BADANIE CHOREGO NIEPRZYTOMNEGO
OSTRA NIEDOMOGA PNIA MÓZGU (ITC)
1. B. KsiÄ…\
kiewicz  Badanie chorego nieprzytomnego  seminarium Klinika Neurologii AMB
2. R. Mazur i wsp.  Podstawy kliniczne neurologii
3. R. Mazur i wsp.  Stan zagro\
enia \
ycia w chorobach układu nerwowego
4. A. Prusiński  Neurologia praktyczna
ETIOPATOGENEZA :
" przytomność, czyli stan czuwania zale\
y od aktywności tworu siatkowatego pnia mózgu
(części wstępującej)
" twór siatkowaty warunkuje gotowość czynnościową obszarów kory mózgu niezbędnych do
prawidłowego funkcjonowania okolic projekcyjnych, asocjacyjnych i ruchowych
" spadek aktywności tworu siatkowatego niezale\
nie od przyczyny powoduje zaburzenia
przytonmości
PRZYCZYNY ZABURZEC
PRZYTOMNOÅšCI :
" pierwotnie mózgowe :
"
"
"
- udar krwotoczny i niedokrwienny
- neuroinfekcje
- urazy czaszkowo  mózgowe
- guzy mózgu
- atak padaczki typu grand mal
" pierwotnie pozamózgowe :
- niewydolość krą\
eniowo  oddechowa
- zaburzenia metaboliczne :
śpiączka hipo i hiperglikemiczna
śpiączka mocznicowa
śpiączka wątrobowa
- zaburzenia endorynologiczne :
przełom nadnerczowy
przełom tarczycowy
niektóre choroby przysadki
- zatrucia :
alkohol
leki
tlenek węgla
1
PODZIAA
ZABURZEC
PRZYTOMNOÅšCI :
zaburzenia przytomności
piorunujące krótkotrwałe długotrwałe
(przemijajÄ…ce)
w krótkim czasie chory wraca do konieczne jest leczenie
następuje zejście przytomności samoistnie przyczynowe
śmiertelne, konieczne
zabiegi reanimacyjne
ciÄ™\
ki uraz głowy omdlenia zatrucia zewnątrzpochodne
uraz wielonarządowy zespół zatoki t. szyjnej zatrucia wewnątrzpochodne
ra\
enie prÄ…dem zaburzenia rytmu serca wstrzÄ…s
gwałtowne zatrucia napad padaczkowy choroby układu nerwowego
zatrzymanie AS wstrząśnienie mózgu (np. udary, urazy, guzy,
krwotok śródczaszkowy neuroinfekcje)
KRÓTKOTRWAA
E ZABURZENIA PRZYTOMNOÅšCI :
" zaburzenia w układzie nerwowym (pierwotne) :
- padaczka :
zwykle stawiana na pierwszym miejscu w rozwa\
aniach diagnostycznych
- narkolepsja :
mo\
e naśladować zaburzenia przytomności
" zaburzenia w układzie krą\
enia :
- omdlenia :
najczęściej omdlenia wazowagalne
- zespół zatoki tętnicy szyjnej
- zaburzenia rytmu :
np. zespół wydłu\
onego odcinka QT (rodzinne, dotyczy młodych)
- napady MAS (Morgagniego  Adamsa  Stokesa) :
chwilowe zatrzymanie czynności serca
kolejny incydent mo\
e zakończyć się zgonem
- kardiomiopatia przerostowa :
dochodzi do zwÄ™\
enia drogi odpływu z LK i niedokrwienia mózgu
- przejściowe ataki ischemiczne (TIA)
" zaburzenia metabolizmu i czynniki toksyczne :
2
- hipoglikemia
- tÄ™\
yczka
- encefalopatia wrotna
- encefalopatia oddechowa
- objawy uboczne niektórych leków :
naparstnica
chinidyna i inne leki antyarytmiczne
leki RR
neuroleptyki
leki uspokajajÄ…ce
lewodopa
bromokryptyna
narkotyki
" napady psychogenne :
- napady histeryczne
- zespół hiperwentylacyjny
- napady zatrzymania oddechu u dzieci
ZASADY DIAGNOSTYCZNE :
- u młodych ludzi nale\
y głównie ró\
nicować między omdleniami, a napadem
padaczkowym, choć nie mo\
na wykluczyć innych przyczyn
- u ludzi starszych rozpatruje siÄ™ przede wszystkim mo\
liwość wystąpienia TIA, lub
MAS i innych zaburzeń rytmu serca
- w ka\
dym przypadku rozwazyc mo\
liwość napadów psychogennych (po wykluczeniu
wszystkich innych spraw)
DA
UGOTRWAA
E ZABURZENIA PRZYTOMNOÅšCI :
" wtórne :
- zatrucia :
CO
barbiturany
leki uspokajajÄ…ce i nasenne
- czynniki fizyczne :
hipotermia
przegrzanie
ra\
enie prÄ…dem elektrycznym
