PRACE POGLDOWE/REWIEVS Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 59; Numer/Number 2/2008 ISSN 0423 104X Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) Anorexia nervosa Paweł Nogal, Andrzej Lewiński Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Medyczny w Aodzi, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, Aódz Streszczenie Jadłowstręt psychiczny (AN, anorexia nervosa) jest zespołem chorobowym polegającym na świadomym ograniczaniu przyjmowania po- karmów, co powoduje liczne zaburzenia metaboliczne i hormonalne. Znajomość tych zaburzeń jest ważna ze względu na wzrastające wskazniki zapadalności i śmiertelność z powodu tej choroby. Leczenie AN jest trudne i wymaga współpracy kilku specjalistów, w tym endokrynologa. Autorzy przedstawili charakterystykę obrazu klinicznego, poglądy na etiopatogenezę i typowe zaburzenia stwierdzane u tych chorych. Ponadto w artykule omówiono metody leczenia AN. (Endokrynol Pol 2008; 59 (2): 148 155) Słowa kluczowe: jadłowstręt psychiczny, etiopatogeneza, zaburzenia hormonalne, osteoporoza, zmiany troficzne w OUN, terapia Abstract Anorexia nervosa is an eating disorder characterized by conscious restriction of food intake, which causes numerous metabolic and hor- monal disorders. Knowledge of these changes is important due to growing morbidity and mortality of anorexia. Treatment is difficult and requires cooperation of a group of specialists, including an endocrinologist. The authors presented a clinical picture, view of etiopathoge- nesis and typical disorders found in patients with this illness. Furthermore, treatment methods were also discussed. (Pol J Endocrinol 2008; 59 (2): 148 155) Key words: anorexia nervosa, etiopathogenesis, hormonal disorders, osteoporosis, trophic changes in the central nervous system, therapy Jadłowstręt psychiczny (AN, anorexia nervosa) jest ze- obecne były przynajmniej dwa z wymienionych ob- społem chorobowym, polegającym na świadomym jawów: brak miesiączki, owłosienie płodowe (lanugo), ograniczaniu przyjmowania pokarmów w celu osią- bradykardia, okresy przesadnej aktywności fizycz- gnięcia szczupłej sylwetki przez sukcesywnie zwiększa- nej, prowokowanie wymiotów, zaparcia. jący się ubytek masy ciała. Podobne kryteria podało Amerykańskie Towarzy- Przez ostatnie 30 lat kryteria rozpoznania AN ule- stwo Psychiatryczne w 1982 roku w Klasyfikacji Cho- gały zmianie. Do 1972 roku stosowano kryteria Feigh- rób Psychicznych (DSM-III) [2]. W 1987 kryteria te zre- nera i wsp. [1]. Jadłowstręt psychiczny rozpoznawano, widowano (DSM-III-R), głównie obniżając próg utraty gdy: masy ciała do 15% [3]. choroba rozpoczynała się przed 25. rokiem życia; Obecnie w rozpoznaniu AN stosuje się kryteria usta- masa ciała zmniejszała się o przynajmniej 25% masy lone przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatrycz- wyjściowej sprzed zachorowania; ne i zamieszczone w czwartej już wersji Klasyfikacji osoba dotknięta wykazywała stałe, nienaturalne za- Chorób Psychicznych (DSM-IV) z 1994 roku [4]. We- chowania dotyczące odżywiania oraz nietypowe dług tej klasyfikacji podstawą rozpoznania AN są na- zainteresowanie masą ciała (negowanie choroby, stępujące objawy: zadowolenie z chudnięcia, nienaturalny wizerunek 1. Odmowa utrzymania masy ciała minimalnej dla szczupłości, nadmierne gromadzenie i/lub pozbywa- wieku i wzrostu lub jakiejkolwiek większej masy nie się pokarmów); ciała (tj. utrata masy ciała < 85% masy należnej lub wykluczono inne choroby mogące powodować utra- nieprzybieranie na wadze w okresie wzrostu orga- tę masy ciała; nizmu, prowadzące do utrzymywania masy ciała nie występowały pierwotne zaburzenia psychiczne; < 85% masy należnej). Prof. dr med. Andrzej Lewiński, Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Medyczny w Aodzi,
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, ul. Rzgowska 281/289, 93 338 Aódz, tel.: (042) 271 17 15, faks: (042) 271 13 43, e-mail: alewin@csk.umed.lodz.pl, endo-iczmp@lodz.home.pl 148 Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2008; 59 (2) 2. Silny lęk przed przyrostem masy ciała lub otyłością, polegających głównie na eliminowaniu spożycia słody- mimo niedoboru masy ciała. czy, tłuszczów i pokarmów ciężkostrawnych [11]. Wraz 3. Zaburzenia w postrzeganiu własnego ciała, jego z ograniczeniami ilościowymi i odmową spożywania kształtu lub rozmiaru; przesadny wpływ masy lub niektórych potraw, chore często stosują wymyślne prak- kształtu ciała na samoocenę; negowanie lub bagate- tyki głodowania; ukrywają pożywienie, dyskretnie je lizowanie znaczenia swojej małej masy ciała. wyrzucają, unikają wspólnych posiłków [12]. Niektóre 4. Brak miesiączek. U kobiet miesiączkujących brak co chore, odmawiając jedzenia, chętnie przygotowują po- najmniej trzech kolejnych cykli miesiączkowych siłki dla innych członków rodziny; twierdzą, że nie (również wtedy, jeśli miesiączki występują jedynie jedzą, bo straciły apetyt, przy próbach nakłonienia do po podaniu leków hormonalnych). jedzenia demonstrują bóle brzucha, wymioty, złe sa- Według DSM-IV istnieją dwa podtypy AN: mopoczucie [13]. Mogą ograniczyć dzienne spożycie 1. Typ restrykcyjny bez regularnych napadów żar- nawet do 300 900 kalorii [14]. Efekt chudnięcia bywa łoczności i zachowań oczyszczających (wymioty, osiągany również przez podejmowanie wszelkich moż- nadużywanie środków przeczyszczających i/lub liwych wysiłków fizycznych i intensywnych ćwiczeń, moczopędnych). często w nocy, kiedy chorych nikt nie kontroluje [15]. 