1

PRACA MAGISTERSKA – Maria Kadyjewska

Ocena skuteczności treningu chodu na bieżni u osób starszych z
zaburzeniami równowagi

.

2

I. WSTĘP.

Doniesienia WHO i ośrodków badawczych potwierdzają fakt, że w ostatnim

stuleciu obserwuje się wydłużenie życia ludzkiego. GUS szacuje, że w 2010 roku osoby

po 60 roku życia będą stanowić 14,5% populacji, a w 2020 roku wskaźnik ten wyniesie

22,4%. Starzenie się społeczeństwa jako proces stały i nieuchronny stanowi poważne

wyzwanie dla cywilizacji oraz rehabilitacji geriatrycznej [49,60,65].

U osób starszych obserwuje się pogorszenie praktycznie wszystkich cech

motorycznych. Obniża się siła mięśniowa, pogarsza koordynacja nerwowo-mięśniowa,

upośledzeniu ulega gibkość i równowaga. Dochodzi do stopniowego ograniczenia

aktywności fizycznej oraz eliminowania wysiłku fizycznego, co w konsekwencji

wpływa na regres sprawności fizycznej [40,65].

Do wymienionych ograniczeń osób starszych dołączają się ponadto różnorodne

schorzenia przewlekłe - typowe dla tego okresu ontogenetycznego, takie jak:

nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, cukrzyca typu 2, choroba zwyrodnieniowa stawów

i/lub kręgosłupa, osteoporoza, a także choroba Alzheimera. Zmiany inwolucyjne

występują również w obrębie narządu wzroku. W związku z powyższym odmienna staje

się percepcja otoczenia [40].

Wszystko to sprawia, że osoba starsza staje się szczególnie podatna na upadki,

które mogą być tragiczne w skutkach. Stanowią one zagrożenie nie tylko dla długości,

ale i jakości życia osób w wieku podeszłym. Następstwa upadków są jedną z głównych

przyczyn niepełnosprawności i śmiertelności ludzi starszych. Prowadzą one do utraty

samodzielności i uzależnienia od osób trzecich. Można powiedzieć, że w tej grupie

wiekowej stanowią problem społeczny, mający poważne skutki medyczne

i ekonomiczne [28,40,50,65].

Dlatego tak istotne staje się przeciwdziałanie upadkom. Na całym świecie

stosuje się szereg działań prewencyjnych, na które składają się: prawidłowa ocena

pacjenta pod kątem narażenia na upadki, likwidacja zagrożeń środowiskowych,

skuteczne leczenie chorób ostrych, przewlekłych, modyfikacja farmakoterapii oraz

rehabilitacja. Największą skuteczność mają działania zintegrowane, ukierunkowane na

kilka czynników ryzyka upadków. Znamienne jednak znaczenie przypisuje się

ć

wiczeniom kształtującym równowagę, koordynację i siłę mięśniową. Poprawa kontroli

równowagi oraz usprawnienie mechanizmów odpowiedzialnych za jej utrzymanie po

zadziałaniu bodźca powodującego odchylenie od niej, to priorytetowe cele działań

opieki zdrowotnej nad osobami starszymi [47,50,65].

3

Obecnie w rehabilitacji geriatrycznej stosuje się różnorodne sposoby

kształtowania równowagi. Wśród nich można wymienić: ćwiczenia na podłożu

stabilnym (m.in. pozycje równoważne, wspięcia na palce, pokonywanie torów

przeszkód, przejście po wytyczonej linii) jak i mobilnym (ćwiczenia z wykorzystaniem

różnorodnych przyrządów lub przyborów takich jak piłki szwajcarskie, poduszki typu

aero-step i DYNAIR oraz ruchome platformy [40].

U pacjentów w podeszłym wieku w celu poprawy równowagi można

wykorzystać również ćwiczenia sensomotoryczne oraz komputerowy trening tej cechy

motorycznej na platformie balansowej z wykorzystaniem zjawiska biologicznego

sprzężenia zwrotnego [27,30,65].

Aktualnie dużą popularność nie tylko w Chinach, ale także w USA i na

zachodzie Europy zdobyły programy ćwiczeń zawierające elementy Tai Chi. Naukowcy

twierdzą, że ta forma ćwiczeń ma pozytywny wpływ na równowagę ciała człowieka.

Statystyki potwierdzają ten fakt i pokazują, że upadki i złamania nasady bliższej kości

udowej wśród osób rasy żółtej, praktykujących Tai Chi należą do rzadkości [30,61].

W rehabilitacji geriatrycznej pacjentów ze schorzeniami, którym towarzyszy

osłabienie siły mięśniowej oraz zaburzenia równowagi zastosowanie może znaleźć chód

do tyłu. W trakcie tego rodzaju lokomocji ze względu na ograniczone pole widzenia

dochodzi do znacznego pobudzenia czucia prioprioceptywnego. Ponadto rozwija się

czucie kinestetyczne, przedłużona jest praca mięśni prostujących staw kolanowy,

zwiększa się stabilizacja mięśniowa głowy, tułowia oraz miednicy, a także pobudzane

są mięśnie głębokie grzbietu, brzucha i pośladków. Wszystkie te elementy w istotny

sposób mogą wpływać na równowagę ciała człowieka, co skłania do założenia, że chód

do tyłu na bieżni ruchomej może okazać się skuteczną formą kształtowania tej cechy

motorycznej. Potwierdzają to naukowcy ze Stanów Zjednoczonych. Uważają oni, iż

trening chodu do tyłu może znacznie usprawnić równowagę statyczną i dynamiczną

ciała, a jej poprawa jest szczególnie istotna w grupie osób starszych, najbardziej

narażonych na niebezpieczne dla ich zdrowia i życia upadki [10,31,59].

4

II. CHARAKTERYSTYKA RÓWNOWAGI CIAŁA CZŁOWIEKA.

1. Pojęcie równowagi i stabilności ciała człowieka.

W literaturze spotykamy stosowane zamiennie, (choć nie tożsame) pojęcia -

równowaga i stabilność posturalna [6].

Równowaga

to „pewien określony stan układu posturalnego”. Charakteryzuje się

on pionową orientacją ciała, osiągniętą dzięki zrównoważeniu sił i ich momentów

działających na ciało [6].

Równowagę możemy rozpatrywać dwuaspektowo a mianowicie jako statyczną

i dynamiczną. Tą pierwszą rozumiemy jako możliwość utrzymania wymaganej postawy

z niewielkimi tylko bocznymi wychyleniami ciała znajdującego się w bezruchu.

Równowaga dynamiczna to natomiast zdolność do utrzymania się w postawie stojącej

połączonej z wychylaniem i poruszaniem bez upadania [27,39].

Układ równowagi odpowiada za: „dostarczenie aktualnych danych o pozycji

ciała w przestrzeni, kierunku i prędkości jego ruchu; szybką, zapobiegającą upadkowi

reakcję, korygującą położenie środka ciężkości w obrębie pola podstawy; kontrolę

ruchu gałek ocznych w celu utrzymania prawidłowego obrazu otaczającej przestrzeni,

podczas ruchu danej osoby, jej otoczenia lub obu jednocześnie” [21].

Utrzymanie równowagi, tak statycznej jak i dynamicznej zależy od

prawidłowego funkcjonowania systemu kontroli równowagi. Jego zadaniem jest

zachowanie rzutu środka ciężkości ciała w obrębie pola podparcia oraz przeciwdziałanie

zewnętrznym siłom destabilizującym postawę. System ten związany jest z 3 układami

sensorycznymi: przedsionkowym, wzrokowym oraz prioprioceptywnym. Układ

przedsionkowy odpowiada za właściwe położenie głowy względem kierunku działania

siły ciężkości. Wraz z układem wzrokowym pełni więc funkcję orientacji przestrzennej.

Z receptorów mięśniowych, ścięgnowych, stawowych i skórnych do mózgu

przekazywana jest informacja o wzajemnym położeniu i ruchach poszczególnych części

ciała. Receptory te także zwrotnie przekazują do mięśni sygnały utrzymujące

równowagę. Napływające z obwodu informacje są przetwarzane i koordynowane przez

ośrodkowy układ nerwowy. Następnie impulsy docierają do narządów efektorowych-

mięśni tułowia, kończyn i gałek ocznych- wywołując ich odruchowe reakcje

koordynujące postawę ciała i powodujące powrót środka ciężkości ciała do stanu

równowagi [6,21,41].

5

Jednym z głównych warunków utrzymania równowagi jest to, aby środek

ciężkości ciała rzutował się na płaszczyznę podparcia. W pozycji stojącej znajduję się

on około 5 cm do przodu w stosunku do kostki bocznej. Utrzymanie środka ciężkości

w tak małym i ściśle określonym obszarze związane jest z niewielkim wysiłkiem mięśni

oraz minimalnym wydatkiem energetycznym. Środek ciężkości wykonuje drobne ruchy

o niewielkiej amplitudzie, w związku z czym nigdy nie pozostaje w jednym punkcie.

Zarówno w czasie stania jak i chodu przesuwa się on w różnych kierunkach.

Warunkiem utrzymania równowagi jest takie odchylenie środka ciężkości ciała od osi

siły grawitacji, aby pozostawał on ciągle w granicach stabilności [3].

Stabilność

wg Błaszczyka jest „pojęciem szerszym i oznacza zdolność do

odzyskiwania stanu równowagi”. W odniesieniu do postawy człowieka jest to „zdolność

do aktywnego przywracania typowej pozycji ciała w przestrzeni, utraconej w wyniku

działania czynników destabilizujących”. Do czynników tych możemy zaliczyć własną

aktywność ruchową organizmu a także siły zewnętrzne wynikające z interakcji

z otoczeniem. Od siły bodźca zależy wielkość zakłócenia równowagi. Zwiększając ją

stopniowo możemy doprowadzić do takiej sytuacji, w której zaburzenie równowagi

będzie tak duże, że osoba badana nie będzie w stanie odzyskać stabilnej pozycji i przy

braku asekuracji upadnie [6].

Rycina 1. Heurystyczny model stabilności człowieka ( Błaszczyk, Czerwosz 2005)

Heurystyczny (nowatorski, odkrywczy, poszukujący) model stabilności ciała

człowieka ( Rycina 1) dzieli płaszczyznę podparcia na kilka obszarów i przyjmuje, że

kontrola stabilności ciała odbywa się poprzez układ nerwowy, który nawiguje

6

położeniem środka ciężkości ciała. Hipotetyczna granica stabilności wyznaczona przez

obwiednię stóp (BS) jest nieosiągalna nawet dla najbardziej sprawnego fizycznie

człowieka. Ta granica oddzielona jest od rzeczywistej, subiektywnej granicy stabilności

(IBS) obszarem zwanym marginesem bezpieczeństwa (SM). Szerokość tego marginesu

zmienia się z wiekiem oraz zależy od wydolności układu równowagi [3].

Jak pisze Błaszczyk przywracanie równowagi zachodzi w sposób sekwencyjny.

Zaczyna się ono od wykrycia przez układy sensoryczne rodzaju, wielkości i kierunku

zakłócenia równowagi. Kolejno następuje wybór odpowiedniej reakcji przywracających

balans ciała. I tak w zależności od rodzaju działającego bodźca może wystąpić różna

odpowiedź posturalna. Jeśli mamy do czynienia z nagłym zaburzeniem równowagi to

jako pierwszy pojawia się odruch rozciągania mięśnia oraz reakcje korygujące postawę,

które zapobiegają upadkowi. Po nich następują odpowiedzi stabilizujące, umożliwiające

powrót sylwetki do stanu równowagi. W przypadku powolnego charakteru zaburzenia

równowagi udział odruchu rozciągania i reakcji korygujących jest prawie

niezauważalny, a zmiany położenia sylwetki są nadzorowane przez reakcje

stabilizujące. Reakcja przywracająca równowagę musi być uruchomiona i zakończona

w określonym przedziale czasowym (70-100 ms). Miarą marginesu (zapasu) stabilności

posturalnej jest czas od momentu wykrycia zakłócenia równowagi do wykonania

niezbędnych ruchów powodujących przywrócenie równowagi. Zewnętrzna obwiednia

marginesu stabilności stanowi w tym przypadku granicę stabilności. Przekroczenie jej

spowoduje, że próby przywrócenia równowagi staną się nieskuteczne i w efekcie

dojdzie do upadku [6,21].

Nashner wymienia trzy strategie ruchowe, kontrolujące równowagę ciała przez

utrzymanie środka ciężkości w ramach płaszczyzny podparcia ( Rycina 2). Ruchy ciała

powstające w odpowiedzi na destabilizujące bodźce ze środowiska porównywane są do

odwróconego wahadła [32,33].

Pierwsza z nich- strategia stawu skokowego- pojawia się w sytuacji, gdy osoba stoi na

platformie większej od płaszczyzny podparcia stóp i jest poddawana krótkotrwałym

zmianom jej położenia do przodu i do tyłu w płaszczyźnie poziomej. Wówczas przy

ruchu do przodu następuje pobudzenie mięśni brzuchatych łydki i przechylenie sylwetki

do tyłu, a następnie mięśni piszczelowych przednich i wychylenie ciała do przodu. Osią

obserwowanej reakcji jest staw skokowy [21,32,33].

Inna odpowiedzią stabilizującą oparta na działaniu mięśni obręczy biodrowej jest

strategia stawu biodrowego

. Ma ona miejsce wtedy, gdy osobę postawimy na

7

równoważni, na której palce i pięty nie mają podparcia i poddamy ją temu samemu

ruchowi. Zaobserwujemy wówczas pochylenie tułowia do przodu ze zgięciem stawów

biodrowych. W ruchu tym uczestniczą głównie mięśnie zginające i prostujące staw

biodrowy a w mniejszym stopniu mięśnie kontrolujące staw skokowy [21,32,33].

Trzecim możliwym modelem reakcji ruchowej może być strategia kroku. Obserwujemy

ją przy większych wychyleniach środka ciężkości ciała poza granice stabilności.

