REHABILITACJA
Rehabilitacja po transplantacji płuc w Śląskim
Centrum Chorób Serca w Zabrzu  nowe wyzwania,
nowa szansa dla chorych
Physiotherapy after lung transplantation at the Silesian Centre
for Heart Diseases, Zabrze  new challenges, new chance for patients
Joanna Foik1, Jacek Wojarski2, Karina Drżał1, Beata Blicharska-Drobny1, Ewa Kucewicz-Czech3, Marian Zembala2
1
Pracownia Rehabilitacji, R
ląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze
2
Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii R
AM, R
ląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze
3
Kliniczny Oddział Kardioanestezji i Intensywnej Terapii Pooperacyjnej R
AM, R
ląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2007; 4 (1): 83 87
Streszczenie Abstract
Celem artykułu jest zaprezentowanie opracowanego w R
ląskim The aim of the article is to present physiotherapy procedures
Centrum Chorób Serca w Zabrzu postępowania rehabilitacyj- devised at the Silesian Centre of Heart Diseases in Zabrze, Po-
nego u chorych po transplantacji płuc we wczesnym okresie land for patients after lung transplantation in the early posto-
po zabiegu. Autorzy przedstawiają metody fizjoterapii obejmu- perative period.
jące: utrzymanie drożnoS
ci drzewa oskrzelowego, rozprężenie The authors present physiotherapeutic methods which en-
płuca przeszczepionego, wczesne uruchomienie biorcy oraz compass: maintaining bronchial tree patency, expansion of
zapobieganie zakażeniom układu oddechowego, zwłaszcza the transplanted lung, early mobilization of the recipient, and
u wyniszczonych chorych z nieodwracalnym uszkodzeniem prevention of respiratory system infections, especially in ema-
płuc przed zabiegiem. Autorzy przedstawiają również modyfi- ciated patients with irreversible lung damage prior to surgery.
kacje przebiegu rehabilitacji w przypadkach powikłań. The authors also present modifications in the rehabilitation
Słowa kluczowe: transplantacja płuc, transplantacja pojedyn- process in the case of complications.
czego płuca, rehabilitacja, pooperacyjne powikłania. Key words: lung transplantation, single lung transplantation,
rehabilitation, postoperative complications.
Wstęp Strategie postępowania rehabilitacyjnego
u chorych po transplantacji płuc
Wykonana w R
ląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu
w 2001 r. pierwsza pomyS
lna transplantacja serca i płuc
Utrzymanie drożności drzewa
postawiła nowe zadania nie tylko przed kardiochirurgiem
oskrzelowego ze względu na brak
i transplantologiem, ale również przed fizjoterapeutą. Poja-
możliwości samooczyszczania
wiło się pytanie, jakie postępowanie rehabilitacyjne będzie
Realizowano to poprzez 24-godzinną opiekę rehabilita-
najkorzystniejsze dla tych chorych. Pomimo wieloletniego
cyjną nad chorym do szóstej doby po zabiegu oraz opiekę
już doS
wiadczenia w rehabilitacji osób po transplantacji
całodzienną po upływie tego okresu. Stosowano oklepy-
serca konieczne było wyznaczenie nowych celów fizjotera-
wanie oraz stymulacje kaszlu i odkrztuszania wydzieliny ze
pii oddechowej z uwzględnieniem odnerwienia płuc oraz
stabilizacją rany pooperacyjnej co 1 2 godziny. Ważne było
całkowitego braku odruchu kaszlowego występującego
wypracowanie odruchu kaszlowego zaburzonego przez dys-
u tych chorych po zabiegu.
