LECZENIE
ŻYWIENIOWE
DIETY ELIMINACYJNE
Klinika Pediatrii
Marek Ruszczyński
O czym będziemy rozmawiać
¨ð Leczenie żywieniowe
Å„ðCele leczenia
Å„ðStan odżywienia
Å„ðÅ»ywienie jelitowe
Å„ðÅ»ywienie pozajelitowe
¨ð Diety eliminacyjne
Definicja
¨ð Å»ywienie z użyciem sondy i ew. specjalnych
preparatów żywieniowych bezpośrednio do
żołądka, dwunastnicy lub jelita cienkiego
Wskazania
¨ð SÅ‚aby przyrost masy ciaÅ‚a > 1 mc ( u dziecka <2 r. ż)
¨ð Utrata lub sÅ‚aby przyrost masy ciaÅ‚a > 3 mcy (dziecko >2 rż)
¨ð Zmiana > 2 kanałów centylowych (weight/age, weight/height
(length))
¨ð FaÅ‚dy skórne ( triceps) <5 centyla
¨ð Niezdolność do spożycia drogÄ… doustnÄ… przynajmniej 80%
zapotrzebowania energetycznego.
¨ð CaÅ‚kowite żywienie u dzieci z zaburzeniami neurologicznymi
Przeciwskazania
¨ð Przeciwskazania bezwzglÄ™dne:
¨ð NEC, perforacja, niedrożnoÅ›c p.p., niemożność
dotarcia do p.pok.,niedrożność porażenna,
atrezja, ciężkie IBD, intra-abdominal sepsis.
¨ð WzglÄ™dne:
¨ð znaczne osÅ‚abienie perystaltyki ( dysmotility),
krwawienie z p.p, duża przetoka jelitowa,
niewyjaśnione ciężkie wymioty oraz biegunka,
ciężkie zapalenie trzustki, okres bezpośrednio
po dużej operacji brzusznej
Miejsce podaży
Dożąłodkowa ( preferowana)
¨ð stymuluje fizjologiczne mechanizmy trawienne i
hormonalne
¨ð Wykorzystuje antybakteryjne funkcje soku żoÅ‚Ä…dkowego
¨ð Lepiej tolerowane sÄ… preparaty wysko  osmotyczne (niż
przy innych miejscach podaży)
¨ð Sonda Å‚atwiejsza do zaÅ‚ożenia
¨ð Å»oÅ‚Ä…dek jest rezerwuarem stopniowo uwalniajÄ…cym
substancje odżywcze do jelita
¨ð Bardziej elastyczne schematy żywienia
¨ð Możliwe wiÄ™ksze objÄ™toÅ›ci i wiÄ™ksza tolerancja
osmotyczności pokarmu
¨ð Rzadziej biegunka i dumping syndrome
Dojelitowa
¨ð OZT
¨ð Wysokie ryzyko aspiracji
¨ð Gastropareza
¨ð ciężki refluks ż-p
¨ð upoÅ›ledzenie opróżniania żółądka
Droga podaży
¨ð (< 6-8 tyg.)  nosowo-żoÅ‚Ä…dkowa, nosowo-
jelitowa
¨ð > 6  8 tyg.  gastrostomia, jejunostomia
Sposób podaży
¨ð przerywana
¨ð ciÄ…gÅ‚a
¨ð Mieszana
¨ð jeÅ›li EN dobrze tolerowane  bolus do żoÅ‚Ä…dka
¨ð U pacjentów ze znacznie upoÅ›ledzonÄ… czynnoÅ›ciÄ…
p.pok. preferowana metoda ciągła ze względu
Å„ð Mniejszy efekt termogeniczny Ä…ð wiÄ™ksze przyrosty masy ciaÅ‚a
Å„ð Lepsze wykorzystanie substratów pokarmowych
Ciągła infuzja w tempie <3 kcal/min  zmniejsza ryzyko zalegania w
żołądku i wymiotów
Żywienie pozajelitowe
Żywienie pozajelitowe
Żywienie pozajelitowe stosuje się w przypadku
kiedy żywienie doustne bądz
dojelitowe nie
zapewnia adekwatnej podaży
energii/składników odżywczych.
Wskazania
¨ð Zespół krótkiego jelita
Å„ð Wrodzony, NEC, skrÄ™t jelita cienkiego, gastroschisis, CD
¨ð Zaburzenia motoryki
Å„ð zespół przewlekÅ‚ej pseudoniedrożnoÅ›ci
¨ð NieleczÄ…ca siÄ™ biegunka
Å„ð Niepowodzenie EN, AIMD, lymphangiectasia, zespół hipoplast.
