tom 1, nr 1, 1 11
Psychiatria
© Copyright 2008 Via Medica
w Praktyce Klinicznej P R A C A P O G L 
D O W A ISSN 1899 5071
Leszek Bidzan
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego
Akademii Medycznej w Gdańsku
Depresyjne zaburzenia nastroju
u osób w wieku podeszłym
Streszczenie
Zaburzenia nastroju należą do najczęściej występujących zaburzeń u osób w wieku podeszłym. Obraz kliniczny,
przebieg, a także leczenie w pewnym stopniu różnią się u osób starszych i młodszych. Rozpoznanie zaburzeń
nastroju u osób w wieku podeszłym jest trudne ze względu na częstą dominację w obrazie klinicznym innych
objawów, takich jak: lęk, obniżenie funkcji poznawczych, skargi natury somatycznej. Etiologia depresji wieku
podeszłego jest niemal zawsze wieloprzyczynowa. Ustalając diagnozę i określając metody terapii, konieczne jest
uwzględnienie współistniejących chorób somatycznych oraz stosowanego leczenia. Bezpieczeństwo i skutecz-
ność określonych metod terapii są odmienne w różnych grupach wiekowych, zmieniają się również u tego same-
go chorego w trakcie jego życia. Terapia zaburzeń depresyjnych wieku podeszłego zawsze musi mieć charakter
holistyczny. Oprócz właściwie dobranego leczenia metodami biologicznymi kluczowe znaczenie ma nawiązanie
relacji z chorym, stworzenie mu poczucia bezpieczeństwa i zainteresowania. Obecnie dostępnych jest wiele
leków o wystarczającej skuteczności i zadowalającym profilu bezpieczeństwa u osób w wieku podeszłym.
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008; 1: 1 11
słowa kluczowe: zaburzenia depresyjne, wiek podeszły, obraz kliniczny, leczenie
Wprowadzenie  epizodem ) wcale nie musi oznaczać, że po pew-
Zaburzenia nastroju należą do najczęściej występu- nym czasie pojawi się ona ponownie. U dużej części
jących zaburzeń u osób w wieku podeszłym [1 3]. osób depresja występuje tylko raz w życiu i nigdy nie
Dzieli się je na maniakalne (z podwyższeniem na- powraca, nawet jeżeli nie stosuje się działań profi-
stroju) oraz depresyjne (z obniżeniem nastroju). laktycznych. Czasami jednak depresja nie kończy się
U części osób okresy obniżonego nastroju występują powrotem do stanu przed chorobą i mimo upływu
naprzemiennie z okresami podwyższonego nastro- miesięcy lub lat trwa nadal. Pewna poprawa, która
ju. Mówi się wówczas o zaburzeniach dwubieguno- może wówczas wystąpić, nie jest równoznaczna
wych. Najczęściej jednak pojawiają się okresy depre- z pełną remisją. Do takiego niekorzystnego przebie-
sji. Mogą one być przedzielone wyraz
nymi okresami gu predysponuje obecność dodatkowych czynników,
remisji, podczas których pacjent nie wykazuje jakich- do których należą zarówno współistniejące choroby
kolwiek objawów psychopatologicznych, mamy fizyczne, jak i psychiczne. W okresie starości szcze-
wówczas do czynienia z tak zwaną depresją nawra- gólnie często dochodzi do współwystępowania wie-
cającą. Zazwyczaj okresy depresji, nawet nieleczone, lu czynników o niekorzystnym wpływie na przebieg
kończą się po rozmaicie długim czasie, który, nieste- zaburzenia depresyjnego [4, 5].
ty, może się przeciągać do wielu miesięcy. Wystąpie- Nieco innym zagadnieniem są zaburzenia dystymicz-
nie depresji (nazywane w systemach klasyfikacyjnych ne, oznaczające przewlekłe stany depresyjne o nasi-
leniu mniejszym niż w przypadku epizodu depresyj-
nego. Niektóre klasyfikacje rozróżniają  depresję
z melancholiÄ… i  depresjÄ™ bez melancholii . W pierw-
Adres do korespondencji:
szym przypadku dominujÄ… uwarunkowania biologicz-
dr hab. med. Leszek Bidzan, prof. nadzw. AMG
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych ne (endogenne), a w drugim przyczyny depresji trze-
i Wieku Podeszłego AMG
ba upatrywać w reakcji określonego typu osobowo-
ul. Srebrniki 1, 80 282 Gdańsk
tel.: [phone]
e-mail: [e-mail]
www.psychiatria.med.pl
1
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 1
ści na niekorzystne czynniki środowiskowe. Do ob- zaniechanie leczenia lub prowadzenie terapii w zu-
jawów mających świadczyć o endogennym charak- pełnie nieodpowiednim kierunku.
terze należą: wyraz
ny zanik odczuwania przyjem- Zaburzenia nastroju u osób w wieku podeszłym rzad-
ności, brak aktywności, wyraz
ne spowolnienie psy- ko spełniają wszystkie kryteria diagnostyczne określo-
choruchowe, a zwłaszcza zaburzenia tak zwanych ne dla tej kategorii chorób. W okresie starości mamy
funkcji cyklicznych, w tym szczególnie zaburzenia raczej do czynienia z objawami zaburzeń nastroju
snu z charakterystycznym zbyt wczesnym budzeniem w szerokim pojęciu niż z konkretną jednostką choro-
się z poczuciem wyczerpania i często lęku. Dla po- bową opisaną poprzez systemy diagnostyczne [9].
staci endogennych bardziej typowe są rozmaite re- Zaburzenia depresyjne, o czym należy pamiętać, często
akcje somatyczne. Należy jednak stwierdzić, że dą- współwystępują w wielu stanach chorobowych. Prak-
żenie do ścisłej klasyfikacji natury i postaci zabu- tycznie trudno wskazać taką kategorię diagnostyczną,
rzeń nastroju w przypadku osoby w wieku pode- w której nie byłyby obecne zaburzenia nastroju.
szłym nie zawsze ma sens. Zaburzenia nastroju
u takich osób zasadniczo różnią się od stwierdza- Zaburzenia depresyjne
nych u osób młodszych. Wynika to ze współdziała- Depresja to zaburzenie życia emocjonalnego, które-
nia wielu dodatkowych czynników, które w młod- go podstawowym objawem jest dominujące uczu-
szych grupach wiekowych nie występują lub też są cie smutku, przygnębienia, zniechęcenia. Zaburze-
wprawdzie obecne, ale nie odgrywają istotniejszej nia depresyjne przybierają kilka postaci, które opi-
roli. Szczególnie próba określenia, czy zaburzenie sują systemy klasyfikacji. Należy jednak zdać sobie
ma charakter endogenny czy też raczej egzogenny, sprawę, że stwierdzane objawy nie zawsze są możli-
jest zwykle skazana na niepowodzenie. Najczęściej we do zakwalifikowania w określonych kategoriach
obecne są czynniki obydwu typów, co skłania do diagnostycznych. Uwaga ta odnosi się zwłaszcza do
zastosowania kompleksowego leczenia, które psychopatologii wieku podeszłego.
uwzględni różne aspekty funkcjonowania osoby
w podeszłym wieku [6]. Postacie depresyjnych zaburzeń nastroju
Trudno zwłaszcza ustalić naturę zaburzenia w przy-
padku pierwszego zachorowania. U osób, u których Epizod depresyjny
w młodszych okresach życia rozpoznano już choro- Pojęciem tym określa się stan obniżonego nastroju,
bę jedno- lub dwubiegunową, również należy się li- ale również utraty zainteresowań i zmniejszenie ener-
czyć ze zmianą zarówno jej przebiegu, jak i obrazu gii, które w istotny sposób wpływają negatywnie na
klinicznego wraz z procesem starzenia się. funkcjonowanie człowieka. Nie są to jedyne objawy.