2. Typ bulimiczno-oczyszczający z regularnymi Takie osoby stosunkowo długo zachowują dobrą spraw- napadami żarłoczności i zachowaniami oczyszcza- ność psychiczną oraz wykazują ogromną aktywność jącymi. fizyczną, pomimo narastającego wyniszczenia. To po- Częstość występowania tej choroby w populacji woduje, że rodzina stosunkowo pózno dostrzega cho- dziewcząt w okresie dojrzewania i młodych kobiet oce- robę czasami nawet po kilku miesiącach. nia się na 0,22 0,85% [5]. Stwierdza się obecnie Większość objawów chorobowych w AN rozpatru- 5 10 przypadków nowych zachorowań na 100 000 osób je się jako skutki głodzenia, ubytku masy ciała i adapta- między 15. 19. rokiem życia rocznie [6]. Obserwuje się cji organizmu do niedoboru kalorycznego [16]. W ob- zdecydowany wzrost liczby zachorowań na AN. Ocenia razie chorobowym dominuje wychudzenie; wskaznik się, że w całej Europie Zachodniej zaszedł przynajmniej masy ciała (BMI, body mass index) jest znacznie poniżej 5-krotny wzrost zachorowań na tę chorobę w ciągu normy. Skóra chorych jest szorstka, sucha, pokryta cha- ostatnich 40 lat [7]. rakterystycznym meszkiem (lanugo). Włosy, między Jadłowstręt psychiczny występuje istotnie częściej innymi na skutek niedoboru cynku, stają się łamliwe u dziewcząt. Chłopcy stanowią tylko około 5 10% i wypadają. Ciepłota ciała bywa obniżona, występuje pacjentów z tym rozpoznaniem. Głównie chorują nietolerancja zimna. U większości chorych pojawiają się: dziewczęta w okresie dojrzewania, przy czym szczyty bradykardia (65 90%), nasilająca się w godzinach noc- zachorowań przypadają na wiek 13 lat i 18 lat [8]. nych, spadki ortostatyczne ciśnienia krwi oraz zmiany Dotychczas nie przeprowadzono badań populacyj- w elektrokardiogramie w postaci bradykardii zatoko- nych nad rozpowszechnieniem AN w Polsce. Jednak wej, obniżonego woltażu załamka P i zespołu ORS. obserwowany wzrost zachorowań w Polsce [9], przej- Wystąpienie tachykardii i zaburzeń rytmu serca może mowanie zachodnich standardów i mody na odchudza- się wiązać z ryzykiem dalszych zaburzeń ze strony nie się stanowią przesłankę do twierdzenia, że liczba układu krążenia [17]. Chore skarżą się ponadto na zachorowań na AN w Polsce może się zbliżać do liczby wzdęcia, zaparcia, uczucie pełnego żołądka, nawet po chorych na anoreksję w państwach zachodnich [10]. zjedzeniu niewielkiej ilości pożywienia. Zgłaszają rów- Podstawowy obraz AN zawarto w kryteriach dia- nież zmęczenie, drażliwość, obniżenie nastroju, trud- gnostycznych DSM-IV. Za osiowy objaw należy uznać ności w koncentracji oraz w cięższych przypadkach lęk przed otyłością. Chęć bycia szczupłym stanowi dla depresję. chorego ideę nadwartościową, której potrafi podpo- Od wielu lat trwają badania nad etiologią i patoge- rządkować całą swą aktywność. Własne obserwacje nezą AN. Nadal nie wiadomo, dlaczego spośród bar- wskazują jednak, że dominującą cechą anorektyczek dzo wielu odchudzających się osób, tylko niektóre jest nie tyle bycie szczupłym, co nieustająca chęć bycia z nich chorują na AN. Powszechnie zrezygnowano jeszcze chudszym; w chwili uzyskania pierwotnie za- z prób poszukiwania jednego czynnika przyczynowe- mierzonej masy ciała, chora natychmiast przystępuje go. W rozważaniach nad etiologią AN bierze się pod do realizacji uzyskania masy ciała jeszcze mniejszej. Sam uwagę zarówno czynniki biologiczne, psychologiczne, proces utraty wagi stanowi podstawowy motor działa- rodzinne, jak i społeczne. nia tych osób; to proces, dzięki któremu uzyskują sa- Niektórzy zwolennicy organicznej przyczyny AN mozadowolenie i poprawę samooceny. głoszą tezę o uszkodzeniach centralnego układu ner- Choroba zaczyna się najczęściej od wprowadzenia wowego, które wystąpiły w ostatnim okresie życia pło- przez pacjentkę świadomych ograniczeń dietetycznych, dowego lub w okresie okołoporodowym [18]. Jednak 149 PRACE POGLDOWE Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) Paweł Nogal, Andrzej Lewiński większość badaczy uważa, że rola czynników organicz- Ostatnie lata cechował zdecydowany rozwój gene- nych jest niewielka. Zdecydowanie większe znaczenie tyki i biologii molekularnej. Ma to również odzwiercie- przypisuje się czynnikom psychospołecznym, szczegól- dlenie w badaniach nad rolą czynnika genetycznego nie specyficznym cechom osobowości pacjentów cho- w etiologii AN. Obserwacje w latach 80. nad bliznięta- rych na AN. mi dowiodły znacznie częstszego jednoczesnego wy- Cechą wspólną i pierwszoplanową są u tych osób stępowania AN wśród blizniąt monozygotycznych niż przesadnie wygórowane ambicje i perfekcjonizm, przy dwuzygotycznych [28]. Obecnie przyjmuje się, że u bliz- jednoczesnym poczuciu braku skutecznego działania. niąt jednojajowych AN występuje równocześnie w oko- Za najistotniejszy aspekt osobowościowego funkcjono- ło 44 57% przypadków, a u blizniąt dwujajowych zgod- wania chorych na AN uważa się paraliżujące poczucie ność zachorowania wynosi około 3 12,5% [29]. braku efektywności, które przenika całą aktywność Badania nad współwystępowaniem AN i depresji i myślenie chorych. Przejawia się ono w postrzeganiu zaowocowały licznymi doniesieniami [30 33]. Współ- siebie jako działającego tylko w odpowiedzi na sytu- zachorowalność na depresję u osób chorych na AN sza- ację lub zgodnie z wymogami innych osób. Deficyt cuje się na 25 88% [33]. Mimo częstszego występowa- w zakresie inicjatywy i autonomii pacjenci ukrywają za nia depresji wśród członków rodzin osób z zaburzenia- fasadą negatywizmu, co znacznie utrudnia jego dostrze- mi odżywiania w porównaniu ze zdrowymi osobami, żenie [19]. W kontaktach interpersonalnych chore na nie obserwuje się zależności odwrotnej częstszego AN odbiera się jako skłonne do uległości, niesprawiają- pojawiania się zaburzeń odżywiania w rodzinach osób ce trudności wychowawczych [20]. Świat widzą w eks- cierpiących na depresję [34]. Nie potwierdzono wstęp- tremalnych odcieniach. Przesadnie kontrolują swoje nych przypuszczeń, że częściej występują psychozy emocje. Mają niskie poczucie własnej wartości i zani- wśród krewnych chorych na AN [35], stwierdzono na- żoną samoocenę. tomiast zwiększoną