Poprzez zrobienie kroku i rozstawienie nóg zwiększeniu ulega płaszczyzna podparcia

i dzięki temu strategia ta zapobiega upadkowi [21,32,33].

Rycina 2. Strategie ruchowe kontrolujące równowagę ciała przez utrzymanie środka

ciężkości w ramach płaszczyzny podparcia ( Nashner 1993).

2. Równowaga u osób starszych.

U osób starszych obserwujemy niekorzystne zmiany fizjologiczne związane

z wiekiem. Są to przede wszystkim: osłabienie zdolności widzenia, sprawności

działania układu nerwowego, utrata siły i masy mięśniowej oraz ograniczenie

aktywności ruchowej [30].

Równowaga zależy od prawidłowego odbierania bodźców sensorycznych-

przedsionkowych, prioprioceptywnych i wzrokowych a następnie ich integracji na wielu

poziomach układu nerwowego. Zachowanie równowagi uzależnione jest również od

8

możliwości funkcjonalnych układu mięśniowego, który po otrzymaniu informacji

z ośrodkowego układu nerwowego wykonuje określone zadanie ruchowe pozwalające

zachować stabilną pozycje [21,30].

Dlatego wymienione na początku zmiany fizjologiczne występujące

w narządach sensorycznych, układzie nerwowym oraz mięśniowym u osób starszych

powodują osłabienie funkcji równowagi globalnej. Pogorszenie to może być wyrażone

w różnym stopniu u każdej osoby starszej. Zależy ono od predyspozycji osobistych,

jakości życia, przebytych urazów, schorzeń jak również od aktualnych dolegliwości.

Oprócz tego na równowagę u osób starszych mogą mieć wpływ czynniki środowiskowe

i psychiczne (np. stany depresyjne, zmiana miejsca zamieszkania, lęk przed upadkiem,

ból) oraz niektóre leki [30].

U osób starszych obserwuje się stopniowe upośledzenie sprawności układu

kontroli postawy co przyczynia się do pogorszenia stabilności postawy.

U wszystkich ludzi w czasie spokojnego stania obserwuje się pewien zakres odchyleń

ciała człowieka od pionu. To kołysanie bierze się za wskaźnik sprawności układu

kontroli utrzymania równowagi. Za optymalną uważa się wielkość kołysania ciała

młodych, zdrowych osób. Kiedy napływ któregoś z bodźców sensomotorycznych

zostaje przerwany, wychwiania ciała podczas utrzymania pozycji pionowej nasilają się.

Dzieje się również tak po 60 roku życia jako wyraz postępującego upośledzenia układu

kontroli postawy ( Rycina 3) [41].

Rycina 3. Porównanie wychwiań rejestrowanych podczas swobodnej pozycji stojącej u

osoby w wieku 81 lat oraz osoby młodej. AP- wychwiania w płaszczyźnie

strzałkowej, ML- wychwiania boczne ( Błaszczyk, Czerwosz 2005).

9

Wykrycie zmian w kontroli równowagi w wyniku procesu starzenia było

możliwe dzięki porównaniu granic stabilności w dwóch populacjach- ludzi młodych

i starszych. Przyczyną zubożenia stabilności postawy osób w wieku geriatrycznym

może być upośledzenie każdego elementu łańcucha przywracania równowagi. Dwoma

potencjalnymi i ważnymi przyczynami niestabilności posturalnej mogą być zaburzenia

wykrywania utraty równowagi oraz niezborność i spowolnienie ruchowe [3].

Błaszczyk, Lowe oraz Hansen przeprowadzili badania zakresu maksymalnego

wychylenia. Okazało się, że występują różnice w zakresie wychyleń i trajektoriach

ruchu środka ciężkości w czasie próby maksymalnego pochylenia u osób starszych

i młodych ( Rycina 4) [3].

Najsłabszym ogniwem w kontroli postawy stojącej w starszym wieku okazał się tylny

zakres stabilności. Przy próbach wychylenia do tyłu widoczna była znaczna niezborność

ruchu, spowodowana brakiem odpowiedniej koordynacji ruchowej. Oprócz tego

ujawniła się również wyraźna skłonność do ograniczenia obszaru stabilności przy

pochyleniu do przodu i na boki [3].

U osób starszych w porównaniu z młodymi ruch wykonywany był znacznie wolniej

i był mniej kontrolowany. O ponad 60 procent wzrósł czas potrzebny do

przemieszczenia

rzutu

ś

rodka

ciężkości

do

przedniej

granicy

stabilności.

Zaobserwowano również charakterystyczne oscylacje rzutu środka ciężkości na boki

oraz w płaszczyźnie strzałkowej, co bez wątpienia jest przyczyna upośledzenia kontroli

położenia środka ciężkości ciała i może powodować niekontrolowane przekroczenie

granic stabilności. Mechanizmem kompensacyjnym minimalizującym skutki tej

niezborności u osób w wieku starszym jest strategia spowolnienia ruchowego.

Rozpoczęcie właściwego ruch u tych osób jest znacznie opóźnione, ponieważ

korzystają one z wyuczonych korekcji kompensacyjnych, które wykorzystują

wcześniejsze

doświadczenia

z

uwzględnieniem

destabilizującego

wpływu

wykonywanego ruchu dowolnego. Niezborność ruchowa późnego wieku powoduje

wydłużenie czasu reakcji [3].

Jak wcześniej stwierdzono u osób starszych następuje zmniejszenie obszaru

tylnej stabilności. Ubytek ten kompensowany jest przez przesunięcie środka ciężkości

do przodu w stosunku do jego normalnego położenia i pochylenie sylwetki do przodu

[3,4,5].

10

Rycina 4. Pomiar granicy stabilności postawy człowieka metodą maksymalnego

wychylenia do przodu (MVE)– porównanie u osoby starszej i młodej

( Błaszczyk, Czerwosz 2005).

U osób geriatrycznych ze względu na postępującą niewydolność układu

nerwowo-mięśniowego następuje wzrost progów aktywności układów sensorycznych

a także powiększenie niekontrolowanego pobudzenia mięśni. Wyrażone jest to

drżeniem w aparacie ruchowym oraz zwiększoną sztywnością mięśni. W ten sposób

dochodzi do zmiany warunków kontroli stabilności postawy [3].

Podsumowując można stwierdzić, że zmiany w organizmie powstające na skutek

starzenia powodują stopniowe zmniejszanie obszaru stabilności. Wydłużony czas

reakcji na bodźce destabilizujące i spowolnienie reakcji ruchowych wymaga w efekcie

od osób starszych poszerzenia marginesu bezpieczeństwa. Aby poradzić sobie

z narastającą niestabilnością rozwijają się mechanizmy kompensacyjne takie jak

pochylenie sylwetki do przodu oraz niesymetryczne obciążanie kończyn dolnych. Do

tego wszystkiego dołącza się strategia spowolnienia ruchowego, która nie daje

oczekiwanych korzyści i dodatkowo utrudnia dynamiczną kontrolę równowagi [3].

11

III. UPADKI JAKO PROBLEM GERIATRYCZNY.

Zmniejszona zdolność utrzymania równowagi u osób starszych może łączyć się

z podwyższonym ryzykiem upadków. Te z kolei prowadzą do urazów, złamań, bólu,

funkcjonalnego osłabienia, kalectwa a nawet przedwczesnej śmierci [9,24].

Upadki wyzwalają w osobach starych strach przed urazem, utratą

samodzielności i uzależnieniem od osób trzecich. To poważny problem pociągający za

sobą istotne skutki medyczne i ekonomiczne [64].

1. Dane statystyczne.

Problem utraty równowagi występuje u blisko 14% populacji w wieku 50-60 lat.

W kolejnej dekadzie życia prawdopodobieństwo upadku wzrasta średnio do 22%,

a w grupie osiemdziesięciolatków problem ten dotyczy już ponad 33% osób. Wśród

osób powyżej 65 roku życia 25-50% doświadcza upadku. Większość upadków

następuje w czasie lokomocji. Częściej upadają kobiety niż mężczyźni.

Prawdopodobieństwo upadku zakończonego śmiercią wśród osób starszych (>65 lat)

jest siedmiokrotnie wyższe niż u osób w młodym wieku. Zgodnie z danymi

epidemiologicznymi przewraca się około 45% pensjonariuszy domów opieki i 20%

pacjentów hospitalizowanych [3,6,64].

2. Definicja.

Upadek

definiowany jest jako niekontrolowane przemieszczenie ciała, które nie

może być skorygowane w ściśle określonym czasie. Medyczna definicja uznaje upadek

za nagłą, niezamierzoną zmianę pozycji ciała, polegającą na utracie równowagi

podczas chodzenia lub innych czynności i prowadzącą do sytuacji, w której

poszkodowany znajdzie się na ziemi, podłodze lub innej nisko położonej powierzchni

[3,14].

3. Przyczyny.

Przyczyny upadków wśród osób starszych można podzielić na wewnętrzne

i zewnętrzne.

12

Te pierwsze związane są z zaburzeniami w obrębie organizmu. Wynikają one

z inwolucyjnych zmian starczych, istnienia chorób przewlekłych, aktualnych schorzeń

ostrych oraz stosowanej farmakoterapii [47].

Sprzyjające upadkom zmiany inwolucyjne dotyczą:

narządów sensorycznych (wzroku, słuchu, narządu równowagi, czucia

prioproceptywnego)

układu nerwowego

układu mięśniowo-szkieletowego [47]

U osób starszych występuje upośledzenie ostrości wzroku, obniżenie zdolności

do przystosowania się do ciemności i ostrego światła, widzenia obwodowego oraz

przestrzennego. Wszystko to związane jest z procesem starzenia oraz z chorobami

charakterystycznymi dla wieku geriatrycznego, a mianowicie jaskrą, zaćmą oraz

zmianami w narządzie wzroku spowodowanymi cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym

[47].

W narządzie przedsionkowym w wyniku starzenia się organizmu dochodzi do

zmniejszenia pobudliwości jego części obwodowej i zaburzeń czucia położenia

ciała [14,66].

Jeśli chodzi o układ nerwowy to z wiekiem dochodzi do zwolnienia

przewodnictwa nerwowego, wydłużenia czasu reakcji oraz zaburzenia integracji reakcji

czuciowych i ruchowych, co w efekcie upośledza utrzymanie stałej pozycji środka

ciężkości i prowadzi do niestabilności posturalnej [47].

Natomiast w obrębie układu mięśniowego zmiany inwolucyjne objawiają się

zanikiem komórek mięśniowych oraz towarzyszącym temu procesowi osłabieniem siły

mięśniowej. Dotyczy to głównie mięśni kończyn dolnych. W wyniku procesów

starzenia i degeneracji w układzie mięśniowo-szkieletowych dochodzi do zmiany

wzorca chodu. Aby czuć się bezpieczniej w czasie lokomocji osoby starsze stawiają

mniejsze kroki, unoszą stopy niżej nad podłożem. Ponad to wydłużona zostaje faza

podwójnego podporu oraz zmniejszają się współruchy kończyn górnych [3,7].

Do chorób przewlekłych wieku podeszłego zwiększających ryzyko upadku zaliczamy:

schorzenia neurologiczne (m.in. udar, parkinsonizm, padaczka, choroby

móżdżku, neuropatia obwodowa, otępienie)

zaburzenia sercowo- naczyniowe (zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu

serca, niedociśnienie ortostatyczne)

13

schorzenia metaboliczne (m.in. niedoczynność tarczycy, hipoglikemia,

niedokrwistość, odwodnienie)

zaburzenia żołądkowo- jelitowe ( krwawienie z przewodu pokarmowego,

biegunka, omdlenia podefekacyjne i poposiłkowe)

choroby narządu ruchu ( zapalenia stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów

i kręgosłupa, miopatia proksymalnych grup mięśniowych, stany chorobowe

stóp)

zaburzenia funkcji psychicznych ( zespół otępienny, depresja, lęk) [14]

Do stanów patologicznych wieku geriatrycznego, szczególnie predysponujących do

występowania upadków należą :

Parkinsonizm, który 10-krotnie podwyższa ryzyko upadków. Charakterystyczne

dla tego zespołu znaczne napięcie mięśni, drżenie, hipokinezja, upośledzenie

odruchów postawnych, pochylenie sylwetki ku przodowi, chód drobnymi

kroczkami, nie odrywanie stóp od podłoża oraz brak współruchów kończyn

górnych istotnie zwiększają ryzyko upadków wśród osób dotkniętych tym

schorzeniem.

Stany poudarowe takie jak niedowłady, porażenia połowicze podnoszą

prawdopodobieństwo upadku poprzez upośledzenie sprawności motorycznej

i zmianę wzorca chodu.

Niewydolność kręgowo- podstawna, która może ujawniać się podczas nagłych

zwrotów głowy. Zmiany zwyrodnieniowo- wytwórcze w obrębie odcinka

szyjnego kręgosłupa mogą powodować ucisk na tętnicę kręgową powodując

niedokrwienie podstawy mózgu. Efektem tego są zawroty głowy a nawet

osłabnięcia prowadzące do upadków.

Hipotonia ortostatyczna, będąca częstym objawem upośledzonej regulacji

ciśnienia tętniczego po pionizacji. Związana jest ona ze starzeniem, różnymi

stanami chorobowymi (np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba Parkinsona)

oraz zażywanymi lekami. Może powodować upośledzenie przepływu

mózgowego, zawroty głowy, a w konsekwencji zasłabnięcia i upadki.

Zaburzenia rytmu serca powodując spadek rzutu serca i przepływu mózgowego

predysponują do upadków [47].

Inną bardzo istotną, lecz bagatelizowaną przyczyną upadków są niepożądane

działania leków. Wraz ze wzrostem liczby leków przyjmowanych przez osoby starsze

rośnie ryzyko ujawnienia działań ubocznych, interakcji pomiędzy lekami. W związku

14

z tym zwiększa się prawdopodobieństwo upadku. Wykazano, że stosowanie więcej niż

czterech leków znamiennie podwyższa ryzyko upadku. Wśród leków zażywanych przez

osoby starsze można wymienić kilka tych, które szczególnie mogą zwiększać

prawdopodobieństwo

upadku.

