuttini S., Keuper H.:

Estimated prevalence of canine Type 2 Von
Willebrand disease in the Deutsch-Drah-
thaar (German Wirehaired Pointer) in Eu-
rope. „Res. Vet. Sci.”, 2012, 93 (3): 1462-6.

21. Gentilini F., Turba M.E.: Two novel real-

time PCR methods for genotyping the von
Willebrand disease type I mutation in Do-
berman Pinscher dogs. „Vet. J.”, 2013, 197
(2): 457-60.

22. Ginsburg D., Bowie E.J.: Molecular ge-

netics of von Willebrand disease. „Blood”,
1992, 79:2507–2519.

23. Ginsburg D., Sadler J.E.: Von Willebrand

disease: A database of point mutations, in-
sertions, and deletions. „Thromb Haemost”,
1993, 69: 177-89.

24. Haberichter S.L., Fahs S.A., Montgo-

mery R.R.: Von Willebrand factor storage
and multimerization: 2 independent intra-
cellular processes. „Blood”, 2000, 96 (5):
1808-15.

25. Harker L.A., Slichter S.J.: The bleeding time

as a screening test for evaluation of platelet

function. „N Engl J Med”, 1972, 287: 155-
159.

26. Heseltine J.C., Panciera D.L., Troy G.C.:

Effect of Levothyroxine Administration
on Hemostatic Analytes in Doberman Pin-
schers with von Willebrand Disease. „J. Vet.
Intern. Med”, 2005, 19: 523-527.

27. Jergens Q.E., Terrentine M.A., Kraus K.H.:

Buccal mucosal bleeding times of healthy
dogs and dogs in various pathological states
including thrombocytopenia, uremia and
von Willebrand’s disease. „Am J Vet Res”,
1987, 48: 1337-1342.

28. Johnson G.S., Terrentine M.A., Dodds W.J.:

Type II von Willebrand’s disease in German
shorthair pointers (abstract). „Veterinary
Clinical Pathology”, 1987, 16:7.

29. Johnson G.S., Turrentine M.A., Kraus K.H.:

Canine von Willebrand’s disease: A hetero-
geneous group of bleeding disorders. „Vet
Clin North Am”, 1988, 18: 195-229.

30. Kallas A., Talpsep T.: The von Willebrand

factor collagen-binding activity assay: cli-
nical application. „Ann Hematol”, 2001,
80: 466-471.

31. Kraus K.N., Turrentine M.A., Jergens A.E.:

Effect of desmopressin acetate on bleeding
times and plasma von Willebrand factor
in Doberman pinscher dogs with von Wil-
lebrand’s disease. „Vet. Surg.”, 1989, 18:
103-109.

32. Laffan M., Brown S.A., Collins P.W.:

The diagnosis of von Willebrand disease:
a guideline from the UK Haemophilia Cen-
tre Doctors’ Organization. „Haemophilia”,
2004, 10: 199-217.

33. Maruyama H., Ito K., Okabayashi K.:

Molecular cloning, in vitro expression
and functional characterization of canine
ADAMTS13. „Res. Vet. Sci.”, 2012, 93 (1):
213-8.

34. Mattoso C.R., Takahira R.K., Beier S.L.:

Prevalence of von Willebrand disease in dogs
from Sao Paulo State, Brazil. „J Vet Diagn
Invest”, 2010, 22 (1): 55-60.

35. Meyers K.M., Wardrop K.J., Meinkoth J.:

Canine von Willebrand’s disease: Pathobio-
logy, diagnosis and short-term treatment.
„Compend. Contin. Educ. Pract. Vet.”,
1992, 14: 13-22.

36. Mohri H., Yoshioka A., Zimmerman

T.S.: Isolation of the von Willebrand factor
domain interacting with platelet glycoprote-
in Ib, heparin, and collagen, and characte-
rization of its three distinct functional sites.
„Journal of Biological Chemistry”, 1989,
264: 17-361.

37. Nilsson I.M.: The history of von Willebrand

disease. „Haemophilia”, 1999, 5 (Suppl. 2):
73-4.

38. Orfanakis A., Deloughery T.: Patients

with disorders of thrombosis and hemostasis.
„Med. Clin. North. Am.”, 2013, 97 (6):
1161-80.

39. Pareti F.I., Fujimura Y., Dent J.A.: Isolation

and characterization of a collagen binding
domain in human von Willebrand factor.
„Journal of Biological Chemistry”, 1986,
261: 15-310.

40. Raymond S.L., Jones D.W., Brooks M.B.:

Severe bleeding in Shetland sheepdogs
in association with von Willebrand’s dise-
ase. „J Am Vet Med Assoc”, 1990, 197:
1342-1346.

41. Roth G.J., Titani K., Hoyer L.: Localization

of binding sites within human von Wille-
brand factor for monomeric type III collagen.
„Biochemistry”, 1986, 25: 8357-8361.

42. Ruggeri Z.M., Ware J.: Von Willebrand

factor. „FASEB J”, 1993, 7:308.

43. Sadler J.E., Blinder M.: Von Willebrand

disease: diagnosis, classiﬁ cation, and tre-
atment. [W:] Hemostasis and thrombosis.
Basic principles and clinical practice. Red.
R.W. Colman, V.J. Marder, A.W. Clowes,
J.N. George, S.Z. Goldhaber. Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, USA,
2006, 905-921.

44. Siekmann J.: The determination of von Wil-

lebrand factor activity by collagen binding
assay. „Haemophilia”, 4 Suppl 3, 15-24,
1998.

45. Slappendel R.J., Beijer E.G.M., Van Leeu-

wen M.: Type III von Willebrand’s disease
in Dutch kooiker dogs. „Vet. Q”, 1998, 20:
93-97.

46. Stokol T.: A study of von Willebrand disease

in dogs in Australia. Doctoral thesis, Uni-
versity of Melbourne, 1993.

47. Nichols T.C., Bellinger D.A., Merricks E.P.:

Porcine and Canine von Willebrand Factor
and von Willebrand Disease. „Hemostasis,
Thrombosis, and Atheroscle rosis Studies.
Thrombosis”, 2010, 46: 12-38.

48. Titani K., Kumar S., Takio K.: Amino acid

sequence of human von Willebrand factor.
„Biochemistry”, 1986, 25 (11): 3171-84.

49. Turnwald G.H., Pichler M.E.: Blood

transfusion in dogs and cats. Part II: Ad-
ministration, adverse effects and compent
therapy. „Compend. Contin. Educ. Pract.
Vet.”, 1985, 7: 115-122.

50. Weiss H.J., Sussman I.I., Hoyer L.W.:

Stabilization of factor VIII in plasma by the
von Willebrand factor. „J Clin Invest”,
1977, 60: 390.

51. Van Oost B.A., Versteeg S.A., Slappen-

del R.J.: DNA Testing for Type III von
Willebrand Disease in Dutch Kooiker
Dogs. „J. Vet. Intern. Med”, 2004, 18:
282-288.

52. Venta P.J., Li J., Yuzbasiyan-Gurkan V.:

Mutation causing von Willebrand’s disease
in Scottish terriers. ”J. Vet. Intern. Med”,
2000, 14: 10-19.

53. Zaverio M., Ruggeri M.D.: Structure

of von Willebrand factor and its function
in platelet adhesion and thrombus forma-
tion. „Best Practice & Research Clinical
Haematology”, 14, 2001, 2: 257-279.

dr n. wet. Michał Bulc

Katedra Fizjologii Klinicznej

Wydział Medycyny Weterynaryjnej

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski

10-719 Olsztyn

ul. Michała Oczapowskiego 13

Document Outline