funkcję rzęskowego układu transportującego błony S
luzowe
W latach 2001 2006 rehabilitacji poddano 13 chorych,
oskrzeli oraz odnerwienie płuc z zastosowaniem techniki
w tym trzy osoby po transplantacji serca i płuc (HLT), osiem
po przeszczepie jednego płuca (SLT) oraz dwie po wymianie trójstopniowego oddychania. Systematyczne odkrztusza-
obydwu płuc (DLT). nie wydzieliny pozwalało uniknąć częstych bronchoskopii
Adres do korespondencji: mgr Joanna Foik, Pracownia Rehabilitacji R
ląskiego Centrum Chorób Serca, ul. Szpitalna 2, 41-800 Zabrze, tel. +48 32
373 36 08, e-mail: [e-mail]
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2007; 4 (1) 83
Rehabilitacja po transplantacji płuc w R
ląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu  nowe wyzwania, nowa szansa dla chorych
jako biernego sposobu oczyszczania oskrzeli, zmniejszało knięciu oskrzela gęstą wydzieliną, trudną do usunięcia przez
również zagrożenie zakażeniem. Zaobserwowano, że brak chorego, na skutek czego trzeba przeprowadzić bronchosko-
odpowiedniego wypoczynku chorego w nocy powodował pię w celu udrożnienia oskrzela. Stały pomiar saturacji i wni-
zmęczenie, rozdrażnienie i mniejszą chęć do współpracy.
kliwa obserwacja chorego pozwalają prawidłowo rozpoznać
U kolejnych chorych wprowadzono trzygodzinną przerwę
problem i wdrożyć odpowiednie postępowanie.
w rehabilitacji pomiędzy godziną trzecią a szóstą rano,
przeznaczoną na ciągły sen. Postępowanie obejmowało
Rozprężenie płuca przeszczepionego oraz
również inhalacje:
zwiększenie wentylacji płuc
" z soli fizjologicznej w celu nawilżenia drzewa oskrzelowe-
Aby osiągnąć powyższe cele, zastosowano intensywną
go co 1 2 godziny,
rehabilitację oddechową, przeprowadzaną co 1 2 godziny,
" z zastosowaniem Fluttera (ryc. 1.),
obejmującą:
" z mistabronu lub ACC działających mukoolitycznie  2 razy
" naukę prawidłowego oddychania  głęboki wdech nosem,
na dobę.
2 razy dłuższy wydech ustami; u częS
ci chorych zaburzo-
na jest mechanika oddychania (oddech szybki, płytki
Zauważono złą tolerancję inhalacji z mistabronu, pro-
wdech, zbyt krótki wydech),
wokującą u częS
ci spoS
ród pacjentów nudnoS
ci. Inhalacje
" ćwiczenia wydechu z oporem w postaci dmuchania do
z ACC, połączone z podawaniem tego leku doustnie, wy-
butelki z wodą,
woływały silne rozrzedzenie wydzieliny, czasami trudnej do
" ćwiczenia mobilizujące mięS
nie wdechowe za pomocą
wykrztuszenia przez chorego, wymagające bronchoskopii.
aparatu do ćwiczeń oddechowych TRI-FLO lub VOLDYNE,
W celu lepszego oczyszczenia drzewa oskrzelowego stoso-
" ćwiczenia wspomaganego wydechu i tzw.  sprężynowanie ,
wano również pozycje ułożeniowe, które nie zawsze były
" ćwiczenia oddechowe torem piersiowym i przeponowym,
dobrze tolerowane.
" ćwiczenia oddechowe torem dolnożebrowym na boku nie-
W przypadkach transplantacji obydwu płuc i drenażu do
operowanym z udziałem kończyny górnej,
obu opłucnych ułożenie na bokach, szczególnie we wcze-
" ćwiczenia oddechowe dynamiczne połączone z ruchami
snym okresie pooperacyjnym, było dla chorego bolesne.
kończyn.
Ważne, aby w trakcie rehabilitacji maksymalnie zmniejszyć
Ważnym elementem postępowania było zapobieganie
odczucie bólu u chorego (leki przeciwbólowe), ponieważ
zakażeniom układu oddechowego i jamy ustnej. W tym
w dużej mierze ograniczał on możliwoS
ci współpracy, po-
celu stosowano:
wodował również spłycenie oddechu ze spadkami SPO2.
" inhalacje z antybiotyku (wg zalecenia lekarza),
W niektórych przypadkach ułożenie chorego na boku nie-
" inhalacje z fungizone o działaniu przeciwgrzybicznym  2
operowanym zmniejszało ból i poprawiało saturację.
razy na dobę (jedna ampułka rozpuszczona w 10 ml wody
Adaptacja chorego do aktywnie prowadzonej rehabilita-
destylowanej, 2,5 ml wykorzystane do jednej inhalacji),
cji jest tym łatwiejsza, im mniejsza jest rana pooperacyjna.
