Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej
Wykład 10.
Zaburzenia jedzenia u małych dzieci
Utrzymywanie się zaburzeń jedzenia w okresie niemowlęcym i w czasie wczesnego
dzieciństwa
• Występowanie niejedzenia, jedzenia substancji niejadalnych, odrzucania jedzenia lub nadmiernego jedzenia we wczesnym okresie rozwojowym moŜe prowadzić do ukształtowania
się tendencji do reagowania na stres oraz inne trudności nieprawidłowymi zachowaniami dotyczącymi jedzenia.
Właściwości zaburzeń okresu dziecięcego:
• problemy dzieci występują w kontekście dorastania, rozwoju psychicznego.
• problemy dzieci występują w kontekście dorastania, rozwoju psychicznego.
• dziecko jest osobą zaleŜną od swoich rodziców
• problemy dzieci pozostają w związku z problemami rodziców
• problemy dzieci mogą pełnić określone funkcje dla całego układu rodzinnego
• niektóre problemy dziecka nie są doświadczane jako problem przez jego rodziców
• dzieci nie potrafią mówić wprost o problemie
• problemy dzieci występują w określonym kontekście, sytuacji
KRYTERIA PATOLOGII DLA OKRESU DZIECIĘCEGO:
• DZIECKO NIE SPEŁNIA OCZEKIWAŃ ZWIĄZANYCH Z WIEKIEM I KONTEKSTEM
KULTUROWYM W JAKIM JEST WYCHOWYWANE
• PROBLEM JEST UPORCZYWY I NASILONY
• PROLEM ZABURZA FUNKCJONOWANIE DZIECKA I/ LUB INNYCH
zaburzenia karmienia
(feeding disorders)
• Zaburzenia odŜywiania w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie (DSM -IV; ICD-10)
diagnozowane u małych dzieci
(do drugiego roku Ŝycia), dzieci które są karmione.
zaburzenia jedzenia
(eating disorders)
• występują u dzieci starszych, adolescentów i dorosłych
(American Psychiatric Association, 1994; Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10, 1997).
1
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej
Epidemiologia
• 25% wszystkich małych dzieci przejawia trudności w obszarze karmienia
• Wśród dzieci z zaburzeniami w rozwoju około 80% doświadcza trudności w tym obszarze.
• Na zaburzenia karmienia cierpi 3 – 10 % małych dzieci. Z innych danych wynika, Ŝe zaburzenia karmienia są udziałem 6 – 35 % małych dzieci.
(por. Stein, 2000 Benoit, 1993).
• Helen Hutchinson (1999) podaje, Ŝe aŜ 36% dzieci poniŜej 5 roku Ŝycia ma trudności z jedzeniem.
Carruth (2004) wynika, Ŝe im starsze dziecko, tym częściej rodzice diagnozują u niego problemy z wybiórczym jedzeniem (od 25% w 7–8 miesiącu do 35% w 12–14 miesiącu, aŜ do 50% w 19–24 miesiącu Ŝycia).
• najczęściej podaje się, Ŝe na zaburzenia karmienia cierpi od 25% do 45% zdrowych dzieci (bez objawów choroby lub wad rozwojowych) i ponad 80% dzieci z nieprawidłowościami
rozwojowymi (Linscheid, Budd i Rasnake, 2003).
ICD-10
• W obowiązującym w Polsce ICD – 10 (1997) wymienia się:
• Zaburzenia odŜywiania w niemowlęctwie i dzieciństwie( F.98.2):
• Pica w niemowlęctwie i dzieciństwie (F.98.3) (ICD – 10, 1997, 150).
Zaburzenia odŜywiania w niemowlęctwie i dzieciństwie( F.98.2):
• „ utrwaloną niemoŜność właściwego jedzenia albo uporczywe ruminacje lub zwracanie
pokarmów.”
• pozostają w związku z brakiem przybywania na wadze; utratą wagi lub innymi problemami zdrowotnymi utrzymującymi się co najmniej miesiąc.
• początek wystąpienia zaburzenia przed 6 rokiem Ŝycia oraz brak organicznych uwarunkowań niejedzenia i przejawów innych zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania.( ICD – 10, 1997, s.150).
Pica w niemowlęctwie i dzieciństwie
• Pica jest utrwalonym lub powtarzającym się zjadaniem substancji niespoŜywczych (ICD – 10, 1997, 150).