- zaka\
enia ogólne (toksyny bakteryjne)
- wstrzÄ…s anafilaktyczny
- zaburzenia krązenia ogólnrgo
- zaburzenia metaboliczne :
śpiączka mocznicowa
śpiączka cukrzycowa
spiaczka wÄ…trobowa
hipoglikemia
- zaburzenia endokrynologiczne :
śpiączka tarczycowa
śpiączka nadnerczowa
3
 śpiączka przysadkowa
- choroby wyniszczajÄ…ce
- zaburzenia gospodarki wodno  elektrolitowej i RKZ
" pierwotne zaburzenia mózgowe :
- udary
- neuroinfekcje
- urazy czaszkowo  mózgowe
- guz mózgu
- padaczka
- histeria (rzekome zaburzenia przytomności)
SZCZEGÓLNE FORMY ZABURZEC
ÅšWIADOMOÅšCI :
" stan odmó\
d\
eniowy :
- występuje uszkodzeniu pnia mózgu i tworu siatkowatego na wysokości wzgórków
blaszki pokrywy
- charakteryzuje się sztywnością odmó\
d\
eniowÄ…
- przewa\
nie niepomyślne rokowanie
" śpiączka alfa :
- w niektórych przypadkach uszkodzenia mostu (zmiany naczyniowe, guz, uraz)
- stan śpiączkowy z zachowaniem w EEG fal alfa (normalnie w śpiączce
wysokonapięciowe fale wolne)
- z
le rokuje
" mutyzm akinetyczny (zespół apaliczny) :
- w uszkodzeniu tworu siatkowatego i przyśrodkowej częci wzgórza, lub obustronnego
uszkodzenia zakrętu obręczy (ukł. limbiczny)
- chorzy pozostajÄ… stale z otwartymi oczami, nie wykonujÄ… \
adnych ruchów (mogą
wodzić oczami) i nie nawiązują kontaktów z otoczeniem
- nie ma \
adnych reakcji somatycznych na bodz
ce, mo\
na jedynie zauwa\
yć reakcje
uatonomiczne (Ä™!HR, zmiana rytmu oddechowego)
- mo\
e się utrzymywać długi czas
" utrwalony stan wegetatywny :
- przewlekłe przypadki cie\
kiego nieodwracalnego uszkodzenia mózgu
- pacjenta udało się utrzymać przy \
yciu, ale nie ma z nim \
adnego kontaktu
- jego \
ycie toczy się wyłącznie na poziomie autonomicznym
- chory mo\
e otwierać oczy, ma zachowany rytm snu i czuwania, układ krązenia i
oddychania funkcjonujÄ… samoczynnie
- lepiej rokujÄ… przypadki urazowe
" zespół zamknięcia :
- w niektórych przypadkach uszkodzenia mostu
- chory le\
y z otartymi oczami, nie wykonuje \
adnych ruchów, ale jest przytomny
4
" izolowana śmierć pnia mózgu :
- ustanie funkcji pnia mózgu
CELE BADANIA :
" określenie stopnia zagro\
enia \
ycia
" określenie lokalizacji choroby :
- czy przyczyna mózgowa, czy pozamózgowa
- jeśli mózgowa to czy niedomoga pnia mózgu jest pierwotna, czy wtórna
(spowodowana obrzękiem mózgu)
" określenie przyczyny zaburzeń przytomności
BADANIE PODSTAWOWYCH CZYNNOŚCI śYCIOWYCH :
" oddech
" akcja serca
" ciśnienie tętnicze
" temperatura ciała
WYWIAD :
" wywiad zbieramy od członków rodziny, postonnych obserwatorów, osób transportujących
chorego do szpitala, lub wzywajÄ…cych pogotowie
" pytania :
- czy chory choruje na jakieś przewlekłe choroby
- okoliczności wystąpienia utraty przytomności
- dynamika narastania zaburzeń przytomności
- objawy towarzyszÄ…ce
- jakie leki przyjmował chory
- czy miał dostęp do leków i trucizn, które ewentualnie mógłby za\
yć
OGL
DANIE CHOREGO :
" zabarwienie skóry :
5
- sinica w niewydolności krą\
eniowo  oddechowej
- \
ółte zabarwienie w \
ółtaczce
" wyniszczenie :
- choroba nowotworowa
- niedo\
ywienie
" suchość skóry i błon śluzowych :
- odwodnienie (szczególnnie u starszych)
" ślady po iniekcjach, zaniki tkanki podskórnej :
- przedawkowanie narkotyków, lub leków (narkomani)
" zranienia, skaleczenia stłuczenia :
- szczególnie dokładnie zbadać owłosioną skórę głowy (zwłaszcza u alkoholików)
" wyciek krwi, lub PMR z nosa, lub uszu :
- złamanie podstawy czaszki