Zastosowanie minitorakotomii pozwoliło na szybsze uru- " maseczki ochronne dla personelu oraz odwiedzających,
a także dla chorego przy pierwszych kontaktach z innymi
chomienie chorego.
Obserwowano, że krótkotrwałe spadki SPO2 są najczę- pacjentami.
S
ciej spowodowane wysiłkiem (zmiana pozycji, intensywny
kaszel), natomiast długo utrzymujący się spadek SPO2 ze Odleżyny mogą być z
ródłem zakażenia, dlatego duże
spłyceniem oddechu i uczuciem dusznoS
ci S
wiadczy o zam- znaczenie miała ochrona i pielęgnowanie miejsc narażo-
nych na otarcia, szczególnie u osób wyniszczonych. Postę-
powanie mające na celu zapobiec ich powstaniu obejmo-
wało:
4
" częste zmiany pozycji w łóżku  ułożenie na bokach,
" możliwie szybkie uruchamianie.
3
2
Wczesna mobilizacja ruchowa chorego
Do sposobów wczesnej mobilizacji ruchowej chorego
1
należą:
" od 2. 3. doby zmiana pozycji na siedzącą (siadanie bier-
ne, czynne),
" pionizacja i wypoczynek w fotelu (czas wg tolerancji cho-
1) ustnik wykonany z utwardzanego tworzywa
rego) (ryc. 2.),
2) pierS
cień w kształcie stożka wykonany
z utwardzonego tworzywa
" ćwiczenia czynne kończyn górnych mobilizujące obręcz
3) kulka wykonana ze stali o wysokiej gęstoS
ci
barkową i klatkę piersiową,
4) perforowana osłona
" ćwiczenia czynne kończyn dolnych poprawiające siłę mięS
-
ni, często w zaniku z powodu długotrwałego unierucho-
Ryc. 1. Inhalator oraz przyrząd powodujący drgania i stymulujący
efektywny kaszel (Flutter) mienia przed zabiegiem,
84 Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2007; 4 (1)
REHABILITACJA
" ćwiczenia kończyn dolnych z oporem (rowerek przyłóżkowy), W początkowym okresie występowały powysiłkowe
" masaż mobilizujący (w połączeniu z ćwiczeniami pozwala spadki saturacji, wymagające przerw w ćwiczeniach w celu
na szybszą odbudowę mięS
ni), odpoczynku. Systematyczny trening z odpowiednio dosto-
" masaż rozluz
niający obręcz barkową (ból rany poopera- sowanym obciążeniem wpływał na stabilizację saturacji
cyjnej powoduje odruchowe napięcie mięS
ni obręczy bar- w trakcie wysiłku, wzmocnienie siły mięS
ni kończyn i po-
kowej), prawę wydolnoS
ci krążeniowo-oddechowej. Obserwowano
" stopniowo wydłużane spacery po sali i korytarzu. lepszą mobilizację ruchową u chorych w dobrym stanie
przed zabiegiem (brak wyniszczenia i zaników mięS
nio-
Uzależnienie chorych od tlenu przed zabiegiem było po- wych) oraz po transplantacji jednego płuca z użyciem mini-
wodem psychicznego lęku przed całkowitym jego odstawie-
niem, pomimo prawidłowych wartoS
ci saturacji. IloS
ć tlenu
podawanego choremu musi zapewniać saturację na pozio-
mie 95 97%. Konieczne jest czasowe zwiększanie jego prze-
pływu przy utrzymującym się spadku SPO2 <90% i pogorsze-
niu komfortu oddychania (np. po wysiłku lub bronchoskopii).
Chorzy wyniszczeni z zanikami mięS
niowymi wymagają
szczególnej pomocy i asekuracji w trakcie uruchamiania.