Stany patologicznego obniżenia nastroju należy od- Często pojawiają się również: zaburzenia koncentra-
różnić od naturalnych reakcji psychologicznych. cji uwagi i zdolności myślenia, utrata poczucia włas-
W sytuacji zaistnienia niekorzystnych okoliczności nej wartości, poczucie winy, zahamowanie lub niepo-
życiowych, szczególnie straty osoby bliskiej, obniże- kój, zaburzenia snu oraz zmiany łaknienia i masy cia-
nie nastroju jest procesem zupełnie naturalnym. Czę- ła. Problem pojawia się wówczas, kiedy te  dodatko-
sto odróżnienie stanów fizjologicznej żałoby od za- we : objawy zaczynają dominować w obrazie klinicz-
burzenia depresyjnego jest trudne. Pomocne w różni- nym. Jest to częsta przyczyna trudności i błędów dia-
cowaniu może być to, że w przypadku reakcji żałoby gnostycznych. Taka sytuacja jest szczególnie częsta u
obniżenie nastroju jest dość ściśle związane z zaist- osób w wieku starszym i dodatkowo skomplikowana
niałą sytuacją, odnosi się to również do wypowiada- poprzez zgłaszanie wielu skarg somatycznych. Skargi
nych treści. W miarę upływu czasu nastrój się wyrów- somatyczne w przebiegu zaburzeń depresyjnych sta-
nuje, chyba że nadal utrzymują się niekorzystne czyn- nowią złożony problem. Z jednej strony mogą być
niki wyzwolone przez sytuację, która zapoczątkowała wynikiem typowo depresyjnego postrzegania własne-
taką reakcję. Głębokie przygnębienie, trwające przez go ciała ( jest chore ,  umiera ), a z drugiej strony
długi czas, wypowiadanie niedorzecznych treści de- trzeba również pamiętać o zwiększonej predyspozycji
presyjnych, a zwłaszcza tak zwane objawy  endogen- do odczuwania doznań bólowych w trakcie depresji.
ne , mogą już wskazywać na depresję [3, 7, 8]. Zarówno sama depresja sprzyja obecności zaburzeń
Rozpoznanie zaburzeń nastroju w okresie starości jest somatycznych (układ sercowo-naczyniowy, oddecho-
trudnym zadaniem. Należy zdawać sobie sprawę, że wy, immunologiczny, endokrynologiczny), jak i cho-
znaczna część zaburzeń pozostaje nierozpoznana lub roby somatyczne poprzez różne mechanizmy sprzy-
jest niewłaściwie rozpoznana, co powoduje często jają stanom depresyjnym. Dodatkowym elementem
www.psychiatria.med.pl
2
Leszek Bidzan, Depresyjne zaburzenia nastroju u osób w wieku podeszłym
tego skomplikowanego układu wzajemnych zależno- chowe, których treść wiąże się z urojeniowymi sąda-
ści jest stosowanie leków, z których niektóre mają dzia- mi. Inne, poza słuchowymi, rodzaje omamów mogą
łanie depresjogenne. Są to na przykład leki hipoten- się wprawdzie pojawić w depresji psychotycznej, ale
syjne, kortykosteroidy, antagoniści wapnia, część le- są rzadkie i raczej powinny sugerować inne niż de-
ków przeciwnowotworowych. Działanie depresjogen- presyjne podłoże chorobowe. W depresjach psycho-
ne ma też wiele leków psychotropowych. tycznych bardziej wyrażone są zaburzenia funkcji
Zaburzenia depresyjne u osoby starszej, jak już wspo- poznawczych [15].
mniano, mogą dość często różnić się od spotyka- Depresje psychotyczne wiążą się z większym ryzykiem
nych w młodszym wieku [10, 11]. Jedna z różnic może samobójstwa niż pozostałe. Obecność objawów psy-
polegać na odmienności w ekspresji lęku. Lęk jako chotycznych w depresji wiąże się zwykle z przedłuża-
jeden z istotnych objawów zaburzeń depresyjnych niem się fazy depresyjnej, niekiedy przez okres ponad
u osób młodszych wydaje się częściej ujawniać 2 lat. Długotrwałość choroby łącznie z obecnością
w bezpośredniej postaci i jako taki jest werbalizowa- objawów psychotycznych powoduje w większym stop-
ny. U osób starszych często przybiera on postać prze- niu niż w przypadku innych zaburzeń depresyjnych
sadnego zamartwiania się, nieuzasadnionych obaw, upośledzenie w funkcjonowaniu społecznym i zawo-
przedłużonego czuwania, zaburzeń koncentracji dowym chorego, co prowadzi do inwalidztwa.
i pamięci. Niejednokrotnie objawia się tylko w po-
staci somatycznej jako zmęczenie, uczucie duszno- Dystymia
ści lub hiperwentylacji, potliwość, dolegliwości bó- O tej kategorii zaburzeń mówi się wówczas, kiedy
lowe głowy, mięśniowe, żołądka (i wiele innych), pojawia się przewlekłe, trwające powyżej 2 lat po-
wymioty lub biegunka oraz przyspieszone bicie serca. czucie obniżonego nastroju lub smutku. Zwykle nie
Nasilenie depresji może przybierać różne stopnie, które występują tutaj z taką intensywnością pozostałe ob-
często się zmieniają u pacjenta w trakcie trwania jed- jawy, szczególnie określane pojęciem  endogenne .
nego epizodu. Jak wiadomo, epizod depresyjny, nawet Obraz kliniczny tego zaburzenia nie jest tak  drama-
nieleczony, powinien ustąpić w ciągu różnie długiego tyczny , jak można to obserwować w trakcie epizo-
okresu. Powinien, ale zwłaszcza u osób w wieku pode- du depresji. Zaburzenia dystymiczne zasadniczo nie
szłym często w ogóle nie ustępuje, przechodząc w stan uniemożliwiają człowiekowi funkcjonowania, ale
przewlekły. Jednak nawet wówczas, kiedy depresja w znacznym stopniu je utrudniają. U osób w wieku
utrzymuje się przez kilka lat, zawsze możliwe jest uzy- podeszłym zaburzenia dystymiczne w wielu przypad-
skanie remisji, chyba że oprócz depresji rozwija się inna kach wiążą się z obciążeniem somatycznym, często
choroba, która maskowała swój początek objawami o charakterze przewlekłym. Uważa się, że w okresie
depresyjnymi. Z taką sytuacją można mieć do czynienia starości występują częściej.
w przypadku procesów otępiennych [12].