Są

to:

benzodiazepiny,

fenotiazyny,

leki

przeciwdepresyjne, hipotensyjne i antyarytmiczne. Mogą one wywoływać zaburzenia

ś

wiadomości, rozumowania a także upośledzać przewodnictwo nerwowo- mięśniowe,

wydłużać czas reakcji oraz prowokować zawroty głowy. Z kolei leki moczopędne

sprzyjają hipowolemi i zaburzeniom elektrolitowym. Natomiast środki hipotensyjne

mogą przyczynić się do zaburzeń świadomości, hipotoni ortostatycznej oraz senności.

Wszystko to w niekorzystny sposób może wpływać na zdolność utrzymania równowagi

przez osobę starszą [18,47,53].

Jako kolejną przyczynę upadków w tej grupie wiekowej należy wymienić

występowanie chorób ostrych oraz infekcji. Pogarszają one stan ogólny i sprawność

pacjenta, a co za tym idzie przyczyniają się do zwiększenia ryzyka przewrócenia się

[47].

Przyczyny zewnętrzne sprzyjające upadkom związane są z otaczającym

ś

rodowiskiem. Są one przyczyną 30-50% upadków. Jak pokazują statystyki do

upadków dochodzi najczęściej w pomieszczeniach (łazienka, kuchnia, sypialnia) oraz

podczas wykonywania prostych czynności. A tylko 5% upadków na miejsca w czasie

działań potencjalnie niebezpiecznych dla osób w wieku podeszłym (np. wchodzenie na

drabinę, uprawianie sportu). Takimi domowymi zagrożeniami, mogącymi powodować

upadek są m.in. słabe lub rażące oświetlenie, nieporządek, luźno leżące dywaniki, śliska

podłoga, małe zwierzęta domowe, nierówne stopnie, fotele i krzesła bez poręczy

o niedostosowanej wysokości, wysoko umieszczone półki i szafki, ustawienie mebli

utrudniające przejście, brak poręczy w łazience i śliska wanna. Natomiast czynnikami

ś

rodowiskowymi, występującymi poza domem są wysokie krawężniki, nierówne

chodniki, nieprzystosowane wejścia i schody w budynkach publicznych [14,22,34, 47].

4. Skutki.

Upadki wśród osób w wieku podeszłym częściej niż w innych grupach

wiekowych są przyczyną niepełnosprawności i większej śmiertelności [28,50].

Około połowa upadków kończy się jakimkolwiek urazem. Natomiast

następstwem 10-15% upadków jest ciężki uraz. Konsekwencją 5-6% upadków są

15

różnego rodzaju złamania: kości przedramienia, ramiennej, miednicy oraz nasady

bliższej kości udowej. To ostatnie jest szczególnie groźne dla osób w wieku podeszłym.

Przebyte złamania wpływają nie tylko na jakość życia (ponad 50% pacjentów, którzy

chodzili przed urazem traci tę zdolność i wymaga opieki, często całodobowej), ale i na

długość życia (20% poszkodowanych umiera w ciągu 6 miesięcy od momentu złamania

bliżej nasady kości udowej) [14,66].

Ś

miertelność w wyniku powikłań poupadkowych rośnie z każdą dekadą życia.

Unieruchomienie po upadku może spowodować rozwój wielu schorzeń układów

i narządów m.in. zakrzepicę żył głębokich, zatorowość płucną, odwodnienie, infekcje,

odleżyny, przykurcze w stawach. W następstwie tych powikłań pacjent jest dłużej

hospitalizowany, niejednokrotnie staje się zależny od otoczenia a nawet przedwcześnie

umiera [47,64].

Upadek może pozostawić negatywne skutki w sferze psychicznej osoby starszej.

Osoba, która kiedykolwiek doświadczyła upadku może charakteryzować się lękiem

przed kolejnym takim incydentem, osłabieniem wiary w siebie, unikaniem niektórych

czynności, mogących prowadzić do upadku, znacznym ograniczeniem aktywności

fizycznej i wtórnym upośledzeniem sprawności fizycznej. Wszystko to daje obraz

tzw. „zespołu poupadkowego” i w konsekwencji nakłada większe obowiązki na

opiekunów [8].

W Polsce niewiele jest danych dotyczących upadków. Wiadomo, że są one piątą

w kolejności przyczyną zgonów. Koszty związane z nimi są nieoszacowane [47]

5. Prewencja.

Działania zapobiegające upadkom wśród osób starszych powinny obejmować:

1. Prawidłową ocenę pacjenta pod kątem narażenia na upadki. Służą temu różnego

rodzaju testy oceniające ogólną sprawność ruchową pacjenta oraz jego

równowagę. Mając na uwadze zmniejszenie ryzyka upadków wśród osób

starszych można stosować łatwe do przeprowadzenia i nie wymagające

specjalistycznego sprzętu testy oceniające równowagę i chód pacjenta np. test

„wstań i idź”, test czasu utrzymania równowagi, test Tinetti, 4-częściowy test

utrzymania równowagi, test nacisku pozycyjnego. Inna bardziej obiektywną lecz

mniej dostępną metodą diagnostyczną jest badanie równowagi na platformie

balansowej [47, 64].

16

2. Likwidację zagrożeń środowiskowych. Należy w miejscu zamieszkania

wyeliminować ewentualne czynniki sprzyjające upadkom (modernizacja

mieszkania, zaopatrzenie w odpowiednie uchwyty, oświetlenie, maty

antypoślizgowe itp.) [47].

3. Prawidłowy dobór obuwia (lekkie, antypoślizgowe oraz stabilizujące staw

skokowy) i sprzętu pomocniczego ( np. laska, trójnóg, balkonik, pozwalające

utrzymać równowagę oraz bezpiecznie pokonywać dłuższe dystanse a także

zmniejszyć lęk przed upadkiem) [47].

4. Skuteczne leczenie chorób ostrych i przewlekłych. Rozpoznanie tych chorób

i prawidłowe ich leczenie poprawi stan ogólny pacjenta a tym samym zmniejszy

ryzyko upadków [47].

5. Modyfikację farmakoterapii. O ile to możliwe powinno się zredukować ilość

przyjmowanych leków przez osoby w wieku podeszłym do najmniejszej liczby

w najmniejszych skutecznych dawkach [47,53].

6. Leczenie chorób narządu ruchu i rehabilitację. Skuteczne leczenie i rehabilitacja

wpływają na zmniejszenie bólu, poprawę zakresu ruchu, siły mięśniowej oraz na

zwiększenie aktywności fizycznej. Największe znaczenie dla zmniejszenia

ryzyka upadków mają ćwiczenia fizyczne ukierunkowane na kształtowanie

równowagi, zwiększenie siły mięśniowej i koordynacji ruchowej. Istotnym

elementem tego postępowania jest również instruktaż dotyczący wykonywania

czynności dnia codziennego ( unikanie nagłych ruchów, zwrotów, sięgania po

przedmioty położone wysoko, odpowiednie zmienianie pozycji ciała itp.)

[16,20,47,53].

Jak wskazują badania największą skuteczność w redukcji częstości upadków

u ludzi starszych mają działania skierowane na kilka czynników ryzyka upadków, przy

czym znamienne znaczenie przypisywane jest rehabilitacji a w szczególności

ć

wiczeniom fizycznym prowadzącym do wzrostu siły mięśniowej i poprawy

równowagi.[1,35,47,48].

17

IV. SPOSOBY KSZTAŁTOWANIA RÓWNOWAGI CIAŁA U OSÓB

STARSZYCH.

Badania dowodzą, że równowaga jest funkcją podlegającą wytrenowaniu, nawet

u osób starszych. Poprzez odpowiednie ćwiczenia może ona być skutecznie

kształtowana i wzmacniana w tej grupie wiekowej. Rehabilitacja ruchowa obok innych

działań

prewencyjnych

stanowi

znaczący,

jak

nie

najważniejszy

element

wielokierunkowych interwencji związanych z zapobieganiem upadkom. Dowiedziono,

ż

e ćwiczenia ogólnousprawniające redukują ryzyko upadków o 10% a ćwiczenia

równowagi o 14%. Wczesne rozpoznanie zaburzeń równowagi połączone

z ukierunkowaną rehabilitacją może zmniejszyć negatywne skutki jej niewydolności,

a co za tym idzie wpłynąć na poprawę sprawności osób w podeszłym wieku. Programy

ć

wiczeń zapobiegające upadkom ludzi starszych powinny obejmować trzy główne

obszary, a mianowicie siłę, równowagę i wytrzymałość. Udowodniono, że ćwiczenia

poprawiające te cechy wpływają na zmniejszenie ryzyka upadków [3,15,30,53].

Najczęściej wykorzystywanymi w celu kształtowania równowagi w rehabilitacji

osób starszych, są poniżej przedstawione ćwiczenia.

1. Ćwiczenia na stabilnym podłożu.

Istota tych ćwiczeń polega na zmniejszaniu płaszczyzny podparcia, unoszeniu

ś

rodka ciężkości ciała, przyjmowaniu i utrzymywaniu takich układów ciała oraz

ewentualnym wykonywaniu dodatkowych ruchów, w czasie, których rzut ogólnego

ś

rodka ciężkości ciała oscyluje na granicy płaszczyzny podparcia, a nawet ją

przekracza [39].

Przykładem ćwiczeń na stabilnym podłożu mogą być m.in.

• różnego rodzaju pozycje równoważne takie jak wagi, półwagi, stanie jednonóż,

dwunóż ( z różnym ustawieniem stóp), wspięcia na palce lub pięty

• pokonywanie torów przeszkód ( w sali gimnastycznej- ułożonych z różnych

przyborów takich jak wałki, klocki, schodki, małe piłki, laski gimnastyczne itp.

lub w terenie- z wykorzystaniem naturalnych jego właściwości, albo na

specjalnie do tego celu skonstruowanych stanowiskach w ramach tzw. „ ścieżki

zdrowia”

18

• przejście po wytyczonej linii ( narysowanej na podłodze), po ułożonych śladach

stóp lub przyrządzie (np. niskich ławeczkach )

• wytrącanie z równowagi pacjenta znajdującego się w niestabilnej pozycji

( pamiętając zawsze o odpowiedniej asekuracji) [39]

Stopniowo do powyższych ćwiczeń można wprowadzać utrudnienia m.in. poprzez

zamknięcie oczu, podwyższenie środka ciężkości, zmniejszenie płaszczyzny podparcia,

trzymanie, łapanie, rzucanie przyborów czy wykonywanie dodatkowych ruchów

różnymi częściami ciała [38,39].

A)

B)

Rycina 5. Przykładowe ćwiczenia na stabilnym podłożu: A) stanie w pozycji półwagi z

dodatkowym podparciem dla kończyn górnych. B) stanie jednonóż połączone

z wymachami w przód i tył kończyny dolnej wolnej( ryc.internet).

2. Ćwiczenia na mobilnym podłożu.

Drugi rodzaj ćwiczeń kształtujących równowagę stanowią ćwiczenia na

mobilnym podłożu. Ruch podłoża, na którym znajduje się pacjent pociąga za sobą

zmiany usytuowania ciała w przestrzeni, dostarczając doznań prioprioceptywnych

(wynikających ze zmieniających się nacisków w różnych partiach ciała), błędnikowych

(przyspieszenie liniowe lub kątowe) oraz wzrokowych ( zmiana położenia ciała

względem przestrzennych punktów odniesienia). Wszystko to wymusza zmianę

rozkładu napięcia mięśni oraz przemieszczenia różnych segmentów ciała w celu

utrzymania równowagi. Ćwiczenia te na podstawie zmieniających się doznań kształtują

również właściwe reakcje równoważne [39].

19

Do grupy tej zaliczamy ćwiczenia z wykorzystaniem różnorodnych przyrządów

lub przyborów takich jak:

• piłki szwajcarskie,

• poduszki typu aero-step i DYNAR,

• trampoliny

• ruchome platformy

• miękkie , piankowe podkładki czy materace [39].

W przypadku osób w wieku geriatrycznym, piłka szwajcarska daje możliwość

prowadzenia ćwiczeń równoważnych w pozycji siedzącej, a także leżącej. Jednak

zawsze należy pamiętać o asekuracji ze strony fizjoterapeuty. Jak pisze Mętel już samo

siedzenie na piłce aktywuje układ sensomotoryczny, tak ważny w przypadku

kształtowania równowagi. Z kolei poduszka rehabilitacyjna umożliwia wykonywanie

przez osoby starsze ćwiczeń równoważnych w pozycji stojącej. Zastosowanie

przyborów zwiększa atrakcyjność ćwiczeń. Ćwiczenia te mogą być nie tylko efektywne,

ale również praktyczne ze względu na możliwość wykonywania ich na niewielkiej

powierzchni, również w warunkach domowych [29].

Progresję powyższych ćwiczeń osiągniemy poprzez zamknięcie oczu, stosowanie

szybszych przemieszczeń o nieznanym kierunku (bez uprzedzenia ćwiczącego), zmianę

tempa, nagłe zatrzymanie przyrządu, dodatkową stymulację układu przedsionkowego

(np. skręty głowy) oraz wykonywanie ruchów kończynami wolnymi [39].

W trakcie tych ćwiczeń zawsze należy pamiętać o odpowiedniej asekuracji pacjenta.

Fotografia 1. Przykładowe przyrządy i przybory wykorzystywane do ćwiczeń na

podłożu mobilnym (fot. internet)

20

3. Trening sensomotoryczny.

Trening sensomotoryczny został rozwinięty przez Vladimira Jandę. Zwrócił on

uwagę na koordynację wzorców ruchowych całego ciała. Według niego najważniejszym

czynnikiem warunkującym prawidłową funkcję mięśni jest dynamiczna kontrola

stawów. Szybkość i koordynacja pobudzeń w pracy mięśni mają większe znaczenie niż

ich siła absolutna [30].