W miarę poprawy wydolnoS
ci chorego wprowadzano ko-
lejne elementy postępowania rehabilitacyjnego (ryc. 3., 4.):
" ćwiczenia grupowe ogólnousprawniające na sali gimna-
stycznej w pozycji siedzącej i stojącej  czas 15 30 min,
" interwałowy trening rowerowy z monitorowaniem ciS
nie-
nia tętniczego oraz saturacji w trakcie wysiłku,
" wchodzenie i schodzenie po schodach.
Wszystkie wysiłki dostosowane były do stanu zdrowia
Ryc. 3. WS
ród rehabilitowanych chorych kardiochirurgicznych jest
i możliwoS
ci pacjenta (ocena wysiłku za pomocą monitoro-
także pacjent (pierwszy z prawej) w 23. dobie po transplantacji
wanych parametrów oraz skali Borga  tabela I).
obu płuc (DLT), wykonanej w Zabrzu 26.11.2006 r.
Ryc. 2. Rehabilitacja pacjenta w drugiej dobie po transplantacji Ryc. 4. Pacjent po transplantacji obu płuc (DLT) w 15. dobie po
pojedynczego płuca w Zabrzu zabiegu w trakcie treningu na ergometrze
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2007; 4 (1) 85
Rehabilitacja po transplantacji płuc w R
ląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu  nowe wyzwania, nowa szansa dla chorych
Tab. I. Skala Borga  skala kategorii dusznoS
ci, stosowana do oce- Tab. II. Postępowanie rehabilitacyjne u chorych po transplantacji
ny nasilenia odczuwanej przez chorego dusznoS
ci i zmęczenia płuc w zależnoS
ci od powikłań
DusznoS
ć Zmęczenie Powikłania Postępowanie rehabilitacyjne
0 nie występuje nie
nieszczelnoS
ć - ograniczenie ćwiczeń oddechowych z oporem
zespolenia - mobilizacja chorego w zakresie ćwiczeń
0,3
tchawiczego, czynnych
0,5 krańcowo słaba zauważalne
oskrzelowego, - mobilizacja chorego do chodzenia
powodująca - kontynuacja ćwiczeń oddechowych bez oporu
1 bardzo słaba
odmę - kontynuacja inhalacji
1,5
opłucnową
2 słaba lekkie
zakażenia - zmniejszenie intensywnoS
ci ćwiczeń czynnych
2,5 nieswoiste, z oporem
przebiegające - ograniczenie chodzenia
3 umiarkowana
z gorączką - mobilizacja chorego w zakresie czynnoS
ci
4
i osłabieniem życia codziennego
chorego - kontynuacja inhalacji i ćwiczeń oddechowych
5 silna znaczne
- wsparcie emocjonalne
6
ostre odrzucanie - oklepywanie + odsysanie wydzieliny
7 bardzo silna
z koniecznoS
cią - ćwiczenia bierne lub wspomagane kończyn
intubacji - zmiana pozycji  odwracanie na boki
8
- masaż kończyn  2 razy dziennie
9
- kontynuacja inhalacji u pacjentów czasowo
10 krańcowo silna maksymalne odłączanych od respiratora
torakotomii. Szybkie uruchomienie daje choremu poczucie Podsumowanie
pewnoS
ci siebie i wiarę w powrót do aktywnego życia.
Rehabilitacja u chorych po transplantacji płuc jest wciąż
Wszystkie przeżywane przez pacjentów problemy wpływa-
zagadnieniem nowym i stanowi duże wyzwanie dla osób
ły na przebieg rehabilitacji. Duże znaczenie miało w tym czasie
ją prowadzących. Z naszych obserwacji wynika, że 24-go-
wsparcie emocjonalne i pomoc psychologa, a także kontynu-
dzinna opieka fizjoterapeuty do szóstej doby po zabiegu
acja ćwiczeń w zależnoS
ci od stanu i możliwoS
ci chorego.
pozwala na utrzymanie drożnoS
ci drzewa oskrzelowego
i uniknięcie częstych bronchoskopii. Konieczne jest jednak
zapewnienie choremu trzygodzinnej przerwy nocnej na cią-
gły sen, co wydaje się optymalnym rozwiązaniem pomiędzy
utrzymaniem drożnoS
ci oskrzeli a wypoczynkiem chorego.