Objawy depresyjne ( mała depresja )
Depresje psychotyczne Bardzo często u osób w wieku podeszłym stwierdza-
Objawy psychotyczne w przebiegu zaburzeń depre- ne zaburzenia nie spełniają kryteriów diagnostycznych
syjnych u osób w wieku podeszłym są stosunkowo epizodu depresyjnego lub dystymii. Najczęściej obser-
częste. Urojenia są najczęściej nihilistyczne lub hipo- wuje się pojedyncze objawy typowe dla depresji, któ-
chondryczne, charakteryzują się absurdalnością rym często towarzyszą inne, nietypowe (wg kryteriów
i najczęściej towarzyszą stanom związanym z uszko- diagnostycznych), często związane ze sferą soma-
dzeniem mózgu w przebiegu różnych etiologicznie tyczną. Niektórzy próbują stosować termin  małej
chorób. We współczesnych systemach klasyfikacji depresji , oznaczającej stan pod względem intensyw-
chorób psychicznych depresjom z towarzyszącymi ności zbliżony do zaburzeń dystymicznych, ale o krót-
objawami psychotycznymi przyznano osobne miej- szym okresie trwania, któremu towarzyszą często ta-
sce wśród zaburzeń nastroju [13, 14]. kie objawy, jak: brak energii, zanik zainteresowań
Często u podłoża wypowiadanych urojeń leży nie i motywacji, pogorszenie funkcji poznawczych.
zawsze artykułowane pragnienie śmierci. Chory na
depresję wypowiadający urojenia może zmieniać lub Objawy depresyjne w innych zaburzeniach
modyfikować ich treść pod wpływem otoczenia. Nie- psychopatologicznych
kiedy nawet sam przyznaje, że jego wypowiedzi są Kategoria  Zaburzenia nastroju (ICD-10, Internatio-
absurdalne. Oprócz urojeń spotyka się również inne nal Classification of Disorders, tenth revision) nie
objawy psychotyczne. Są to najczęściej omamy słu- wyczerpuje wszystkich możliwości wystąpienia ob-
www.psychiatria.med.pl
3
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 1
jawów depresyjnych. Trudno właściwie wskazać po- w innych postaciach otępień stwierdza się w tym
stać zaburzeń psychopatologicznych, w której nie przypadku zmiany nastroju, w tym takie, które za-
występowałyby objawy depresji. Do kategorii zabu- chodzą w ciągu doby. Fluktuacja nastroju może
rzeń, w przebiegu których objawy depresji pojawiają prowadzić również do zmian w funkcjonowaniu,
się typowo, można zaliczyć: zaburzenia poznawcze które nie znajdują wytłumaczenia w stanie fizycz-
i wszelkie stany tak zwanego  organicznego uszko- nym. Można się spodziewać zaburzeń psychotycz-
dzenia mózgowia, nadużywanie i uzależnienie od nych (urojeń depresyjnych) o treści dostosowanej
substancji psychoaktywnych, zaburzenia lękowe i po- do aktualnego nastroju [23].
krewne, zaburzenia osobowości, w tym uwarunko- W demencji podkorowej spowodowanej zawałami
wane procesami patologicznymi mózgowia (tzw. lakunarnymi wynikającymi z zamknięcia światła tęt-
 charakteropatie ). niczek występują apatia, spowolnienie procesów psy-
chicznych oraz spowolnienie ruchowe [24].
Objawy depresyjne w przebiegu Uszkodzenie tkanki mózgowej sprzyja wystąpieniu
procesów otępiennych licznych objawów psychopatologicznych, co ozna-
Obniżenie funkcji poznawczych sprzyja pojawieniu cza, że prawie zawsze  typowym objawom depre-
się zaburzeń nastroju. Związek zaburzeń otępiennych syjnym towarzyszy wiele innych zjawisk psychopato-
z obniżeniem nastroju jest złożony i niewątpliwie logicznych, znacznie modyfikujących obraz. Szcze-
uzależniony od postaci etiologicznych demencji. gólnie wystąpienie objawów psychotycznych oraz
Sama obecność otępienia wpływa w oczywisty spo- agresji, nierzadkie w przebiegu demencji, może spra-
sób na obraz psychopatologiczny depresji, ale rów- wiać, że objawy depresji są mało widoczne.
nież pojawienie się tej ostatniej niekiedy w drama- Zespół depresyjny powoduje zaburzenia funkcji inte-
tycznym stopniu pogarsza funkcjonowanie chorego. lektualnych, co wykazano za pomocÄ… metod psycho-
Zaburzenia depresyjne towarzyszące otępieniom czę- logii klinicznej również u osób bez klinicznych cech
sto nie są rozpoznawane, a przez to nie podejmuje otępienia. Należy wobec tego oczekiwać, że poja-
się ich leczenia, co wpływa negatywnie na stan cho- wienie się depresji w przebiegu procesu otępienne-
rego [16 18]. go nasili istniejące już wcześniej upośledzenie czyn-
Obraz psychopatologiczny depresji wykazuje pewną ności poznawczych.
zmienność w zależności od stopnia nasilenia otępie-
nia. Wśród łagodnych postaci demencji częściej Depresja nawracająca
stwierdza się dystymię. Również w mniej nasilonych Jest to niejednolita grupa zaburzeń, która klinicznie
postaciach otępienia dominują zaburzenia nastroju charakteryzuje się okresowymi stanami obniżonego
z dysforią, zmniejszenie łaknienia, lęk, myśli samo- nastroju z występującymi pomiędzy nimi okresami
bójcze. Natomiast takie objawy, jak utrata energii remisji. Zaburzenia te zwykle rozpoznaje się we wcześ-
i zainteresowań wraz z wyrażonymi zaburzeniami niejszych okresach życia. Przeciętny wiek zachorowa-
funkcji poznawczych, są charakterystyczne dla silniej- nia to 4. lub 5. dekada życia, chociaż choroba ta może
szych stanów otępienia [19 21]. po raz pierwszy wystąpić również znacznie póz
niej.
Pomiędzy poszczególnymi postaciami otępienia Można się spodziewać pojawienia się kilku nawrotów,
stwierdza się pewne różnice w obrazie depresji. Na w tym zawsze, w każdym wieku, może wystąpić epi-
przykład w otępieniu czołowo-skroniowym do jed- zod maniakalny, co powoduje, że rozpoznanie zabu-
nych z pierwszych objawów należy apatia, której jed- rzeń depresyjnych nawracających nigdy nie będzie dia-
nak nie towarzyszą pozostałe charakterystyczne ob- gnozą ostateczną. Obraz kliniczny poszczególnych
jawy depresji, takie jak: smutek, płaczliwość oraz epizodów wykazuje pewne różnice w zależności od
poczucie beznadziejności. W dalszych etapach cho- wieku osoby, u której wystąpią. Im starsza osoba, tym
roby obraz może się jednak zmieniać i zbliżać do bardziej mogą być u niej wyrażone takie objawy, jak
 typowego dla depresji. Znaczne zróżnicowanie niepokój, lęk oraz objawy psychotyczne.
obrazu klinicznego zaburzeń depresyjnych stwierdza
się w otępieniach naczyniopochodnych. Głębokie Ryzyko samobójstwa
zmiany w substancji białej wiążą się z wyraz
ną re- Przy okazji omawiania problemów związanych z za-
dukcją pobudzenia, czemu towarzyszy jednoczesne burzeniami nastroju należy pamiętać o problemie
głębsze przygnębienie [22]. samobójstw. Niestety, wiek podeszły oraz zaburze-
Pewne cechy charakterystyczne ma depresja w prze- nia nastroju, szczególnie depresyjne, znacznie zwięk-
biegu otępienia wielozawałowego. Częściej niż szają groz
bę podjęcia próby samobójczej.
www.psychiatria.med.pl
4
Leszek Bidzan, Depresyjne zaburzenia nastroju u osób w wieku podeszłym
Tabela 1. Czynniki zwiększające ryzyko samobójstwa u osób w wieku podeszłym
Cechy zespołu " Depresja o dużym nasileniu
depresyjnego " Poczucie winy
" Poczucie beznadziejności
" Niska samoocena
" Anhedonia
" Lęk przewlekły, niepokój
" Bezsenność
" Ujawniane myśli lub zamiary samobójcze
" Przewlekła subdepresja
Cechy demograficzne " Wiek podeszły
" Płeć męska
" Osoby owdowiałe (rozwiedzione) (obu płci)
Sytuacja socjalna " Samotność
" ZÅ‚a sytuacja materialna
" Utrata z
ródeł utrzymania
Dane z wywiadu " Próby samobójcze w przeszłości
" Samobójstwa osób bliskich (krewnych, osób ważnych dla pacjenta),
okres żałoby
Inne cechy " Złe przystosowanie społeczne
" Nadużywanie alkoholu
" Zaburzenia osobowości (cyklotymiczne, antyspołeczne)
" Przewlekłe choroby somatyczne
" Przewlekła bezsenność
" Przewlekłe dolegliwości bólowe
" Organiczne zespoły mózgowe
Ryzyka popełnienia samobójstwa nigdy nie można uwarunkowane bardzo różnymi procesami. Jednym
całkowicie wykluczyć. Istnieje jednak kilka czynników, z elementów patogenezy zaburzeń nastroju są zmiany
które łączą się z większym ryzykiem. Przedstawiono w układach neuroprzekaz
nikowych, zwłaszcza
je w tabeli 1. Często chory podejmuje próby samo- w układach noradrenergicznym i serotoninergicznym.