• ok. 10-32% dzieci.
• łączy się z upośledzeniem umysłowym, niedoborem określonych pierwiastków, np. cynku oraz Ŝelaza, a takŜe z zaniedbaniem.
• pica łac. sroka
(ma nieposkromiony apetyt i jest niewybredna - zjada wszystko).
• Pica jest powszechna wśród osób z rozmaitymi zaburzeniami psychicznymi, np. u chorych na autyzm, ludzi upośledzonych umysłowo
• oraz u 2-3-latków.
• powtarzające się przez przynajmniej miesiąc zjadanie niejadalnych przedmiotów, utrzymujące się mimo wysiłków rodziców, by je ograniczyć;
• zachowanie nieadekwatne dla wieku lub etapu rozwoju dziecka, (dziecko ma więcej niŜ 18-24
miesiące);
2
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej
• obserwowane zachowanie nie jest częścią praktyk religijnych czy elementem
charakterystycznym dla danej kultury.
W DSM – IV (1994) opisane są:
• Pica (307.52)
• Ruminacja ( Rumination Disorder) (307.53)
• Zaburzenie Karmienia Okresu Niemowlęcego lub Wczesnego Dzieciństwa
• ( Feeding Disorder of Infancy or Early Childhood) (307.59)
(DSM – IV,1994, s. 69 – 70)
Zaburzenie Karmienia Okresu Niemowlęcego lub Wczesnego Dzieciństwa ( Feeding
Disorder of Infancy or Early Childhood)
• stanowi oddzielne, wyodrębnione od ruminacji zaburzenie. Jest to trwała odmowa jedzenia związana z brakiem przybywania na wadze lub znaczącą utratą wagi w czasie 1 miesiąca.
Konsekwencje wczesnych zaburzeń jedzenia/ karmienia
• UwaŜa się, Ŝe występowanie we wczesnym okresie rozwojowym zaburzeń karmienia moŜe
pozostawać w związku z powstawaniem i utrzymywaniem się zaburzeń jedzenia w okresie
adolescencji i wczesnej dorosłości (Attie, Brooks – Gunn 1995).
Konsekwencje wczesnych zaburzeń jedzenia/ karmienia
• Niektóre dziecięce problemy dotyczące jedzenia, szczególnie konflikty w trakcie jedzenia; doświadczanie negatywnych emocji w trakcie posiłku mogą mogą „zaowocować” anorexia
nervosa w okresie dorastania.
• Pica występująca u dziecka we wczesnym dzieciństwie pozostaje w związku z objawami bulimii w okresie dorastania.
• Dzieci, z którymi rodzice walczą o kaŜdy „kęs” zjedzonego posiłku, dzieci jedzące zbyt mało to takŜe osoby naraŜone na rozwój zachowań bulimicznych w czasie adolescencji ( Kotler, 2001 ).
• Dzieci spędzające duŜo czasu przy jedzeniu, wybredne i jedzące niewiele mogą w okresie dorastania doświadczyć anorexia nervosa.( Marchi, Cohen, 1990).
Koncentracja na wadze ciała
• koncentracja na wadze ciała i wysiłki skierowane na utratę wagi w okresie wczesnego dzieciństwa nie stanowią czynników ryzyka dla rozwoju anorexia nervosa w późniejszym
okresie(Marchi, Cohen, 1990).
• w okresie adolescencji i wczesnej dorosłości koncentracja na wadze ciała i wysiłki skierowane na jej utratę stanowią jedne z waŜniejszych uwarunkowań zaburzeń jedzenia.
(Józefik,1999).
Dzieci odmawiające jedzenia.
• I. Chatoor i J. Egan (1983) jako jedni z pierwszych dokonali próby psychologicznej charakterystyki dzieci odmawiających jedzenia
3
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej
Niejedzenie
• u rodzica budzi niepokój, prowokuje fantazje dotyczące stanu zdrowia dziecka oraz ocenę jakości pełnionej przez siebie roli rodzicielskiej. MoŜe powodować doświadczanie poczucia winy związanej z byciem „niedobrym”; „niekompetentnym” rodzicem.
• wydaje się umoŜliwiać dziecku ekspresję emocji w relacji, redukcję doświadczanego napięcia; koncentrację na sobie uwagi innych..
