KARTA ZASI¸KOWA*
Poprzednie ubezpieczenie chorobowe
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
usta"o dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nazwisko i imi´ ubezp. data urodzenia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PESEL NIP**
Wym. zatrudniony  obj´ty ubezpieczeniem chorobowym od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zwolniony  wy"Ä…czony z ubezp. dn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uwagi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data, podpis
**
Przy wyp"acie wynagrodzenia przys"ugujÄ…cego z tytu"u niezdolnoĘci do pracy wype"nia si´ rubryki 4-6, 13-16.
** W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano PESEL i NIP albo jednego z nich, naleÅ»y wpisaç seri´ i numer dowodu osobistego lub paszportu.
Wynagrodzenie lub przychód
Lista wyp"at
Okres niezdolnoĘci
Kwota Z okresu
przyj´ty do obliczenia
Dzienny Zasi"ek Przypis Zasi"ek Rodzaj
do pracy
potrÄ…conej Kod zasi"ko-
zasi"ku
zasi"ek (brutto) podatku (netto) i pro-
zaliczki lite- wego
cent
Nr
na podatek rowy wyp"ac.
Nr Data za
z", gr z", gr z", gr z", gr zasi"ku
poz.
od do dni przeci´tny
z", gr za dni
miesiÄ…ce
1 2 3 4 5 6 7 89 10 11 12 13 14 15 16
ZUS Z-17
Wynagrodzenie lub przychód
Lista wyp"at
Okres niezdolnoĘci
Kwota Z okresu
przyj´ty do obliczenia
Dzienny Zasi"ek Przypis Zasi"ek Rodzaj
do pracy
potrÄ…conej Kod zasi"ko-
zasi"ku
zasi"ek (brutto) podatku (netto) i pro-
zaliczki lite- wego
cent
Nr
na podatek rowy wyp"ac.
Nr Data za
z", gr z", gr z", gr z", gr zasi"ku
poz.
od do dni przeci´tny
z", gr za dni
miesiÄ…ce
1 2 3 4 5 6 7 89 10 11 12 13 14 15 16
ZUS Z-17