bójcze przy użyciu leków. Dlatego też, przepisując Jednak postrzeganie tych złożonych patogenetycz-
jakikolwiek środek, należy zawsze brać pod uwagę nie zaburzeń tylko w kontekście stanu neuroprze-
możliwość jego przedawkowania. Możliwe jest tutaj kaz
ników jest niedopuszczalnym uproszczeniem.
zarówno przedawkowanie świadome (w celach sa- Szczególnie u osób w wieku podeszłym zaburzenia
mobójczych), jak i nieświadome, wcale nierzadkie nastroju, a zwłaszcza stany depresyjne, są uwarun-
u osób w wieku podeszłym, a często wynikające kowane wieloma przyczynami, co zmusza do podję-
z zaburzeń pamięci. cia wielokierunkowych działań terapeutycznych.
Znaczna część stanów depresyjnych (zwłaszcza lżej-
Terapia zaburzeń nastroju szych) nie zawsze wymaga podjęcia leczenia farma-
kologicznego. W innych przypadkach przyczynÄ… de-
Ogólne zasady presji może być właśnie stosowanie leków; w takim
Pojęcie  zaburzenia nastroju obejmuje stany wpraw- przypadku działanie powinno się sprowadzić do od-
dzie podobne pod względem obrazu klinicznego, ale stawienia takiego środka, a kiedy z przyczyn medycz-
www.psychiatria.med.pl
5
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 1
nych nie jest to możliwe  do redukcji jego dawki lub cających oraz chorobie afektywnej dwubiegunowej.
zamiany na inny. Wiele stanów depresyjnych wynika W leczeniu zaburzeń nastroju, podobnie jak w wy-
z niekorzystnych uwarunkowań środowiskowych lub padku innych rodzajów zaburzeń, ogromne znacze-
jest przejawem zaburzeń osobowości (niektóre ze sta- nie ma uświadomienie pacjentowi oraz jego opieku-
nów dystymicznych), w takich przypadkach raczej trud- nom konieczności systematycznego leczenia, które
no oczekiwać, że zastosowanie leku przyniesie rady- należy kontynuować przez wiele tygodni. Leki należy
kalną poprawę. Farmakologia może być w tej sytuacji stosować również po uzyskaniu poprawy, a nawet
pomocna jedynie w redukowaniu niektórych objawów pełnej remisji. Leki przeciwdepresyjne działają ze
(nasilone objawy wegetatywne, lęk, zaburzenia snu). znacznym opóz
nieniem. Przyjmuje się, że dopiero po
Zarówno indywidualne, jak i grupowe formy psycho- około 6 8 tygodniach leczenia optymalną dawką bez
terapii stanowią istotny element leczniczy w depre- uzyskania efektu klinicznego można mówić o braku
sjach wieku podeszłego. Jak podkreślano, zaburze- skuteczności danego leku. Chociaż wydaje się, że
nia depresyjne u osób w tym wieku stanowią zwykle szczególnie w odniesieniu do części nowszych leków
wieloczynnikowy problem, dlatego ich leczenie nie okres ten jest krótszy, jednak trwa przynajmniej
może pomijać oddziaływań psychologicznych. Me- 4 tygodnie. Nie oznacza to bynajmniej, że już wcześ-
tody biologiczne łącznie z psychoterapią są o wiele niej nie powinniśmy oczekiwać poprawy w odniesie-
bardziej efektywne. W wielu przypadkach leczenie niu do części objawów. Już w początkowym okresie
może się opierać wyłącznie na psychoterapii. stosowania leku można się spodziewać poprawy
Spośród metod psychoterapii kierunek poznawczy w zakresie snu oraz redukcji lęku (jeżeli takie objawy
wydaje się najbardziej właściwy w leczeniu depresji występują). Po uzyskaniu remisji nie należy zaprze-
wieku podeszłego. Zakłada się tutaj, że u podłoża stawać leczenia, co niestety dosyć często następuje.
depresji leżą głęboko zakorzenione schematy nega- Odstawienie substancji czynnej po uzyskaniu popra-
tywnego myślenia, które powodują, że wszelkie wy- wy klinicznej powoduje nawrót choroby w ciągu naj-
darzenia, również obojętne, a nawet pozytywne, są bliższych miesięcy u połowy pacjentów, natomiast
postrzegane jako negatywne. Celem terapii jest zmia- dalsza kontynuacja leczenia zmniejsza to ryzyko do
na sposobu postrzegania rzeczywistości, co wpływa 15%. Konieczny okres leczenia podtrzymującego za-
również na modyfikację zachowania [3]. leży przede wszystkim od przyczyny zaburzeń nastro-
Ważnym kierunkiem oddziaływania psychoterapeu- ju. W przypadku choroby afektywnej jedno- lub dwu-
tycznego jest rodzina pacjenta. Niewłaściwe relacje, biegunowej, szczególnie z dużą liczbą nawro-
jakie w niej panują, niezrozumienie ograniczeń wy- tów w przeszłości, konieczne może być stałe przyj-
nikających z choroby czy po prostu ze starości sta- mowanie leku. Natomiast jeśli wcześniej wystąpiło
nowią istotny element patogenezy depresji u osób niewiele faz choroby lub jest to jej pierwszy epizod,
w wieku podeszłym. u osób w wieku podeszłym zaleca się leczenie przez
Niezależnie od preferowanych metod i kierunków okres 12 miesięcy, czyli przez dłuższy czas niż u pa-
psychoterapii najważniejsze z terapeutycznego punk- cjentów młodszych [25]. Zrozumiałe jest, że dawko-
tu widzenia będzie nawiązanie relacji z człowiekiem wanie dostosowuje się do okresu leczenia. Po uzy-
chorym, stworzenie mu poczucia bezpieczeństwa skaniu widocznej poprawy, po pewnym czasie (nie
i zainteresowania. Nie wymaga to posiadania szcze- od razu) dawkę należy zredukować, zwracając uwa-
gólnych kwalifikacji psychoterapeutycznych, zawsze gę, aby nie zmniejszać dawek leku poniżej zalecane-
jednak ma ogromne znaczenie terapeutyczne. go minimum. Jednocześnie w tym okresie dąży się
Dopiero wyczerpanie innych możliwości postępowa- do wyeliminowania wszelkich objawów niepożąda-
nia uprawnia do zastosowania farmakoterapii, któ- nych. Zrozumiałe jest, że efekt kliniczny zależy nie
ra nawet prowadzona przy użyciu nowoczesnych tyle od stosowanej dawki, co od stężenia aktywnych
środków, nigdy nie będzie całkowicie wolna od dzia- metabolitów leku. Niestety, ocena tego parametru
łań ubocznych, które u osób starszych mogą mieć w warunkach codziennej praktyki jest w zasadzie nie-
podstawowe znaczenie. możliwa w odniesieniu do większości leków stoso-
W zaburzeniach nastroju działanie terapeutyczne wanych w zaburzeniach nastroju. Wyjątkiem są nie-
mają zasadniczo trzy klasy środków: przeciwdepre- które z leków przeciwdrgawkowych i lit. Szczególnie
syjne, przeciwpsychotyczne, przeciwdrgawkowe, stężenie tego ostatniego środka może (i powinno!)
