Krwotoki z górnego odcinka p.p.

Krwotoki z górnego odcinka p.p.



są częste



odznaczają się 6-10% umieralnością



w 50% są wywołane przez wrzody,
a w 30% przez żylaki przełyku



w 80% przypadków zatrzymują się samoistnie

WYWIAD

Należy w nim uwzględnić:

1.Rodzaj i czas trwania objawów podmiotowych odnoszących się
do obecnego krwawienia z przewodu pokarmowego. Obecność
objawów ortostatycznych.
2.Uprzednie krwawienia z nosa i krwioplucie.
3.Krwawienia inne niż z przewodu pokarmowego, dawne lub
niedawne.
4.Krwawienia u członków rodziny.
5.Poprzednie krwawienie z przewodu pokarmowego. Uwzględnić
należy gdzie, kiedy i jak było leczone.

6.Czy chory używa:

a.alkohol
b.leki przeciwkrzepliwe
c.leki przeciwpłytkowe
d.leki bezpośrednio powodujące krwawienie z przewodu
pokarmowego w inny sposób niż przez hamowanie czynności
płytek (Metotreksat, Rezerpina).

7.Choroby współistniejące, szczególnie wieńcowa, zawał serca
(zwłaszcza w ciągu minionych 6 tygodni), niewydolność krążenia,
wada zastawkowa serca, nadciśnienie tętnicze, choroby płuc,
cukrzyca, choroby wątroby, niewydolność nerek.
8.Uczulenie na środki cieniujące.
9.Poprzednie przetoczenia krwi i odczyny poprzetoczeniowe.
10.Przekonania religijne które zakazują przetoczenia krwi lub
środków krwiopochodnych.

OBJAWY PODMIOTOWE

1.wymioty krwią (hematemesis)
2.wymioty z dużą domieszką krwi zhemolizowanej (fusowate)
3.stwierdzenie obecności krwi w zawartości żołądka odsysanej
przez zgłębnik
4.czarne (smoliste) stolce, przy masywnych krwotokach z
domieszką świeżej krwi (melaena)
5.objawy wstrząsu oligowolemicznego :

a.przyspieszenie tętna
b.spadek ciśnienia tętniczego
c.bladość powłok
d.zawroty głowy, senność, apatia
e.utrata lub zaburzenia świadomości zwłaszcza przy zmianie
pozycji na siedzącą
f.zaburzenia oddechowe - przyspieszenie i spłycenie oddechów

•Znacznie zmniejszone stężenie hemoglobiny i hematokrytu.

Obecność żywoczerwonej krwi albo treści
"fusowatej" odsysanej z żołądka lub w
wymiocinach wskazuje na źródło krwawienia w
górnej części przewodu pokarmowego, prawie
zawsze powyżej więzadła Treitza. Żywoczerwona
krew oznacza krwawienie czynne. Treść fusowata
to krew zmieniona przez sok żołądkowy, taka,
która miała od pewnego czasu kontakt z
zawartością żołądka. Upośledzenie ruchliwości
przewodu pokarmowego może sprawić, że
gromadzi się w nim niepostrzeżenie znaczna ilość
krwi. W takiej sytuacji początkowym objawem
krwotoku może okazać się wstrząs
hypowolemiczny.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

1.Należy przede wszystkim zanotować ciśnienie tętnicze, tętno,
częstość oddechów, temperaturę i ocenić stan świadomości,
zachowanie się pacjenta. Istotnym w ocenie RR jest wywiad co do
nadciśnienia tętniczego w przeszłości.
2.Zbadać uszy, nos, gardło i drogi oddechowe w celu wykluczenia
ich jako źródła krwawienia.
3.Szukać objawów nadciśnienia wrotnego lub przewlekłej choroby
wątroby.
4.Zwrócić uwagę na blizny brzucha, które mogą wskazywać na
operacje z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego w
przeszłości.
5.Palpacyjnie szukać guzów wątroby, jelita grubego i innych
narządów brzucha.
6.Szukać krwawienia z innych układów.
7.Zwrócić uwagę na stan odżywienia i węzły chłonne.
8.Szukać zmian skórnych, które mogą wskazywać na chorobę
układową połączoną z krwawieniem z przewodu pokarmowego

