Prewencja wtórna po zawale

serca

Przemysław Guzik

Katedra i Klinika Intensywnej Terapii

Kardiologicznej i Chorób Wewnętrznych,

Uniwersytet Medyczny im. K.

Marcinkowskiego w Poznaniu

Deklaracja konfliktu interesu

Nie mam żadnego konfliktu

interesu w związku z

prezentowaną tematyką.

Źródło informacji

Kard Pol 2012, 2012; 70, supl. VI: S 255–S 318

62 letni chory jest hospitalizowany z powodu OZW STEMI,
wykonano pPCI ze stentowaniem. W trakcie hospitalizacji
rozpoczęto podwójne leczenie przeciwpłytkowe.

• Pytanie:

- jak długo powinna być utrzymana taka terapia?

?

62 letni chory jest hospitalizowany z powodu OZW STEMI,
wykonano pPCI ze stentowaniem. W trakcie hospitalizacji
rozpoczęto podwójne leczenie przeciwpłytkowe.

• Pytanie:

- jak długo powinna być utrzymana taka terapia?

?

Odpowiedź:
podwójna terapia przeciwpłytkowa jest
rekomendowana przez okres 12 miesięcy
niezależnie od tego czy pacjent otrzymał
jakiekolwiek leczenie reperfuzyjne.

62 letni chory jest hospitalizowany z powodu OZW STEMI,
wykonano pPCI ze stentowaniem. W trakcie hospitalizacji
rozpoczęto podwójne leczenie przeciwpłytkowe.

• Pytanie:

- jaki jest roczny koszt podwójnej terapii
przeciwpłytkowej?

?

62 letni chory jest hospitalizowany z powodu OZW STEMI,
wykonano pPCI ze stentowaniem. W trakcie hospitalizacji
rozpoczęto podwójne leczenie przeciwpłytkowe.

• Pytanie:

- jaki jest roczny koszt podwójnej terapii
przeciwpłytkowej?

?

Odpowiedź:
kw. acetylosylicylowy 5 PLN/30 tabl-11 PLN/28 tabl
= 60-143 PLN/365 dni
tikagrelor 382 PLN/56 tabl = 4966 PLN/365 dni
prasugrel 215 PLN/28 tabl = 2795 PLN/365 dni
klopidogrel 25-96 PLN/28 tabl = 325-1248
PLN/365 dni

62 letni chory jest hospitalizowany z powodu OZW
STEMI, wykonano pPCI.

W trakcie hospitalizacji rozpoczęto

podwójne leczenie przeciwpłytkowe.

• Pytanie:

- jaki jest minimalny okres podwójnej
terapii przeciwpłytkowej?

?

62 letni chory jest hospitalizowany z powodu OZW
STEMI, wykonano pPCI.

W trakcie hospitalizacji rozpoczęto

podwójne leczenie przeciwpłytkowe.

• Pytanie:

- jaki jest minimalny okres podwójnej
terapii przeciwpłytkowej?

?

Odpowiedź:
podwójna

terapia

przeciwpłytkowa

jest

rekomendowana przez minimalny okres:
- 1 miesiąca po angioplastyce bez stentowania;
- 1 miesiąca w przypadku stentów metalowych;
- 6 miesięcy w przypadku stentów lekowych.

62 letni chory… rozpoczęto podwójne leczenie przeciwpłytkowe

. Przed 3

laty przebył chorobę wrzodową żołądka, która została
wyleczona.

• Pytanie:

- czy taki pacjent powinien otrzymać
inhibitor pompy protonowej (PIP)?

?

62 letni chory… rozpoczęto podwójne leczenie przeciwpłytkowe

. Przed 3

laty przebył chorobę wrzodową żołądka, która została
wyleczona.

• Pytanie:

- czy taki pacjent powinien otrzymać
inhibitor pompy protonowej (PIP)?

?

Odpowiedź:
nie. Tylko chorzy, u których wcześniej wystąpiło
krwawienie z przewodu pokarmowego lub
współwystępują liczne czynniki ryzyka takiego
krwawienia (

podeszły wiek, stosowanie doustnych

antykoagulantów, sterydów, NLPZ lub potwierdzono
zakażenie Helicobacter pylori

) wymagają PIP.

W trakcie hospitalizacji rozpoczęto leczenie
statynami.

• Pytanie:

- od jakiej dawki należy rozpocząć leczenie
statynami w ostrej fazie OZW STEMI?

?

W trakcie hospitalizacji rozpoczęto leczenie
statynami.

• Pytanie:

- od jakiej dawki należy rozpocząć leczenie
statynami w ostrej fazie OZW STEMI?

?

Odpowiedź:
od maksymalnej dla danej statyny. Jako
statynę z wyboru aktualnie wskazuje się
atorwastatynę w dawce 80 mg.