" ślady po przygryzieniu języka i błony śluzowej jamy ustnej :
- podaczka
" zapach z ust :
- aceton w śpiączce cukrzycowej
- zapach gnijącego mięsa w śpiączce wątrobowej
- zapach amoniaku w śpiączce mocznicowej
- alkohol
BADANIE NEUROLOGICZNE :
GA

BOKOŚĆ ZABURZEC
PRZYTOMNOÅšCI :
" senność patologiczna (somnolencja) :
- chory odczuwa senność nie związaną z rytmem dobowym snu i czuwania, łatwo
zasypia
- mo\
na go wybudzić ze snu wydając polecenie, lub energicznie nim potrząsając
- wybudzony chory wykonuje proste polecenia i nawiązuje kontakt słowny
- spełnia proste polecenia
- pozostawiony w spokoju po pewnym czasie znów zasypia
- jeśli zaburzenia przytomności narastają to następny bodziec musi być silniejszy
" sopor (półśpiączka) :
6
- nie mo\
na nawiązać kontaktu
- chory reaguje celowo na bodziec bólowy np. cofnięciem kończyny, jękiem,
grymasem twarzy
" śpiączka (coma) :
- chorego nie mo\
na wybudzić
- nie reaguje celowo na bodz
ce zewnętrzne
UKA
AD INFORMACYJNY :
- u chorych z niezbyt nasilonÄ… somnolencjÄ… mo\
liwe jest orientacyjne badanie mowy,
praksji, funkcji poznawczych, zaburzeń czucia, słuchu, wzroku
- niedomogę pnia mózgu najczęściej poprzedza pobudzenie psychoruchowe :
chory jest niespokojny
mogą wystąpić jakościowe zaburzenia świadomości (splątanie, majaczenie,
przymglenie proste)
- u chorych z sennością patologiczną obserwuje się :
spowolnienie procesów myślowych
upośledzenie zapamiętywania i przypominania
zaburzenia perfekcji i kojarzenia
UKA
AD RUCHOWY (MOTORYKA) :
" chorzy z sennością patologiczną :
- aktywność ruchowa jest obni\
ona
ogranicza się do zmiany pozycji, lub ruchów kończyny
- niektórzy chorzy, zwłaszcza z jakościowymi zaburzeniami świadomości bywają
pobudzeni ruchowo
- chorzy poruszajÄ… siÄ™ spontanicznie i wykonujÄ… proste polecenia
" chorzy z soporem :
- nie wykonują ruchów spontanicznych
- reagują na bodziec bólowy
" chorzy w śpiączce :
- nie wykazują aktywności ruchowej spontanicznej, ani w odpowiedzi na ból
- motoryka pniowa :
chory le\
y na wznak początkowo kończyny górne uło\
one zgięciowo, a
dolne wyprostnie (odkorowanie), potem wszystkie wyprostnie
(odmózd\
enie)
napięcie mięśniowe jest wzmo\
one
prÄ™\
enia będące przejawem zaburzeń regulacji napięcia mięśniowego
pojawiają się samoistnie, lub w reakcji na bodziec bólowy
najpierw występują prę\
enia zgięciowe kończyn górnych i wyprostne
konczyn dolnych, potem wyprostne wszystkich kończyn
7
- pora\
enie motoryki pniowej :
zwiotczenie mięśni
brak jakichkolwiek ruchów i pręzeń
brak odruchów
" wykrywanie niedowładów :
- u chorych z somnolencją zwykłe badanie
- po uniesieniu i puszczeniu kończyn szybsze opoadanie pora\
onej kończyny
- objaw Baniewicza :
jednostronna reakcja na bodziec bólowy kończyny nie pora\
onej
- pomocne w ocenie sÄ… :
jednostronny objaw Babińskiego
asymetria odruchów ściegnistych
- chory nie reaguje na kłucie kończyny pora\
onej, a czasem broni się kończyną zdrową
- po zgięciu kończyn dolnych w stawach biodrowym i kolanowym tak, aby podeszwa
cała powierzchnią spoczywała na podło\
u, a następnie puszczeniu kończyna
pora\
ona natychmiast ulega odwiedzeniu i opada
ODRUCHY :
- poczÄ…tkowo w miarÄ™ pogarszania siÄ™ funkcji tworu siatkowatego dochodzi do
niedomogi dróg piramidowych :
odruchy \
ywsze
objawy patologiczne np. obustronny objaw Babińskiego
- potem w miarę narastania niedomogi pnia mózgu znikają funkcje odruchowe
(równie\
odruchy gardłowe i podniebienne, rogówkowy itp.)
