Dokument stworzony w oparciu o: 

 Zarządzenie Nr 51 /2013z dnia 29.10.2013r. Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Skarżysku-Kamiennej 

U

RZĄD 

S

KARBOWY 

 

W 

S

KARŻYSKU

-K

AMIENNEJ

 

S

TAROSTWO 

P

OWIATOWE 

 

W 

S

KARŻYSKU

-K

AMIENNEJ

 

P

OWIATOWY 

U

RZĄD 

P

RACY 

 

W 

S

KARŻYSKU

-K

AMIENNEJ

 

 
 

 

 

 

Załącznik Nr 2  

 

 
 
 
……………………………………. 

 

                                          Skarżysko-Kamienna, dn. …………………      

       (

Imię nazwisko)

 

 
ul. ……………………………….. 
…………………………………… 
 
Tel. ……………………………… 
 

 

OŚWIADCZENIE 

 

 

Ja, niżej podpisany …………………………….…………………………………….., legitymujący się 

dowodem osobistym seria i nr …………………………..……………świadomy odpowiedzialności 

karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za składanie nieprawdziwych oświadczeń, oświadczam, że: 

 
1. Mam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystania z praw publicznych; 

2.  Nie  toczy  się  przeciwko  mnie  postępowanie  karne  lub  dyscyplinarne  lub 

postępowanie o ubezwłasnowolnienie; 

3. Nie byłem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo popełnione 

umyślnie lub umyślne przestępstwo skarbowe 

 

------------------------------------- 

                                        

(czytelny podpis)