a także lit i leki przeciwlękowe. Stosuje się je w le- być monitorowane. Leczenie środkami psychotropo-
czeniu stanów depresyjnych lub maniakalnych albo wymi, a zwłaszcza terapia przewlekła musi uwzględ-
w postępowaniu profilaktycznym w depresjach nawra- niać wymogi bezpieczeństwa. Nawet jeżeli w po-
www.psychiatria.med.pl
6
Leszek Bidzan, Depresyjne zaburzenia nastroju u osób w wieku podeszłym
przednich okresach leczenie było pozbawione działań Leki przeciwdepresyjne znacznie różnią się pomiędzy
niepożądanych, nie należy zapominać o możliwości ich sobą; istotne różnice występują też między poszcze-
wystąpienia w każdym momencie jego trwania (a na- gólnymi klasami leków. Odmienny jest zarówno profil
wet po jego zakończeniu). Konieczna będzie systema- kliniczny, jak i ich tolerancja.
tyczna kontrola stanu somatycznego, Å‚Ä…cznie z para-
metrami biochemicznymi, morfologicznymi oraz EKG. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
Jest to najstarsza grupa leków przeciwdepresyjnych.
Grupy leków przydatne w leczeniu zaburzeń Ich skuteczność kliniczna jest niekwestionowana,
nastroju u osób w wieku podeszłym problemem natomiast są dość liczne, uciążliwe,
a niejednokrotnie groz
ne objawy niepożądane. Są
Leki przeciwdepresyjne to leki dobrze wchłaniane w przewodzie pokarmo-
Wprowadzenie do lecznictwa w 1957 roku imipra- wym. Ich metabolizm zachodzi w wÄ…trobie, nato-
miny wywołało przełom w leczeniu zaburzeń depre- miast eliminacja odbywa się poprzez nerki. Schorze-
syjnych porównywalny z wprowadzeniem chloropro- nia tych narządów oraz zmniejszenie ich wydolności
mazyny do terapii zaburzeń psychotycznych. Imipra- wraz z wiekiem istotnie wpływają na stężenie leku
mina należy do leków przeciwdepresyjnych trójpier- w surowicy. Może to powodować znaczne nasilenie
ścieniowych, które przez wiele lat były podstawową objawów niepożądanych, a nawet wystąpienie dość
grupą środków stosowanych w tej kategorii zabu- nieoczekiwanych efektów, wskutek tego, że w trak-
rzeń. Postęp, jaki osiągnięto w tej dziedzinie psycho- cie metabolizmu wątrobowego dochodzi do powsta-
farmakologii, polega na wprowadzeniu nowych grup nia niejednokrotnie nawet kilku czynnych metabolitów.
leków, które wprawdzie nie przewyższają pod wzglę- Wyróżnia się następujące działania niepożądane trój-
dem skuteczności leków trójpierścieniowych, ale ce- pierścieniowych leków przeciwdepresyjnych związa-
chują się lepszym profilem bezpieczeństwa. Leki prze- ne z wpływem na receptory: muskarynowe (działa-
ciwdepresyjne nie powodują uzależnienia, co umoż- nie cholinolityczne  wysychanie błon śluzowych,
liwia ich długotrwałe stosowanie, a ponadto mogą zaburzenia w oddawaniu moczu, zaburzenia ako-
być przydatne w terapii wielu objawów, takich jak modacji, nasilenie objawów jaskry, tachykardia, za-
niepokój czy bezsenność. W przypadku stosowania burzenia świadomości jako ośrodkowy zespół choli-
ich w leczeniu objawowym zaleca się dawki mniej- nolityczny, niekorzystny wpływ na funkcje poznaw-
sze od rekomendowanych w leczeniu zaburzeń na- cze), histaminowe (senność, sedacja, spadki ciśnie-
stroju. Porównanie skuteczności, a także bezpieczeń- nia tętniczego, przyrost masy ciała) oraz alfa1-adre-
stwa poszczególnych klas leków przeciwdepresyjnych nergiczne (senność, sedacja, spadek ciśnienia).
w leczeniu osób w wieku podeszłym jest trudne. Jak Z wychwytem zwrotnym monoamin wiążą się: ta-
łatwo się domyślić, zależy ono od wielu zmiennych chykardia, drżenie mięśniowe, zaburzenia erekcji
indywidualnych. Ogromne znaczenie ma wywiad far- i ejakulacji (noradrenalina), pobudzenie psychorucho-
makologiczny. Należy uwzględnić przede wszystkim we, zaostrzenie objawów psychotycznych (dopami-
dane empiryczne potwierdzone w dokumentacji me- na), osłabienie łaknienia, biegunka, nudności, obja-
dycznej. Psychofarmakologia jest dziedziną często nie wy dyspeptyczne, zaburzenia erekcji i ejakulacji (se-
do końca przewidywalną. Dlatego jeżeli jakiś środek rotonina) [26 28].
okazał się skuteczny i bezpieczny w przeszłości, nale- Ponadto poprzez działanie na mechanizmy błonowe
ży najpierw rozważyć jego zastosowanie w aktualnej trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne wywierają
sytuacji. Trzeba jednak pamiętać, że ponowne podję- wpływ kardiotoksyczny, powodując wydłużenie cza-
cie leczenia wcześniej już stosowanym środkiem za su przewodnictwa w mięśniu sercowym, nie należy
każdym razem wymaga całościowej oceny wszystkich ich stosować u chorych z blokiem serca.
wymiarów funkcjonowania pacjenta. Przy zbieraniu Zastosowanie trójpierścieniowych leków przeciwde-
danych o wcześniejszym leczeniu należy zwrócić presyjnych w okresie starości jest znacznie ograni-
baczną uwagę na stosowane wcześniej dawki oraz czone, a w wielu stanach zdecydowanie niewskaza-
okres leczenia. Częstą sytuacją jest stosowanie leku ne. Oprócz ograniczeń natury somatycznej nie po-
przez zbyt krótki okres lub w zbyt małej dawce. Trud- winny one być podawane u osób z zaburzeniami
no wówczas ocenić jego skuteczność. funkcji poznawczych ze względu na ośrodkowy efekt
Jeżeli nie ma wiarygodnych danych z wywiadu far- cholinolityczny.
