1

więcej na: kardiologia.mp.pl/wytyczne/esc

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa

Kardiologicznego w pigułce

Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) 2015

1. Podejrzewaj ostry zespół wieńcowy (ACS)

w przypadku dławicy:

– spoczynkowej w klasie IV wg CCS

1

– przedłużający się (typowo

>20 min) ból dławicowy

2

w spoczynku

– de novo w klasie II lub III wg CCS

1

– nasilającej się do klasy III wg CCS

1

Jeśli podejrzewasz ACS, skieruj pacjenta do wyspecjalizowanej

jednostki.

2. U wszystkich pacjentów:

– zidentyfikuj czynniki zwiększające prawdopodobieństwo ACS

3

(I, A)*

– wykonaj spoczynkowy 12-odprowadzeniowy

4

elektrokardiogram

(EKG) do 10 min od przyjęcia (I, B) w poszukiwaniu:

•

obniżenia odcinka ST co najmniej o 0,5 mm

•

przemijającego (<20 min) uniesienia odcinka ST

5

co najmniej

o 0,5 mm

•

ujemnych załamków T o amplitudzie >1 mm

– oznacz stężenie troponin sercowych (I, A)

6

– wykonaj badanie echokardiograficzne w celu diagnostyki róż-

nicowej

7

(I, C)

– oceń ryzyko u pacjenta w skali GRACE 2.0.: www.gracescore.org

(I, B)

– zastosuj monitorowanie rytmu serca do czasu rozpoznania/wy-

kluczenia zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) (I, C),
następnie w przypadku rozpoznania NSTEMI kontynuuj:

•

do 24 h w przypadku małego ryzyka wystąpienia arytmii

8

(IIa, C)

•

powyżej 24 h w przypadku umiarkowanego/dużego ryzyka
wystąpienia arytmii

8

(IIa, C).

3. W przypadku podejrzenia ACS zaleć

koronarografię (do 2 h) (I, C) bez względu

na obraz EKG lub stężenie troponin, jeśli

występuje jedna z poniższych cech bardzo

dużego ryzyka:

– nawracający lub utrzymujący się ból dławicowy, oporny na leczenie

– nawracające, dynamiczne zmiany ST-T, szczególnie przemijające

uniesienia odcinka ST

– niestabilność hemodynamiczna lub wstrząs kardiogenny

– mechaniczne powikłania zawału serca

– ostra niewydolność serca z dławicą lub zmianami odcinka ST

– zaburzenia rytmu zagrażające życiu

W przypadku zatrzymania krążenia czas wykonania koronarografii
należy uzależnić od stanu pacjenta i wyniku EKG

9

.

4. U pacjentów z podejrzeniem ACS bez cech

bardzo dużego ryzyka określ wskazania

do koronarografii na podstawie poniższego

schematu

10

(I, B), (ryc.1)

5. Rozpocznij leczenie objawowe:

– azotany w przypadku dolegliwości dławicowych i braku przeciw-

wskazań (I, C)

11

– beta-bloker w  przypadku dolegliwości dławicowych i  braku

przeciw wskazań (I, B)

– tlen, jeśli saturacja <90% lub występuje duszność

– opioidy w przypadku utrzymywania się bólu pomimo stosowania

azotanów i beta-blokera.

► Co nowego:

•

algorytm diagnostyczny 0 h/1 h dla walidowanych wysoko-
czułych oznaczeń troponiny

•

zalecenia dotyczące monitorowania rytmu serca

•

indywidualizacja długości podwójnej terapii przeciw-
płytkowej

•

rozszerzenie wskazań do postępowania inwazyjnego

ACS może manifestować się także niestabilnością elektrycz-
ną, hemodynamiczną albo zatrzymaniem krążenia, nawet
w przypadku braku typowych dolegliwości bólowych.

2

więcej na: kardiologia.mp.pl/wytyczne/esc

7. Ustal czas wykonania koronarografii

w NSTE‑ACS:

– do 2 h (pilna – punkt 3.)