Podczas ćwiczeń sensomotorycznych szczególne znaczenie przypisuje się

odruchowej

aktywacji,

dynamicznej

stabilizacji,

kontroli

posturalnej

oraz

skoordynowanym wzorcom ruchowym całego ciała. Ćwiczenia te kładą nacisk na pracę

w zamkniętych łańcuchach kinematycznych. Przed oraz w trakcie ich wykonywania

należy zwrócić uwagę na tzw. wewnętrzną stabilizację mięśniową, którą uzyskuje się

przez odpowiednią aktywację mięśnia poprzecznego brzucha. W ten sposób można

uzyskać kluczową dla równowagi posturalnej wewnętrzną stabilizację odcinka

lędźwiowego. Dużą rolę w ćwiczeniach sensomotorycznych odgrywa właściwa

koncentracja oraz świadome zaangażowanie pacjenta w wykonywany ruch. Wpływa to

na większą stymulację odpowiedniego pola ruchowego kory mózgowej oraz utrwalenie

wzorca ruchowego. Dzięki temu wzrasta efektywność ćwiczeń. Istotnym elementem

treningu jest kontrolowanie przez pacjenta tzw. pozycji „krótkiej stopy” podczas

wszystkich czynności równoważnych, co zwiększa dopływ informacji propriocentywnej

do ośrodkowego układu nerwowego. Trzema głównymi punktami oddziaływania

terapeutycznego są stopa, okolica lędźwiowo- miedniczna oraz szyja [30].

Trening sensomotoryczny składa się z trzech etapów: statycznego,

dynamicznego i funkcjonalnego. W pierwszym z nich osoba usprawniana koncentruje

się jedynie na utrzymaniu stabilności posturalnej i nie wykonuje żadnych ruchów. Po

opanowaniu tej umiejętności przechodzi się do kolejnego etapu – dynamicznego,

w którym do ćwiczeń włączane są ruchy kończyn. Końcowym etapem treningu

sensomotorycznego jest faza funkcjonalna. W niej pacjent wykonuje rozmaite

czynności dnia codziennego w warunkach zbliżonych do tych, które występowały

w poprzednich etapach [30].

W celu utrudnienia ćwiczeń sensomotorycznych stosuje się zmniejszenie

płaszczyzny podparcia (poprzez różne ustawienie stóp), podłoże o różnym stopniu

stabilności (twarde, miękkie, niestabilne), zamknięcie oczu, dodatkowe pobudzenia

21

układu przedsionkowego ( poprzez ruchy głowy) czy ruchy kończynami o charakterze

funkcjonalnym [30].

4. Ćwiczenia na platformie balansowej z zastosowaniem biologicznego sprzężenia

zwrotnego.

U osób starszych w celu poprawy równowagi można zastosować komputerowy

trening z wykorzystaniem platformy balansowej i biologicznego sprzężenia zwrotnego.

Polega on na kontrolowaniu wychyleń środka ciężkości ciała podczas stania na

platformie mierzącej nacisk na podłoże przy zmianie pozycji ciała [65].

Platforma balansowa wyposażona jest w czujniki tensometryczne, które

rejestrują siły nacisku oraz momenty sił wywieranych na podłoże przez stopy pacjenta.

Cztery podpory z czujnikami umieszczone w narożnikach platformy, rejestrują

przemieszczenia środka ciężkości ciała badanej osoby. Wartości przemieszczeń, po

przetworzeniu na postać cyfrową, są rejestrowane w systemie komputerowym oraz

prezentowane na bieżąco na monitorze. Monitor znajdujący się na wysokości osi oczu

pacjenta umożliwia obserwację położenia własnego środka ciężkości, utrzymywanie go

w zadanym miejscu (przez świadome ruchy, korygujące jego położenie) oraz

kontrolowanie własnej postawy pod kątem prawidłowego ustawienia tułowia

i obciążenia kończyn dolnych [3,65].

Inne możliwości w kształtowaniu równowagi prezentuje aparatura Pro-Med.

W tym przypadku pacjent może obserwować chwilowe położenie swojego środka

ciężkości na ekranie monitora- jak na mapie. Przypisany temu punktowi obiekt

graficzny porusza się na ekranie zgodnie z ruchami środka ciężkości. Na ekranie

monitora mogą znajdować się lub pojawiać inne obiekty będące kolejnymi celami dla

położenia środka ciężkości. Zadaniem pacjenta jest trafienie do takiego celu, przez

odpowiednie wychylenie ciała oraz utrzymanie tej pozycji przez określony czas.

W wykonanie takiego zadania zaangażowane są odpowiednie mięśnie oraz dodatkowo

kontrolowana równowaga posturalna. Bardziej skomplikowane zadania polegają na

wyznaczaniu sekwencji celów dla środka ciężkości (mogą pojawiać się one regularnie

lub przypadkowo) lub wprowadzaniu celów ruchomych (np. śledzenie ruchomego

obiektu poruszającego się po wyznaczonym torze czy przejście przez labirynt) [3].

Sprzężenie zwrotne poprawia motywację pacjenta, stymuluje prioprioceptywną

autoanalizę i pomaga w porozumiewaniu się z terapeutą [65].

22

Fotografia 2. Ćwiczenie na platformie balansowej ( fot. internet)

5. Tai Chi.

Przez wiele wieków tajniki tej formy ćwiczeń były pilnie strzeżone i znane

jedynie w Chinach. W dzisiejszych czasach Tai Chi jest popularne i praktykowane nie

tylko w tym kraju, ale także w Stanach Zjednoczonych i na zachodzie Europy.

Szczególną popularnością ten rodzaj ćwiczeń cieszy się wśród osób w średnim

i starszym wieku.[30].

Naukowcy twierdzą, że Tai Chi ma pozytywny wpływ na równowagę ciała. Jak

mówią statystyki, upadki i złamania nasady bliższej kości udowej wśród osób rasy

ż

ółtej, praktykujących tą formę ćwiczeń należą do rzadkości [30,61].

Tai Chi jest tradycyjną formą ćwiczeń, praktykowaną od pokoleń w Chinach ,

dla utrzymania i poprawy zdrowia. Składa się ona z wolnych, płynnych, ciągłych

i rytmicznych ruchów, które kładą nacisk na skręty tułowia, przenoszenie środka

ciężkości ciała w różnych kierunkach, rotację w biodrze i stawie skokowym, zgięcie

w kolanie i stawie skokowym, koordynację oraz stopniowo coraz bliższe ustawienie

kończyn dolnych. Są to ćwiczenia fizyczne, przy których nie należy używać siły. Ruchy

23

powinny być wykonywane przy zachowaniu prawidłowej postawy ciała oraz

w połączeniu z wewnętrznym wyciszeniem i koncentracją umysłu. Wykonywane ruchy

tworzą tzw. formy. W każdym ruchu siła jest „generowana ruchem tułowia”,

a następnie przekazywana do końca czterech kończyn. Ruchy są zharmonizowane

z oddechem, a „strumień energii płynie do okolicy łonowej i tam krąży” [30].

Ć

wiczenia te oparte są na filozofii i medycynie chińskiej, a w szczególności na

teorii kanałów. To w nich wewnątrz ciała według wierzeń przepływa krew, powietrze

i energia (Chi) [30,61].

Ć

wiczyć można zarówno w pomieszczeniach zamkniętych jak i na wolnym

powietrzu; w grupie lub indywidualnie. Zaletą Tai Chi jest brak rywalizacji pomiędzy

ć

wiczącymi oraz z uwagi na płynność i harmonię ruchów minimalne ryzyko urazu [30].

Fotografia 3. Przykładowe ćwiczenia Tai Chi ( fot. internet).

24

V. CHÓD DO TYŁU JAKO FORMA KSZTAŁTOWANIA RÓWNOWAGI

CIAŁA.

Chód do tyłu stosuje się w schorzeniach przebiegających z obniżeniem siły

mięśniowej oraz zaburzeniami równowagi. Dzięki treningowi chodu do tyłu nie tylko

można zmniejszyć ryzyko upadków u osób starszych, ale także poprawić ich sprawność

i samodzielność. Nauka chodu do tyłu w sposób skorygowany zalecana jest również dla

zwiększenia ruchowych komponentów potrzebnych w czasie normalnej lokomocji [59].

Badania nad chodem do tyłu prowadzone były m.in. przez Vilensky’ego,

Thorsenssona oraz Wintera [51,57,58]

Chód do tyłu jest naturalną formą lokomocji człowieka, a zarazem wyjątkową

odmianą chodu do przodu [59].

Chód jest podstawowym sposobem przemieszczania się człowieka w przestrzeni

i należy do złożonych zdolności koordynacyjnych. Zdefiniowany został on przez Degę

jako „ naprzemienne gubienie i odzyskiwanie równowagi w zmieniających się na

przemian fazach podporu i wykroku”. W czasie chodu odzyskiwanie zaburzonej

równowagi odbywa się poprzez przejęcie przez nogę wykroczną podporu

i przeniesienie rzutu środka ciężkości ponad nową płaszczyznę podparcia . Chód jest

cykliczną czynnością, w czasie której każda z kończyn jest raz przenoszona (jest nogą

wykroczną) i raz na niej opiera się ciężar ciała (jest nogą podporową). Pełny cykl chodu

obejmuje dwa kroki- jeden lewą i jeden prawą nogą. Dodatkowo, oprócz fazy podporu

i wykroku występuje w czasie chodu sytuacja zwana fazą podwójnego podporu,

w której podczas odbicia jedną kończyną, pięta drugiej oparta jest już o podłoże.

W związku z powyższym faza podporu trwa dłużej od fazy wykroku i wynosi

odpowiednio 60% i 40% czasu cyklu. Każdy człowiek może poruszać się nieco inaczej,

jednak ogólny wzorzec jest wspólny. Chód fizjologiczny jest:

- dwunożny

- przedsiębierny

- naprzemienny

-symetryczny ( izometryczny, izochroniczny, izooniczny)

- harmonijny

Dzięki tzw. wyznacznikom chodu, czyli ruchom zachodzącym w czasie każdego kroku

w stawach kończyn dolnych, redukującym nadmierne przemieszczenia środka ciężkości

ciała w pionie i na boki, chód staje się bardziej ekonomiczny. Łącznie jest ich sześć-

25

3 dotyczą miednicy, dwa kolana i jeden stopy. W akcie chodu biorą udział różne

mięśnie, które włączają się w określonej kolejności i wykonują pracę o odmiennym

charakterze- koncentryczną bądź ekscentryczną , napędzając lub hamując ruch danego

odcinka ciała. Dla normalnego poruszania się niezbędna jest zdolność przyjmowania

i utrzymywania pozycji stojącej ( także na każdej kończynie dolnej z osobna) oraz

odpowiednie współdziałanie pozostałych części ciała- głowy, tułowia i kończyn

górnych [36].

Tabela 1. Analiza dynamiczna chodu ( zaadaptowane z

www.pandm.org

)

FAZA PODPORU

FAZA WYKROKU

1. przyłożenie pięty do podłoża:

- praca izometryczna:

m. prostownik długi palców

m. prostownik długi palucha

m. piszczelowy przedni

2. stopa płasko:

- praca ekscentryczna:

m. czworogłowy uda

3. obciążenie właściwe:

- praca koncentryczna:

m. trójgłowy łydki

m. strzałkowy długi

- rozpoczyna pracę koncentryczną:

m. czworogłowy

4. oderwanie pięty od podłoża:

- praca koncentryczna:

m. trójgłowy łydki

- praca izometryczna:

mm. kulszowo- goleniowe

Podczas całej fazy na kończynę dolną

działa jedynie siła ciężkości. Równoważy

ją

izometryczna praca

mm. przedniej

ś

ciany goleni:

m. prostownik długi palców

m. prostownik długi palucha

m. piszczelowy przedni

Natomiast

zakres

zgięcia

stawu

biodrowego do 25˚ utrzymują mięśnie:

m. biodrowo- lędźwiowy

m. prosty uda

Z kolei mm. kulszowo- goleniowe

hamują podudzie.

26

Winter twierdzi, że „ biomechaniczna analiza sugeruje, że chód do tyłu jest

prawie prostym odwróceniem chodu do przodu” [58,59].

Na kongresie biomechanicznym w 1986 roku w Montrealu rozpatrywano

problematykę chodu do tyłu w porównaniu z chodem do przodu. Okazało się, że:

• trajektorie ruchów kończyn dolnych do przodu i do tyłu odzwierciedlają się

wzajemnie, nawet gdy ruch przebiega w odwrotnym kierunku

• w czasie chodu do tyłu rejestruje się krótszą długość i większą częstotliwość

kroków

• zakres ruchu w stawie biodrowym jest mniejszy w chodzie do tyłu niż do przodu

( podczas chodu do tyłu ruchy wyprostu i zgięcia kończyn dolnych są

ograniczone ze względu na pewne anatomiczne przeszkody- inna budowa

przedniej i tylnej części stawów)

• z mniejszego zakresu ruchu w stawie biodrowym wynika krótszy cykl chodu

w czasie lokomocji do tyłu

• w czasie chodu do tyłu uzyskuje się mniejszą średnią prędkość

• faza podwójnego podparcia w trakcie chodu do tyłu trwa krócej w porównaniu

z normalną lokomocją

• praca mięśni prostujących staw kolanowy jest przedłużona i przesunięta do

głównej fazy podparcia

• zarówno w chodzie do tyłu jak i do przodu występują podobne wzory aktywacji

mięśni, przy czym koncentryczna praca mięśni w chodzie do przodu zmienia się

na ekscentryczną w chodzie do tyłu i odwrotnie

• bez względu na kierunek ruchu, ten sam program motoryczny steruje obiema

formami lokomocji

• stosunek fazy podporu do fazy wykroku podczas chodu do tyłu jest prawie

identyczny z chodem do przodu i wynosi on: 60% faza podporu, 40% faza

wykroku.

• istnieje zmiana wzorca przyłożenia stopy do podłoża z pięta- palce w chodzie do

przodu na palce-pięta w trakcie chodu do tyłu

• postawa ciała w chodzie do tyłu jest bardziej wyprostowana, a osoba chodząca

do tyłu wykazuje mniejszą tendencję do pochylania się niż w chodzie do przodu

• w chodzie do tyłu aktywność elektromiograficzna mięśni jest większa niż

w chodzie do przodu, co sugeruje większy wydatek energetyczny [10,58,59]

27

W obu rodzajach chodu występują różnice- związane z płcią i wiekiem- w parametrach,

takich jak: średnia prędkość, częstotliwość oraz długość kroków.