W trakcie hospitalizacji rozpoczęto leczenie
statynami.

• Pytanie:

- czy początkowa dawka statyny nie powinna być
dostosowana do poziomu cholesterolu LDL?

?

W trakcie hospitalizacji rozpoczęto leczenie
statynami.

• Pytanie:

- czy początkowa dawka statyny nie powinna być
dostosowana do poziomu cholesterolu LDL?

?

Odpowiedź:
nie.
Leczenie statynami rozpoczynami w szpitalu
niezależnie od poziomu LDL.

Pacjent nie toleruje statyn.

• Pytanie:

- jaki lek powinien otrzymać zamiast statyny w
celu obniżenia poziomu cholesterolu LDL?

?

Pacjent nie toleruje statyn.

• Pytanie:

- jaki lek powinien otrzymać zamiast statyny w
celu obniżenia poziomu cholesterolu LDL?

?

Odpowiedź:
preparat ezetymib
Wytyczne nie wymieniają fibratów!

Pacjent nie toleruje statyn.

• Pytanie:

- jaki jest roczny koszt leczenia
ezetymibem?

?

Pacjent nie toleruje statyn.

• Pytanie:

- jaki jest roczny koszt leczenia
ezetymibem?

?

Odpowiedź:
ezetymib - 145 PLN/28 tabl = 1885
PLN/365 dni

Pacjent nie toleruje statyn.

• Pytanie:

- czy chory po zawale serca powinien
otrzymać kwasy omega3-tłuszczowe?

?

Pacjent nie toleruje statyn.

• Pytanie:

- czy chory po zawale serca powinien
otrzymać kwasy omega3-tłuszczowe?

?

Odpowiedź:
aktualne wytyczne nie rekomendują takiego
postępowania,

nie

ma

wystarczających

dowodów na korzyści wynikające ze stosowania
tej grupy leków u chorych po OZW STEMI.

W badaniu echokardiograficznym stwierdzono zaburzenia
kurczliwości i zmierzona LVEF ok. 35%, a klinicznie cechy
niewydolności serca w klasie II wg NYHA.

• Pytanie:

- jakie minimalne leczenie farmakologiczne
powinien otrzymać taki chory?

?

W badaniu echokardiograficznym stwierdzono zaburzenia
kurczliwości i zmierzona LVEF ok. 35%, a klinicznie cechy
niewydolności serca w klasie II wg NYHA.

• Pytanie:

- jakie minimalne leczenie farmakologiczne
powinien otrzymać taki chory?

?

Odpowiedź:
poza 2 lekami przeciwpłytkowymi i statyną
u chorego po OZW STEMI z LVEF do 40%
należy w trakcie hospitalizacji rozpocząć
leczenie beta blokerem, ACE inhibitorem
(lub ARB*) i antagonistą aldosteronu.

U innego chorego z OZW STEMI w echo stwierdzono
niewielkie zaburzenia kurczliwości i LVEF ok. 55%.
Pacjent nie ma nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i cech
niewydolności serca.

• Pytanie:

- jakie minimalne leczenie farmakologiczne
powinien otrzymać taki chory?

?

U innego chorego z OZW STEMI w echo stwierdzono
niewielkie zaburzenia kurczliwości i LVEF ok. 55%.
Pacjent nie ma nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i cech
niewydolności serca.

• Pytanie:

- jakie minimalne leczenie farmakologiczne
powinien otrzymać taki chory?

?

Odpowiedź:
2

leki

przeciwpłytkowe

i

statyna

są

wystarczającym leczeniem u takiego pacjenta.
Nie ma konieczności stosowania innych leków!

U innego chorego z OZW STEMI w echo stwierdzono
niewielkie zaburzenia kurczliwości i LVEF ok. 55%.
Pacjent nie ma nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i cech
niewydolności serca.

• Pytanie:

- kiedy taki chory (niskiego ryzyka) może zostać
wypisany ze szpitala?

?

U innego chorego z OZW STEMI w echo stwierdzono
niewielkie zaburzenia kurczliwości i LVEF ok. 55%.
Pacjent nie ma nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i cech
niewydolności serca.

• Pytanie:

- kiedy taki chory (niskiego ryzyka) może zostać
wypisany ze szpitala?

?

Odpowiedź:
pacjenci <70 rż, po skutecznej PCI, LVEF >45%,
niepowikłanym

przebiegiem,

chorobą

1-,

2-

naczyniową, bez utrzymujących się zaburzeń rytmu
mogą zostać wypisani po 72 godz. pod warunkiem,
że rozpoczęto u nich rehabilitację, edukację i
prewencję wtórną.
Pozostali pacjenci powinni być hospitalizowani dłużej!