makologicznego, wówczas należy się kierować teo- Możliwą alternatywą u osób w wieku podeszłym
retycznymi przesłankami przy wyborze leku. może się stać póz
niej zsyntetyzowany lek trójpier-
www.psychiatria.med.pl
7
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 1
ścieniowy  lofepramina. Wywołuje ona nieznacz- ka, które występują najczęściej przy stosowaniu ser-
ny efekt cholinolityczny, a ponadto nie ma wyraz
ne- traliny. Ponadto paroksetyna oraz sertralina mogÄ…
go działania kardiotoksycznego [25]. powodować suchość w jamie ustnej, a bóle głowy
i jadłowstręt są w większym stopniu wiązane z przyj-
Czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne mowaniem fluoksetyny. Ponadto przy stosowaniu tej
Z tej grupy na szczególne omówienie zasługuje je- ostatniej mogą pojawić się: lęk,  nerwowość , za-
den lek  mianseryna. Powoduje on głównie uwol- burzenia erekcji i ejakulacji oraz nieznaczne objawy
nienie noradrenaliny. Cechuje się lepszym profilem pozapiramidowe. Nasilenie tych objawów zwykle nie
bezpieczeństwa od leków trójpierścieniowych, po- jest duże i najczęściej dość szybko przemijają, nie-
przez znacznie mniejsze powinowactwo do recepto- kiedy trzeba zmniejszyć dawkę lub częstotliwość po-
rów muskarynowych, cholinergicznych i dopamino- dawania środków o długim okresie półtrwania
wych. Mianseryna jest dość często stosowana u osób (fluoksetyna). Warto jeszcze wspomnieć większą se-
w wieku podeszłym ze względu na znaczną, porów- dację obserwowaną po podaniu paroksetyny, szcze-
nywalną z lekami trójpierścieniowymi skuteczność gólnie u osób w wieku podeszłym. Po odstawieniu
działania, przy relatywnie mniej nasilonych objawach SSRI mogą się zdarzyć zespoły odstawienia. Do po-
niepożądanych. Jednak nie należy zapominać, że przy wikłań (na szczęście niezbyt częstych) związanych
stosowaniu tego leku może również pojawić się z przyjmowaniem SSRI należy zespół serotoninowy.
ośrodkowy zespół cholinolityczny, objawiający się za- Polega on na wystąpieniu zaburzeń świadomości
burzeniami świadomości. Stosowanie mianseryny wy- wraz z niepokojem i wzmożeniem odruchów ścię-
maga też systematycznej kontroli obrazu krwi ze gnistych okostnowych. Dochodzi do zaburzenia ko-
względu na ryzyko (niewielkie wprawdzie) wywoła- ordynacji ruchów. Pojawiają się zlewne poty, biegun-
nia agranulocytozy. ka, podwyższona ciepłota. Możliwe jest wystąpienie
napadu drgawkowego [27].
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego W okresie starości wzrasta znaczenie interakcji z in-
serotoniny nymi lekami, które również są metabolizowane
Rozpowszechniona jest również nazwa  SSRI (se- w strukturach wątrobowego cytochromu P450. Do
lective serotonin reuptake inhibitors). Jest to obecnie interakcji dochodzi między innymi z lekami trójpier-
bardzo dynamicznie rozwijająca się grupa leków prze- ścieniowymi (wzrost ich stężenia w surowicy).
ciwdepresyjnych, z której pierwszym związkiem go-
towym do wprowadzenia do praktyki klinicznej była Inhibitory monoaminooksydazy
fluwoksamina, jednak światowy rozgłos tej grupie Można pominąć nieselektywne inhibitory, które
przyniosła fluoksetyna (Prozac firmy Eli Lilly). Obec- w tej chwili w wielu krajach, także w Polsce, nie są
nie stosuje się wiele leków z tej grupy: paroksetynę, stosowane. Inhibitory selektywne są reprezentowa-
sertralinÄ™, citalopram oraz escitalopram (farmakolo- ne przez moklobemid (odwracalny inhibitor mono-
gicznie aktywny enantiomer citalopramu). ListÄ™ le- aminooksydazy typu A).
ków oryginalnych uzupełnia znaczna liczba związ- Środek ten nie wpływa w istotny sposób na wartości
ków generycznych. Nazwa grupy leków określa ich ciśnienia tętniczego  wyjątkiem jest guz chromo-
mechanizm działania. Są to leki bezpieczniejsze od chłonny nadnerczy oraz nadczynność tarczycy,
trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, jed- w przypadku których nie można stosować moklobe-
nak bynajmniej nie są wolne od działań niepożąda- midu. Nie wykazuje działania antycholinergicznego
nych. Poszczególne środki znacznie różnią się okre- ani sedatywnego, nie powoduje też przyrostu masy
sem półtrwania. Ponadto, co ma szczególne znacze- ciała. Jego przedawkowanie nie jest obarczone du-
nie dla terapii osób w wieku podeszłym, stężenie żym ryzykiem  nie zanotowano zgonów po nad-
w surowicy warunkowane zdolnością do wiązania użyciu moklobemidu  stwierdzono jedynie nasilone
z białkami jest w różnym stopniu podatne na wpływ objawy niepożądane, takie jak: zawroty głowy, osłu-
wieku. W wieku podeszłym okres półtrwania w oso- pienie, senność, dezorientacja, nudności, pobudzenie,
czu nie zmienia się dla fluwoksaminy i fluoksetyny. niepamięć, wzrost ciepłoty ciała, zmiany w zapisie EKG.
Natomiast stężenie osoczowe jest wyższe dla parok- W trakcie kuracji moklobemidem w dawkach tera-
setyny, sertraliny oraz citalopramu. peutycznych znamiennie częściej występują nudno-
Do typowych objawów niepożądanych związanych ści, zawroty głowy i zaburzenia snu. Nie należy łączyć
z przyjmowaniem SSRI należą objawy ze strony prze- go z selegiliną ani narkotycznymi lekami przeciwbó-
wodu pokarmowego, takie jak nudności czy biegun- lowymi, gdyż nasila ich działanie.
www.psychiatria.med.pl
8
Leszek Bidzan, Depresyjne zaburzenia nastroju u osób w wieku podeszłym
Okres półtrwania moklobemidu jest krótki, co zmu- jest najbardziej odpowiedni w leczeniu depresji psy-
sza do podawania go w kilku dawkach, jednak ze chotycznych. Współcześnie coraz większe znaczenie
względu na możliwe zaburzenia snu unika się stoso- przypisuje się neuroleptykom atypowym i jest to zwią-
wania leku w godzinach popołudniowych. zane przede wszystkim z lepszą tolerancją leków z tej
grupy. Jednak nie należy pomijać niebezpieczeństw
Leki hamujące wybiórczo wychwyt zwrotny związanych z interakcjami pomiędzy neuroleptykami
serotoniny i noradrenaliny a lekami przeciwdepresyjnymi. Zwłaszcza łączne sto-
Do tej klasy można zaliczyć wenlafaksynę oraz mil- sowanie atypowych neuroleptyków i leków z grupy
nacipran. Szczególnie w przypadku wenlafaksyny ist- inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny skłania
nieją przekonujące dane wskazujące na jej skutecz- do dużej ostrożności. Opierając się na teoretycznych
ność równą skuteczności leków trójpierścieniowych. przesłankach, najbardziej celowe wydaje się stosowa-
Dawkę leku dobiera się indywidualnie. W odniesie- nie neuroleptyku mającego również działanie przeciw-
niu do osób starszych nie ma tu wyraz
nych wytycz- depresyjne. Niektóre z neuroleptyków atypowych, jak
nych. Należy jednak pamiętać, że wenlafaksyna sugerują wyniki badań, mają pozytywny wpływ na
w mniejszych dawkach zachowuje się wyłącznie jako obniżony nastrój. Na przykład, w badaniach nad olan-
inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny. Obydwa zapiną wykazano nie tylko jej działanie profilaktyczne
leki uważa się za względnie bezpieczne. Wśród ob- w chorobie afektywnej dwubiegunowej, ale również
jawów niepożądanych wymienia się przede wszyst- korzystne działanie w depresji. Nie należy jednak za-
kim objawy ze strony przewodu pokarmowego, ta- pominać o neuroleptykach klasycznych, szczególnie
kie jak: zmniejszenie łaknienia, nudności, rzadziej bie- tych o stosunkowo dobrym profilu bezpieczeństwa,
gunki i wymioty. Chorzy zgłaszają również bóle gło- jak na przykład perazyna.
wy, suchość w jamie ustnej, wzmożoną potliwość,
wzrost ciśnienia tętniczego, niepokój, lęk [29]. Stabilizatory nastroju
Do stabilizatorów nastroju zalicza się wiele środków
Inne leki przeciwdepresyjne o różnej budowie chemicznej, które zmniejszają wa-
Mirtazapina powoduje wzrost wydzielania noradre- hania nastroju w kierunku manii lub depresji. Leki te
naliny, wykazuje też działanie serotoninergiczne. Ist- znajdują zastosowanie w leczeniu epizodów manii,
nieje stosunkowo niewiele danych o jej skuteczności ale przede wszystkim wykorzystuje się je w postępo-
i bezpieczeństwie u osób w wieku podeszłym. Głów- waniu profilaktycznym w chorobie afektywnej dwu-
nym objawem niepożądanym, który może mieć szcze- biegunowej i  z mniejszym efektem (oraz znacznie
gólne znaczenie u osób starszych, jest sedacja. rzadziej)  w jednobiegunowej.
