..........................................
(miejscowość, data)
.........................................
(nazwa i adres urzędu)
Wnioskodawca:
..........................................
(imię i nazwisko, adres)
Wniosek o zmianę nazwiska (lub imienia)
Wnoszę o zmianę mojego nazwiska (lub imienia) z  .............. na nazwisko (imię)  ............. .
Uzasadnienie: .....................................................................................................................
........................................................................................................................................
Z poważaniem
Załączniki:
1. kopia dowodu osobistego,
2. odpis zupełny aktu urodzenia,
3. opłata skarbowa w wysokości 30 zł.