– do 24 h (wczesna) (I, A) (jedno z kryteriów):

•

zwiększenie lub zmniejszenie stężenia troponin

•

dynamiczne zmiany odcinka ST-T

•

GRACE >140 pkt

– do 72 h (I, A) (jedno z kryteriów):

•

cukrzyca

•

eGFR <60

•

LVEF <40% lub niewydolność serca

•

wczesna dławica pozawałowa

•

cechy niedokrwienia w badaniach nieinwazyjnych

•

GRACE 109–140 pkt

•

przebyte CABG

•

nawracające objawy

– u pozostałych pacjentów, bez nawrotu objawów, przed pod-

jęciem diagnostyki inwazyjnej wykonaj badania nieinwazyjne
potwierdzające niedokrwienie (I, A).

6. Rozpocznij leczenie przeciwpłytkowe/

przeciwkrzepliwe po ustaleniu rozpoznania

NSTE‑ACS:

– podaj kwas acetylosalicylowy (dawka nasycająca: 150–300 mg,

dawka podtrzymująca 75–100 mg/d) niezależnie od strategii le-
czenia (I, A)

– podaj inhibitor P2Y

12

(I, A)

•

tikagrelor (dawka nasycająca: 180 mg, dawka podtrzymująca
90 mg 2 ×/d), niezależnie od strategii inwazyjnej

12

(I, B)

•

prasugrel (dawka nasycająca: 60 mg, dawka podtrzymująca

10 mg 1 ×/d) – tylko po koronarografii

12

(I, B)

•

klopidogrel (dawka nasycająca: 300–600 mg, dawka pod-
trzymująca 75 mg 1 ×/d) – jeśli brak tikagreloru lub prasugrelu

(I, B)

12

– podaj lek przeciwkrzepliwy

13

w ostrej fazie NSTE-ACS (I, B)

•

fondaparynuks (2,5 mg 1 ×/d) niezależnie od strategii leczenia
(I, B), dodatkowo podaj bolus HNF (70–85 j.m./ kg mc.) u pa-
cjentów poddawanych PCI (I, B)

•

enoksaparynę (1 mg/kg mc. 2 ×/d) lub HNF (bolus 60–70 j m./
kg mc., później pod kontrolą ACT lub aPTT), jeśli fondapary-
nuks jest niedostępny (I, B).

wyjściowe oznaczenie troponiny

ból wystąpił

>6 h* wcześniej

bez zmiany stężenia

bez bólu,

GRACE <140 pkt

postępowanie inwazyjne

poszukaj innych przyczyn bólu w klatce piersiowej

7

rozważ wykonanie badania obciążeniowego, jeśli jako przyczynę bólu

podejrzewasz chorobę wieńcową

zmiana stężenia

ból wystąpił

w czasie ostatnich 6 h*

oznaczenie troponiny po3 h

<ggn

>ggn i <5 × ggn

>5 × ggn + obraz kliniczny ACS

ggn – górna granica normy, GRACE – patrz punkt 2.

* – czas od wystąpienia bólu do pierwszego oznaczenia stężenia troponin

Ryc. 1.

Algorytm0h/3hwykluczenia

NSTE-ACS

3

więcej na: kardiologia.mp.pl/wytyczne/esc

8. W terapii przewlekłej po NSTE‑ACS:

zastosuj u wszystkich:

– modyfikację stylu życia: zaprzestanie palenia tytoniu, regularny

wysiłek fizyczny i zdrową dietę (I, A)

– kwas acetylosalicylowy bezterminowo (I, A)

14

– podwójną terapię przeciwpłytkową (DAPT) przez 12 miesięcy

(I, A)

14

, preferowany tikagrelor lub prasugrel (I, B)

– statynę (I, A)

15

, jak najszybciej od momentu przyjęcia

zastosuj u części pacjentów:

– inhibitor pompy protonowej (I, B)

16

– modyfikację terapii nadciśnienia tętniczego, jeśli RR rozkurczowe

>90 mm Hg (I, A)

– beta-bloker, jeśli LVEF <40% (I, A)

– inhibitor konwertazy angiotensyny, jeśli współistnieje jedno z:

LVEF <40%, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze lub cu-
krzyca (I, A)

– antagonistę receptora mineralokortykoidowego (preferowany

eplerenon), jeśli LVEF <35% i niewydolność serca lub cukrzyca

(I, A)

rozważ u wszystkich pacjentów:

– program rehabilitacji kardiologicznej (IIa, A)
rozważ u części pacjentów:

– modyfikację terapii nadciśnienia tętniczego, jeśli RR skurczowe

>140 mm Hg (IIa, B)

– dołączenie drugiego leku hipolipemizującego, jeśli LDL

>1,8 mmol/l i pacjent stosuje maksymalną tolerowaną dawkę
statyny (IIa, B).