BADANIA LABORATORYJNE

1.Wstępna morfologia. Należy pamiętać, że w pierwszej fazie
krwotoku oznaczanie hematokrytu może dawać wyniki
prawidłowe mimo znacznej utraty krwi.
2.Czynniki krzepliwości krwi. Pomagają one wykluczyć
krwawienie układowe z powodu ich niedoboru.
3.Jonogram i gazometria. Zmiany stężeń elektrolitów są częste na
skutek przetaczania płynów i krwi, odsysania przez zgłębnik
nosowo-żołądkowy i stosowania środków przeczyszczających.
badanie to łącznie z gazometrycznym pozwala ocenić kondycję
metaboliczną pacjenta.
4.Mocznik i kreatynina. Stężenie mocznika na skutek nasilonego
krwawienia z p.pok. zazwyczaj się zwiększa (białka krwi ulegają
rozpadowi przez bakterie obecne w przewodzie pokarmowym).
Stężenie kreatyniny pozostaje prawidłowe, chyba że istnieje
choroba nerek.
5.Wapń i fosforany w surowicy. Na skutek licznych przetoczeń
krwi może dojść do hypokalcemii.

•Badanie radiologiczne. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej w
pozycji stojącej rzadko jest pomocne w wypadku krwawienia z
górnej części przewodu pokarmowego za wyjątkiem
przedziurawienia i niedrożności. W krwawieniu z dolnego odcinka
mogą być użyteczne i wykazać "odciski palców", które sugerują
zmiany niedokrwienne jelita.
7.EKG należy wykonać u wszystkich chorych z niewyrównanym
stanem krążenia, u osób z chorobą serca i powyżej 40 roku życia.
8.Inne badania powinno się wykonywać w zależności od
indywidualnych potrzeb. U chorych nadużywających alkoholu
należy oznaczyć w surowicy stężenie AspAt, AlAt, bilirubiny
całkowitej i bezpośredniej, fosfatazy zasadowej, diastazy oraz
albuminemii. W stanach wstrząsowych istotne jest monitorowanie
poziomu glikemii.

Klasa

Klasa

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

% utraty objętości

% utraty objętości

I

I

Tachykardia

Tachykardia

15

15

II

II

Hipotonia

Hipotonia

ortostatyczna

ortostatyczna

20-25

20-25

III

III

Hipotonia

Hipotonia

nieortostatyczna

nieortostatyczna

30-40

30-40

IV

IV

Zapaść sercowo-

Zapaść sercowo-

naczyniowa

naczyniowa

<40

<40

Żylaki przełyku - są spowodowane

nadciśnieniem wrotnym

i

przeciążeniem splotu żołądkowo-przełykowego nadmierną
ilością przepływającej krwi.

Objawy kliniczne i przebieg

Często pierwszym objawem żylaków przełyku jest ich
najgroźniejsze powikłanie - krwawienie z żylaków przełyku.
Większość pozostałych objawów wynika z choroby podstawowej
prowadzącej do nadciśnienia wrotnego i w konsekwencji żylaków
przełyku.

Rozpoznanie

•

ezofagoskopia

- badanie z wyboru

•zdjęcie kontrastowe przełyku

Stopnie zaawansowania

I stopień - wąskie żylaki o prostym przebiegu
II stopień - poszerzone żylaki o krętym przebiegu zajmujące mniej
niż 1/3 obwodu przełyku
III stopień - szerokie żylaki o krętym przebiegu zajmujące więcej
niż 1/3 obwodu przełyku

Powikłania

Najgroźniejszym powikłaniem żylaków z przełyku jest krwotok.
Może on przebiegać bardzo dramatycznie i doprowadzić do dużej
utraty krwi. Objawia się krwistymi, chlustającymi wymiotami,
świeżą niestrawioną krwią. Wymioty są spowodowane
bezpośrednim emetogennym działaniem krwi. Około 30%
krwotoków jest śmiertelnych. Śmierć następuje zarówno z
powodu utraty krwi, jak i na skutek

śpiączki wątrobowej

. Śpiączka

spowodowana jest przeciążeniem dużą ilością białka, niewydolnej
zazwyczaj (z powodu choroby podstawowej)

wątroby

.

