9

ZAŁĄCZNIK NR 1

DO REGULAMINU LOTERII PROMOCYJNEJ POD NAZWĄ:

„Wygraj wyĞcig po nagrody! Poczuj moc! ”

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych stanowiąca załącznik nr 1 do Regulaminu loterii

promocyjnej „Wygraj wyĞcig po nagrody! Poczuj moc!”

Ja, niĪej podpisany/a .......................................................................................... (imiĊ i nazwisko),
zamieszkały/a w ........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………. (ulica, nr domu, nr mieszkania, kod,
miejscowoĞü), numer telefonu, z którego wysłane zostało zgłoszenie SMS …………………………
biorący udział w Loterii Promocyjnej „Wygraj wyĞcig po nagrody! Poczuj moc!” wyraĪam zgodĊ na
przetwarzanie moich danych osobowych przez Polski Koncern Naftowy ORLEN S.A. dla celów Loterii.
Ponadto wyraĪam zgodĊ na powierzenie przez Organizatora Loterii przetwarzania moich danych
osobowych innym podmiotom, współpracującym z Administratorem Danych w zakresie niezbĊdnym
do prawidłowego przeprowadzenia Loterii.
Zostałem/zostałam poinformowany/a przez Polski Koncern Naftowy ORLEN S.A. z siedzibą w Płocku
09-411, ul. Chemików 7, jako administratora danych osobowych o przysługującym mi prawie dostĊpu
do moich danych osobowych, ich poprawiania, o celu zbierania danych osobowych przez
Organizatora Loterii oraz dobrowolnoĞci ich podania.
OĞwiadczam, Īe jestem osobą pełnoletnią.

_____________________

_____________________

Czytelnie imiĊ i nazwisko, podpis

miejscowoĞü, data

WyraĪam zgodĊ na umieszczenie imienia, nazwiska oraz miejscowoĞci zamieszkania na liĞcie
laureatów publikowanej na stronie

www.orlen.pl

*.

_____________________

_____________________

Czytelnie imiĊ i nazwisko, podpis

miejscowoĞü, data

OĞwiadczam ponadto, Īe ani ja ani członkowie mojej rodziny (wstĊpni, zstĊpni, rodzeĔstwo,
małĪonkowie, rodzice, osoby pozostające w faktycznym poĪyciu i osoby pozostające w stosunku
przysposobienia) nie jesteĞmy:
a) pracownikami PKN ORLEN S.A. lub
b) osobami Ğwiadczącymi na rzecz PKN ORLEN S.A. stałą pracĊ na innej podstawie niĪ stosunek
pracy lub
c) członkami władz PKN ORLEN S.A. lub
d) osobami współpracującymi z PKN ORLEN S.A. na podstawie umów cywilnoprawnych w zakresie
prowadzenia Stacji Paliw pod firmą Organizatora lub,
e) pracownikami Stacji Paliw lub osobami Ğwiadczącymi stałą prace na Stacjach Paliw na innej
podstawie niĪ stosunek pracy,

_____________________

_____________________

Czytelnie imiĊ i nazwisko, podpis

miejscowoĞü, data

*zgoda nieobligatoryjna. W przypadku niewyraĪenia tej zgody, na liĞcie laureatów opublikowane zostanie tylko imiĊ i
miejscowoĞü zamieszkania laureata.