kosmków, guzy hormonalnie czynne
¨ð Nowotwory
Å„ð GvHD, popromienne enteritis, chemioterapia
¨ð Inne
Å„ð WczeÅ›niaki, CF, ciężkie IBD, przeszczep wÄ…troby, ciężkie urazy,
oparzania, AIDS
PN  sposób podaży
¨ð Wlew ciÄ…gÅ‚y  24 godzinny
¨ðÄ…ð skrócony do 1-2h ( vol. constans)
¨ð NiemowlÄ™ta < 6mcy  wlew 16 h
¨ð 6-12 mcy  12 h
¨ð Dzieci starsze/doroÅ›li  8-10h
PN  sposób podaży
¨ð Preferowane:
Å„ðObwodowo zakÅ‚adany cewnik centralny
(glukoza<12,5%)
Å„ðtunelowany cewnik centralny
Heparynizacja cewników nie polecana
- wenflon/żyła obwodowa (glukoza<12,5%)
¨ð DÅ‚ugoterminowe cewniki  silikonowe,
poliuretanowe
Powikłania
¨ð CVC:
Å„ðokluzja, zakrzepica żyÅ‚y głównej, zatorowość
płucna, przypadkowe usunięcie/uszkodzenie
¨ð PÅ‚yn PN:
Å„ðstabilność pÅ‚ynu, interakcje z lekami
¨ð Metaboliczne/żywieniowe:
Å„ðnadmiar/niedobór skÅ‚adników
Posocznica zwiÄ…zana z infuzjÄ…
¨ð CzÄ™stość: 2-29%
¨ð Staph.aureus, Klebsiella pneumoniae,
P.aeruginosa, Candida alb.
¨ð Objawy:
Å„ðgorÄ…czka, kwasica, trombocytopenia, zaburzenia
glikemii
¨ð WstrzÄ…s septyczny, zatory Ä…ð usuniÄ™cie cewnika
¨ð (+) posiew po 72 h leczenia Ä…ð usuniÄ™cie
cewnika
Posocznica zwiÄ…zana z infuzjÄ… -
zapobieganie
¨ð ASEPTYKA !!!!!
¨ð WyÅ‚Ä…czna, dedykowana linia do żywienia
¨ð Jak najmniej podÅ‚Ä…czeÅ„
¨ð Czyszczenie poÅ‚Ä…czeÅ„ alkoholem
ispropylowym
¨ð WYSPECJALIZOWANY ZESPÓA

PIEL
GNIARSKI
Cholestaza zwiÄ…zana z PN
¨ð Czynniki ryzyka:
Å„ðDÅ‚ugo trwajÄ…ce TPN
¨ð Może prowadzić do marskoÅ›ci wÄ…troby
¨ð Zapobieganie:
Å„ðprzynajmniej minimalne żywienie enteralne
(bolus)
¨ð Niski poziom cholcecystokininy w osoczu Ä…ð
brak stymulacji wydzielania żółci
Okluzja
¨ð Objawy:
Å„ðWyciek z miejsca zaÅ‚ożenia
Å„ðSztywność cewnika
¨ð Zapobieganie:
Å„ðpÅ‚ukanie cewnika 0,9% NaCl pomiÄ™dzy wszystkimi
podaniami.
Å„ðHeparyna 1 raz w tygodniu jeÅ›li cewnik nie używany
¨ð Leczenie:
Å„ðurokinaza, alteplaza (krew)
Å„ðAlkohol etylowy, kwas hydrochlorowy (lipidy)
Å„ðNIE PRZETYKAMY PROWADNIC

Refeeding syndrome:
¨ð Objawy:
Å„ð Hipofosfatemia
Å„ð zaburzenia żoÅ‚Ä…dkowo-jelitowe
Å„ð Arytmie
Å„ð ObrzÄ™ki
Å„ð zastoinowa niewydolnoÅ›c serca
¨ð Zwykle do 4 dnia od wprowadzenia EN/TPN
¨ð Obserwacja poziomu fosforu w surowicy
¨ð Leczenie: podaż fosforu i.v
Żywieniowe leczenie w domu
¨ð EN
¨ð TPN
DIETY ELIMINACYJNE
Klinika Pediatrii
Prof. Hanna Szajewska
Diety eliminacyjne
Czasowe lub stałe usunięcie z diety
szkodliwego lub z
le tolerowanego
składnika pokarmowego z
jednoczesnym wprowadzeniem na
jego miejsce składników zastępczych
o równoważnych właściwościach
odżywczych
Najczęstsze wskazania do
stosowania diet
eliminacyjnych
Alergie i nietolerancje pokarmowe
 Leczenie
 Zapobieganie
 Diagnostyka
Zaburzenia trawienia i wchłaniania
Nadwrażliwość pokarmowa
Nadwrażliwość pokarmowa
= niepożądane reakcje na pokarm
Alergia pokarmowa Nadwrażliwość pokarmowa niealergiczna
Alergia pokarmowa Alergia pokarmowa
IgE zależna IgE niezależna
Hydrolizaty białkowe
Preparaty sojowe
Podział wg. hydrolizowanego
białka
Kazeina
Nutramigen (Mead Johnson)
Pregestimil* (Mead Johnson)
Białka serwatkowe
Alfare* (Nestle)
Bebilon pepti (Nutricia)
Bebilon pepti MCT* (Nutricia)
Milumil HA (Milupa)
Nan HA (Nestle)
*zawierajÄ… MCT
Rodzaj Zastosowanie Wybrane
mieszanki preparaty
Hydrolizaty o Profilaktyka alergii Bebiko 1 HA
nieznacznym pokarmowych w
Bebiko 2 HA
stopniu hydrolizy grupach ryzyka (nie
Humana HA
białka można ich stosować
NAN HA
w leczeniu alergii
NAN HA 1
pokarmowych!)