W czasie poruszania się tyłem dochodzi do:

zwiększenia stabilizacji mięśniowej głowy, tułowia oraz miednicy

zmniejszenia dyspersji odchyleń segmentów kręgosłupa od osi długiej

pobudzenia do pracy mięśni głębokich grzbietu, mięśni brzucha oraz pośladków

przedłużenia pracy mięśni prostujących staw kolanowy

większej aktywności mięśni czworogłowych uda niż w trakcie chodu do przodu

lepszej stymulacji czucia prioprioceptywnego- ze względu na ograniczone pole

widzenia [12,13,31,59]

Biorąc pod uwagę wyżej wymienione zjawiska chód do tyłu na bieżni ruchomej

może mieć charakter ćwiczenia rozwijającego siłę kończyn dolnych, równowagę

i koordynację.

Poprzez zwiększoną aktywność elektromiograficzną, przedłużenie i przesunięcie

pracy mięśni czworogłowych do głównej fazy podparcia podczas chodu do tyłu

dochodzi do zwiększenia ich siły.

Równowaga należy do zdolności koordynacyjnych. Aby ćwiczenie spełniało

warunek kształtowania koordynacji a zarazem równowagi musi być ono nowe

(nieznane, nietypowe), zmodyfikowane lub realizowane w odmiennych od

dotychczasowych okolicznościach [37]. Takie warunki niewątpliwie spełnia chodzenie

do tyłu na bieżni ruchomej.

Ograniczenie pola widzenia ( wyłączenie bodźców wzrokowych) w czasie chodu

do tyłu powoduje zwiększenie doznań z innych narządów sensorycznych i większą

stymulację czucia prioprioceptywnego, które jest jedną ze składowych prawidłowo

funkcjonującego systemu kontroli równowagi.

Ruch

taśmy

na

bieżni

dodatkowo

powoduje

pobudzenie

układu

przedsionkowego, którego prawidłowe funkcjonowanie jest kolejnym ważnym

warunkiem utrzymania równowagi.

Naukowcy prowadzący badania na Uniwersytecie w Oregon twierdzą, że

w czasie chodu do tyłu rozwijane jest czucie kinestetyczne oraz kształtowana

równowaga. Zaobserwowali oni, że w czasie nauki chodu do przodu na bieżni istnieje

tendencja do trzymania się poręczy bocznych w celu wspomagania utrzymania

równowagi. To samo dzieje się w czasie nauki chodu do tyłu na bieżni. Do wykonania

zadania ( chodu do tyłu na bieżni) bez podtrzymywania się poręczy niezbędne są

28

rozwinięte umiejętności równoważne. Aby trening chodu do tyłu na bieżni w skuteczny

sposób wpływał na kształtowanie równowagi musi odbywać się on bez trzymania

uchwytów bocznych bieżni [10].

Wszystkie wyżej wymienione elementy w istotny sposób wpływają na

równowagę ciała człowieka. Dlatego chód do tyłu staje się przydatny w rehabilitacji

osób z zaburzeniami równowagi, a w zwłaszcza osób starszych, u których ryzyko

upadków jest szczególnie wysokie, natomiast konsekwencje urazu powstałego w jego

wyniku są groźne nie tylko dla ich zdrowia, ale i życia.

29

VI. CEL PRACY.

Celem ogólnym pracy jest ocena skuteczności treningu chodu na bieżni u osób

starszych z zaburzeniami równowagi.

Za cel szczegółowy przyjęto ocenę treningu chodu do tyłu jako specyficznej

formy kształtowania równowagi u osób starszych.

Realizując tak sformułowany cel badania, postanowiono rozwiązać kilka

problemów badawczych:

1.Czy trening chodu do tyłu na bieżni ruchomej w istotny sposób wpływa na

równowagę u osób starszych?

2. Czy trening chodu do tyłu skuteczniej wpływa na poprawę równowagi u osób

starszych niż trening chodu do przodu na bieżni ruchomej?

3. Czy trening chodu do tyłu na bieżni ruchomej może być specyficzną i skuteczną

formą kształtowania równowagi u osób starszych?

30

VII. MATERIAŁ BADAWCZY.

Badania przeprowadzono w Klinice i Katedrze Rehabilitacji Śląskiego

Uniwersytetu Medycznego Szpitala Wieloprofilowego Nr 7 w Katowicach- Ochojcu.

Trwały one pół roku (listopad 2007- kwiecień 2008) i odbyły się za zgodą Komisji

Bioetycznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. W badaniach

uczestniczyła grupa 30 osób ( 7 mężczyzn i 23 kobiet) w wieku 60- 80 lat

z zaburzeniami równowagi. Rekrutacja osób odbywała się w oparciu o dobór celowy.

Kryteriami pozwalającymi włączyć daną osobę do badań były:

- wiek powyżej 60 lat

- zaburzenia równowagi wynikające z wieku

- brak przeciwwskazań do przeprowadzenia treningu ze wzrastającym obciążeniem

- zgoda pacjenta na badanie

- zgoda lekarza prowadzącego

Z badań wyłączono osoby z przyczyn:

- brak zgody pacjenta

- brak zgody lekarza prowadzącego

- przeciwwskazania zdrowotne do przeprowadzenia treningu

- zaburzenia psychiczne i brak współpracy ze strony pacjenta

30 osób, spełniających powyższe kryteria podzielono w sposób losowy na dwie równe

liczebnie 15 osobowe grupy ( kontrolną oraz badawczą). W każdej z grup zastosowano

inny model fizjoterapii:

• Model I- grupa kontrolna -K- (fizjoterapia standardowa wraz z treningiem chodu

do przodu na bieżni ruchomej)

• Model II- grupa badawcza –B- (fizjoterapia standardowa z treningiem chodu do

tyłu na bieżni ruchomej)

31

VIII. METODY BADAWCZE.

W badaniach zastosowano metodę eksperymentu klasycznego z wykorzystaniem

techniki grup równoległych. Jako główne narzędzie badawcze zastosowano Test Tinetti,

Functional Reach Test, Get Up and Go Test oraz badanie momentu siły mięśni

czworogłowych stawów kolanowych. Wszystkie wymienione badania wykonywane

były dwukrotnie w obu grupach, przed rozpoczęciem treningu i po jego zakończeniu.

1. TINETTI TEST.

Jest szczególnie przydatny i często wykorzystywany w grupie osób starszych.

To prosty i łatwy do wykonania test, który ocenia równowagę i chód. Ilość punktów

zdobytych w teście zależy od zdolności pacjenta do wykonania specyficznych zadań

( Załącznik 1).

Test wykonywany był w oddzielnym pomieszczeniu, w godzinach porannych.

Przeprowadzenie go zajmowało ok. 10-15 min. Ocena oparta była na trzypunktowej

skali o rozpiętości od 0 do 2. Ocena 0 oznaczała najniższy wynik w danym zadaniu,

natomiast 2 najwyższy. Maksymalnie w teście równowagi pacjent mógł zdobyć

16 punktów, natomiast w teście chodu 12 punktów. Łączna możliwa ilość punktów do

uzyskania to 28. Zgodnie z wyznaczonymi normami pacjent, który w łącznej punktacji

uzyskał wynik poniżej 19 punktów zaliczany był do osób z wysokim ryzykiem upadku.

Wynik pomiędzy 19 a 24 oznaczał, że badany jest skłonny do upadków. Uzyskanie

powyżej 24 punktów wskazywało na niskie lub brak ryzyka upadków [52].

2. FUNCTIONAL REACH TEST.

Jest testem jednopunktowym, służącym do szybkiej oceny równowagi i ryzyka

upadków w populacji starszych pacjentów

Test wykonywany był w odrębnym pomieszczeniu. Jego wykonanie zajmowało 1-2

min. Pacjent stał bokiem do ściany, miednica i bark przylegały do niej. Kończyna górna

bliższa ściany zgięta była w stawie barkowym do 90°. Na ścianie zaznaczane było

miejsce, w którym znajdował się wybrany palec. Zadaniem pacjenta było wychylenie

32

się do przodu tak, aby stopy pozostawały nieruchome w kontakcie z podłożem

a miednica w miejscu. Po jego wykonaniu ponownie zaznaczane było na ścianie

położenie wybranego wcześniej palca. Mierzona była odległość pomiędzy

zaznaczonymi punktami [11].

3. GET UP and GO TEST.

Jest łatwym do wykonania testem, oceniającym chód i równowagę pacjenta

w wieku starszym.

Wykonanie testu zajmowało ok. 5 min. Pacjent siedział na krześle z podparciem

zarówno dla pleców jak i ramion. Na komendę „start” pacjent wykonywał następujące

czynności: wstawał z krzesła, pokonywał dystans 3 metrów ( w jednej linii), odwracał

się, pokonywał dystans 3 metrów z powrotem do krzesła i siadał. Test składał się

z 3 prób. Podczas każdej próby mierzony był czas w sekundach. Do oceny brana była

pod uwagę ta próba, w której pacjent uzyskał najkrótszy czas [42].

4. Dynamometryczny pomiar siły mięśni czworogłowych stawów kolanowych.

Pomiar momentu siły mięśni czworogłowych wykonywano na fotelu

diagnostyczno- terapeutycznym typu UPR-01A/2S (fotografia 1). W skład całego

sprzętu

pomiarowego

wchodził

tensometryczny

przetwornik

momentu

sił,

momentomierz elektroniczny i oprogramowanie- Moment II. Pomiar wykonany został

u każdej osoby z grupy kontrolnej z treningiem chodu do przodu oraz grupy badanej

z treningiem chodu do tyłu, przed rozpoczęciem treningu na bieżni i drugi raz po jego

zakończeniu. Odbywał się on w pozycji siedzącej z ustabilizowanym tułowiem i udami.

Każdorazowo pomiar był powtarzany trzykrotnie dla kończyny dolnej lewej

i prawej [2].

33

Fotografia 4. Fotel diagnostyczno- terapeutyczny typu UPR-01A/2S (fot. autor).

PROGRAM TRENINGOWY:

Program fizjoterapii w stopniu podstawowym był jednakowy w obu grupach

i składał się z:

• ćwiczeń oddechowych ( 2 razy dziennie, 3 serie po 3 powtórzenia)

• ćwiczeń krążeniowych ( 2 razy dziennie, 3 serie po 10 powtórzeń- w każdej

pozycji kończyn dolnych- na piłce, na kozetce i poza kozetką)

• ćwiczeń czynnych kończyn górnych w odciążeniu ( 2 razy dziennie po 15 min)

• ćwiczeń z taśmami Thera Band ( raz dziennie, 5 serii po 3 powtórzenia)

• ćwiczeń antygrawitacyjnych na piłce ( raz dziennie, 5 serii po 5 powtórzeń)

• ćwiczeń elongacji kręgosłupa w pozycji leżenia na plecach ( 3 razy dziennie,

3 serie po 5 powtórzeń)

• ćwiczeń manualnych oraz ćwiczeń samoobsługi ( raz dziennie)

W grupie K

oprócz fizjoterapii standardowej prowadzono trening chodu do przodu

na bieżni ruchomej.

W grupie B

oprócz standardowej fizjoterapii prowadzono trening chodu do tyłu.

34

Trening ze wzrastającym obciążeniem trwał 2 tygodnie (10 dni).W pierwszym

tygodniu osoby chodziły 3 razy dziennie na bieżni ruchomej. Każde przejście trwało 10

min. W drugim tygodniu 4 razy dziennie także po 10 min. Przerwy pomiędzy

poszczególnymi przejściami wynosiły minimum 30 min.

Przed rozpoczęciem treningu oraz po jego zakończeniu wykonywane były testy

sprawdzające równowagę oraz badanie momentu sił mięśni czworogłowych ud.

Trening w obu grupach prowadzono na bieżni ruchomej, znajdującej się w sali

rehabilitacyjnej Kliniki i Katedry Rehabilitacji Śląskiego Uniwersytetu Medycznego

Szpitala Wieloprofilowego Nr 7 w Katowicach- Ochojcu. Odbywał się on bez

trzymania poręczy bocznych bieżni, pod stałą kontrolą ciśnienia i tętna oraz asekuracją

celem prewencji upadku. Każdego dnia, przed przystąpieniem do wysiłku, aktualny stan

zdrowia osoby uczestniczącej był konsultowany z lekarzem prowadzącym. Przyrost

obciążenia treningowego odbywał się stopniowo w ciągu 2 tygodni.

Fotografia 5. Chód do tyłu na bieżni ruchomej (fot. autor).

35

IX. WYNIKI I ICH OMÓWIENIE.

Dane zebrano w arkuszu kalkulacyjnym Excel. Obliczeń statystycznych

dokonano przy użyciu programu STATISTICA PL ( Stanisz 1998). Obliczono wartości

ś

rednie i odchylenia standardowe badanych parametrów przedstawiając je w formie

tabel i wykresów. Za istotny statystycznie przyjęto poziom p<0,05.

Tabela 2.. Wiek, płeć oraz wskaźnik masy ciała (BMI) uczestników badania.

N

Wiek

Płeć

N

%

BMI

70,8 ± 6,7

Mężczyźni

3

20.0

27,8 ± 3,7

Grupa

badana

15

61 ÷ 80

Kobiety

12

80.0

20,9 ÷ 34,1

71,3 ± 6,5

Mężczyźni

4

26.7

28,0 ± 3,9

Grupa

kontrolna

15

61 ÷ 80

Kobiety

11

73.3

20,9 ÷ 34,1

Porównanie grup

NS

NS

NS

źródło: badania własne

Analiza porównawcza wieku, płci, ilości kobiet w stosunku do mężczyzn oraz

wskaźnika masy ciała nie wykazała istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupą

badaną ( z treningiem chodu do tyłu) i kontrolną ( z treningiem chodu do przodu),

a zatem obie grupy należy uznać za jednorodne ( Tabela 2).

