W wyniku działania, bezpośrednio lub pośrednio, ura-
zów tępych i ostrych może dojść do różnorodnych obra-
żeń (zamkniętych i otwartych) w obrębie głowy:
• powierzchownych otarć i ran skóry,
• uszkodzenia czepca ścięgnistego, okostnej,
• złamania kości sklepienia i podstawy czaszki;
• uszkodzenia opon mózgowych, naczyń krwionośnych,
zatok obocznych nosa, ucha środkowego i tkanki
mózgowej (wstrząśnienie, stłuczenie, zranienie mózgu).
Zmiany w mózgu są spowodowane bezpośrednim dzia-
łaniem sił na tkankę mózgową w określonej okolicy, ale mogą się też pojawić w okolicach odległych od miejsca urazu, w wyniku wtórnych mechanizmów fizycznych.
Ciężkość uszkodzenia wiąże się bezpośrednio z roz-
ległością, stopniem i miejscem uszkodzenia.
Brak otwartych uszkodzeń nie świadczy o lekkości ura-zu (tkanka mózgowa może być poważnie uszkodzona,
nawet jeśli brak zewnętrznych objawów uszkodzenia
skóry głowy lub kości).
Żadnej rany na głowie nie należy bagatelizować.
Urazy mogą spowodować uszkodzenia pojedynczych
narządów i tkanek w obrębie głowy, mogą występować
rozmaite kombinacje objawów pourazowych w obrębie
głowy, jak również mogą współistnieć obrażenia wielu narządów w obrębie całego ciała człowieka. Występu-jące wtedy objawy uszkodzeń nakładają się na siebie i sumują potęgując wielokrotnie zagrożenia.
Pojawiające się powikłania można podzielić na wczesne i późne.
Powikłania wczesne to: obrzęk mózgu, drgawki, zabu-
rzenia oddychania i krążenia, ostre krwiaki śródczaszkowe, porażenia i niedowłady, zaburzenia świadomości, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego (bezpośrednio
przez ranę mózgu, opon i złamaną kość albo przez nos czy z ucha poprzez pękniętą błonę bębenkową).
Powikłania późne to min.: podostre i przewlekle krwiaki śródczaszkowe, padaczka pourazowa, bóle głowy, zaburzenia pamięci, zaburzenia mowy, niedowłady i porażenia, zakażenia, zaburzenia umysłowe, charakteropatie, zniekształcenia i ubytki w obrębie kości czy struktur twarzy.
Rodzaj urazów i charakter powikłań obrazują, jak wiel-kiego zaangażowania i wielospecjalistycznego oraz wie-loetapowego postępowania wymaga poszkodowany po
ciężkim urazie głowy.
Bardzo rozległe i ciężkie urazy są związane z wysoką śmiertelnością (do 50% na miejscu wypadku, a około
40% w trakcie leczenia szpitalnego). Urazy czaszkowo-mózgowe stanowią stosunkowo najczęstszą przyczynę
zgonu w wypadkach (głównie komunikacyjnych). Więk-
szość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział intensywnej opieki OIOM.
Niewiele urazów dotyczy tylko głowy. Należy również
zwrócić uwagę na inne części ciała (klatka piersiowa, jama brzuszna, kończyny górne i dolne).
