Dokument stworzony w oparciu o:

Zarządzenie Nr 51 /2013z dnia 29.10.2013r. Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Skarżysku-Kamiennej

U

RZĄD

S

KARBOWY

W

S

KARŻYSKU

-K

AMIENNEJ

S

TAROSTWO

P

OWIATOWE

W

S

KARŻYSKU

-K

AMIENNEJ

P

OWIATOWY

U

RZĄD

P

RACY

W

S

KARŻYSKU

-K

AMIENNEJ

Załącznik Nr 2

…………………………………….

Skarżysko-Kamienna, dn. …………………

(

Imię nazwisko)

ul. ………………………………..
……………………………………

Tel. ………………………………

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany …………………………….…………………………………….., legitymujący się

dowodem osobistym seria i nr …………………………..……………świadomy odpowiedzialności

karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za składanie nieprawdziwych oświadczeń, oświadczam, że:

1. Mam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystania z praw publicznych;

2. Nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne lub dyscyplinarne lub

postępowanie o ubezwłasnowolnienie;

3. Nie byłem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo popełnione

umyślnie lub umyślne przestępstwo skarbowe

-------------------------------------

(czytelny podpis)