NAN HA 2
Rodzaj Zastosowanie Wybrane preparaty
mieszanki
Hydrolizaty Alergia Bebilon pepti 1
o znacznym pokarmowa,
Bebilon pepti 2
stopniu w tym na białka
Bebilon pepti MCT
hydrolizy mleka krowiego
Nutramigen
białka i/lub soi.
Diagnostyka i
zapobieganie
alergii
Rodzaj Zastosowanie Wybrane
mieszanki preparaty
Mieszanki Nadwrażliwość na Bebilon Amino
elementarne hydrolizaty o znacznym
Neocate
stopniu hydrolizy
Ciężka postać alergii
pokarmowej oporna na
leczenie innymi
preparatami
Diagnostyka alergii na
białka mleka
krowiego
Epidemiologia
¨ð 5-15% niemowlÄ…t  objawy nietolerancji biaÅ‚ka
mleka krowiego
¨ð 2-7,5% prevalence CMPA
¨ð Ryzyko atopii wzrasta:
Å„ðo 20-40% jeÅ›li chory jest rodzic
Å„ðo 25-35% jeÅ›li chora jest siostra/brat
Najczęstsze objawy
GI Ulewanie, wymioty
biegunka,zaparcie, krew
w stolcu, niedobór Fe
Skóra AZS, obrzęk warg,
powiek, pokrzywka
Układ oddechowy Katar, OMA, wheezing
Ogólne Przewlekły niepokój,
kolki
Objawy alarmowe / ciężkie CMPA
Failure to thrive, niedobór
GI
żelaza, krwawienie z d.o.p.p,
hypoalbuminemia,
enteropatia, colitis
Wysiękowe/ciężkie AZS
Skóra
(+hypoalbuminemia/fail. to
thrive),anemia mikrocytarna
Ostry obrzęk krtani,
Układ oddechowy
obturacja oskrzeli, duszność
Ogólne
Anafilaksja
Stanowisko ESPGHAN dotyczÄ…ce stosowania
preparatów sojowych (2006)
¨ð Preparaty sojowe mogÄ… być wprawdzie
stosowane w żywieniu zdrowych niemowląt
urodzonych o czasie, jednak nie majÄ… przewagi
nad standardowym mlekiem modyfikowanym
¨ð Preparaty sojowe powinny być stosowane tylko
w wybranych sytuacjach ze względu na wysokie
stężenie fitynianów, glinu oraz fitoestrogenów,
które potencjalnie mogą wywierać niekorzystne,
odległe działania.
Stanowisko ESPGHAN dotyczÄ…ce stosowania
preparatów sojowych (2006)
¨ð Podstawowe wskazania:
Å„ðwrodzony niedobór laktazy
Å„ðgalaktozemiÄ™
Å„ðwzglÄ™dy religijne, etyczne (np. dieta
wegetariańska) lub inne wskazania, które
nakazujÄ… eliminacjÄ™ mleka modyfikowanego
zawierającego białka mleka krowiego.
Stanowisko ESPGHAN dotyczÄ…ce stosowania
preparatów sojowych (2006)
¨ð W leczeniu alergii na biaÅ‚ka mleka krowiego
powinny być preferowane hydrolizaty o
znacznym stopniu hydrolizy białka (lub
mieszanki elementarne).
¨ð Nie zaleca siÄ™ stosowania preparatów sojowych
z alergią u niemowląt poniżej 6. mż.
¨ð Jeżeli wzglÄ™dy takie jak smak lub niższy koszt
sprawiają, że rozważane jest zastosowanie
preparatu sojowego u niemowlęcia powyżej 6.
mż., wcześniej należy potwierdzić tolerancję soi
testem prowokacji.
Stanowisko ESPGHAN dotyczÄ…ce stosowania
preparatów sojowych (2006)
¨ð Nie zaleca siÄ™ rutynowego stosowania
preparatów sojowych w leczeniu ostrej biegunki
infekcyjnej.
¨ð Nie zaleca siÄ™ stosowania preparatów sojowych
w zapobieganiu chorobom alergicznym.
¨ð Nie ma dowodów uzasadniajÄ…cych stosowanie
preparatów sojowych w zapobieganiu lub
leczeniu kolki niemowlęcej oraz regurgitacji.
¨ð Nie zaleca siÄ™ stosowania preparatów sojowych
u wcześniaków
Rodzaj Zastosowanie Wybrane preparaty
mieszanki
Preparaty Galaktozemia wrodzony Bebiko sojowe
niedobór laktazy,
sojowe
Bebiko sojowe 2R
udokumentowany wtórny
Bebilon sojowy 1
niedobór laktazy,
udokumentowana IgE-zależna
Bebilon sojowy 2
alergia na białka mleka
Humana SL
krowiego (wyjÄ…tek: biegunka
lub enteropatia), dieta
Isomil
wegetariańska.
Isomil 2
Prosobee 1
Prosobee 2
DZI
KUJ
!
[e-mail]