MOTORYKA GAA
EK OCZNYCH :
" objawy podra\
nieniowe :
- gałki oczne zwrócone ku górze (podra\
nienie ośrodka skojarzonego spojrzenia w
pionie w śródmózgowiu na wysokości wzgórków górnych)
- obustonny zez rozbie\
ny (pęczek podłu\
ny przyśrodkowy)
- niedowład spojrzenia w bok
- pływanie gałek ocznych
- objaw głowy lalki (gałki poruszają się w stronę przeciwną do ruchu głowy)
" objawy pora\
enne :
- gałki zwrócone ku dołowi
- objaw zachodzącego słońca
- obustronny zez zbie\
ny (pęczek podłu\
ny przyśrodkowy)
" brak motorki gałek ocznych :
- gałki oczne nieruchome, patrzą w dal
8
MOTORYKA y
RENIC :
- anisokoria
- z
renice zwÄ™\
one, szpilkowate :
świadczą o podra\
nieniu
- z
renice szerokie :
pora\
enne
ZABURZENIA UKA
ADU WEGETATYWNEGO :
" dynamika :
- układ wegetatywny najdłu\
ej pozostaje prawidłowy
- początkowo u chorych z somnolencją objawy wegetatywne zazwyczaj nie występują
- potem występuje tzw. burza wegetatywna :
podra\
nienie układu wegetatywnego
Ä™! temperatury, RR, HR
występuje najczęściej u chorych przechodzących z półśpiączki do śpiączki
- potem następuje faza wyczerpania :
temp, RR, HR
" zaburzenia oddychania :
- pora\
enie ośrodków korowych (ośrodki w półkulach mózgu i podwzgórzu) :
oddech Cheynego  Stokesa : (oddychanie nie zmienia się pod wpływem
bodz
ców zewnętrznych, częstotliwość i amplituda oddechów nie maleją w
miarÄ™ siÄ™ zapotrzebowania na tlen)
ośrodkowa hiperwentylacja z prawidłową częstotliwością oddechów :
(oddech miarowy, o wysokiej amplitudzie)
- pora\
enie ośrodków mostowych :
oddech maszynowy (ośrodkowa neurogenna hiperwentylacja ze ę!