Tianeptyna zasługuje na uwagę, ponieważ jej me-
chanizm działania jest różny od mechanizmu pozo- Lit
stałych leków przeciwdepresyjnych. Jest środkiem do- Lit jest od dawna stosowany w lecznictwie psychia-
brze tolerowanym. U niektórych pacjentów może trycznym. Efekt kliniczny, ale również profil bez-
nasilać objawy lęku. Wskazana jest raczej w depre- pieczeństwa jest ściśle uzależniony od utrzymywa-
sjach o umiarkowanym i lekkim nasileniu. Jej zasto- nego stężenia w surowicy krwi. Dlatego konieczne
sowanie wydaje się warte rozważenia w przypadku jest systematyczne kontrolowanie stężenia litu.
występowania tak rozpowszechnionych w wieku Trudno ustalić zalecane stężenie litu w surowicy
podeszłym objawów spektrum depresyjnego. U osób u osób w starszym wieku, tym bardziej że objawy
w wieku podeszłym zaleca się redukcję dawki. niepożądane mogą występować przy zastosowaniu
relatywnie małych dawek. Przyjmuje się przedział
Neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne) 0,4 07 mEq/l [25].
Środki te stosuje się zwłaszcza w leczeniu depresji Osoby w wieku podeszłym wymagają mniejszego
psychotycznych. Ponadto w małych dawkach wyka- dawkowania. Wpływają na to dwa czynniki: zmniej-
zują pomocnicze działanie symptomolityczne. szony klirens nerkowy oraz zmniejszona objętość
Terapię depresji psychotycznych opartą wyłącznie na dystrybucji. Zasadniczo jednak lit nie wydaje się
środkach przeciwdepresyjnych powszechnie uznaje się szczególnie odpowiednim środkiem dla osób w wie-
za mniej efektywną w porównaniu z łącznym stoso- ku podeszłym. Efekt toksyczny spotykany również
waniem z lekami przeciwpsychotycznymi. Zasadniczo w młodszych grupach wiekowych w tym przypad-
nie ma jednoznacznych danych wskazujących, który ku pojawia się już przy relatywnie małych dawkach
z leków przeciwpsychotycznych i w jakim skojarzeniu leku.
www.psychiatria.med.pl
9
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 1
Leki przeciwdrgawkowe anksjolitycznych na funkcje poznawcze. Ta ostatnia
Jest to szybko rozwijająca się grupa leków o działa- uwaga dotyczy zwłaszcza pochodnych benzodiaze-
niu obniżającym próg pobudliwości drgawkowej, pinowych, które mogą się przyczyniać do wystąpie-
które znalazły zastosowanie w leczeniu wielu stanów nia zaburzeń świadomości. Jeżeli istnieje potrzeba
psychopatologicznych. Do ich najważniejszych zasto- ich stosowania, to należy się ograniczać do krótko-
sowań w psychiatrii należy profilaktyka zaburzeń trwałego (kilka lub kilkanaście dni) zastosowania
nastroju. środków o krótkim okresie półtrwania (np. loraze-
Poza od dawna podawanymi karbamazepiną i kwa- pam). Pierwszeństwo należy dać lekom z grupy aza-
sem walproinowym w ostatnich latach pojawiło się pironów oraz neuroleptykom w niewielkich dawkach.
wiele nowych leków przeciwdrgawkowych stosowanych Najwłaściwszą drogą postępowania będzie jednak
w profilaktyce zaburzeń nastroju. Ich wartość w terapii dobór leku przeciwdepresyjnego o wyraz
nym działa-
osób w wieku podeszłym jest zróżnicowana i w dużym niu przeciwlękowym.
stopniu zależy od profilu bezpieczeństwa.
Liczne kontrowersje wzbudza przeciwdepresyjne dzia- ElektrowstrzÄ…sy
łanie leków przeciwpadaczkowych. Na ogół kwestio- Omawiając zagadnienie depresji wieku podeszłego,
nuje się ich przeciwdepresyjny wpływ. Natomiast w kil- nie należy zapominać także o elektrowstrząsach. Elek-
ku badaniach wykazano ich działanie potencjalizujące trowstrząsy (EW) są skuteczną metodą terapii osób
efekt trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. w wieku podeszłym. Szczególne wskazanie stanowi
depresja psychotyczna. Tolerancja zabiegów EW
Działanie leków przeciwdrgawkowych w lecznictwie
psychiatrycznym zostało najpełniej udokumentowa- u najstarszych pacjentów jest podobna jak w młod-
szych grupach wiekowych, natomiast ich skuteczność
ne w profilaktyce nawrotów w chorobie afektywnej
dwubiegunowej. Niestety, w celu oceny skuteczno- niejednokrotnie okazuje się wyższa. Współistnienie
niektórych schorzeń somatycznych, gorsza toleran-
ści i bezpieczeństwa stosowania leków przeciw-
cja leków psychotropowych, występowanie zaburzeń
drgawkowych w postępowaniu profilaktycznym
psychotycznych i znaczne nasilenie procesu choro-
w chorobie afektywnej u osób w wieku podeszłym
bowego sprawiają, że EW są metodą z wyboru
przeprowadzono niewiele badań. Można jednak są-
u wielu pacjentów w wieku podeszłym. Elektro-
dzić, że prawdopodobnie nie wszystkie leki przeciw-
wstrzÄ…sy sÄ… niejednokrotnie skuteczne w sytuacjach,
drgawkowe mogą być stosowane w profilaktyce cho-
kiedy zawiodło leczenie farmakologiczne. Okazuje się,
roby afektywnej dwubiegunowej w tej grupie wieko-
co może być nieco zaskakujące, że wraz z wiekiem
wej. Istnieją doniesienia świadczące o tym, że niektó-
efektywność EW nie tylko się nie obniża, a wręcz ro-
re z nich mogą wyzwalać fazę chorobową (zwykle
śnie. Elektrowstrząsy okazywały się skuteczną i do-
maniakalną). Należy również uwzględniać to, że wiek
brze tolerowanÄ… metodÄ… leczniczÄ… nawet w najstar-
wpływa w zróżnicowany sposób na poszczególne leki
szych grupach wiekowych. Częstym problemem wie-
przeciwdrgawkowe. Niektóre z nich, stosowane
ku podeszłego są współistniejące schorzenia soma-
u osób starszych, wymagają redukcji dawki (np. lamo-
tyczne. Ich obecność nie wpływa jednak znacząco
trigina), a inne nie (np. kwas walproinowy). Ocena
na odpowiedz
terapeutycznÄ…, natomiast zmusza do
bezpieczeństwa przy podawaniu leków z tej grupy
szczególnej ostrożności przy prowadzeniu terapii EW [31].
u osób w wieku podeszłym nabiera szczególnego zna-
czenia ze względu na nierzadką możliwość wystą-
PIÅšMIENNICTWO
pienia objawów niepożądanych, a nawet groz
nych
1. Bilikiewicz A. Depresja u ludzi w wieku podeszłym. Lęk i Depre-
powikłań. Dodatkowo częste interakcje omawianych
sja 1996; 1: 332 340.