zapadalność na bulimię w tych ro- Wielu autorów skupia się na znaczeniu środowiska dzinach [36]. Wykazano statystycznie znamiennie częst- rodzinnego w etiopatogenezie AN. Nie rozstrzygnięto, sze występowanie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych czy istniejące specyficzne relacje rodzinne u chorych u osób chorujących na AN w porównaniu z pacjentami na AN stanowią przyczynę czy też skutek choroby. z bulimią i z grupą kontrolną osób zdrowych. Stwier- Podkreśla się rolę dominującej, nadopiekuńczej dzono również częstsze występowanie tych zaburzeń matki, natomiast ojciec opisywany jest jako pasywny, osobowości wśród krewnych osób chorych na AN, co słaby, stojący na uboczu [21]. Do częstszych przyczyn, może świadczyć o wspólnym rodzinnym podłożu obu mogących wywołać objawy AN, zalicza się również nie- tych zaburzeń [37]. prawidłowe interakcje między rodzicami a dziećmi, Badania rodzin i blizniąt umożliwiają ilościowe osza- wynikające z zaburzonej komunikacji wewnątrzrodzin- cowanie dziedziczenia zaburzeń odżywiania. Obecnie nej [22, 23]. Również nieuwzględnianie przez rodziców zakłada się, że 50 80% zmienności w podatności na dążeń dziecka do niezależności, potwierdzania swojej zachorowanie na AN zależy od czynników genetycznych tożsamości i uzyskania samodzielności może wywierać [29], co jest sprzeczne z tradycyjnymi teoriami psycho- wpływ na powstanie jadłowstrętu psychicznego [11]. logicznymi, które zakładają przyczynową rolę niegene- Należy podkreślić, że nie wszyscy zgadzają się z tymi tycznych czynników rodzinnych w etiologii AN [38]. teoriami [24, 25]. Podjęto próbę odnalezienia genów przyczyniają- Ukazały się również prace dotyczące zaburzeń me- cych się do zwiększenia ryzyka zachorowania na AN. tabolicznych mogących wpływać na predyspozycję do Poszukiwano mutacji genu receptorów estrogenów a zachorowania na AN. Wykazano, że już po 30 godzi- lub b, dopaminy, serotoniny, leptyny, neuropeptydu Y nach głodzenia spada stężenie glukozy w surowicy, i melanokortyny. Dotychczasowe badania nie przynio- a wzrasta stężenie kortyzolu, zjawisko to jest bardziej sły jednak jednoznacznych rezultatów [39 42]. Duże nasilone u kobiet niż u mężczyzn oraz u dzieci bardziej nadzieje wiąże się z mutacją genów kodujących białka niż u dorosłych; obserwacja ta wskazuje, że młode ko- rozprzęgające (UCP, uncoupling proteins). Geny kodu- biety stanowią bardziej predysponowaną grupę do gło- jące UCP-2 i UCP-3 zmapowano na chromosomie 11q13, dowej hipoglikemii niż kobiety starsze lub mężczyzni którego zmiany wykazano w otyłości i hiperinsuline- [26]. Hipoglikemia należy do typowych objawów AN; mii. Wykazano, że jeden z dwóch wysoce polimorficz- udowodniono upośledzony metabolizm glukozy nych markerów, znajdujący się w odległości 3-cM od w mózgu u chorych na AN [27]. Zastanawiające jest, miejsca kodującego białka UCP-2/3, występował znacz- czy krótkotrwała hipoglikemia może, a jeśli tak, to nie częściej w populacji chorych z AN niż w grupie kon- w jakim stopniu, być czynnikiem wywołującym kaska- trolnej [43]. dę zaburzeń metabolicznych i hormonalnych, jakie spo- Nie ma badań laboratoryjnych potwierdzających tyka się w przypadkach AN. jadłowstręt psychiczny, ponieważ AN stanowi rozpo- 150 PRACE POGLDOWE Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2008; 59 (2) znanie kliniczne. Wyniki wielu badań krwi zależą od i 2,3-bisfosfoglicerynianu (2,3-DPG, 2,3-diphosphoglyce- nawodnienia chorego. rate). Prowadzi to do zastoinowej niewydolności krą- Za najważniejsze uważa się zaburzenia wodno-elek- żenia i śmierci [61]. trolitowe, szczególnie hipokaliemię. Tłumaczy się ją Leukopenia jest charakterystyczna dla głodzenia się. hiperaldosteronizmem wtórnym jako następstwem Przy znacznym niedożywieniu, typowym w anoreksji, przewlekłej hipowolemii; niedobór potasu nasila ady- występuje także niedokrwistość, a badanie czynności namię zależną od zaników mięśniowych wywołanych wątroby może wykazać niewielkie (1,5 2 razy) zwięk- niedożywieniem [44]. Odwodnienie z kolei ma zasad- szenie aktywności enzymów wątrobowych. Metabo- niczy wpływ na nieprawidłowe funkcjonowanie całe- lizm bilirubiny jest prawidłowy. Bardzo rzadko obser- go organizmu chorego na AN. wuje się hipoproteinemię. Hipoglikemia zdarza się w AN rzadko, ale jeśli wy- Ponieważ wyniki badań laboratoryjnych są u wielu stępuje, może doprowadzić do bardzo poważnych po- chorych prawidłowe, nie stanowią one o rozpoznaniu wikłań. U chorych na AN powszechne są stężenia glu- AN. W przypadku, gdy u indywidualnego pacjenta kozy w zakresie zbliżonym do wartości 70 mg/dl; wy- występują jednak pewne nieprawidłowości w bada- mienione odchylenie biochemiczne u pacjentów cho- niach krwi, daje się zauważyć ich normalizację wraz rych na AN przebiega jednak bezobjawowo. Przyjmuje z nawodnieniem i przyrostem masy ciała. się, że umiarkowanie obniżone stężenie glukozy w AN Brak miesiączki stanowił jedno z kryteriów diagno- prawdopodobnie aktywuje neurotransmitery w pod- stycznych AN, a jej ponowne wystąpienie jeden wzgórzu, które stymulują do wydzielania kortykotro- z czynników świadczących o powrocie do zdrowia. Nie pinę (ACTH, adrenocorticotropic hormone) i hormon wzro- poznano do końca mechanizmu zaburzeń miesiączko- stu (GH, growth hormone) [45]. wania u dziewcząt chorych na AN i pozostaje on w sfe- Zaburzenia w przemianie tłuszczowej manifestują rze zainteresowań endokrynologów. Stwierdzono, że się hipertriglicerydemią i hipercholesterolemią. Stęże- u chorych na AN odpowiedz gonadotropin na gona- nie całkowitego cholesterolu przy głodzeniu u chorych doliberynę (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) jest na AN jest znacznie podwyższone, nawet do 300 mg/dl zaburzona i przypomina ona okres przedpokwitanio- [46 48]. Fakt ten tłumaczy się z jednej