9

ZAŁĄCZNIK NR 1

DO REGULAMINU LOTERII PROMOCYJNEJ POD NAZWĄ: 

„Wygraj wyĞcig po nagrody! Poczuj moc! ” 

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych stanowiąca załącznik nr 1 do Regulaminu loterii 

promocyjnej „Wygraj wyĞcig po nagrody! Poczuj moc!”  

Ja,  niĪej  podpisany/a  ..........................................................................................  (imiĊ  i  nazwisko), 
zamieszkały/a w ........................................................................................................................................ 
……………………………………………………………………………. (ulica, nr domu, nr mieszkania, kod, 
miejscowoĞü),  numer  telefonu,  z  którego  wysłane  zostało  zgłoszenie  SMS  …………………………
biorący  udział  w  Loterii  Promocyjnej  „Wygraj  wyĞcig  po  nagrody!  Poczuj  moc!”  wyraĪam  zgodĊ  na 
przetwarzanie moich danych osobowych przez Polski Koncern Naftowy ORLEN S.A. dla celów Loterii. 
Ponadto  wyraĪam  zgodĊ  na  powierzenie  przez  Organizatora  Loterii  przetwarzania  moich  danych 
osobowych  innym  podmiotom,  współpracującym  z  Administratorem  Danych  w  zakresie  niezbĊdnym 
do prawidłowego przeprowadzenia Loterii. 
Zostałem/zostałam poinformowany/a przez Polski Koncern Naftowy ORLEN S.A. z siedzibą w Płocku 
09-411, ul. Chemików 7, jako administratora danych osobowych o przysługującym mi prawie dostĊpu 
do  moich  danych  osobowych,  ich  poprawiania,  o  celu  zbierania  danych  osobowych  przez 
Organizatora Loterii oraz dobrowolnoĞci ich podania. 
OĞwiadczam, Īe jestem osobą pełnoletnią. 

_____________________  

_____________________ 

Czytelnie imiĊ i nazwisko, podpis  

miejscowoĞü, data 

WyraĪam  zgodĊ  na  umieszczenie  imienia,  nazwiska  oraz  miejscowoĞci  zamieszkania  na  liĞcie 
laureatów publikowanej na stronie 

www.orlen.pl

*.  

_____________________  

_____________________ 

Czytelnie imiĊ i nazwisko, podpis  

miejscowoĞü, data 

OĞwiadczam  ponadto,  Īe  ani  ja  ani  członkowie  mojej  rodziny  (wstĊpni,  zstĊpni,  rodzeĔstwo, 
małĪonkowie,  rodzice,  osoby  pozostające  w  faktycznym  poĪyciu  i  osoby  pozostające  w  stosunku 
przysposobienia) nie jesteĞmy:  
a) pracownikami PKN ORLEN S.A. lub  
b)  osobami  Ğwiadczącymi  na  rzecz  PKN  ORLEN  S.A.  stałą  pracĊ  na  innej  podstawie  niĪ  stosunek 
pracy lub 
c) członkami władz PKN ORLEN S.A. lub 
d)  osobami  współpracującymi  z  PKN  ORLEN  S.A.  na  podstawie  umów  cywilnoprawnych  w  zakresie 
prowadzenia Stacji Paliw pod firmą Organizatora lub, 
e)  pracownikami  Stacji  Paliw  lub  osobami  Ğwiadczącymi  stałą  prace  na  Stacjach  Paliw  na  innej 
podstawie niĪ stosunek pracy,  

_____________________  

_____________________ 

Czytelnie imiĊ i nazwisko, podpis  

miejscowoĞü, data 

*zgoda nieobligatoryjna. W przypadku niewyraĪenia tej zgody, na liĞcie laureatów opublikowane zostanie tylko imiĊ i 
miejscowoĞü  zamieszkania laureata.