62 letni chory z OZW STEMI od ok. 40 lat pali papierosy,
w ostatnich latach do 1 paczki dziennie.

• Pytanie:

- jak pomóc choremu rzucić palenie?

?

62 letni chory z OZW STEMI od ok. 40 lat pali papierosy,
w ostatnich latach do 1 paczki dziennie.

• Pytanie:

- jak pomóc choremu rzucić palenie?

?

Odpowiedź:
Pomoc w tym procesie to nie tylko zakazy!
Program rzucania palenia powinien zostać wdrożony w
każdym szpitalu, w którym są leczenie chorzy z OZW!
Poinformować o objawach towarzyszących rzucaniu
palenia:

zmiany

nastroju,

depresja,

zniecierpliwienie,

bezsenność, drażliwość, frustracja, napady złości, lęk,
trudności z koncentracją, zwiększony apetyt i przyrost masy!

62 letni chory z OZW STEMI od ok. 40 lat pali papierosy,
w ostatnich latach do 1 paczki dziennie.

• Pytanie:

- jak pomóc choremu rzucić palenie?

?

Odpowiedź c.d.:

Wdrożyć wsparcie farmakologiczne już w trakcie
hospitalizacji!
Preparaty zawierające nikotynę (guma, plastry,
tabletki do ssania, inhalatory, e-papierosy?)
Buproprion
Wareniklina
Cytyzyna

62 letni chory z OZW STEMI od ok. 40 lat pali papierosy,
w ostatnich latach do 1 paczki dziennie.

• Pytanie:

- jaki jest koszt farmakoterapii wspomagającej
rzucanie palenia?

?

62 letni chory z OZW STEMI od ok. 40 lat pali papierosy,
w ostatnich latach do 1 paczki dziennie.

• Pytanie:

- jaki jest koszt farmakoterapii wspomagającej
rzucanie palenia?

?

Odpowiedź:

Preparaty zawierające nikotynę zależnie od postaci i
czasu trwania terapii, minimum 700 – 1200 PLN kurację
Buproprion – 330 PLN/60 tabl = 660 PLN/2 miesiące.
Wareniklina – ok. 168 tabl a 1 mg = 1349 PLN/kurację
12 tyg
Cytyzyna 71-108 PLN/100 tabl, które wystarczają na
kurację minimalną.

62 letni chory jest hospitalizowany z powodu OZW STEMI.

W

trakcie hospitalizacji…

• Pytanie:

- czy u wszystkich chorych z OZW STEMI
należy wykonać badanie echokardiograficzne?

?

62 letni chory jest hospitalizowany z powodu OZW STEMI.

W

trakcie hospitalizacji…

• Pytanie:

- czy u wszystkich chorych z OZW STEMI
należy wykonać badanie echokardiograficzne?

?

Odpowiedź:
koniecznie! Każdy chory ze STEMI musi mieć
wykonane badanie echokardiograficzne w
trakcie pobytu w szpitalu w celu oceny
rozległości i następstw zawału, funkcji lewej
komory oraz obecności skrzeplin w świetle jam
serca.

W badaniu echokardiograficznym stwierdzono zaburzenia
kurczliwości i frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) ok.
35%.

• Pytanie:

- co zrobić jeśli w echokardiografii stwierdzono
skrzeplinę przyścienną w ok. objętej zawałem?

?

W badaniu echokardiograficznym stwierdzono zaburzenia
kurczliwości i frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) ok.
35%.

• Pytanie:

- co zrobić jeśli w echokardiografii stwierdzono
skrzeplinę przyścienną w ok. objętej zawałem?

?

Odpowiedź:
u chorego z przyścienną skrzepliną w
okolicy zawałowej należy rozpocząć
leczenie doustnymi antykoagulantami
przez okres minimum 3 miesięcy aż do 6
miesięcy po OZW STEMI.

W echo w trakcie hospitalizacji stwierdzono zaburzenia
kurczliwości i frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) ok.
35%.

• Pytanie:

- kiedy po wypisie ze szpitala należy
powtórzyć badanie echokardiograficzne?

?

W echo w trakcie hospitalizacji stwierdzono zaburzenia
kurczliwości i frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) ok.
35%.

• Pytanie:

- kiedy po wypisie ze szpitala należy
powtórzyć badanie echokardiograficzne?

?

Odpowiedź:
u chorego po OZW STEMI z LVEF do 40%
należy powtórzyć badanie echokardiograficzne
co najmniej 40 dni po zawale w celu ponownej
oceny LVEF, ryzyka chorego i rozważenia
profilaktycznego wszczepienia ICD.