36

Tabela 3. Porównanie wyników ( ilości uzyskanych punktów) testu Tinetti przed i po

treningu w grupie badanej i kontrolnej. R- równowaga, CH- chód

TINETTI

N

Czas badania

R

CH

Suma

PRZED

11,1 ± 1,8

8,0 ± 1,3

19,1 ± 2,9

Grupa

badana

15

PO

13,9 ± 1,4

10,7 ± 1,1

24,6 ± 2,4

PRZED

11,5 ± 1,8

8,8 ± 1,3

20,3 ± 2,9

Grupa

kontrolna

15

PO

12,1 ± 1,6

9,7 ± 1,2

21,7 ± 2,5

Przed

NS

NS

NS

Porównanie grup

Po

p<0,01

p<0,05

p<0,01

ź

ródło: badania własne

Przed treningiem nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupą

kontrolną i badaną w ilości zdobytych punktów we wszystkich elementach testu Tinetti

( równowaga, chód oraz suma punktów).

Porównując ilość punktów uzyskanych w zadaniach dotyczących równowagi (R)

w teście można stwierdzić, że w obu grupach nastąpiła poprawa: w grupie badanej

( przed 11,1 ± 1,8, po 13,9 ± 1,4) oraz w grupie kontrolnej (przed 11,5 ± 1,8, po

12,1± 1,6). Jednak istotna statystycznie poprawa na poziomie p<0,01 nastąpiła

w grupie badanej z treningiem chodu do tyłu.

Analiza ilości punktów uzyskanych w zadaniach dotyczących chodu (CH)

w teście Tinetti wykazała poprawę również w obu grupach: badanej ( przed 8,0 ± 1,3,

po 10,7 ± 1,1) oraz kontrolnej ( przed 8,8 ± 1,3, po 9,7± 1,2). I tym razem poprawa

okazała się większa w grupie badanej z treningiem chodu do tyłu i była ona istotna

statystycznie na poziomie p<0,05.

Suma punktów uzyskanych w teście Tinetti wskazuje na poprawę w obu

grupach: badanej ( przed 19,1 ± 2,9, po 24,6 ± 2,4) oraz kontrolnej ( przed 20,3 ± 2,9,

po 21,7 ± 2,5). Większa poprawa nastąpiła w grupie badanej z treningiem chodu do

tyłu i była ona istotna statystycznie na poziomie p<0,01 ( Tabela 3).

37

Tabela 4. Średnie wartości wyników (ilości uzyskanych punktów) testu Tinetti przed

oraz po treningu w grupie badanej i kontrolnej.

R

CH

Suma

Grupa badana PRZED

11.1

8

19.1

Grupa badana PO

13.9

10.7

24.6

Grupa kontrolna

PRZED

11.5

8.8

20.3

Grupa kontrolna PO

12.1

9.7

21.7

źródło: badania własne

Analiza średnich wartości wyników ( ilości zdobytych punktów) testu Tinetti

w równowadze, chodzie i sumie punktów przed oraz po treningu w obu grupach

wykazała poprawę w grupie kontrolnej ( R – przed 11.5, po 12.1; CH- przed 8.8, po 9.7;

Suma- przed 20.3, po 21.7) jak i badanej ( R- przed 11.1, po 13.9; CH- przed 8, po 10.7;

Suma- przed 19.1, po 24.6), przy czym znaczniejsza poprawa nastąpiła w grupie

badanej z treningiem chodu do tyłu ( Tabela 4).

0

5

10

15

20

25

R

CH

Suma

TINETTI

Grupa badana PRZED

Grupa badana PO

Grupa kontrolna PRZED

Grupa kontrolna PO

p<0,001

p<0,05

p<0,001

p<0,01

p<0,001

p<0,01

ź

ródło: badania własne

Rycina 6. Wyniki testu Tinetti.

38

W badaniach stwierdzono poprawę wyników testu Tinetti zarówno w grupie

kontrolnej jak i badanej. Znamienną statystycznie poprawę wyników równowagi, chodu

oraz sumy punktów na poziomie p<0,001 uzyskano w grupie badanej z treningiem

chodu do tyłu.

Można zatem sądzić, że model fizjoterapii z treningiem chodu do tyłu na bieżni

ruchomej jest skuteczniejszym sposobem kształtowania badanej cechy w grupie osób

starszych niż model z treningiem chodu do przodu ( Rycina 6).

Tabela 5. Porównanie wyników (uzyskanych czasów) testu Get Up & Go przed oraz po

treningu w grupie kontrolnej i badanej.

N

Czas badania

GetUp&Go [s]

Spadek

przed-po [s]

PRZED

10,7 ± 2,1

Grupa

badana

15

PO

9,1 ± 1,9

1,7 ± 0,5

PRZED

10,3 ± 1,9

Grupa

kontrolna

15

PO

9,4 ± 1,7

0,9 ± 0,4

Przed

NS

Porównanie grup

Po

NS

p<0,001

źródło: badania własne

Przed oraz po treningu nie wykazano istotnych statycznie różnic w uzyskanych

czasach pomiędzy grupą kontrolną i badaną.

Porównując uzyskane wyniki w teście Get Up & Go można stwierdzić, że po

treningu w obu grupach nastąpiło skrócenie czasu, w jakim pacjent pokonywał stałą

odległość: w grupie badanej ( przed 10,7 ± 2,1 s, po 9,1 ± 1,9 s), w grupie kontrolnej

( przed 10,3 ± 1,9 s, po 9,4 ±1,7 s). Jednak znamienny statystycznie spadek czasu na

poziomie p<0,001 nastąpił w grupie z treningiem chodu do tyłu i wyniósł on 1,7 ± 0,5 s

( Tabela 5).

39

Tabela 6. Średnie wartości wyników (uzykanych czasów) testu Get Up & Go przed oraz

po treningu w grupie badanej i kontrolnej.

N

Czas badania

GetUp&Go [s]

PRZED

10.7

Grupa

badana

15

PO

9.1

Spadek

1.7

PRZED

10.3

Grupa

kontrolna

15

PO

9.4

Spadek

0.9

źródło: badania własne

Analiza średnich wartości uzyskanych czasów w teście Get Up & Go przed oraz po

treningu w obu grupach wykazała skrócenie czasu, w jakim pokonywana była dana

odległość: w grupie badanej ( przed 10.7 s po 9.1 s) oraz kontrolnej ( przed 10,3 s po

9,4 s). Większy spadek nastąpił w grupie badanej z treningiem chodu do tyłu i wyniósł

on 1,7 s ( Tabela 6).

0

2

4

6

8

10

12

G

e

tU

p

&

G

o

[

s

]

PRZED

PO

Spadek

PRZED

PO

Spadek

Grupa badana Grupa kontrolna

p<0,001

p<0,001

źródło: badania własne

Rycina 7. Wyniki testu Get Up & Go.

40

W badaniach stwierdzono skrócenie czasu, w jakim pokonywana była zadana

odległość w teście Get Up & Go zarówno w grupie kontrolnej jak i badanej. Jednak

znamienny statystycznie spadek na poziomie p<0,001 nastąpił w grupie badanej

z treningiem chodu do tyłu i wyniósł on średnio 1,7 s.

Uzyskany wynik w grupie badanej ( z treningiem chodu do tyłu) świadczy

o większej skuteczności zastosowanego modelu fizjoterapii u osób starszych niż

w grupie kontrolnej stosującej tradycyjny trening z chodem do przodu ( Rycina 7).

Tabela 7

. Porównanie wyników ( odległości pomiędzy wyznaczonymi punktami)

Functional Reach Test przed oraz po treningu w grupie badanej i kontrolnej

.

N

Czas badania

Reach [cm]

Wzrost

przed-po [cm]

PRZED

26,5 ± 3,8

Grupa

badana

15

PO

29,5 ± 3,7

2,9 ± 1,5

PRZED

26,1 ± 4,7

Grupa

kontrolna

15

PO

26,7 ± 4,4

0,6 ± 1,1

Przed

NS

Porównanie grup

Po

NS

p<0,001

źródło: badania własne

Przed oraz po treningu nie wykazano istotnych statycznie różnic pomiędzy

grupą kontrolną i badaną.

Analizując odległości pomiędzy wyznaczonymi punktami po przeprowadzeniu

programu treningowego wykazano wzrost tych wartości w obu grupach: badanej ( przed

26,5 cm ± 3,8, po 29,5 ± 3,7 cm) oraz kontrolnej ( przed

26,1 ± 4,7

cm, po

26,7 ± 4,4

cm)

. W grupie badanej z treningiem chodu do tyłu wzrost odległości wyniósł 2,9 ± 1,5

cm i był on znamienny statystycznie na poziomie p<0,001 ( Tabela 7).

41

Tabela 8. Średnie wartości wyników( odległości pomiędzy wyznaczonymi punktami)

Functional Reach Test przed oraz po treningu w grupie badanej i kontrolnej.

N

Czas badania

Reach [cm]

PRZED

26.5

Grupa

badana

15

PO

29.5

Wzrost

2.9

PRZED

26.1

Grupa

kontrolna

15

PO

26.7

Wzrost

0.6

źródło: badania własne

Analiza średnich wartości wyników Functional Reach Test przed oraz po

treningu w obu grupach wykazała wzrost odległości pomiędzy wyznaczonymi punktami

w grupie badanej ( przed 26,5 cm po 29,5 cm)) i kontrolnej ( przed 26,1 cm po 26,7

cm)), przy czym większy wzrost nastąpił w grupie badanej z treningiem chodu do tyłu

i wyniósł on 2,9 cm ( Tabela 8).

0

5

10

15

20

25

30

35

R

e

a

c

h

[

c

m

]

PRZED

PO

Wzrost

PRZED

PO

Wzrost

Grupa badana Grupa kontrolna

p<0,001

NS

źródło: badania własne

Rycina 8. Wyniki Functional Reach Test.

42

W badaniach stwierdzono wzrost odległości pomiędzy wyznaczonymi punktami

w Functional Reach Test w obu grupach, przy czym wzrost w grupie kontrolnej nie był

istotny statystycznie, natomiast wzrost w grupie badanej z treningiem chodu do tyłu był

istotny statystycznie na poziomie p<0,001 i wynosił średnio 2,9 cm ( Rycina 8).

Tabela 9

.Porównanie wyników badania momentu siły mięśni czworogłowych ud przed

oraz po treningu w grupie badanej i kontrolnej. L- kończyna dolna lewa,

P- kończyna dolna prawa.

N

Czas badania

4-głowy L

[Nm]

4-głowy P

[Nm]

4-głowy L+P [Nm]

PRZED

43,7 ± 14,8

40,0 ± 11,7

83,7 ± 24,9

Grupa

badana

15

PO

52,8 ± 13,8

52,3 ± 12,2

105,1 ± 23,1

PRZED

41,6 ± 12,6

40,3 ± 12,1

81,9 ± 22,1

Grupa

kontrolna

15

PO

48,3 ± 14,1

47,1 ± 11,5

95,3 ± 22,3

Przed

NS

NS

NS

Porównanie grup

Po

NS

NS

NS

źródło: badania własne

Porównując wyniki badania momentu siły mięśni czworogłowych ud przed i po

treningu nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupą kontrolną

i badaną zarówno dla badanych mięśni kończyny dolnej prawej (P) i lewej (L)

( Tabela 9).

43

Tabela 10. Średnie wartości badania momentu siły mięśni czworogłowych uda przed i

po treningu w grupie badanej i kontrolnej.

Lewy

Prawy Lewy+Prawy

Grupa badana

PRZED

43.7

40

83.7

Grupa badana PO

52.8

52.3

105.1

Grupa kontrolna

PRZED

41.6

40.3

81.9

Grupa kontrolna

PO

48.3

47.1

95.3

źródło: badania własne

Analiza średnich wartości badania momentu siły mięśni czworogłowych ud

przed oraz po treningu w obu grupach wykazała ich wzrost: w grupie badanej ( Lewy-

przed 43,7 Nm, po 52,8 Nm; Prawy- przed 40 Nm, po 52,3 Nm; Lewy + Prawy- przed

83,7 Nm, po 105,1 Nm) oraz w grupie kontrolnej (Lewy- przed 41,6 Nm, po 48,3 Nm;

Prawy- 40,3 Nm, po 47,1 Nm; Lewy + Prawy- przed 81,9 Nm, po 95,3 Nm)

( Tabela 10).

Tabela 11

. Przyrost wartości badania momentu siły mięśni czworogłowych ud w grupie

badanej i kontrolnej.

N

4-głowy L

[Nm]

4-głowy P

[Nm]

4-głowy L+P [Nm]

Grupa badana

15

9,1 ± 5,3

12,3 ± 7,5

21,4 ± 10,4

Grupa kontrolna

15

6,7 ± 5,0

6,7 ± 4,8

13,4 ± 8,6

Porównanie grup

NS

p<0,05

p<0,05

źródło: badania własne

Analiza przyrostów wartości badania momentu siły mięśni czworogłowych ud

w grupie badanej i kontrolnej wykazała, że nie było istotnej statystycznie różnicy

pomiędzy przyrostem w kończynie dolnej lewej grupy kontrolnej i badanej, natomiast

44

istotny przyrost na poziomie p<0,05 uzyskano w kończynie dolnej prawej oraz sumie

wartości momentu siły mięśni czworogłowych obu kończyn w grupie badanej

z treningiem chodu do tyłu ( Tabela 11).

0

20

40

60

80

100

120

[N

m

]

Lewy

Prawy

Lewy+Prawy

4-głowy

Grupa badana PRZED

Grupa badana PO

Grupa kontrolna PRZED

Grupa kontrolna PO

p<0,001

p<0,001

p<0,001

p<0,001

p<0,001

p<0,001

źródło: badania własne

Rycina 9. Wyniki badania momentu siły mięśni czworogłowych ud.