strony nieprawi- wy [62]. Ponadto, głodzenie upośledza uwalnianie dłowym odżywianiem, z drugiej obniżeniem aktyw- GnRH [63, 64]. Zaobserwowano, że już krótkookreso- ności tyreometabolicznej, szczególnie wolnej trijodoty- we głodzenie (56 godzin) powoduje spadek stężenia lu- roniny (fT3, free triiodothyronine). Uważa się również, że tropiny (LH, luteinizing hormone) i amplitudy pulsów wysokie stężenie cholesterolu, triglicerydów i apolipo- o 30%, bez zmiany częstotliwości pulsów LH. Stężenia protein B z długotrwale utrzymującą się małą masą cia- folitropiny (FSH, follicle-stimulating hormone) spadają tyl- ła stanowią czynniki ryzyka choroby wieńcowej [49]. ko o 13%, bez zmiany amplitudy [65]. Zarówno podsta- Opisywano także podwyższone stężenia mocznika wowe, jak i stymulowane stężenia LH i FSH wzrastają i obniżone stężenia kreatyniny u dziewcząt chorych na wraz z odzyskaniem masy ciała. Efektem hipogonady- AN [50, 51]. Ponadto istnieje możliwość występowania zmu hipogonadotropowego pochodzenia podwzgórzo- proteinurii, leukocyturii i hematurii. wego jest niskie stężenie estrogenów u dziewcząt cho- Udowodniono niedostateczne spożycie wapnia rych na AN, co stanowi jeden z głównych powodów w diecie u chorych na AN [52, 53]. Dodatkowym czyn- występowania u tych osób osteopenii lub osteoporozy nikiem upośledzającym przemianę wapniowo-fosfora- [66]. Hipoestrogenizm, jakkolwiek jest zjawiskiem wtór- nową u chorych z zaburzeniami jedzenia jest obniżone nym do niewydolności podwzgórzowo-przysadkowej, wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym i jego to z pewnością pogłębia zaburzenia czynności tego zwiększone wydalanie z moczem [54, 55]. Mimo to, nie układu, zanika bowiem mechanizm pozytywnego zaobserwowano u dziewcząt chorych na AN ani hipo- sprzężenia zwrotnego, a także zmniejsza się wrażliwość kalcemii, ani związanego z nią wzrostu stężenia para- receptorów niektórych neuroregulatorów układu pod- thormonu (PTH, parathormone) [53, 56, 57]. Niektórzy wzgórzowo-przysadkowego. Podkreśla się między in- potwierdzają jednak możliwość wystąpienia obniżone- nymi znaczącą rolę estrogenów w uwrażliwianiu recep- go stężenia wapnia całkowitego w surowicy krwi tora opioidowego [67]. u poszczególnych osób [48, 58 60]. Zaburzenia osi podwzgórze przysadka kora nad- Bardzo rzadko obserwuje się obniżone stężenie fos- nerczy u chorych na AN są bardzo zbliżone do obser- foranów w surowicy krwi, które występuje pózno i zle wowanych u 30 50% pacjentów z depresją [68]. Ano- rokuje, ponieważ wiąże się z nagłą dekompensacją rektycy mają wysokie stężenia kortyzolu w surowicy miolizą mięśni poprzecznie prążkowanych, niepra- i w moczu [69]. Hiperkortyzolemię powoduje nadmier- widłową funkcją erytrocytów, wtórną do deficytu ne pobudzenie osi podwzgórze przysadka nadnercza. adenozynotrifosforanu (ATP, adenosine triphosphate) Potwierdzono to zwiększoną częstością epizodów 151 PRACE POGLDOWE Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) Paweł Nogal, Andrzej Lewiński wydzielniczych kortyzolu w ciągu dnia, jak również wy- U zdrowych osób neuropeptyd Y jest najsilniejszym sokim stężeniem kortykoliberyny (CRH, corticotropin-re- czynnikiem pobudzającym apetyt. U chorych na AN leasing hormone) w płynie mózgowo-rdzeniowym [69, 70]. obserwuje się podwyższone stężenia tego neuropep- Podwyższone stężenie CRH normalizuje się dopiero po tydu w płynie mózgowo-rdzeniowym, natomiast ob- odzyskaniu prawidłowej masy ciała [42]. Stężenie kor- niżone w surowicy krwi. Jego działanie hamuje znacz- tyzolu we krwi jest podwyższone w znacznej większo- nie podwyższone stężenie anoreksjogennej CRH i nie ści przypadków, zwłaszcza w godzinach wieczornych ulega normalizacji wraz z przyrostem masy ciała [6]. i nocnych. Zmiany te zależą od obniżenia klirensu meta- Leptyna jest syntetyzowana w adipocytach. Fizjologicznie bolicznego i wydłużania czasu biotransformacji korty- jej stężenie jest proporcjonalne do masy ciała. U chorych zolu. Natomiast rytm dobowy kortyzolemii może być na AN stwierdza się obniżone stężenia tego neuropep- prawidłowy lub zaburzony [44, 60]. Wysokie stężenia tydu w surowicy krwi i w płynie mózgowo-rdzenio- kortyzolu mogą hamować podwzgórzowe uwalnianie wym; przyrost i normalizacja masy ciała nie korelują GnRH podczas niedożywienia. Stężenie ACTH w suro- ze wzrostem stężenia leptyny u tych pacjentów [42]. wicy jest zwykle prawidłowe, natomiast w płynie mó- Układ serotoninergiczny wpływa między innymi na zgowo-rdzeniowym chorych na AN obniżone. Osoby te nastrój i apetyt. Nawet po osiągnięciu prawidłowej nie wykazują objawów cushingoidalnych, mimo że mają masy ciała, stężenia metabolitów serotoniny w płynie nadmiar glikokortykosteroidów. Wiąże się to z brakiem mózgowo-rdzeniowym u anorektyczek pozostają wy- wystarczającej ilości substratów dla lipogenezy, odkła- sokie, czym tłumaczy się skłonność tych chorych do dania tłuszczów i glukoneogenezy. Należy pamiętać, że zachowań depresyjnych i ewentualnych nawrotów długotrwała hiperkortyzolemia to czynnik znacząco choroby [74]. wpływający na zmniejszenie gęstości mineralnej kości. Do najczęstszych powikłań metabolicznych AN na- Już krótkookresowe głodzenie u zdrowych osobni- leży osteopenia i osteoporoza. Należy pamiętać, że ków przyczynia się do nieznacznego zahamowania osi w okresie największej zapadalności na AN u dziewcząt podwzgórze przysadka tarczyca. U chorych na AN fizjologicznie występuje największy przyrost gęstości najważniejsze zmiany występują w konwersji tyroksy- mineralnej kości (BMD, bone mineral density). Uważa się, ny (T4, thyroxine) do 3,5,3 trijodotyroniny (T3, triiodothy- że czas trwania wtórnego braku miesiączki do 6 mie- ronine), a to na skutek spadku aktywności 5 dejodyna- sięcy powoduje odwracalne obniżenie wartości BMD, zy z równoczesnym