Pacjent z OZW STEMI po wypisie ze szpitala otrzymuje
statynę…

• Pytanie:

- kiedy należy powtórzyć badanie
kontrolne profilu lipidowego?

?

Pacjent z OZW STEMI po wypisie ze szpitala otrzymuje
statynę…

• Pytanie:

- kiedy należy powtórzyć badanie
kontrolne profilu lipidowego?

?

Odpowiedź:
kontrolne

badanie

lipidogramu

należy

wykonać 4-6 tygodni od wystąpienia zawału.

Pacjent z OZW STEMI po wypisie ze szpitala otrzymuje
statynę…

• Pytanie:

- jaka jest docelowa wartość LDL?

?

Pacjent z OZW STEMI po wypisie ze szpitala otrzymuje
statynę…

• Pytanie:

- jaka jest docelowa wartość LDL?

?

Odpowiedź:
docelowa rekomendowana wartość LDL u chorych
po zawale serca wynosi 70 mg/dl (1.8 mmol/l).

Pacjent z OZW STEMI otrzymuje podwójne leczenie
przeciwpłytkowe. Z powodu bólu zęba zwrócił się do
stomatologa, który stwierdził konieczność usunięcia zęba.

• Pytanie:

- czy przed usunięciem zęba należy
odstawić leki przeciwpłytkowe?

?

Pacjent z OZW STEMI otrzymuje podwójne leczenie
przeciwpłytkowe. Z powodu bólu zęba zwrócił się do
stomatologa, który stwierdził konieczność usunięcia zęba.

• Pytanie:

- czy przed usunięciem zęba należy
odstawić leki przeciwpłytkowe?

?

Odpowiedź:
przed zabiegiem stomatologicznym nie ma
konieczności wcześniejszego odstawienia leków
przeciwpłytkowych.

Pacjent z OZW STEMI otrzymuje 2 leki przeciwpłytkowe. Z
powodu kamicy pęcherzyka żółciowego i nawracających
bólów kolkowych zaplanowano cholecystektomię.

• Pytanie:

- czy przed planowaną cholecystektomią
należy odstawić leki przeciwpłytkowe?

?

Pacjent z OZW STEMI otrzymuje 2 leki przeciwpłytkowe. Z
powodu kamicy pęcherzyka żółciowego i nawracających
bólów kolkowych zaplanowano cholecystektomię.

• Pytanie:

- czy przed planowaną cholecystektomią
należy odstawić leki przeciwpłytkowe?

?

Odpowiedź:
Nie

ma

konieczności

odstawienia

leków

przeciwpłytkowych,

ale

termin

planowanej

cholecystektomii należy ustalić w zależności od
rodzaju leczenia PCI:

- bez stentu lub stent metalowy – co najmniej 1 miesiąc

po PCI;

- stent lekowy – co najmniej 6 miesięcy.

Pacjent z OZW STEMI otrzymuje 2 leki przeciwpłytkowe.
Chory wymaga zabiegu związanego z ryzykiem dużego
krwawienia.

• Pytanie:

- jaki zabieg jest związany z takim ryzykiem?

?

Pacjent z OZW STEMI otrzymuje 2 leki przeciwpłytkowe.
Chory wymaga zabiegu związanego z ryzykiem dużego
krwawienia.

• Pytanie:

- jaki zabieg jest związany z takim ryzykiem?

?

Odpowiedź:
- urologiczny;
- na narządach litych (wątroba, płuca, etc);
- wewnątrzczaszkowy i śródrdzeniowy;
- tętniaka aorty brzusznej;
- chirurgia siatkówki.

Pacjent z OZW STEMI otrzymuje 2 leki przeciwpłytkowe.
Chory wymaga zabiegu związanego z ryzykiem dużego
krwawienia.

• Pytanie:

- czy przed takim zabiegiem należy
odstawić leki przeciwpłytkowe?

?

Pacjent z OZW STEMI otrzymuje 2 leki przeciwpłytkowe.
Chory wymaga zabiegu związanego z ryzykiem dużego
krwawienia.

?

Odpowiedź:
-tak, w zależności od leku:
- ticagrelol- 3 dni wcześniej;
- klopidogrel – 5 dni wcześniej;
- prasugrel – 7 dni wcześniej;
- ASA utrzymać do dnia zabiegu.*

• Pytanie:

- czy przed takim zabiegiem należy
odstawić leki przeciwpłytkowe?

Pacjent z OZW STEMI otrzymuje 2 leki przeciwpłytkowe.
Chory wymaga przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego…

• Sugestia

?

zabiegi chirurgiczne u chorych po PCI
leczonych 2 lekami przeciwpłytkowymi
powinni być operowani w ośrodkach
posiadających

24-godzinny

dyżur

hemodynamiczny!

Dziękuję za uwagę