W badaniach stwierdzono przyrost wartości momentu siły mięśni

czworogłowych ud kończyny dolnej prawej, lewej oraz sumy tych wartości w obu

grupach. Okazał się on jednak znacznie wyższy w kończynie dolnej prawej i sumie

wartości momentu sił obu kończyn w grupie badanej z treningiem chodu do tyłu

i wyniósł średnio w kończynie dolnej prawej 12,3 Nm, a suma wartości w obu

kończynach 21,4 Nm.

Uzyskane wyniki skłaniają do stwierdzenia, że zastosowany trening chodu do

tyłu na bieżni ruchomej jest skuteczniejszym modelem fizjoterapeutycznym niż

tradycyjny program fizjoterapii z chodem do przodu ( Rycina 8).

Analiza porównawcza wszystkich istotnych statystycznie wartości wskaźników

narzędzi badawczych ( Test Tinetti, Get Up & Go Test, Functional Reach Test oraz

badanie siły momentu mięśni czworogłowych ud) w grupie badanej w stosunku do

grupy kontrolnej wykazała większą skuteczność w kształtowaniu równowagi modelu

fizjoterapii z treningiem chodu do tyłu na bieżni w porównaniu do modelu z treningiem

45

chodu do przodu. Wartości momentu sił w grupie objętej treningiem chodu do tyłu

( badanej) okazały się również istotnie statystycznie wyższe w odróżnieniu od osób

z grupy kontrolnej ( z treningiem chodu do przodu).

46

X. DYSKUSJA.

Dla znacznej grupy osób starszych zaburzenia równowagi i związane z nimi

upadki są najbardziej niepokojącym objawem starzenia się, wyzwalającym strach przed

urazem i utratą samodzielności. Wobec znacznego wydłużenia życia ludzkiego oraz

stale zwiększającej się liczby starszych osób, wzrosła konieczność opracowania

i wdrożenia skutecznych programów rehabilitacji, które przyczyniłyby się do

złagodzenia niekorzystnych zmian związanych z wiekiem, a przede wszystkim

kształtowałyby równowagę ciała osoby starszej, tym samym wpływając na

zmniejszenie ryzyka upadków [29,63].

Poszukiwanie skutecznych metod kształtowania równowagi u osób starszych

stało się celem wielu badaczy. Opracowanie optymalnego i skutecznego sposobu

rehabilitacji, ukierunkowanej na poprawę tej cechy motorycznej jest sporym

wyzwaniem. Badania odnośnie skuteczności różnych metod prowadziło wielu autorów.

W badaniach przeprowadzonych przez Mętel na powierzchniach niestabilnych,

do wykonania ukierunkowanych ćwiczeń równoważnych i wzmacniających

wykorzystano piłkę szwajcarską oraz poduszkę rehabilitacyjną. Jak pisze autorka

w przypadku osób w wieku geriatrycznym, piłka szwajcarska umożliwia prowadzenie

ć

wiczeń równoważnych w pozycji siedzącej, a także leżącej pod warunkiem

prawidłowej asekuracji ze strony fizjoterapeuty. Już samo siedzenie na piłce aktywuje

układ sensomotoryczny. Z kolei poduszka rehabilitacyjna umożliwia wykonywanie

przez osoby starsze ćwiczeń równoważnych w pozycji stojącej. Zastosowanie

przyborów zwiększa atrakcyjność ćwiczeń. Okazało się, że ćwiczenia te mogą być nie

tylko efektywne, ale również praktyczne ze względu na możliwość wykonywania ich na

niewielkiej powierzchni, również w warunkach domowych. Program treningowy trwał

3 miesiące, a ćwiczenia wykonywane były 3 razy w tygodniu po 45 minut.

W eksperymencie autorka zdecydowała się na przeprowadzenie 4 różnych testów

oceniających stan równowagi. Poprawę istotną statystycznie stwierdzono jedynie

w teście stania na jednej nodze z oczami otwartymi, natomiast w pozostałych testach

równoważnych uzyskano poprawę średnich wyników, jednak nie były one statystycznie

istotne [29].

Rogers i wsp. stosowali 10 tygodniowy program ćwiczeń, których celem była

poprawa równowagi osób w wieku 61- 77 lat. Program ten obejmował ćwiczenia

w pozycji siedzącej lub leżącej na piłce szwajcarskiej wykonywane 2 razy w tygodniu

47

przez 60 min. Stwierdzono poprawę równowagi zarówno statycznej jak i dynamicznej,

o czym świadczyła redukcja wychwiań w płaszczyźnie czołowej oraz prędkości

kołysania podczas stania ze stopami osobno, półzwartymi, oczami otwartymi

i zamkniętymi w badaniu na platformie posturograficznej [44].

Hu i Woollacott w swoich badaniach oceniali natomiast wpływ treningu

sensomotorycznego na równowagę u osób w wieku 65-90 lat. Ćwiczenia wykonywane

były na powierzchni stabilnej i niestabilnej, przy oczach otwartych i zamkniętych. Po

4 tygodniach treningu zaobserwowano znaczącą poprawę równowagi w teście stania na

jednej nodze z oczami otwartymi i zamkniętymi [25].

Kronhed i wsp. przeprowadzili 9 tygodniowy trening równowagi z udziałem

osób w wieku 70 -75 lat. Osoby w grupie badanej wykonywały ćwiczenia angażujące

układ sensomotoryczny m.in. jogging dookoła krzesła, skręty głowy, chodzenie do tyłu,

kroki taneczne, oraz ćwiczenia z piłką szwajcarską. Osoby te w porównaniu z grupą

kontrolną osiągnęły znacząco lepsze wyniki w próbie stania na jednej nodze połączonej

z ruchami rotacyjnymi głowy. Poprawa nastąpiła również w teście chodu na 30 metrów

[26].

W innych badaniach Rogers i wsp. zaproponowali program treningowy dla osób

starszych, wykorzystujący materace piankowe w celu uzyskania dodatkowej stymulacji

systemu sensomotorycznego. Ćwiczenia odbywały się 3 razy w tygodniu przez okres

3 miesięcy. Trudność ćwiczeń stopniowo zwiększano przez zamknięcie oczu, kręcenie

głową, wyciągnięcie szyi, zmianę ustawienia stóp. Wykazano poprawę równowagi

mierzonej limitami stabilności oraz maksymalnym wychyleniem ciała bez zrobienia

kroku bądź utraty równowagi [43].

W badaniach Gauchard i wsp. prowadzonych wśród osób po 60 roku życia,

porównywano efekty wpływu ćwiczeń poprawiających priopriocepcję (joga, łagodna

gimnastyka) z programem ćwiczeń dynamicznych o charakterze aerobowym takich jak

jogging, pływanie, jazda na rowerze. Okazało się, że program o charakterze

sensomotorycznym wyraźnie poprawia równowagę statyczną oraz dynamiczną,

natomiast ćwiczenia dynamiczne w niewielkim stopniu wpływają na tą cechę

motoryczną. Obie formy treningu w jednakowym stopniu zwiększyły siłę mięśniową

u ćwiczących osób. Wykazano, że skuteczny trening równowagi nie musi być bardzo

intensywny, natomiast powinien być nakierowany na poprawę funkcji

prioprioceptywnej [17].

48

Skuteczność wpływu Tai Chi na równowagę osób starszych badano

w eksperymencie Tse i wsp. Porównywano grupę osób ćwiczących Tai Chi minimum

1 rok do 20 lat oraz grupę osób nie mającą nic wspólnego z tą formą ćwiczeń.

Wykazano, że osoby ćwiczące Tai Chi uzyskały lepsze wyniki w teście stania na jednej

nodze, ale tylko przy oczach otwartych. Uzyskano także istotną statystycznie poprawę

w teście chodu wzdłuż linii prostej u osób ćwiczących Tai Chi [54].

Podobny eksperyment przeprowadzony został przez Hong i wsp. Przy czym

w grupie osób ćwiczących Tai Chi znalazły się osoby trenujące tę formę minimum

10 lat. Zdecydowanie lepsze wyniki w teście stania na jednej nodze wykonywanym

z zamkniętymi oczami w porównaniu z osobami nie ćwiczącymi uzyskały osoby

z grupy ćwiczącej Tai Chi [23].

Schaller i wsp. dokonał porównania pomiędzy grupą ćwiczącą Tai Chi 4 razy

w tygodniu ( 1 raz pod nadzorem i 3 razy samodzielnie) przez okres 10 tygodni oraz

grupą osób nie ćwiczących. Poprawę mierzoną testem stania na jednej nodze przy

oczach otwartych uzyskano w pierwszej grupie. Wyniki uzyskane z próby

wykonywanej przy oczach zamkniętych nie były istotne statystycznie [46].

Z kolei w badaniach Ross i wsp. oraz Hartman i wsp. , gdzie łączna liczba sesji

treningowych Tai Chi była stosunkowo mała i nie przekraczała 24 sesji, nie uzyskano

istotnej statystycznie poprawy równowagi mierzonej próbą stania na jednej nodze

[19,45]. Tak więc poprawa równowagi pod wpływem ćwiczeń Tai Chi może nastąpić

pod warunkiem wystarczająco długiego okresu ćwiczeń.

Analizując piśmiennictwo okazało się, że badania na temat wpływu chodu do

tyłu na równowagę nie były przeprowadzane. Wspomniani wcześniej autorzy Villensky,

Thorstensson, Winter i inni analizowali głównie różnice pomiędzy chodem do tyłu

a chodem do przodu. Rozpatrywano problematykę chodu do tyłu pod względem

kinematycznym, biomechanicznym oraz elektromiograficznym. W niektórych

opracowaniach pojawiały się jedynie wzmianki na temat tego, że chód do tyłu może

wpływać pozytywnie na równowagę [51,57,58].

Uzyskane wyniki badań własnych i ich analiza, a także nieliczna literatura

dotycząca poruszonej problematyki, skłaniają do stwierdzenia, że wybór tematu badań

jest uzasadniony.

W przeprowadzonym przeze mnie eksperymencie wykazano, że chód do tyłu na

bieżni ruchomej w pozytywny sposób wpływa na kształtowanie tej cechy motorycznej.

Poprawę na wysokim poziomie istotności uzyskano we wszystkich testach oceniających

49

równowagę co pozwala na stwierdzenie, że chód do tyłu w znaczącym stopniu wpływa

na kształtowanie równowagi wśród osób starszych.

Podobne wyniki, na równie wysokim poziomie istotności, uzyskano w przypadku badań

chodu w teście Tinetti oraz momentu siły mięśni czworogłowych ud.

Można zatem wysnuć wniosek, że zjawiska wymieniane przez innych autorów

[12,13,31,59] m.in. zwiększona stabilizacja głowy, tułowia oraz miednicy, większa

aktywność mięśni czworogłowych, ograniczony dostęp doznań wizualnych, zwiększona

stymulacja czucia prioprioceptywnego zachodzące w czasie chodu do tyłu wpływają

również na poprawę równowagi ciała.

W związku z powyższym wydaje się, że model fizjoterapii z treningiem chodu

do tyłu na bieżni ruchomej może stać się skuteczną formą kształtowania równowagi

ciała u osób starszych.

50

XI. WNIOSKI.

Przeprowadzone rozważania teoretyczne na temat skuteczności treningu chodu

do tyłu na bieżni ruchomej, jak również szczegółowa analiza zebranego materiału

empirycznego

dotyczącego

podjętej

problematyki,

potwierdziły

zasadność

postawionych na wstępie celów pracy oraz problemów badawczych. Przyjęte metody

badawcze, ich realizacja oraz analiza uzyskanych wyników pozwoliły na wysunięcie

następujących wniosków:

1. Trening chodu do tyłu na bieżni ruchomej w istotny sposób wpływa na równowagę

u osób starszych.

2. Trening chodu do tyłu na bieżni ruchomej skuteczniej wpływa na poprawę

równowagi wśród osób starszych niż trening chodu do przodu.

3. Trening chodu do tyłu na bieżni ruchomej może być specyficzną i skuteczną formą

kształtowania równowagi ciała osób starszych.

51

XII. PIŚMIENNICTWO.

1. Allen A., Simpson J.M.: A primary care based fall prevention programme.

W: Physiother Theory Practice 1999; 15 (2): 121–133.

2. Błaszczak E., Franek A., Taradaj J., Klimczak J.: Pomiar siły mięśni stawu

kolanowego metodą tensometryczną. W: Ann. Acad. Med. Siles. 2006; 60,

6: 529-533

3. Błaszczyk J.W., Czerwosz L.: Stabilność posturalna w procesie starzenia.

W: Gerontologia Polska 2005; tom 13, nr 1: 25-36

4. Błaszczyk J.W., Hansen P.D., Lowe D.L.: Accuracy of the passive ankle positioning

during quiet stance in young and elderly subjects. W: Gait Posture 1993; 1: 211-215

5. Błaszczyk J.W., Lowe D.L., Hansen P.D.: Age related changes in the perception of

support surface inclination during quiet stance. W: Gait Posture 1993; 1: 161-165

6. Błaszczyk J.W.: Biomechanika kliniczna. Wyd. Lekarskie PZWL. Warszawa 2004;

192-232

7. Caranasosa G. J., Israela R.: Gait disorders in the elderly. W: Hospital Practice.

1991;15: 67 - 94.

8. Cumming R. G., Salkeld G., Thomas M., Szonyi G.: Prospective study of the impact

of fear of falling on activities of daily living, SF-36 scores, and nursing home

admission. W: J.Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci 2000; 55: M299-M305.

9. Davis J.C., Donaldson M.G., Ashe M.C., Khan K.M.: The role of balance and

agility training in fall reduction. A comprehensive review. W: Eur Med Phys 2004;

40: 211-21

10. Dufek J.S., Bates B.T., Tritsch A.: Bacward walking: Understand Function and the

Associated Benefits. W: www.backward-running-backward.com/STUDYPDF.

Dufek%202005.pdf , 22-02-2008.