podwyższeniem stężenia 3,3 ,5 tri- natomiast powyżej 12 miesięcy może być przyczyną jodotyroniny (rT3). Obserwuje się znaczącą ujemną ko- nieodwracalnego spadku gęstości mineralnej kości. relację między stężeniem T3 a utratą masy ciała [71, 72]. U chorych na AN osteopenia występuje u 60 90%, Stężenia tyreotropiny (TSH, thyroid-stimulating hormone) natomiast osteoporozę rozpoznaje się u 20 50% pacjen- i fT4 (free thyroxine) są najczęściej prawidłowe. Normaliza- tek. Przyczynia się to do zwiększonego, co najmniej cja czynności tyreometabolicznej chorych na AN następu- 2-krotnie, ryzyka złamań kości. Wśród przyczyn oste- je, podobnie jak innych osi, wraz z przyrostem masy ciała. openii i osteoporozy u dziewcząt chorych na AN wy- U pacjentów chorych na AN obserwuje się wysokie mienia się: niedobór masy ciała, niedobory pokarmo- stężenia GH w surowicy krwi. Stwierdza się również we, hipoestrogenizm, hiperkortyzolemię, hipoleptyne- zmienione wydzielanie GH na testy prowokacyjne. Jest mię oraz niedobór IGF-1. U tych osób wartości BMD to spowodowane obniżeniem podwzgórzowego uwal- korelują odwrotnie proporcjonalnie do czasu trwania niania somatostatyny (SST, somastatin) [73]. Natomiast choroby, czasu trwania wtórnego braku miesiączki stężenie insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF-1, i wartości BMI [6, 59]. insulin-like growth factor 1) jest obniżone i nie wykazuje Obecność zmian morfologicznych mózgowia u cho- korelacji z wydzielaniem GH. rych na AN to znane zjawisko. W badaniach tomografii Nie ma jednoznacznej opinii na temat wydzielania komputerowej (CT, computed tomography) i rezonansu prolaktyny (PRL, prolactin) u chorych na AN. Wydaje magnetycznego (MRI, magnetic resonance imaging) stwier- się jednak, że stężenie tego hormonu, szczególnie jego dza się powiększenie śródczaszkowych przestrzeni pły- profil dobowy, jest prawidłowe lub obniżone. Podwyż- nowych, przede wszystkim bruzd i szczelin korowych, szone stężenia PRL można zaobserwować u tych pa- w mniejszym stopniu komór mózgu, a najrzadziej cjentek, u których występowały zaburzenia miesiącz- móżdżku; jednocześnie współistnieją redukcja masy kowania przed wychudzeniem. i objętości kory mózgowej. Zaobserwowano korelacje Ostatnio poświęca się dużo uwagi neuropeptydom między opisywanymi zmianami a utratą masy ciała, i neurotransmiterom oraz ich wpływie na funkcjono- a szczególnie szybkością utraty masy ciała [60]; odwra- wanie podwzgórza u chorych na AN, szczególnie calność zaników korowych zależy od normalizacji masy w przypadkach braku ponownej miesiączki po przyro- ciała [75, 76]. Na podstawie protonowej spektroskopii ście i normalizacji masy ciała. rezonansu magnetycznego (1H-MRS, proton magnetic 152 PRACE POGLDOWE Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2008; 59 (2) resonance spectroscopy) u dziewcząt chorych na AN ob- się chorego z wyniszczenia i jego stan odżywienia się serwuje się obniżenie stężenia lipidów, myoinozytolu poprawi, pacjent staje się bardziej podatny na działa- i choliny w obrębie OUN [77]. nie psychologiczne. Ważny jest również czynny udział Wśród przyczyn zmian troficznych w korze mózgo- rodziny chorego w jego procesie terapeutycznym. wej wymienia się małą podaż węglowodanów, białka Psychofarmakoterapia nie stanowi podstawy lecze- oraz wody w diecie. Poszerzenie przestrzeni płynowej nia AN. Może być elementem pomocniczym w indy- w mózgu w przebiegu AN może wpływać na czynność widualnych przypadkach lub też stosowanym przy neuropeptydów w OUN, między innymi na CRH objawach towarzyszących, wyraznie wykraczających i wazopresyny (ADH, antidiuretic hormone), których stę- poza kryteria rozpoznawcze objawy depresyjne lub żenia w płynie mózgowo-rdzeniowym są podwyższo- obsesyjno-kompulsyjne [78]. Do niedawna uważało się, ne. Występują również różnice stężeń kortyzolu w za- że leki z grupy wybiórczych inhibitorów wychwytu leżności od stopnia nasilenia zmian troficznych w OUN zwrotnego serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake u dziewcząt chorych na AN [60]. Nie da się wykluczyć inhibitors) są przydatne w leczeniu AN. Nowe badania wpływu odchyleń w obrazie morfologicznym mózgo- wskazują, że leki te nie skutkują u wychudzonych cho- wia pacjentów na występowanie lęku przed otyłością rych, ale u chorych w okresie poprawy mogą pomóc i zaburzonego krytycyzmu do swojego ciała objawów w utrzymaniu masy ciała i w zapobieganiu nawrotom osiowych AN. choroby. Decyzję o zastosowaniu psychofarmakotera- Leczenie AN jest wielostronne i interdyscyplinar- pii należy podjąć jedynie po wnikliwej analizie stanu ne. Powinno być prowadzone przez zespół specjalistów psychicznego chorego. lekarz, dietetyk, psycholog. Nie ma jednoznacznych wytycznych na temat le- Podstawowy cel leczenia AN stanowi normalizacja czenia osteopenii i osteoporozy. Tak jak istnieje zgod- masy ciała na poziomie masy należnej dla wzrostu ność co do korzystnego wpływu przyrostu masy ciała i wieku. Biorąc pod uwagę, że zasadniczym motorem i realimentacji połączonej z podażą wapnia i witaminy działania anorektyczek jest dążenie do utraty masy cia- D3 na wzrost BMD, tak wyniki estrogenowej terapii ła, które to dążenie realizuje się poprzez świadome ogra- zastępczej chorych z AN są niejednoznaczne bierze niczanie spożywania pokarmów (co w konsekwencji się pod uwagę między innymi niskie stężenie IGF-I. powoduje liczne zaburzenia metaboliczne i hormonal- W przypadku braku miesiączek, po przyroście i nor- ne) nie można podać prostej i jednoznacznej metody malizacji masy ciała można zastosować terapię estro- terapii AN. Przyjmując, że większość zaburzeń soma- genowo-progestagenową, opartą na naturalnych pre- tycznych, metabolicznych, ale też psychotycznych wy- paratach. Podejmowano próby indukcji miesiączki, sto- nika z niedoboru masy