Zaburzenia karmienia i jedzenia
• rozpatrywane są z perspektywy relacji matka – dziecko. Ramę teoretyczną dla
przedstawianych zaburzeń stanowi teoria relacji z obiektem (Winnicott, 1971; Mahler, 1983; Stern, 1985).
Specyficzne właściwości relacji matka – dziecko pozostają w związku
z powstawaniem i utrzymywaniem się zaburzeń karmienia i jedzenia u dziecka.
Matki dzieci z zaburzeniami karmienia
• matki dziewczynek odmawiających jedzenia są nadmiernie zaangaŜowane w swoją rodzinę, intruzywne, mają trudności w oddzieleniu swoich potrzeb od potrzeb innych.
• matki chłopców odmawiających jedzenia, czują się bezsilne, narzekają na brak wsparcia i rozluźnienie relacji z otoczeniem
• częściej cierpią na depresję, są bardziej agresywne od matek dzieci zdrowych. W przeszłości częściej podejmowały próby samobójcze, były uzaleŜnione oraz cierpiały na zaburzenia
osobowości.
• częściej doświadczają przemocy od swoich partnerów
• częściej cierpią na zaburzenia jedzenia niŜ matki
dzieci zdrowych
• trudności matek związane z karmieniem dziecka mogą wynikać z nierozwiązanych konfliktów z własnymi matkami
styl przywiązania
• w przypadku anoreksji wczesnodziecięcej u dzieci częściej występuje nietypowy styl przywiązania, a same dzieci cechują się znacznie niŜszym poczuciem bezpieczeństwa w
porównaniu z grupą dzieci z zaburzeniem wybiórczego jedzenia oraz dzieci bez zaburzeń karmienia. Przez nietypowy styl przywiązania naleŜy tu rozumieć styl lękowo-ambiwalentny lub unikający (Ainsworth, 1978).
Właściwości relacji
• zaburzenie karmienia spowodowane zaburzeniem homeostazy (feeding disorder of
homeostasis), charakteryzujące się słabą wzajemnością kontaktów matki i dziecka, słabą regulacją stanu przez dziecko (poor regulation of state) i zakłóconą emocjonalnością matki (disturbed emotional affect),
• zaburzenie karmienia spowodowane zaburzeniem więzi (feeding disorder of attachment), cechujące się brakiem zaangaŜowania i wymiany emocjonalnej w relacjach matki i dziecka, brakiem u dziecka społecznej wraŜliwości adekwatnej do wieku i występowaniem u matki
zaburzeń psychicznych, w tym uzaleŜnień,
4
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej
• zaburzenie karmienia spowodowane zaburzonym procesem separacji (feeding disorder of separation), oznaczające brak jasnych granic wyznaczonych przez rodziców, co skutkuje konfliktami i „targowaniem się” przy posiłkach (Chatoor, 2002; Douglas, 2002).
Zaburzenia karmienia
• mogą rozpoczynać się w trakcie pierwszych dwóch miesięcy Ŝycia dziecka. W tym czasie niemowlę uczy się zaspakajać swój głód i doświadczać wynikającej z tego powodu satysfakcji.
Karmienie wiąŜe się z opanowaniem „techniki” ssania; połykania itd. Problemy dotyczące karmienia, które mogą pojawić się w tym okresie najczęściej pozostają w związku z
wiotkością mięśni; trudnościami w oddychaniu itp.
Najczęstsze przyczyny powstawania i utrzymywania się zaburzeń karmienia
stanowią:
• uwarunkowania rodzinne (np. status ekonomiczny rodziny),
• obecność zaburzeń u rodzica,
• własności indywidualne dziecka (np. trudny temperament),
• trudności w sprawowaniu opieki nad dzieckiem (np. nieprawidłowy styl przywiązania, zakłócone relacje matki i dziecka podczas karmienia i zabawy, nieumiejętność dostosowania częstości i wielkości posiłków do potrzeb dziecka) (m.in. Finney, 1986, Macht, 1990, Pridham, 1990, Satter, 1987, Skuse,1993).
Specyficzne opóźnienie w rozwoju (Failure to Thrive).
• u dzieci, które nie są w stanie opanować umiejętności zaspakajania głodu obserwuje się specyficzne opóźnienie w rozwoju (Failure to Thrive).
