PROTOKÓA
ZDAWCZO-ODBIORCZY
Data: Nr ewidencyjny
Uwaga: prosimy wypełniać drukowanymi literami. Właściwe pole zakreślić krzyżykiem.
A. Adres, do którego dostarczana jest energia: (punktu poboru energii elektrycznej)
ul. & & & & & ...& & & & & .& & & & & & & ................................................................................................................................................................................................................
kod pocztowy miejscowość .............................................................................................................................................................................
B. Dane licznika: Numer fabryczny licznika
Odczyt licznika: Taryfa dzienna (całodobowa) WT kWh Taryfa nocna (jeśli jest) NT kWh
C. Dane zdajÄ…cego:
ImiÄ™ i nazwisko ...............................................................................................................................................................................................................................................
tel. stacjonarny ............................................................. tel. komórkowy ............................................................ adres e-mail .............................................................
Adres korespondencyjny (na który zostanie wysłane rozliczenie końcowe)
ul. .......................................................................................................................................................................................................................................................................
kod pocztowy miejscowość .......................................................................................................................................................................................
kraj ........................................................... tel. .......................................................
PESEL
W przypadku wystąpienia nadpłaty proszę ją:
Przekazać na rachunek bankowy o numerze:
Przesłać przekazem pocztowym na adres:
ImiÄ™ i nazwisko ...............................................................................................................................................................................................................................................
ul. .......................................................................................................................................................................................................................................................................
kod pocztowy miejscowość .......................................................................................................................................................................................
Zaliczyć na poczet należności za energię elektryczną dla poniższego punktu poboru:
numer ewidencyjny: ............................................................................................
ImiÄ™ i nazwisko ...............................................................................................................................................................................................................................................
ul. .......................................................................................................................................................................................................................................................................
kod pocztowy miejscowość .......................................................................................................................................................................................
Zdający: W związku z opuszczeniem lokalu rozwiązuję umowę sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług przesyłowych z zachowaniem 14 dniowego okresu wypowiedzenia. Podany
w punkcie B stan licznika stanowi podstawę do dokonania rozliczenia końcowego w zakresie sprzedaży energii elektrycznej. W przypadku jednak nie zawarcia umowy sprzedaży energii elektrycznej
i świadczenia usług dystrybucyjnych przez Odbierającego zobowiązuję się zapłacić wszelkie należności z tytułu sprzedaży energii elektrycznej jak i z tytułu świadczenia usług dystrybucji energii elektrycznej do
dnia rozwiÄ…zania.
Zgłoszenie zostanie rozpatrzone w terminie 21 dni roboczych od daty otrzymania.
...................................................................................................................
Czytelny podpis
Odbierający wypełnia drugą stronę wniosku
strona 1/2
D. Dane odbierajÄ…cego:
ImiÄ™ i nazwisko ...............................................................................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ul. ................................................................................................................................................................................................................................
kod pocztowy
miejscowość .......................................................................................................................................................................................
tel. stacjonarny ............................................................. tel. komórkowy ............................................................ adres e-mail .............................................................
PESEL NIP Seria i nr dowodu osobistego/paszportu*.............................................
Adres korespondencyjny: ul. ....................................................................................................................................................................................................................
kod pocztowy miejscowość .......................................................................................................................................................................................
E. Wybierz taryfÄ™ dystrybucyjnÄ…:
licznik jednostrefowy (jedna stawka przez całą dobę) licznik dwustrefowy (dwie stawki w ciągu doby: noc i dzień)
G11 G11e G12 G12e
F. Wybierz swój Produkt (opcje zaznaczone Rð sÄ… charakterystyczne dla danego produktu i nie można ich zmienić)
qð KLASYCZNY qð ON-LINE STANDARD qð ON-LINE KOMFORT qð ZIELONY qð PODSTAWOWY
(Taryfa)
WAŻNE! WAŻNE! WAŻNE!
Wypełnij oświadczenie Wypełnij oświadczenie Wypełnij oświadczenie Jeżeli wybrałeś sposób
o wyrażeniu zgody o wyrażeniu zgody o wyrażeniu zgody otrzymywania
na wystawianie i na wystawianie na wystawianie rachunków przez
przesyłanie faktur w i przesyłanie i przesyłanie internet wypełnij
formie elektronicznej. faktur w formie faktur w formie oświadczenie o wyrażeniu
zgody na wystawianie
elektronicznej oraz elektronicznej oraz
i przesyłanie faktur w formie
korzystania z płatności korzystania z płatności
elektronicznej.
elektronicznych. elektronicznych.