Rokowanie

U pacjentów, u których wystąpił już jeden epizod krwotoku z
żylaków przełyku, istnieje 70% prawdopodobieństwo powtórnego
krwawienia w najbliższym czasie. Około 30% kolejnych krwawień
okazuje się śmiertelna. Zgon następuje zazwyczaj w dniu
krwawienia lub kilka dni po.

Leczenie

Leczenie możemy podzielić na trzy etapy: leczenie zachowawcze
niekrwawiących żylaków przełyku, leczenie

paliatywne

żylaków, z których

występowały krwotoki oraz leczenie interwencyjne w przypadku krwotoku.
W leczeniu zachowawczym farmakologicznym stosuje się nieselektywne
blokery receptorów β-adrenergicznych (

beta-blokery

), np.

propranolol

, które

obniżając

rzut serca

zmniejszają napływ krwi do układu wrotnego. W

przypadku przeciwwskazań do stosowania beta-blokerów, można podawać
długodziałające nitraty.
Leczenie paliatywne stosuje się w celu zapobiegania nawrotom krwawienia.
Polega ono na wytworzeniu zespoleń wrotno-układowych (między żyłą wrotną
a inną żyłą) co umożliwi ominięcie przepływu krwi przez wątrobę i w
konsekwencji obniży ciśnienie wrotne.
Leczenie interwencyjne krwotoku - polega na endoskopowym wstrzykiwaniu
miejscu krwawienia środka sklerotyzującego (najczęściej polidokanol) lub na
zakładaniu zacisków na krwawiące żylaki. Starszą metodą, obecnie rzadko już
stosowaną, jest zakładanie tamponady zgłębnikiem Sengstakena i
Blakemore'a lub zgłębnikiem Lintona. W przypadku masywnego krwotoku
można podawać dożylnie analogi wazopresyny, które wywołując skurcz tętnic
trzewnych zmniejszą ilość krwi napływających do żylaków i ułatwią działanie
endoskopowe.

Klasyfikacja Forresta

(krwawienie z wrzodów żołądka i dwunastnicy

Klasyfikacja Forresta

(krwawienie z wrzodów żołądka i dwunastnicy

I Krwawienie aktywne

Ia tętniące

Ib sączące

II Cechy niedawnego krwawienia

IIa Sterczące naczynie

IIb Skrzep w dnie

IIc Przebarwione dno

III Wrzód bez cech krwawienia (białe dno)

Rokownicze znaczenie zmian endoskopowych

Rokownicze znaczenie zmian endoskopowych

Cecha
endoskopowa

Białe dno
Przebarwione dno
Skrzep w dnie
Widoczne naczynie
Akt. krwawienie

% nawrotów

krwawienia

2

10
22
43
55

Operacje

%

0,5

6

10

34

35

Zgony

%

2

3

7

11

11

Laine i Peterson, NEJM 1994

Płukanie żołądka

wodą lub roztworami soli

z dodatkiem lodu

nie hamuje

ani nie

zapobiega krwawieniu z wrzodu.

Ponsky i wsp., J. Surg. Res. 1980

Znaczenia leczniczego

nie ma

stosowanie

kwasu traneksamowego hamującego

fibrynolizę.

Barer i wsp., NEJM 1983

Leczenie endoskopowe

Leczenie endoskopowe

n

%

Wstępna hemostaza

139

97,5

Nawrót krwawienia

36

25,2

Operacja

11

7,7

Zgon

5

3,5

(Chung i wsp., Endoscopy 2001)

W badaniach in vitro,

zaburzenia krzepnięcia

osocza

i agregacji płytek

pojawiają się

przy pH < 6,8.

Przy pH 5,4

oba procesy ustają, a powstałe skrzepy

ulegają rozpuszczeniu.

Green i wsp., G-E 1978

W próbie obejmującej ponad 1000 chorych

z krwawiącymi wrzodami

famotydyna

famotydyna

w ciągłym

wlewie i.v.

nie

nie

wpłynęła

na ilość przetaczanej

krwi, częstość operacji i umieralność.