2. Krzymiński S. (red.). Zaburzenia psychiczne wieku podeszłego.
leków mogą znacznie zwiększyć ryzyko terapeutycz-
PZWL, Warszawa 1993.
ne w tej grupie chorych [30].
3. Lovestone S., Howard R. Depression in elderly people. Martin
Dunitz Ltd, Londyn 1996.
4. NIH Consensus Conference: diagnosis and treatment of depres-
Leki przeciwlękowe
sion in late life. JAMA 1992; 268: 1018 1024.
Stosuje się je pomocniczo w celu redukcji objawów 5. Parnowski T. Depresje w chorobach somatycznych wieku po-
deszłego. Postępy Psychiatrii i Neurologii 1998; 7 (supl. 1):
występujących w zaburzeniach nastroju. W miarę
25 33.
możliwości należy unikać ich podawania u osób
6. Gottfries C.G., Karlson I. Depression in later life. OCC Ltd, Oxford
1997.
w podeszłym wieku, u których występują różnice
7. Pitt B. Psychogeriatria. PZWL, Warszawa 1986.
w profilu bezpieczeństwa leków w stosunku do osób
8. Pużyński S. Depresje i zaburzenia afektywne. PZWL, Warszawa
1996.
z młodszych grup wiekowych. Oprócz ryzyka uzależ-
9. Gottfries C.G. Recognition and management of depression in the
nienia odrębnym problemem jest wpływ leków
elderly. Int. Clin. Psychopharmacol. 1997; 12 (supl. 7): 31 36.
www.psychiatria.med.pl
10
Leszek Bidzan, Depresyjne zaburzenia nastroju u osób w wieku podeszłym
10. Turczyński J., Bidzan L., Turczyńska K. Depresja u ludzi młodych 31. Bidzan L. Leczenie elektrowstrząsami w populacji wieku pode-
i starych. Różnice w obrazie klinicznym i rokowaniu. Ann. Univ. szłego. Psychogeriatr. Pol. 2007; 4: 41 50.
M. Curie-Skłodowskiej 2007; 62 (supl. 18): 398 402.
11. Turczyński J., Bidzan L., Turczyńska K. Obraz kliniczny depresji
wieku podeszłego. Ann. Univ. M. Curie-Skłodowskiej 2007; 62
Pytania
(supl. 18): 394 397.
12. McKeith I.G., Perry R.H. Operational criteria for senile dementia
of Lewy body types (SDLT). Psychol. Med. 1992; 22: 911 922.
1. W patogenezie zaburzeń depresyjnych wieku po-
13. Pużyński S. Depresje. PZWL, Warszawa 1988.
deszłego istotne znaczenie mają:
14. American Psychiatric Association Commite on Nomenclature and
Statistics: Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders,
A. współistniejące choroby somatyczne
ed. 4. Washington, DC 1994.
B. stosowane leczenie farmakologiczne
15. Teasdale J.D., Beaumont J.G. The effect of mood on performan-
ce on the Modified New Word Learning Test. Br. J. Soc. Clin.
C. cechy osobowości
Psychol. 1971; 10: 342 345.
D. wszystkie powyższe
16. Ballard C., Bannister C., Solis M. i wsp. The prevalence, associa-
tions and symptoms ot depression amongst dementia suffe-
rers. Affect Disord. 1996; 36: 135 144.
2. W depresjach psychotycznych zwykle występują
17. Migliorelli R., Teson A., Sabe L. i wsp. Prevalence and correlates
of dysthymia and major depression among patients with urojenia:
Alzheimer s disease. Am. J. Psychiatry 1995; 152: 37 44.
A. paranoidalne
18. Reichman W.E., Coyne A.C. Depressive symptoms in Alzheimer s
B. nihilistyczne lub hipochondryczne
disease and multi-infarct dementia. Geriatr. Psychiatry Neurol.
1995; 8: 96 99.
C. oddziaływania
19. Mega M.S., Cummings J.L., Fiorello T. The spectrum of behavio-
D. paranoiczne
ral changes in Alzheimer s disease. Neurology 1996; 46: 13 15.
20. O Connor D.W. Epidemiology of behavioral and psychological
symptoms of Dementia. Int. Psychogeriatr. 2000; 12 (supl. 1):
3. Jednym z pierwszych objawów depresji w prze-
41 45.
21. Tandberg E., Larsen J.P., Aarsland D. The occurrence of depres-
biegu otępienia czołowo-skroniowego jest:
sion in Parkinson s disease: a community-based study. Arch.
A. smutek
Neurol. 1996; 53: 175 179.
22. Simpson S., Baldwin R.C., Jackson A., Burns A., Thomas P. Is the B. urojenia winy
clinical expression of late-life depression influenced by brain
C. apatia
changes? Int. Psychogeriatr. 2000; 12: 425 434.
D. lęk
23. Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinson s
disease, multiple sclerosis, and stroke J. Neurol. Neurosurg. Psy-
chiatry 2005; 76 (supl.): 48 52.
4. Powszechnie akceptowaną u osób w wieku po-
24. Shimoda K., Robinson R.G. The relationship between poststro-
ke depression and lesion location in long-term follow-up. Biol.
deszłym metodą psychoterapii jest:
Psychiatry 1999; 45: 187 192.
A. terapia poznawcza
25. Jawaid N., Baldwin R.C. Management of geriatric mood disor-
ders. W: Curran S., Bullock R. (red.). Practical old age psycho-
B. terapia egzystencjalna
pharmacology. Radcliffe Pub 2005.
C. terapia psychoanalityczna
26. Bressler R., Katz M.D. Drug therapy for geriatric depression. Drugs
& Aging 1993; 3: 195 219. D. hipnoza
27. Naranjo C.A., Herrmann N., Mittmann N., Bremner K.E. Recent
advances in geriatric psychopharmacology. Drugs & Aging 1995;
5. Stosowanie benzodiazepin u osób w wieku pode-
7: 184 202.
28. Zisook S. Depresja w póz
nym wieku. Starsi ludzie wymagajÄ…
szłym wiąże się ze stosunkowo dużym ryzykiem:
odpowiedniego postępowania. Med. Dypl. 1998; 7: 103 109.
A. uzależnienia
29. Hirschfeld R.M. Efficacy of SSRI and newer antidepressants in
severe depression: comparison with TCAs. J. Clin. Psychiatry
B. wystąpienia zaburzeń świadomości
1999; 60: 326 335.
C. wywołania objawów psychotycznych
30. Bidzan L. Leki przeciwdrgawkowe w psychogeriatrii. Przegl. Lek.
2006; 63: 583 587.
D. prawidłowe A i B
Dr hab. med. Leszek Bidzan, prof. nadzw. AMG
Dr hab. med. Leszek Bidzan, prof. nadzw. AMG
Dr hab. med. Leszek Bidzan, prof. nadzw. AMG
Dr hab. med. Leszek Bidzan, prof. nadzw. AMG
Dr hab. med. Leszek Bidzan, prof. nadzw. AMG
Autor jest profesorem nadzwyczajnym Akademii Medycznej w Gdańsku, kieruje Kliniką Psychiatrii Rozwojowej,
Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego tej uczelni. Opublikował wiele prac z zakresu psychiatrii wieku
podeszłego, głównym przedmiotem jego zainteresowań naukowych są zaburzenia otępienne, szczególnie cho-
roba Alzheimera.
www.psychiatria.med.pl
11