9. U pacjentów po NSTE‑ACS, u których

konieczne jest leczenie przeciwkrzepliwe

17

,

stosuj także leki przeciwpłytkowe (I, C).

Czas leczenia (IIa, C):

po leczeniu inwazyjnym (niezależnie od rodzaju stentu):

– kwas acetylosalicylowy + klopidogrel

18

+ lek przeciwkrzepliwy:

•

do 1 miesiąca, jeśli wynik w skali HAS-BLED

19

≥3 pkt

•

do 6 miesięcy, jeśli wynik w skali HAS-BLED

19

<3 pkt

– następnie kwas acetylosalicylowy lub klopidogrel

18

+ lek przeciw-

krzepliwy

•

do 12 miesięcy od incydentu

po leczeniu zachowawczym lub pomostowaniu aortalno‑wień‑
cowym (IIa, C):

– kwas acetylosalicylowy lub klopidogrel

18

+ lek przeciwkrzepliwy

przez 12 miesięcy.

Niezależnie od strategii leczenia po 12 miesiącach stosuj je‑
dynie lek przeciwkrzepliwy.

W przypadku łącznego stosowania leków przeciwkrzepliwych
i przeciwpłytkowych dawkuj:

•

dabigatran – 110 mg 2x/dziennie

•

rywaroksaban – 15 mg 1x/dziennie

•

apiksaban – 2,5 mg 2x/dziennie

•

warfarynę/acenokumarol do docelowego INR w przedzia-
le 2–2,5

20

.

10. Jeśli konieczne jest wykonanie planowej

operacji niekardiochirurgicznej:

możesz rozważyć odstawienie inhibitora P2Y

12

(klopidogrel,

tikagrelor, prasugrel) (IIb, C):

– po 1 miesiącu od implantacji stentu BMS

– po 3 miesiącach od implantacji stentu DES nowej generacji

czas odstawienia (IIa, C):

– tikagrelor lub klopidogrel 5 dni przed zabiegiem

– prasugrel 7 dni przed zabiegiem.

Słownik

ACS (acute coronary syndrome) – ostry zespół wieńcowy
ACT (activated clotting time) – czas krzepnięcia po aktywacji

aPTT (activated partial thromboplastin time) – czas częściowej
tromboplastyny po aktywacji
BMS (bare‑metal stent) – stent metalowy
CABG (coronary artery bypass graft) – pomostowanie aortal-
no-wieńcowe
CCS (Canadian Cardiovascular Society) – Kanadyjskie Towarzystwo

Sercowo-naczyniowe
CRUSADE – Can Rapid risk stratification of Unstable angina pa-

tients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of
the ACC/AHA guidelines
DAPT (dual antiplatelet therapy) – podwójna terapia przeciwpłyt-
kowa
DES (drug‑eluting stent) – stent uwalniający lek
GRACE – Global Registry of Acute Coronary Events 2.0
LVEF (left ventricular ejection fraction) – frakcja wyrzutowa lewej
komory
NSTE‑ACS (non‑ST‑elevation acute coronary syndrome) – ostry
zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST
NSTEMI (non‑ST‑elevation myocardial infarction) – zawał serca bez
uniesienia odcinka ST
PCI (percutaneous coronary intervention) – przezskórna interwencja
wieńcowa
STE‑ACS (ST‑segment elevation acute coronary syndrome) – ostry
zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST
HNF – heparyna niefrakcjonowana

4

więcej na: kardiologia.mp.pl/wytyczne/esc

6

wynik do 60 min

7

diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej, pochodzenie:

Przypisy

* w nawiasach podano klasę oraz poziom rekomendacji poszczegól-

nych zaleceń:

1

skala CCS:

2

typowy ból dławicowy:

– zamostkowe uczucie ucisku lub ciężkości

– promieniowanie do lewego ramienia (rzadziej do obu ramion lub

do prawego ramienia), szyi lub żuchwy

– przejściowy lub utrzymujący się

3

czynniki ryzyka:

– starszy wiek

– płeć męska

– wywiad rodzinny w kierunku choroby wieńcowej

– cukrzyca

– miażdżyca tętnic szyjnych

– hiperlipidemia

– nadciśnienie tętnicze

– niewydolność nerek

– wcześniejsze objawy choroby wieńcowej

– miażdżyca tętnic obwodowych

4

w przypadku nierozstrzygającego standardowego EKG oceń do-

datkowe odprowadzenia V

3

R, V

4

R, V

7

–V

9

(I, C), wykonaj EKG po-

nownie w przypadku nawrotu objawów (I, B)

5

w przypadku przetrwałego uniesienia odcinka ST (>20 min) i obja-

wów klinicznych niedokrwienia rozpoznaj STE-ACS

Klasy zaleceń:
I–jestzalecane
IIa–należyrozważyć
IIb–możnarozważyć
III–niejestzalecane
Poziomy rekomendacji:
A–zaleceniaopartenawynikachlicznychbadańzrandomizacjąlub

metaanaliz

B–zaleceniaopartenawynikachpojedynczychbadańzrandomizacjąlub

dużychbadaniachbezrandomizacji

C–zaleceniaopartegłównienaopiniiekspertów

klasa I

zwykłaaktywność,takajakchodzeniei wchodzenie

po schodach,niewywołujedławicy

klasa II

niewielkieograniczeniezwykłejaktywności–dławica

podczasszybkiegochodzenia,wchodzeniapowyżejjednego

piętra

klasa III

znaczneograniczeniezwykłejaktywności–dławica

po pokonaniu100–200 mpo płaskimterenielubpo wyjściu

na jednopiętro

klasa IV

dolegliwościdławicowew spoczynku

Na podstawie:

Montalescot G. i wsp.: Wytyczne ESC dotyczące

postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej w 2013 roku. Kardiol. Pol.
2013; 71, supl. X: 243–318

sercowe
–zapaleniemięśniasercowego/osierdzia
–tachyarytmie
–ostraniewydolnośćserca
–stanynagłew nadciśnieniutętniczym
–zwężeniezastawkiaortalnej
–kardiomiopatiatako‑tsubo
–skurcztętnicywieńcowej
–urazserca
płucne
–zatorowośćpłucna
–odma
–zapalenieoskrzeli,płuc
–zapalenieopłucnej
naczyniowe
–rozwarstwienieaorty
–objawowytętniakaorty
–udarmózgu
żołądkowo‑jelitowe
–zapalenieprzełyku,refluks
–wrzódtrawienny
–zapalenietrzustki
–zapaleniepęcherzykażółciowego
ortopedyczne
–zaburzeniamięśniowo‑szkieletowe
–urazklatkipiersiowej
–uraz/zapaleniemięśni
–zapaleniechrząstekżeber
–patologiew obrębieodcinkaszyjnegokręgosłupa
inne
–zaburzenialękowe
–półpasiec
–niedokrwistość

8

umiarkowane lub duże ryzyko arytmii – przynajmniej jedno z wy-

mienionych:

– nieskuteczna reperfuzja

– dodatkowe krytyczne zwężenia w tętnicach wieńcowych

– LVEF <40%

– powikłania przezskórnej rewaskularyzacji

9

– pacjenci przytomni, w EKG:

•

uniesienie ST – natychmiastowa koronarografia

•

podejrzenie NSTE-ACS – pilna koronarografia (do 2 h)

– pacjenci nieprzytomni, w EKG:

•

uniesienie ST – natychmiastowa koronarografia

•

podejrzenie NSTE-ACS – koronarografia po wykluczeniu in-
nych niewieńcowych przyczyn zatrzymania krążenia

10

jeśli dysponujesz walidowanymi testami wysokoczułymi, zastosuj

(I, B) poniższy schemat 0 h/1 h (ryc. 2)

11

dożylnie w przypadku nawrotu dławicy, niekontrolowanego nad-
ciśnienia lub objawów niewydolności serca

5

więcej na: kardiologia.mp.pl/wytyczne/esc

12

przeciwwskazania do stosowania inhibitorów P2Y

12

:

13

postępowanie przed PCI u pacjentów przyjmujących doustne an-

tykoagulanty:

– nie odstawiaj doustnych antykoagulantów przed PCI

– podaj heparynę niefrakcjonowaną przed PCI, jeśli:

•

pacjent leczony antagonistą witaminy K i INR <2,5

•

pacjent leczony nowymi doustnymi antykoagulantami

– unikaj wczesnego stosowania inhibitorów P2Y

12

14

czas może być inny (punkt 9) u pacjentów z jednoznacznym wska-

zaniem do stosowania doustnych antykoagulantów

15

zmniejszenie stężenia LDL o 50%

16

pacjenci:

– z wrzodem trawiennym/krwawieniem w wywiadzie

– stosujący terapię przeciwkrzepliwą

– długotrwale przyjmujący niesteroidowe leki przeciwzapalne/

gliko kortykosteroidy

– z ≥2:

•

wiek ≥65 lat

•

dyspepsja

oznaczenie troponiny wyjściowe

oznaczenie troponiny po 1 h i obliczenie zmiany stężenia: Δ

jeśli troponina <A

oraz ból >3 h

troponina <B

troponina ≥D

Δ

<C

Δ

≥E

Δ

≥E

Δ <E

Δ

≥C i Δ <E

troponina ≥B i <D

rozpoznania różnicowe

7

dalsze oznaczenia troponin (ryc. 1)

postępowanie inwazyjne

Δ – różnica stężenia pomiędzy 1 h a 0 h

Ryc. 2.

Algorytm0h/1hwykluczeniaNSTE‑

‑ACS–wartościA,B,C,D,E(ng/l)odpowiednio

dlatestu

A

B

C

D

E

hs‑cTnT

(Elecsys)*

5

12

3

52

5

hs‑cTnI

(Architect)*

2

5

2

52

6

hs‑cTnI

(Dimension

Vista)*

0.5 5

2

107 19

*–producenttestu

klopidogrel

nadwrażliwość,czynnekrwawieniepatologiczne,ciężka

niewydolnośćwątroby

prasugrel

nadwrażliwość,czynnekrwawieniepatologiczne,udar

mózgu/przejścioweniedokrwieniemózguw wywiadzie,ciężka

niewydolnośćwątroby,wiek>75 lat*,masaciała<60 kg*

tikagrelor

nadwrażliwość,czynnekrwawieniepatologiczne,krwotok

śródczaszkowyw wywiadzie,umiarkowanedo ciężkiego

zaburzeniaczynnościwątroby,równoczesnestosowanie

silnychinhibitorówenzymuCYP3A4(np. ketokonazol,

klarytromycyna,nefazodon,rytonawir,atazanawir)

Na podstawie:Charakterystykaproduktuleczniczego
*–niewykazanoefektuw tychgrupachchorych

•

choroba refluksowa przełyku

•

infekcja Helicobacter pylori

•

przewlekłe spożywanie alkoholu

17

pacjenci z:

– migotaniem przedsionków i punktacją w skali CHA

2

DS

2

 –VASc ≥2 pkt

– niedawnym epizodem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

– skrzepliną w LV

– mechaniczną protezą zastawki

18

nie stosuj tikagreloru/prasugrelu łącznie z lekami przeciwkrzepli-

wymi w leczeniu przewlekłym

19

skala HAS-BLED:

czynniki (po 1 pkt za każdy):

– (H) nadciśnienie tętnicze (skurczowe >160 mm Hg)

– (A) nieprawidłowa czynność nerek (dializoterapia, stan po prze-

szczepieniu, stężenie kreatyniny >200 µmol/l)

– nieprawidłowa czynność wątroby (marskość lub cechy bioche-

micznego uszkodzenia wątroby)

– (S) udar mózgu

– (B) krwawienie w wywiadzie lub predyspozycja do krwawień

– (L) labilne wartości INR poza przedziałem terapeutycznym >40%

czasu

– (E) wiek >65 lat

– (D) przyjmowanie leków przeciwpłytkowych lub niesteroidowych

leków przeciwzapalnych

– przewlekłe spożywanie alkoholu

20

nie dotyczy pacjentów z mechaniczną zastawką

Opracowali:

lek. Wojciech Magoń i dr hab. n. med. Grzegorz

Kopeć na podstawie:
Roffi M. i wsp.: Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrych ze-
społach wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST w 2015
roku. Kardiol. Pol. 2015; 73 (12): 1207–1294