Walt i wsp., Lancet 1992

Leczenie krwawiących wrzodów

omeprazolem 2 x 40 mg doustnie

Leczenie krwawiących wrzodów

omeprazolem 2 x 40 mg doustnie

Cecha endoskopowa

Krwawienie tętniące

Widoczne naczynie

Krwawienie sączące

Skrzep w dnie

Khuroo i wsp., NEJM 1997

Omeprazol

(n=110)

73%

12%

11%

0%

Placebo

(n=110)

93%

56%

19%

21%

Nawrót krwawienia

Dwie inne randomizowane i podwójnie

ślepe próby z

dożylnym omeprazolem

dożylnym omeprazolem

(8 mg/godz.)

przez 3 doby wykazały

wyższość

tego leku

nad placebo

we wrzodach F I i F II

leczonych wstępnie endoskopowo

Hasselgren i wsp., 1997
Schafflitzky i wsp., 1997

Objawy krwotoku z GOPP

Objawy krwotoku z GOPP

Endoskopia diagnostyczna

Endoskopia diagnostyczna

(w ciągu 24 godz.)

(w ciągu 24 godz.)

Endoskopowa hemostaza

Endoskopowa hemostaza

(Forrest I, IIa, IIb?)

(Forrest I, IIa, IIb?)

IPP i.v. przez 3 doby

IPP i.v. przez 3 doby

Hp(–)

Hp(–)

Hp(+)

Hp(+)

IPP p.o. (4 tyg.)

IPP p.o. (4 tyg.)

Leczenie anty-HP + IPP p.o. (3 tyg.)

Leczenie anty-HP + IPP p.o. (3 tyg.)

Brak pewnego rozpoznania

Powtórna endoskopia

Nawrót krwawienia

(20%)

Operacja

Operacja

KLA

KLA

2 x

500 mg

KLA

KLA

2 x

500 mg

MET

2 x 400-500

mg

MET

2 x 400-500

mg

AMO

2 x 1000

mg

AMO

2 x 1000

mg

PPI

2 x

PPI

2 x

Nawroty krwawiących wrzodów

po eradykacji H. pylori

Nawroty krwawiących wrzodów

po eradykacji H. pylori

Autorzy

Graham i wsp.
Labenz i Borsch

Jaspersen i wsp.

Czas

obserwa

cji

4-26
6-33

12

Hp(+)

29%

37%

27%

Laine i Peterson, NEJM 1994

Hp(–)

0%

0%

0%

% nawrotów

Ocena kliniczna

Ryzyko duże

Przyjęcie do OIOM

Ryzyko małe

Przyjęcie na oddział

Endoskopia

Akt. krwawienie
lub naczynie

Leczenie endoskopowe

1 dzień OIOM
2 dni na oddziale

Skrzep

Przebarwienie

Czyste dno

3 dni na oddziale

Można zwolnić

po 1 dniu

Kliniczne cechy obciążające rokowanie

Kliniczne cechy obciążające rokowanie



niestabilność hemodynamiczna



powtarzające się krwiste wymioty
i/lub wypróżnienia



niemożność uzyskania czystej treści
przy płukaniu żołądka



wiek powyżej 60 lat



dodatkowe, poważne choroby

Chorzy

Chorzy



w wieku < 60 lat



z ciśnieniem > 100 mm Hg



hemoglobiną > 9 g/dL



i bez oznak świeżego krwawienia

mogą być zwolnieni ze szpitala

w ciągu 1 doby

Hui i wsp., G-E 1992

Profilaktyka wrzodów przy leczeniu

NLPZ



zamienić NLPZ na inne leki p-bólowe



stosując NLPZ dodać lek prewencyjny



zastąpić klasyczny NLPZ - koksybem

Lek prewencyjny



Alkalia - czynnik ryzyka powikłań



H

2

-blokery - czynnik ryzyka powikłań



Mizoprostol - mniej skuteczny od IPP,
częstsze objawy uboczne



IPP:

omeprazol 20 mg

pantoprazol 40 mg lub 20

mg

Rola Hp i NLPZ w chorobie wrzodowej

Rola Hp i NLPZ w chorobie wrzodowej

• Zarówno

Hp

Hp

jak i

NLPZ

NLPZ

istotnie

zwiększają

zwiększają

ryzyko wrzodu

ryzyko wrzodu

trawiennego i krwawienia

• Oba czynniki działają

synergistycznie

synergistycznie

• Choroba wrzodowa jest rzadkością

u osób

u osób

bez infekcji Hp, nieleczonych NLPZ

Huang i wsp., Lancet 2002

DOLNY ODCINEK PRZEWODU POKARMOWEGO

Ostre krwawienie z DOPP występuje często, szczególnie u ludzi w
podeszłym wieku. Śmiertelność jest w nim nadal niepokojąco
wysoka i wynosi 10 do 15%. Spontaniczne zatrzymanie
krwawienia, nawet masywnego zdarza się u 80% chorych
(podobnie jak w krwawieniu z GOPP). Postępowanie w krwawieniu
z DOPP jest początkowo identyczne jak przy krwawieniu z GOPP.
Należy przede wszystkim uzupełnić utraconą krew podając
roztwory koloidów (Dextran), krystaloidów (np. 0,9% roztwór
NaCl) lub krew, jeżeli jest niezbędna. Przeprowadza się wywiad
celem ustalenia czynników ryzyka oraz innych przyczyn
krwawienia (przyjmowanie NLPZ, leków przeciwzakrzepowych,
uchyłkowatość okrężnicy, niewydolność nerek, koagulopatia,
chemio- czy radioterapia). Ważnymi objawami w badaniu
przedmiotowym są ortostatyczne spadki ciśnienia i zmiany tętna,
które sugerują masywną utratę krwi, jak również skórne objawy
zespołu Rendu-Osler-Webara (teleangiektazje) lub zespołu
licznych naczyniaków w skórze i błonie śluzowej przewodu
pokarmowego (tj. znamiona błękitne).

Potwierdzeniem krwawienia z DOPP jest wydalanie z odbytnicy
małych ilości żywoczerwonej krwi. Chorym z brązowo-czerwonym
stolcem o dużej objętości należy rutynowo założyć sondę do
żołądka i odessać jego zawartość, celem wykluczenia masywnego
krwawienia z GOPP. Jeżeli zaaspirowany z żołądka materiał nie
zawiera krwi, wskazane jest wykonanie rektoskopii i
sigmoidoskopii aby wyjaśnić, czy przyczyną krwawienia nie są
nieprawidłowości śluzówki takie jak niedokrwienie lub zapalenie
okrężnicy, owrzodzenia kałowe lub hemoroidy. Jeżeli za pomocą
wymienionych zabiegów nie uda się ustalić rozpoznania, należy
rozpocząć - doustne lub przez zgłębnik, w zależności od stanu
klinicznego chorego - podanie roztworu glikolo-elektrolitowego
(OCL) do płukania jelit (4l roztworu w ciągu 2 do 3 godzin).
Pozwala to na szybkie wykonanie diagnostycznej lub
terapeutycznej kolonoskopii i odpowiednie przygotowanie jelita
do interwencji chirurgicznej, jeśli zajdzie taka potrzeba.

PRZYCZYNY KRWAWIENIA Z DOPP

1.Uchyłkowatość
2.Angiodysplazja
3.Polipy i guzy
4.Zapalenie jelita, w tym swoiste (colitis ulcerosa, choroba
Crohna)
5.Żylaki odbytu
6.Inne:

a.popromienne uszkodzenie jelita grubego
b.niedokrwienie jelita grubego
c.owrzodzenia kałowe
d.zaburzenia krzepnięcia lub leczenie przeciwzakrzepowe
e.zapalenie kątnicy spowodowane neutropenią
f.gruźlica, dur brzuszny, czerwonka
g.chemioterapia i immunosupresja po leczeniu choroby
nowotworowe

Do diagnostyki i leczenia ostrego krwawienia z DOPP służą:

kolonoskopia,

scyntygrafia,

selektywna angiografia krezkowa,

enteroskopia połączona z pasażem jelitowym,

scyntygrafia radioizotopowa uchyłka Meckela

i zabieg chirurgiczny.