Gwarancja ceny TAK TAK TAK Rð TAK Rð NIE
qð caÅ‚odobowa qð caÅ‚odobowa qð caÅ‚odobowa qð caÅ‚odobowa qð caÅ‚odobowa
Cena
qð dzieÅ„/noc qð dzieÅ„/noc qð dzieÅ„/noc qð dzieÅ„/noc qð dzieÅ„/noc
qð od razu 6 rachunków qð od razu 6 rachunków qð od razu 6 rachunków qð od razu 6 rachunków od razu 6 rachunków
Rð
wg prognozy wg prognozy wg prognozy wg prognozy wg prognozy
qð rachunek co 2 miesiÄ…ce qð rachunek co 2 miesiÄ…ce qð rachunek co 2 miesiÄ…ce qð rachunek co 2 miesiÄ…ce
wg prognozy wg prognozy wg prognozy wg prognozy
Rodzaj rozliczenia
qð odczytujesz licznik qð odczytujesz licznik qð odczytujesz licznik qð odczytujesz licznik
i płacisz co 1 miesiąc i płacisz co 1 miesiąc i płacisz co 2 miesiące i płacisz co 2 miesiące
qð odczytujesz licznik qð odczytujesz licznik
i płacisz co 2 miesiące i płacisz co 2 miesiące
qð
tradycyjny
Sposób otrzymywania
Rð tradycyjny Rð przez Internet Rð przez Internet Rð przez Internet
rachunków
qð przez Internet
Sposób płacenia
Rð tradycyjny Rð tradycyjny Rð e-pÅ‚atność Rð e-pÅ‚atność Rð tradycyjny
rachunków
Tytuł prawny do obiektu: umowa najmu prawo własności
inne ......................................................................................................
Deklarowana wysokość rocznego zużycia .............................. kWh
Pani/Pana dane osobowe wymienione w niniejszej umowie ( Dane osobowe ) przetwarzane sÄ… przez Vattenfall Sales Poland Sp. z o.o. z siedzibÄ… w Gliwicach, ul. Barlickiego 2, 44-100 Gliwice ( VSP - Administrator Danych).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich Danych Osobowych przez VSP w celu związanym z zawartą umową i w celach prowadzenia badań opinii publicznej, promocji, konkursów oraz
przedstawiania mi przez VSP informacji marketingowych dot. usług i produktów VSP lub innych podmiotów oferowanych za pośrednictwem VSP i na przekazywanie ich w tych samych celach
podmiotom z Grupy, do której należy VSP ( Grupa Vattenfall ).
tak nie
Wyrażam zgodę na przesyłanie za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych oraz zawiadomień związanych z wykonywaniem Umowy przez VSP i inne podmioty
również z Grupy Vattenfall na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej lub numer telefonu.
tak nie
Wyrażam zgodę na składanie propozycji zawarcia umów przy użyciu środków porozumiewania się na odległość, przez VSP oraz przez podmioty z Grupy Vattenfall na podany przeze mnie adres
poczty elektronicznej lub numer telefonu.
tak nie
Oświadczam, że zostałam/em poinformowany o przysługujących mi na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 Nr 101, poz. 926, z póz
n. zm.)
uprawnieniach, w tym między innymi, o prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz o prawie do ich poprawiania. Podanie danych osobowych, których przetwarzanie odbywa się na
podstawie przepisów prawa (ustawa z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne  tekst jednolity Dz.U. 2006, Nr 89, poz. 625, z póz
n. zm. oraz ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych) jest niezbędne do zawarcia i wykonania Umowy. Oświadczam również, że podałam/łem moje dane osobowe dobrowolnie.
Odbierający: W związku z przejęciem lokalu, wnoszę o zawarcie umowy sprzedaży energii elektrycznej z dniem rozwiązania umowy przez Odbiorcę. Jednocześnie oświadczam, iż podany
w punkcie B stan licznika, jest podstawą do rozliczania mnie z tytułu sprzedaży energii elektrycznej i zobowiązuje się zapłacić należności za energię elektryczną począwszy od tego
stanu licznika.
Zgłoszenie zostanie rozpatrzone w terminie 21 dni roboczych od daty otrzymania.
..........................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
Czytelny podpis