Pomimo ciężkiego stanu chorych przed zabiegiem  za-
ników mięS
niowych oraz ogólnego wyniszczenia  kom-
pleksowa rehabilitacja pozwoliła na pokonanie tych proble-
mów i powrót do aktywnego trybu życia (ryc. 5., 6.).
Ryc. 6. RadoS
ć z życia po transplantacji. W pierwszym rzędzie
siedzą chorzy po transplantacji wykonanej w Zabrzu. Od lewej:
28-letnia pacjentka w 40. dobie po zabiegu transplantacji serca
Ryc. 5. Chory 54-letni po transplantacji pojedynczego płuca (SLT), i płuc (HLT), 31-letni pacjent w 54. dobie po zabiegu transplan-
wykonanej techniką mało inwazyjną w Zabrzu 11.12.2004 r. z po- tacji obu płuc (DLT) i 50-letnia pacjentka w 44. dobie po zabiegu
wodu schyłkowej postaci zwłóknienia S
ródmiąższowego płuc. transplantacji pojedynczego płuca (SLT). W drugim rzędzie stoją
Zdjęcie wykonane w czwartej dobie po zabiegu. W dwa lata po  prowadzące rehabilitację i autorki artykułu: Joanna Foik i Beata
transplantacji płuca chory jest wydolny i nie wymaga tlenoterapii Blicharska-Drobny
86 Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2007; 4 (1)
REHABILITACJA
5. Connor G., Hilling L (eds.). Planowanie i stosowanie programów rehabilitacji
Piśmiennictwo
pulmonologicznej. Rehabilit Med 1999; 3: 75-78, 47-50.
1. Zembala M, Wojarski J, Przybylski R, Nożyński J, Nadziakiewicz P, Czyżewski D,
6. Biggar DG, Mallen J, Trulock EP. Pulmonary rehabilitation before and after
Perdeus J, Czapla J, Glanc W, Jastrzębski D, Zakliczyński M, Żegleń S,
transplantation. In: Casaburi R, Petty T (eds.). Principles and practice of pul-
Białkowski J, Wodniecki J, Kozielska E, Kozielski J, Knapik P, Kalarus Z,
monary rehabilitation. Philadelphia 1993; 69-459.
Poloński L. Pierwsze pomyS
lne transplantacje serca i płuc oraz płuc w Polsce
7. Foik J, Blicharska B, Drżał K, Lasota T, Behen A, Młynarczyk I, Wojarski J, Zem-
 szansą dla chorych z nieodwracalnym uszkodzeniem tych narządów. Kar-
bala M. Wczesna rehabilitacja u chorych po transplantacji płuca, serca i płuc
diochir Torakochir Pol 2004; 1: 98-105.
 nowe wyzwania, nowe doS
wiadczenia. Kardiol Pol 2004; 61: III-135.
2. Wojarski J, Kucewicz-Czech E, Przybylski R, Saucha W, Jastrzębski D, Drżał K,
8. Otulana BA, Higenbottam TW, Wallwork J. Causes of exercise limitation after
Wilk J, Szafron B, Simon A, Zembala M. Przeszczep pojedynczego płuca
heart-lung transplantation. J Heart Lung Transplant 1992; 11: 244-251.
techniką małoinwazyjną u chorego ze skrajną postacią zwłóknienia
9. Biggar DG, Mallen J, Trulock EP. Pulmonary rehabilitation before and after
S
ródmiąższowego płuc. Kardiochir Torakochir Pol 2004; 1: 166-170.
transplantation. In: Casaburi R, Petty T (eds). Principales and practice of pul-
3. Dyson A. Physiotherapy in Thoracic Surgery. In: Poter SB (ed.). Tidy s Phys-
monary rehabilitation. Philadelphia 1993; 69-459.
iotherapy 2003; 363-377.
10. Wojarski J, Zembala M, Religa Z, Nożyński J. Prowadzenie chorych po prze-
4. Schofield PM, Corris PA. Management of heart and lung transplant patients.
szczepieniu płuc z uwzględnieniem powikłań. Pneumonol Alergol Pol 1995;
BMJ Books 1998. 63: 93-98.
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2007; 4 (1) 87