częśtością oddechów)
oddech apneustyczny : (okresowe zatrzymanie oddechu na szczycie
wdechu, w uszkodzeniu ośrodka pneumotaksycznego)
- uszkodzenie ośrodków w rdzeniu przedłu\
onym :
oddech Biota : (zupełna nieregularność, ciągła zmana amplitudy i
częstotliwości z okresowym zatrzymaniem oddechu, rozkojarzenie miedzy
ośrodkiem wdechowym, a wydechowym)
oddech rybi :
wraz z narastaniem niedomogi pnia osrodek wdechowy uzyskuje
coraz większą przewagę nad ośrodkiem wydechowym
w końcu aktywny jestt tylko ośrodek wdechowy
występują pojedyncze, coraz rzadsze wdechy
wydech jest biernym opadaniem klatki piersiowej
chory przypomina rybę wyjętą z wody łapiącą powietrze
wystąpienie oddechu rybiego zapowida rychłe zatrzymanie oddechu
(na szczycie wdechu)
OBJAWY OPONOWE :
9
- sztywność odmó\
d\
eniowa mo\
e mylnie sugerować obecność objawów oponowych,
a zniesienie napięcia mięśniowego ich brak
BADANIE INTERNISTYCZNE :
BADANIA DODATKOWE :
" badania labolatoryjne :
"
"
"
- poziom glukozy
- morfologia, hematokryt
- gazometria
- elektrolity
- mocznik
- kreatynina
- bilirubina
- amoniak
- methemoglobina
- alkohol i barbiturany
" badanie dna oka :
" tomografia komputerowa głowy :
- jeśli nie stwierdza się pozamózgowej przyczyny zaburzeń przytomności
" nakłucie lędz
wiowe i badanie PMR :
- przy podejrzeniu neuroinfekcji, lub krwawienia podpajęczynówkowego
" EKG :
- przy podejrzeniu napadowych zaburzeń rytmu serca badanie Holtera
BADANIA KLINIMETRYCZNE :
- słu\
ą do liczbowej oceny niedomogi pnia mózgu i zaburzeń przytomności
SKALA NIEDOMOGI PNIA MÓZGU (ITC) :
" zaburzenia przytomności :
"
"
"
- śpiączka 0
- sopor 10
- senność patologiczna 20
- przytomność 30
10
" motoryka ogólna ciała :
- wiotkość 0
- sztywość wyprostna 5
- sztywność zgięciowa 10
- celowe reakcje spontaniczne, lub na bodziec 15
" tętno :
- brak 0
- bradykardia (<60) 1
- tachykardia (>100) 2
- prawidłowe 3
" ciśnienie tętnicze :
- nieoznaczalne 0
- niskie (skurczowe<60) 1
- wysokie (skurczowe>180) 2
- prawidłowe 3
" oddech :
- brak 0
- oddech rybi 1
- inne zaburzenia oddychania 2
- oddech prawidłowy 3
" temperatura :
- obni\
ona (<35°C) 0
- hipertermia (>40°C) 1
- podwy\
szona (37,5 - 40°C) 2
- prawidłowa 3
" motoryka gałek ocznych :
- zniesiona, patrzenie w dal 0
- pora\
enna (gałki oczne zwrócone ku dołowi, 1
objaw zachodzącego słońca,
obustronny zez zbie\
ny)
- podra\
nieniowa (gałki ku górze, obustonny 2
zez rozbie\
ny, niedowład
spojrzenia do boku, pływanie
gałek ocznych, objaw głowy
lalki)
- prawidłowa 3
" motoryka z
renic :
- zniesiona, z
renice szerokie, sztywne 0
- szerokie, słabo reagujące na światło 1
- wÄ…skie, szpilkowate 2
11
- prawidłowe 3
INTERPRETACJA :
- pełna sprawność pnia mózgu wynosi 63 punkty
- utrzymywanie siÄ™ prze 24 godziny ITC poni\
ej 40 punktów z
le rokuje co do
przetrwania \
ycia
- jeśli \
ycie uda się utrzymać iinwalidztwo jest bardzo du\
e
- skalę stosuje się w udarach mózgu i po urazach czaszkowo  mózgowych, a obecnie
wprowadza siÄ™ w OIOM
SKALA ÅšPI
CZKI GLASGOW :
" otwieranie oczu :
"
"
"
- spontanicznie 4
- na polecenie 3
- na ból 2
- brak reakcji 1
" odpowiedz
słowna :
- zorientowany 5
- zmÄ…cony, splÄ…tany 4
- niewłaściwa odpowiedz
3
- niezrozumiałe słowa 2
- bez odpowiedzi 1
" odpowiedz
ruchowa :
- spełnia polecenia 6
- lokalizuje ból 5
- zgięciowa prawidłowa 4
- zgięciowa nieprawidłowa 3
- wyprostna 2
- wiotkość, brak ruchów 1
INTERPRETACJA :
" u chorych z urazami głowy :
- < 7 punktów - prawdopodobieństwo zejscia śmiertelnego, lub przejścia w trwały stan
wegetatywny przekracza 50%
- > 7 punktów  prawdopodobieństwo dobrego, lub średniego wyniku leczenia wynosi
90%
12
" grupy rokownicze :
"
"
"
- 15  13 p - uszkodzenie niewielkiego stopnia
- 12  9 p - uszkodzenie średniego stopnia
- poni\
ej 8 p  uszkodzenie znacznego stopnia
" skala wyników leczenia :
- dobry wynik leczenia  powrót do normalnego \
ycia
- inwalidztwo średniego stopnia  inwalida, ale samodzielny
- inwalidztwo znacznego stopnia  świadomy, lecz nie samodzielny
- trwały tan wegetatywny  nie reaguje na otocznenie, nie mówi
13