• nie stanowi ono oddzielnego zaburzenia, jest symptomem związanym ze zróŜnicowanym
stopniem niedoŜywienia dziecka .
• Nie ma ogólnie przyjętej definicji tego „syndromu rozwojowego”, wskazuje się jedynie na współwystępowanie niedoŜywienia; niedowagi; braku przyrostu na wadze; niskorosłości
(Benoit,1993).
Uwarunkowania opóźnienia w rozwoju (Failure to Thrive)
• mają charakter psychiczny lub organiczny.
• przyczyny rozpoznawanego u 15 – 35 % dzieci specyficznego opóźnienia w rozwoju (Failure to Thrive) mają zarówno charakter psychiczny jak i organiczny .
• W przypadku tylko 16- 30 % chorych dzieci stwierdza się organiczne uwarunkowania
opóźnienia.(Attie, Brooks – Gunn 1995).
• Specyficzne opóźnienie w rozwoju i zaburzenie karmienia często były błędnie uŜywane jako synonimy. Choć mogą współwystępować, jednak nie wszystkie dzieci z zaburzeniem
karmienia mają specyficzne opóźnienie w rozwoju, jak równieŜ nie wszystkie dzieci z
opóźnieniem w rozwoju odmawiają spoŜywania posiłków (Benoit, 1993; Cooper, Stain, 1992; DelCarmen-Wiggins, Carter, 2004).
• Zdaniem Chatoor, wszystkie późniejsze zaburzenia karmienia mogą być rezultatem
wystąpienia tego specyficznego opóźnienia w rozwoju
( Chatoor, 2000).
5
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej
Zaburzenia karmienia:
•
Zaburzenia karmienia wynikające z braku homeostazy (Disorders of Homeostasis)
•
Zaburzenia karmienia wynikające z braku więzi dziecko – matka (Disorders of Attachment)
•
Zaburzenia karmienia wynikające z trudności w procesie separacji (Disorders of Separation)
•
Zaburzenia karmienia/jedzenia będące efektem doświadczenia przeŜyć traumatycznych
(Posttraumatic feeding / eating disorders)
(por. Chatoor, 1998, 1999, 2000, 2001).
Zaburzenia karmienia wynikające z braku homeostazy
• Stanowią wyraz niepowodzenia we wczesnej relacji matka – dziecko w ustaleniu stabilnego rytmu funkcjonowania dziecka: snu, czuwania, karmienia.
Zaburzenia karmienia wynikające z braku homeostazy (1)
• Dziecko:
• MoŜe być wcześniakiem
• Mogą współwystępować zaburzenia ze strony układu oddechowego, pokarmowego;
zaburzenia pracy serca
• Matka/rodzice:
• Doświadcza traumy dotyczącej Ŝycia i stanu zdrowia dziecka
Zaburzenia karmienia wynikające z braku homeostazy (2)
• Dziecko
• Trudności w karmieniu pojawiają się do 3 m.Ŝ.
• Matka/rodzice:
• Doświadcza trudności w podstawowych czynnościach związanych z opieką nad dzieckiem Zaburzenia karmienia wynikające z braku homeostazy (3)
• Dziecko:
• NadwraŜliwość; nadmierna aktywność lub pasywność
• Senność
• Matka/rodzice:
• Nie zauwaŜa sygnałów płynących od dziecka
• Nadmiernie stymulująca/bierna w kontakcie
• Uruchamia negatywne postawy do dziecka
6
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej
Zaburzenia karmienia wynikające z braku homeostazy(4)
• Dziecko:
• Płaczliwe
• Niespokojne trudne do uspokojenia
• Senne, nie zainteresowane bodźcami z otoczenia
• Matka/rodzice:
• Lęk
• Poczucie nieszczęścia
• ObniŜony nastrój
• Depresja
Zaburzenia karmienia wynikające z braku homeostazy (5)
• Dziecko:
• „Źle” ssie
• Zasypia po krótkim okresie karmienia
• Krztusi się, pluje, wymiotuje
• Płacze w czasie karmienia
• Je mało, nieregularnie, nieadekwatnie do potrzeb
• Matka/rodzice:
• Nie jest w stanie rozpoznać przejawów głodu/ nasycenia dziecka
• Karmi nieregularnie
• Często zmienia pozycję dziecka w toku karmienia
(por. Chatoor, 1984; Lawrence, 2003; Popek, 2004)
7