& & & & ., & & & 200.. r.
(miejscowość i data)
& .& & & & & & & & & & & & & .
& & & ..& & & & & & & & & & &
(pracodawca, organ lub osoba dokonująca
czynności w imieniu pracodawcy)
Wniosek o weekendowo-świąteczny czas pracy
Uprzejmie proszę o możliwość wykonywania pracy w systemie weekendowo  świątecznym
(art. 144 kp) od dnia & & & & & & & & & & & & & & & & & ..200.. r.
(termin, od którego ma obowiązywać system)
Prośbę swoją motywuję* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
(uzasadnienie wniosku)
& & & & & & & & & & ..
(podpis pracownika)
*uzasadnienie wniosku nie jest obowiązkowe