11. Duncan P.W., Weiner D.K., Chandler J., Studenski S.: Functional reach: a new

clinical measure of balance. W: Journal of Gerontology: Medical Sciences 1990;

45 (6): M192-M197

12. Duysens J., Tax A. A. M. : Backward and forward walking use different patterns of

phase- dependent modulation of cutaneous reflexes in humans. W: Journal of

Neurophysiology, 1996; 76: 301-310

13. Eisner W., Bode S.: Electromyographic timing analysis of forward and backward

cycling. W: Medicine and Science in Sport and Exercise, 1999; 31, 3: 449-455

52

14. Galus K., Kocemba J.(red.): MSD Podręcznik geriatrii. Wyd. Urban & Partner.

Wrocław 1999; 70-85

15. Gardner M.M, Buchner D.M., Robertson M.C., Cambell A.J.: Practical

implementation of an exercise- based falls prevention programme. W: Age and

Ageing 2001; 30: 77-83

16. Gardner M.M., Robertson M.C., Campbell A.J.: Exercise in preventing falls and fall

related injuries in older people: a review of randomized controlled trials. W: Br. J.

Sports Med. 2000; 34: 7-17.

17. Gauchard G.C., Jeandel C., Tessier A., Perrin P.P.: Beneficial effect of

prioprioceptive physical activities on balance control in elderly human subjects. W:

Neurosci Letters., 1999; 273: 81-84

18. Gryglewska B., Skalska A., Żak M.: Choroby układu ruchu. W: Kocemba J.,

Grodzicki T.(red.) Zarys Gerontologii Klinicznej. Wydawnictwo MCKP UJ.

Wydanie I. 2000; 66-84.

19. Hartman C.A., Manos T.M., Winter C. i wsp.: Effects of Tai Chi training on

function and quality of life indicators in older adults with osteoarthritis. W: J Am

Geriatr Soc 2000, 48; 1553-1559

20. Hauer K., Rost B., Rutschle K. I wsp.: Exercise training for rehabilitation and

secondary prevention of falls in geriatric patients with a history of injurious falls.

W: J. Am. Geriatr. Soc. 2001; 49 (1): 10-20.

21. Held-Ziółkowska M.: Równowaga statyczna i dynamiczna ciała. Część 1:

Organizacja zmysłowa i biomechanika układu równowagi. W: Magazyn

Otorynolaryngologiczny 2006; tom V, zeszyt 2 (18): 39-47

22. Hindmarsh J.J., Estes E.H.: Falls in older persons: Causes and interventions.

W: Arch Intern Med.1989; 149 (10): 2217-2222

23. Hong Y., Li J.X., Robinson P.D.: Balance control, flexibility and cardiorespiratory

fitness among older Tai Chi practitioners. W: Br J Sports Med 2000; 34: 29-34

24. Howe T.E., Rochester L., Jackson A., Banks P.M.H., Blair V.A.: Exercise for

improving balance in older people.W: Cochrane Database of Systematic Reviews

2007; Issue 4. Art.No.: CD004963

25. Hu M., Wollacott M.H.: Multisensory training of standing balance in older adults:

I.: Postural stability and one- leg stance balance. W: J Gerontol, 1994; 49: 52-61

53

26. Kronhed A.C.G., Möller C., Olsson B., Möller M.: The effects of short-term

balance training on community- dwelling older adults. W: J Aging Phys Act 2001;

9: 19-31

27. Kwolek A., Drużbicki M.: Wykorzystanie platformy do ćwiczeń równowagi

z zastosowaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego u chorych po udarze mózgu.

W: Fizjoterapia 1999; tom 7, nr 3: 3-6

28. Lord S. R., Mc Lea D., Stathers G.: Physiological factors associated with injurious

falls in older people living in the community. W: Gerontology 1992; 38: 338-46.

29. Mętel S., Jasiak- Tyrkalska B.: Wpływ treningu fizycznego wykonywanego na

powierzchniach niestabilnych z wykorzystaniem elastycznych taśm do ćwiczeń

oporowych na sprawność funkcjonalną oraz jakość życia osób starszych.

W: Rehabilitacja Medyczna 2006; tom 10, nr 3: 35-46

30. Mętel S.: Wpływ Tai Chi oraz ćwiczeń sensomotorycznych na poprawę równowagi

u osób w wieku geriatrycznym. W: Rehabilitacja Medyczna 2003; tom 7,

nr 3: 55-60

31. Nadeau S., Amblard B.: Head and trunk stabilization strategies during forward and

backward walking in healthy adults. W: Gait Posture, 2003; 18, 3: 134-142

32. Nashner L.M., McCollum G.: The organization of human postural movements:

a formal basis and experimental synthesis. Behav Brain Sci 1985; 8: 135-172

33. Nashner L.M.: Practical biomechanics and physiology of balance. W: Jacobson

G.P., Newman C.W., Kartush J.M. (red.).Handbook of balance function testing.

Mosby Year Book,St. Louis 1993; 261-279.

34. Niino N., Tsuzuku S., Ando F., Shimokata H.: Frequencies and circumstances of

falls in the National Institute for Longevity Sciences, Longitudinal Study on Aging

(NILSLSA). W: J. Epidemiol 2000; 10, (1 Suppl.): 90-94.

35. Nitz J.C., Low Choy N.: The efficacy of a specific balance-strategy training

program for preventing falls among older people: a pilot randomized controlled

trial. W: Age and Ageing 2004; 33: 52–58

36. Nowotny J. (red): Edukacja i reedukacja chodu. W: Edukacja i reedukacja ruchowa.

Wyd. KASPER, Kraków 2003; 57-71

37. Nowotny J. (red.): Kształtowanie zdolności koordynacyjnych. W: Edukacja

i reedukacja ruchowa. Wyd. KASPER. Kraków 2003; 141-144

38. Nowotny J.(red.): Ćwiczenia kształtujące poszczególne cechy sprawności.

W: Podstawy Fizjoterapii cz. 2. Wyd. KASPER. Kraków 2004; 242-261

54

39. Nowotny J.: Kształtowanie równowagi. W: Edukacja i reedukacja. Wyd. KASPER.

Kraków 2003; 144-150

40. Nowotny J.: Specyfika aktywności ruchowej osób starszych.. W: Edukacja

i reedukacja ruchowa. Wyd. KASPER. Kraków 2003; 216-220

41. Ocetkiewicz T., Skalska A., Grodziski T.: Badanie równowagi przy użyciu

platformy balansowej- ocena powtarzalności metody. W: Gerontologia Polska, tom

14, nr 1: 144-148

42. Podsiadlo D., Richardson S.: The timed “ Up and Go” Test: a test of basic

functional mobility for frail elderly persons. W: Journal of American Geriatric

Society 1991; 39: 142-148

43. Rogers M.E, Rogers N.L., Takeshima N., Islam M.M.: Methods to assess and

improve the physical parameters associated with fall risk in older adults.

W: Preventive Medicine 2003; 36: 255-64

44. Rogers M.E., Fernandez J.E., Bohlken R.M.: Training to reduce postural sway and

increase functional reach in the elderly. W: J Occup Rehabil 2001; 11: 291-8

45. Ross M.C., Bohannon A.S., Davis D.C. i wsp.: The effects of short-term exercise

program on movement, pain and mood in the elderly. Results of the pilot study.

W: J Holist Nurs, 1999; 17: 139-47

46. Shaller K.J.: Tai Chi Quan; An exercise option for older adults. W: J Gerontol Nurs

1996; 22: 12-17

47. Skalska A., Fedyk-Łukasik M., Walczewska J.: Upadki w wieku podeszłym-

przypadek czy objaw choroby. W: Medycyna Specjalistyczna 2003; II (3): 45 – 51.

48. Steinberg M, Cartwright C, Peel N, Williams G.: A sustainable programme to

prevent falls and near falls in community dwelling older people: results of

a randomised trial.W: J Epidemiol Commun Health 2002; 54: 227–32.

49. Struktura ludności na lata 2003-2030, GUS. Warszawa.

50. Thornby M.A: Balance and falls in the frail older person: a review of the literature.

W: Topics in Ger. Reh. 1995; 11 (2): 35-43

51. Thorstensson A.: How is the normal locomotor program modified to produce

backward walking? W: Experimental Brain Research, 1986; 61, 3: 664-668

52. Tinetti Assesstment Tool: Description. W: www.as14.liguria.it/ovinternet/Resource/

Doc/Tinetti balance eng.pdf , 10-07-2007

55

53. Tinetti M.E., Baker D.I., Mc Vay G. i wsp.: A multifactorial intervention to reduce

the risk of falling among elderly people living in the community. W: N. Engl. J.

Med. 1994; 331: 821-827

54. Tse S.K., Bailey D.M.: Tai Chi and postural control in the well elderly. W: Am J

Occup Ther 1992; 46: 295-300

55. Twardowska- Rajewska J.: Krótki program usprawniania seniorów w celu

minimalizowania zaburzeń równowagi. Doniesienia wstępne. W: Gerontologia

Polska 2006, tom 14, nr 1: 41-45

56. Van Vaerebergh J., Briers L., Broos P.: Electromyography study of the anterior

tibial muscle and accidental falls in the elderly. W:Schweiz Rundsch Med. Prax.

2001; 90: 2199 -2204.

57. Vilensky J., Gankiewicz A.E., Gehlsen G. : A kinematic comparison of backward

and forward walking in humans.W: J. Hum. Mov. Stud. 1984; 13: 29-50

58. Winter D., Pluck N., : Backward walking: a simple reversal of forward walking.

W: Journal of Motor Behavior, 1989; 21, 3: 291-305

59. Wnuk B., Durmała J.: Zastosowanie chodu do tyłu w fizjoterapii. W: Fizjoterapia

2006; 14, 3: 64-67

60. World Health Raport. WHO. Geneva 1995.

61. Yang Y., Verkuilen J.V., Rosengren K.S., Grubisich S.A., Reed M.R., Hsiao-

Wecksler E.T.: Effect of combined Taiji and Qigong training on balance

mechanisms: A randomized controlled trial of older adults. W: Med Sci Monit,

2007; 13(8): CR339- 348

62. Żak M., Gryglewska B: Ocena wyników rehabilitacji osób po 85 roku życia

z zaburzeniami sprawności funkcjonalnej. W: Rehabilitacja Medyczna 2006; 10,

nr 2: 20-24

63. Żak M., Melcher U.: Rehabilitacja jako element programu zapobiegania upadkom

osób starszych. W: Przegląd Lekarski 2002; 59: 4-5

64. Żak M., Skalska A., Ocetkiewicz T.: Upadki osób w starszym wieku-ocena zmiany

ryzyka dokonywana po roku od upadku. W: Rehabilitacja Medyczna 2004; tom 8,

nr 3: 19-22

65. Żak M.: Rehabilitacja w procesie leczenia osób starszych. W: Gerontologia Polska 8

(I) 2000; 12-18

66. Żakowska- Wachelko B.: Zarys medycyny geriatrycznej- podręcznik dla studentów.

Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2000; 93-170

56

XIII. SPIS RYCIN, TABEL I FOTOGRAFII.

Rycina 1. Heurystyczny model stabilności człowieka (str. 4)

Rycina 2. Strategie ruchowe kontrolujące równowagę ciała przez utrzymanie środka

ciężkości w ramach płaszczyzny podparcia (str. 6)

Rycina 3. Porównanie wychwiań rejestrowanych podczas swobodnej pozycji stojącej u

osoby w wieku 81 lat oraz osoby młodej (str.7 )

Rycina 4. Pomiar granicy stabilności postawy człowieka metodą maksymalnego

wychylenia do przodu- porównanie u osoby starszej i młodej (str. 9)

Rycina 5. Przykładowe ćwiczenia na stabilnym podłożu (str. 17)

Rycina 6. Wyniki testu Tinetti (str. 36)

Rycina 7. Wyniki testu Get Up & Go (str. 38)

Rycina 8. Wyniki Functional Reach Test (str. 40)

Rycina 9.Wyniki badania momentu siły mięśni czworogłowych ud (str. 43)

Tabela 1. Analiza dynamiczna chodu (str. 24)

Tabela 2. Wiek, płeć oraz wskaźnik masy ciała (BMI) uczestników badania (str. 35)

Tabela 3. Porównanie wyników ( ilości uzyskanych punktów) testu Tinetti przed i po

trening w grupie badanej i kontrolnej. R- równowaga, CH- chód (str. 35)

Tabela 4

. Średnie wartości wyników (ilości uzyskanych punktów) testu Tinetti przed

oraz po treningu w grupie badanej i kontrolnej (str. 36)

Tabela 5. Porównanie wyników (uzyskanych czasów) testu Get Up & Go przed oraz po

treningu w grupie kontrolnej i badanej (str. 37)

Tabela 6. Średnie wartości wyników (uzykanych czasów) testu Get Up & Go przed oraz

po treningu w grupie badanej i kontrolnej (str. 38)

Tabela 7

. Porównanie wyników (odległości pomiędzy wyznaczonymi punktami)

Functional Reach Test przed oraz po treningu w grupie badanej i kontrolnej

(str. 39)

Tabela 8. Średnie wartości wyników( odległości pomiędzy wyznaczonymi punktami)

Functional Reach Test przed oraz po treningu w grupie badanej i kontrolnej

(str. 40)

Tabela 9

. Porównanie wyników badania momentu siły mięśni czworogłowych uda przed

oraz po treningu w grupie badanej i kontrolnej. L- kończyna dolna lewa,

P- kończyna dolna prawa (str. 41)

57

Tabela 10. Średnie wartości badania momentu siły mięśni czworogłowych uda przed

i po treningu w grupie badanej i kontrolnej (str. 42)

Tabela 11

. Przyrost wartości badania momentu siły mięśni czworogłowych ud w grupie

badanej i kontrolnej (str. 42)

Fotografia 1. Przykładowe przyrządy i przybory wykorzystywane do ćwiczeń na

podłożu mobilnym (str. 18)

Fotografia 2. Ćwiczenie na platformie balansowej ( str. 21)

Fotografia 3. Przykładowe ćwiczenia Tai Chi ( str. 22)

Fotografia 4. Fotel diagnostyczno- terapeutyczny typu UPR-01A/2S (str. 32)

Fotografia 5. Chód do tyłu na bieżni ruchomej (str. 33)

58

XIV. ANEKS

Załącznik 1. Karta pacjenta.