ciała, logiczne wydaje się twier- sując preparat GnRH metodą pulsacyjną, za pomocą dzenie, że przyrost masy ciała w przebiegu AN to czyn- pompy elektronicznej, w dawce 20 mg co 90 minut, nik terapeutyczny. u dziewcząt z AN, u których występował przyrost masy Chore z AN powinny stosować specjalnie dobraną, ciała [79]. Ten sposób terapii nie znalazł jednak szer- zbilansowaną, wysokoenergetyczną dietę, zawierającą szego zastosowania. początkowo około 1200 1300 kcal na dzień, następnie Przebieg AN bywa wieloletni, z okresami remisji systematycznie zwiększaną do około 3000 kcal na dzień; i zaostrzeń. U około 50% pacjentek dochodzi do nor- należy brać pod uwagę wtórne zaburzenia trawienia i/lub malizacji masy ciała i ustąpienia wtórnego braku mie- wchłaniania, jakie mogą występować przy długotrwa- siączki, w około 30% przypadków utrzymują się obja- łym wyniszczeniu. Dieta powinna uwzględniać zapo- wy częściowe, u 20% chorych na AN nie uzyskuje się trzebowanie organizmu, ale również indywidualne poprawy. Stwierdzono, że średnio ponad 20 lat po potrzeby i preferencje danej chorej, co stanowi jeden pierwszej hospitalizacji z powodu AN całkowicie wy- z elementów psychoterapii. leczono 50,6% pacjentów, u 21% nastąpiło pośrednie Obecnie najczęściej stosowaną metodą psycholo- zejście choroby, a 26% nadal spełnia kryteria jadłowstrę- giczną jest terapia poznawczo-behawioralna, która sku- tu psychicznego [80 83]. Dane dotyczące śmiertelności pia się głównie na terazniejszości niż na przeszłości. są rozbieżne; przyjmuje się, że dotyka ona około 5 18% Terapia ta ma na celu zmianę błędnych przekonań, ta- osób [58, 80], z czego samobójstwa stanowią około 50% kich jak: myślenie dychotomiczne (białe lub czarne, przyczyn zgonów, a zaburzenia krążenia są drugą co wszystko albo nic) i personalizacja (obwinianie się za do częstości przyczyną. Do śmierci sercowej w prze- wszystkie złe rzeczy w rodzinie lub u przyjaciół) po- biegu AN mogą doprowadzić zaburzenia rytmu serca przez stawianie jasnych pytań i pozwolenie na zrozu- oraz zastoinowa niewydolność krążenia. Wśród innych mienie czynników przyczynowych zachowania chore- przyczyn zgonów wymienia się rozstrzeń i pęknięcie go. Znaczenie psychoterapii w procesie leczniczym AN żołądka, niedrożność jelit, ostrą, przednerkową niewy- rośnie wraz z przyrostem masy ciała; gdy wyprowadzi dolność nerek [58]. 153 PRACE POGLDOWE Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) Paweł Nogal, Andrzej Lewiński 10. Włodarczyk-Bisaga K. Abnormal eating attitudes in polish adolescent Postawienie rozpoznania AN nie zwalnia z obowiązku schoolgirls. Satellite Meeting of the ECED, Warsaw, October 1992: 22 23. poszukiwania innych chorób, mogących występować 11. Steinhausen HCh. Anorexia and bulimia nervosa. W: Rutter M, Taylor E, Hersov L (red.). Child and adolescent psychiatry. Blackwell Scientific Pu- z utratą masy ciała. Szczególnie dotyczy to przypad- blications, Oxford 1994; 425 440. ków przebiegających z długotrwale utrzymującymi się 12. Crisp AH. Some aspects of psychopathology of anorexia nervosa. W: Darby PL, Garfinkel PE, Garner DM i wsp. (red.). Anorexia nervosa: nieprawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych, recent developments in research. Allan Liss Inc., New York 1983; 5 28. gdyż mogą wskazywać na obecność choroby organicz- 13. Rydzyński Z. Zaburzenia i choroby psychosomatyczne. W: Dąbrowski S, Jaroszyński J, Pużyński S (red.). Psychiatria. PZWL, Warszawa 1987, 249 286. nej. Znane jest współistnienie AN między innymi z cho- 14. Huse DM, Lucas AR. Dietary patterns in anorexia nervosa. Am J Clinic robami nowotworowymi i gruzlicą. Natomiast każdy Nutrition 1984; 40: 251 254. 15. Leon GR, Lucas AR, Colligan RC. Sexual, body-image and personality przypadek utraty masy ciała należy diagnozować attitudes in anorexia nervosa. J Abnorm Child-Psychol 1986; 39: 39 43. w kierunku choroby nowotworowej, zaburzeń czynno- 16. Ploog DW, Pirke KM. Psychobiology of anorexia nervosa. Psychol Med 1987; 17: 843 859. ści przewodu pokarmowego lub choroby psychicznej. 17. Jagielska G, Tomaszewicz-Libudzic C, Brzozowska A. Zaburzenia kar- diologiczne u chorych na jadłowstręt psychiczny. Psychiatr Pol 2001; 35: W różnicowaniu AN podstawowe i decydujące zna- 81 91. czenie ma prawidłowo przeprowadzone badanie pod- 18. Halmi KA, Goldberg SG, Cunningham S. Perceptual distortion of body image in adolescent girls: distortion of body image in adolescence. Psy- miotowe, zarówno u chorego, jak i u jego rodziców, chol Med 1977; 7: 253 257. wskazujące na świadome ograniczanie spożywania 19. Bruch H. Anorexia Nervosa. W: Wittkower ED, Warnes H, red. Psycho- somatic medicine. Clinical applications. Harper and Row, New York, San posiłków i znaczną aktywność fizyczną w celu reduk- Francisco, London 1977; 229 237. cji masy ciała. Bardzo pomocne jest określenie kalorycz- 20. Button E. Eating disorders. Personal construct therapy and change. John Wiley, Chichester, New York 1993. ności przyjmowanych posiłków. 21. Morgan HG, Russell GF. Value of family background and clinical featu- res as predictors of long term outcome in anorexia nervosa. Psychol Med 1975; 5: 355 371. Podsumowanie 22. White M. Anorexia nervosa: a transgenerational system perspective. Family process 1983; 22: 255 273. 23. Dunajska A, Sobieszczańska S, Rabe-Jabłońska J. Psychoterapia pacjen- Jadłowstręt psychiczny stanowi zespół chorobowy tów z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego. Podstawy teoretyczne, z pogranicza medycyny, psychologii i socjologii. cele, metody. Psychiatr Psychol Klin Dzieci Młodz 2001; 1: 154 168. 24. Putyński L. Rola struktury osobowości oraz uwarunkowań rodzinno- W przebiegu tej choroby występują liczne objawy oraz społecznych w etiopatogenezie jadłowstrętu psychicznego. Akademia Medyczna w Aodzi, rozprawa doktorska, 1996. zaburzenia metaboliczne i hormonalne. Zdecydowana 25. Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA i wsp. Risk factors for anorexia nervosa. większość z nich to wynik utraty masy ciała; przyrost Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 468 476. i normalizacja masy ciała stanowi podstawowy waru- 26. Haymond MW, Karl IE, Clarke WL i wsp. Differences in circulating glu- coneogenic substrates during short-term fasting in men, women, and nek efektywnej terapii AN. Mimo postępu medycyny, children. Metabolism 1982; 31: 33 42. 27. Delvenne V, Lotstra F, Glodman S i wsp. Brain hypometabolism of glucose nadal nie w pełni poznano jej etiologię i patogenezę, in anorexia nervosa: a PET scan study. Biol Psychiatry 1995; 37: 161 169. a tym samym i skuteczną terapię. Ze względu na wzrost 28. Holland A, Hall A, Murray R i wsp. Anorexia nervosa: a study of 34 twin pairs and one set of triplets. Br J Psychiatry 1984; 145: 414 419. zachorowań, powikłania oraz śmiertelność w tej jed- 29. Kipman A, Gorwood P, Mouren-Simeoni MC i wsp. Genetic factors in nostce chorobowej, należy dążyć do ścisłej współpracy anorexia nervosa. Eur Psychiatry 1999; 14: 89 198. 30. Steinhausen HCh. Follow-up studies of anorexia nervosa: a review of między różnymi specjalistami, w tym endokrynologów, research findings. Psychol Medic 1983; 13: 239 249. aby zapewnić prawidłową opiekę medyczną nad cho- 31. Herzog DB, Keller MB, Lavori PW. Outcome in anorexia nervosa and bulimia nervosa. J Nerv Ment Dis 1988; 176: 131 143. rymi na AN. 32. Komender J, Popielarska A, Tomaszewicz-Libudzic C i wsp. Odległe wyniki leczenia dorastających chorych na jadłowstręt psychiczny. Psy- chiatr Pol 1998; 6: 759 769. 33. Levy AB, Dixon KN. The relationship between anorexia nervosa and Piśmiennictwo depression: a reevaluation. Int J Eating Disord 1985; 4: 38 40. 34. Cooper PJ, Goodyer I. Prevalence and significance of weight and shape 1. Feighner JP, Robins E, Guze SB. Diagnostic criteria for use in psychiatric concerns in girls aged 11 16 years. Brit J Psychiatr 1997; 171: 542 544. research. Arch Gen Psychiatry 1972; 26: 57. 35. Rivinus TM, Biederman J, Herzog DB i wsp. Anorexia nervosa and affec- 2. Foster DW. Eating disorders: obesity, anorexia nervosa, bulimia nervosa. tive disorders: a controlled family history study. Am J Psychiatry 1984; W: Wilson JD, Foster DW, red. Williams Textbook of Endocrinology. WB 141: 1414 1418. Saunders Company, Philadelphia 1992; 1335 1365. 36. Strober M, Freeman R, Lampert C i wsp. Controlled family study of ano- 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of rexia nervosa and bulimia nervosa: evidence of shared lability and trans- mental disorders. 3rd ed. American Psychiatric Association Press, Wa- mission of partial syndromes. Am J Psychiatry 2000; 157: 393 401. shington D.C. 1987. 37. Lilenfeld L, Kaye W, Greeno C i wsp. A controlled family study of anore- 4. Ad Disorders, 4th ed., American Psychiatric Association Press, Washing- xia nervosa and bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 603 610. ton D.C. 1994. 38. Rybakowski F, Słopień A, Czerski P i wsp. Czynniki genetyczne w etiolo- 5. Lukas AR, Beard CM, O Fallon WM. Fifty-year trends in the incidence of gii jadłowstrętu psychicznego. Psychiatr Pol 2001; 1: 71 80. anorexia nervosa in Rochester, Minesota: a population based study. Am 39. Rosenkranz K, Hinney A, Ziegler A i wsp. Systematic mutation screening J Psychiatry 1991; 148: 917 922. of the estrogen receptor beta gene in probands of different weight extre- 6. Munos MT, Argente J. Anorexia nervosa in female adolescents: endocri- mes: identification of several genetic variants. J Clin Endocrinol Metab ne and bone mineral density disturbances. Eur J Endocrinol 2002; 147: 1998; 83: 4524 4527. 275 286. 40. Hinney A, Barth N, Ziegler A i wsp. No evidence for involvement of the 7. Argente J, Barrios V, Chowen JA i wsp. Leptin plasma levels in normal leptin gene in anorexia nervosa, bulimia nervosa, underweight or early children and adolescent and those with eating disorders. Hormone Re- onset extreme obesity: identification of two novel mutations in the co- search 1997; 48: 183 187. ding sequence and a novel polymorphism in the leptin gene linked upstre- 8. Halmi KA. Unique features associated with age of onset of anorexia ne- am region. Mol Psychiatry 1998; 3: 539 543. rvosa. Psychiatr Res 1979; 1: 209 215. 41. Hinney A, Remschmidt H, Hebebrand J. Candidate gene polymorphi- 9. Rybakowa M. Choroby dzieci i młodocianych występujące wskutek nie- sms in eating disorders. Eur J Pharmacol 2000; 410: 147 159. prawidłowego jedzenia (jadłowstręt psychiczny, żarłoczność). Ped Pol, 42. Kaye WH. Neuropeptide abnormalities in anorexia nervosa. Psychiatry 1994; 69: 401 402. Res 1996; 62: 65 74. 154 PRACE POGLDOWE Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2008; 59 (2) 43. Campbell DA, Sundaramurthy D, Markham AF i wsp. Association be- 64. Veldhuis JD. Pulsatile hormone release as a window into the brain con- tween a marker in the UCP-2/UCP-3 gene cluster and genetic susceptibi- trol of the anterior pituitary gland in health and disease: implications lity to anorexia nervosa. Mol Psychiatry 1999; 4: 68 70. and consequences of pulsatile luteinizing hormone secretion. Endocri- 44. Kasperlik-Załuska A, Migdalska B, Kazubska M i wsp. Korelacje kliniczne, nology 1994; 4: 1 16. psychiatryczne i endokrynologiczne 42 przypadkach anorexia nervosa. 65. Samuels MH, Kramer P. Differential effects of short-fasting on pulsatile Psychiat Pol 1981; 15: 355 363. thyrotropin, gonadotropin and a-subunit secretion in healthy men 45. Mattingly D, Bhanji S. Hypoglycaemia and anorexia nervosa. J Royal a clinical research center study. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 32 36. Society Med 1995; 88: 191 195. 66. Baker D, Roberts R, Towell T. Factors predictive of bone mineral density 46. Zoppi G, Cinquetti M, Luciano A. Hypercholesterolemia in anorexia ne- in eating disorders women: a longitudinal study. Int J Eat Disord 2000; rvosa: probable cause. Acta Med Auxol 1993; 3: 199 201. 27: 29 35. 47. Pac-Kożuchowska E, Chrząstek-Spruch H, Szewczyk L. Ocena parame- 67. Perkins RB, Hall JE, Martin KA. Neuroendocrine abnormalities in hypo- trów gospodarki lipidowej u dziewcząt z zaburzeniami odżywiania. thalamic amenorrhoea: spectrum, stability and response to neurotran- Pediatr Pol 2001; 9: 639 642. smitter modulation. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1905 1911. 48. Iwanicka Z, Wąsikowa R, Barg E i wsp. Aspekty kliniczne i leczenie 68. Rubin RT, Kaye WH. Anorexia nervosa and other eating disorders. jadłowstrętu psychicznego. Pediatr Pol 1994; 6: 403 407. W: DeGroot LJ, Jameson JL, red. Endocrinology. WB Saunders Compa- 49. Sanchez-Munis FJ, Marcos A, Varela P. Serum lipids and apolipoprotein ny, Philadelphia 2001; 631 641. B vaues, blood pressure and pulse rate in anorexia nervosa. Eur J Clin 69. Scacchi M, Invitti C, Pincelli AI i wsp. Lack of growth hormone response Nutr 1991; 45: 33 36. to acute administration of dexamethasone in anorexia nervosa. Eur 50. Palla B, Litt IF. Medical complications of eating disorders in adolescents. J Endocrinol 1995; 132: 152 158. Pediatrics 1988; 5: 613 622. 70. Gold P, Gwirstman H, Augerinos P i wsp. Abnormal hypothalamic-pituita- 51. Harris RT. Bulimanorexia and related serious eating disorders with me- ry-adrenal function in anorexia nervosa. N Engl J Med 1986; 314: 1329 1355. dical complications. Ann Int Med 1983; 99: 800 807. 71. De Rosa G, Della Casa S. Thyroid function in altered nutritional state. 52. Jacoangeli F, Zoli A, Taranto A i wsp. Osteoporosis and anorexia nervo- Exp Clin Endocrinol 1983; 82: 173 177. sa: relative role of endocrine alterations and malnutrition. Eat Weight 72. Bentdal H, Froland SS, Hanseri LE i wsp. Possible modulating effects of Disorder 2002; 3: 190 195. growth hormone and TSH on immunne responses in the malnutrition of 53. Rigotti NA, Naussbaum SR, Herzog DB i wsp. Osteoporosis in women anorexia nervosa. Endocrinology 1994; 2: 1067 1070. with anorexia nervosa. N Engl J Med 1984; 311: 1601 1605. 73. Hochberg Z, Hertz P. The distal axis of growth hormone (GH) in nutritio- 54. Abrams SA, Silber TJ, Esteba NV i wsp. Mineral balance and bone turno- nal disorders: GH-binding protein, insulin-like growth factor-I (IGF-I), and ver in adolescens with anorexia nervosa. J Pediatr 1993; 123: 326 331. IGF-I receptors in obesity and anorexia nervosa. Metabolism 1992; 41: 55. Sluis I, de Muinck M, Keizer-Schrama S. Osteoporosis in childhood: bone 106 112. density of children in health and disease. J Pediatr Endocrinol Metab 74. Kaye WH, Bastiani AM. Cognitive style of patients with anorexia nervo- 2001; 14: 817 832. sa and bulimia nervosa. Int J Eat Disord 1995; 18: 287 290. 56. Carmichael KA, Carmichael DH. Bone metabolism and osteopenia in 75. Husain MM, Black KJ, Doraiswamy PM i wsp. Subcortical brain anatomy eating disorders. Medicine 1995; 5: 254 265. in anorexia and bulimia. Biol Psychiatry 1992; 31: 735 738. 57. Sharp CW, Freeman CPL. The medical complications of anorexia nervosa. 76. Golden NH, Ashtari M, Kohn MR i wsp. Reversibility of cerebral ventri- Br J Psychiatry 1993; 162: 452 462. cular enlargment in anorexia nervosa, demonstrative by quantative ma- 58. Tomaszewicz-Libudzic C, Jagielska G, Komender J. Zaburzenia metabo- gnetic resonance imaging. J Pediatr 1996; 128: 296 301. liczne i patofizjologiczne w przebiegu jadłowstrętu psychicznego. Klinika 77. Grzelak P, Gajewicz W, Wyszogrodzka-Kucharska A i wsp. Protonowa Pediatr 1994; 4: 60 63. spektroskopia rezonansu magnetycznego (1H-MRS) mózgowia u pacjen- 59. Śmiech A, Rabe-Jabłońska J, Zygmunt A i wsp. Osteoporoza i współwy- tek z jadłowstrętem psychicznym (anorexia nervosa). Psychiatr Pol 2005; stępujące zaburzenia metaboliczne w jadłowstręcie psychicznym. Psy- 4: 761 771. chiatr Psychol Klin Dzieci Młodz 2004; 2: 87 94. 78. Melcer P, Rabe-Jabłońska J. Psychoterapia jadłowstrętu psychicznego: prze- 60. Nogal P. Analiza wybranych parametrów klinicznych i diagnostycznych gląd literatury. Psychiatr Psychol Klin Dzieci Młodz 2001; 2: 147 153. u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym. Instytut Centrum Zdrowia 79. Zgliczyński S, Baranowska B, Jeske W i wsp. The effect of Trp6-LH-RH Matki Polki w Aodzi, rozprawa doktorska, 2005. upon secretion of gonadotrophin a possible therapeutic application in 61. Harris RT. Bulimanorexia and related serious eating disorders with me- anorexia nervosa. Acta Endocrinol 1984; 105: 161 169. dical complications. Ann Int Med 1983; 99: 800 807. 80. Neumarker KJ. Mortality and sudden death in anorexia nervosa. Int J Eat 62. Giusti M, Torre R, Traverso L i wsp. Endogenous opioid blockade and Disord 1997; 27: 205 221. gonadotropin secretion: role of pulsatile luteinizing hormone-releasing 81. Steinhausen HCh, Glanville K. A long-term follow-up of adolescent ano- hormone administration in anorexia nervosa and weight loss amennor- rexia nervosa. Acta Psychiatr Scand 1983; 68: 1 10. hoea. Fertil Steril 1988; 49: 791 801. 82. Steinhausen HCh. Annotation: outcome of anorexia nervosa in younger 63. Bergendahl M, Veldhuis JD. Altered pulsatile gonadotropin signaling patient. J Child Psychol Psychiatr 1997; 38: 271 276. in nutritional deficiency in the male. Trends Endocrinol Metab 1995; 6: 83. Zipfel S, Lowe B, Reas DL i wsp. Long-term prognosis in anorexia nervosa: 145 159. lessons from a 21-year follow-up study. Lancet 2000; 355: 721 722. 155 PRACE POGLDOWE