Do najczęstszych objawów związanych z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego należą:
1. zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności i śpiączki, 2. zmiana reakcji źrenic na światło, ich szerokości oraz symetryczności
3. ruchy samoistne zwłaszcza z objawami asymetrii (niedowład połowiczy, prężenia),
4. zaburzenia czynności funkcji życiowych:
•
oddechu - przyspieszenie oddechu, zwolnienie oddychania, oddech przerywany, periodyczny,
•
krążenia- zwolnienie częstości pracy serca, przyspieszenie częstości pracy serca, wzrost/spadek ciśnienia tętniczego krwi 5. w przypadku otwartych urazów czaszkowo - mózgowych wypływ tkanki mózgowej z rany głowy, nosa, przewodu
słuchowego lub ust, wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub przewodu słuchowego, krwawienie z nosa, ust, przewodu słuchowego
W ramach pomocy na miejscu zdarzenia należy:
• sprawdzać stan świadomości - jeśli poszkodowany jest przytomny i prawidłowo oddycha, można go położyć
swobodnie, albo z lekko uniesionym tułowiem, albo tak, jak jemu samemu jest wygodnie i nawiązać kontakt w
sprawie okoliczności wypadku i doznawanych dolegli-
wości,
• w razie utraty przytomności należy kontrolować czas trwającego zaburzenia, a ponadto obserwować prawidłowość tętna i oddechu, obecność wymiotów, wycieku z nosa, ucha, zabarwienie skóry (blada, sina), stan napię-
cia mięśniowego (wiotki, wzmożone napięcie, sztywność mięśni, drgawki), szerokość źrenic i ich reakcję na
światło,
W ramach pomocy na miejscu zdarzenia należy:
• pacjenta nieprzytomnego z prawidłowym oddechem i
tętnem należy położyć w pozycji bezpiecznej (pozycja boczna ustalona), przy zaburzeniach oddychania lub
krążenia obowiązuje stosowne postępowanie ratujące
życie,
• pacjenta nieprzytomnego nie należy poić ani podawać mu żadnych leków doustnych, aby się nie zachłysnął; jeżeli jest przytomny, lepiej też nic doustnie nie
podawać, zwłaszcza przy dodatkowych urazach, nie
pozwolić
mu palić
papierosów (zawsze należy
spodziewać się powikłań i konieczności zabiegu
operacyjnego),
Często urazy głowy mają znacznie lżejszy charakter.
Powierzchowne stłuczenia i otarcia skóry czy małe rany mogą być zaopatrzone w ambulatorium. Jednak także
tutaj obowiązuje dokładny wywiad dotyczący okolicz-
ności wypadku: jak pacjent się czuł, czy był przytomny, jak reagował, czy były wymioty, bóle głowy, drgawki, zaburzenia oddechu, krążenia, napięcia mięśni, zaburzenia przytomności (nawet kilkusekundowe), jaka jest je-go świadomość zaistniałych wydarzeń itd. Zebrane dane mogą nas przybliżyć do rozpoznania wstrząśnienia móz-gu czy innych istotnych obrażeń, po których poszkodo-wanemu grozi szereg powikłań do zagrożenia życia włą-
cznie. Dane te są istotne także z tego powodu, że nie każ-
dy uraz głowy daje natychmiastowe objawy chorobowe.
W związku z tym obserwacji wymaga zarówno aktualny
stan, jak i porównania poprzednich czy następowych objawów, z których można wywnioskować dobrą sytuację
bez zagrożeń, poprawę albo pogorszenie zdrowia. Każdy więc pacjent po urazie głowy, nawet w dobrym stanie o-gólnym, wymaga obserwacji i uwagi.
Jeżeli bezpośrednio po urazie dojdzie do krótkotrwałej utraty przytomności (od kilku sekund do kilku minut), a także do niepamięci okoliczności samego urazu (często także wydarzeń bezpośrednio go poprzedzających i po
nim następujących), a następnie powróci pełny stan
świadomości, oraz - co ważne - nie wystąpią inne zaburzenia w działaniu układu nerwowego, to prawdopodob-
nie mamy do czynienia ze wstrząśnieniem mózgu.
Do wstrząśnienia mózgu dochodzi wskutek uderzenia w
głowę tępym przedmiotem lub na skutek upadku, gdy
siła urazu w postaci fali uderzenia przenosi się na mózg.
Stłuczona tkanka mózgowa ulega nabrzmieniu, co
powoduje zaburzenia czynności mózgu. Uszkodzony
mechanicznie podczas wypadku mózg jest szczególnie
wrażliwy na niedostatek tlenu. Objawem tego stanu jest utrata przytomności, której czas i głębokość zależą od rozmiarów urazu. Następuje zwiotczenie mięśni,
zanikają odruchy obronne i nie ma reakcji na bodźce.
Po pewnym czasie przytomność wraca, natomiast
pojawiają się: niepamięć wsteczna (poszkodowany nie
pamięta wydarzeń bezpośrednio poprzedzających uraz), bóle głowy, zawroty, mdłości, czasem wymioty.
Czasami brak zaburzeń neurologicznych nie wyklucza obecności zmian pourazowych. Każdy pacjent po urazie
głowy powinien być zbadany przez lekarza, który może zalecić wykonanie dalszych badań. Pacjent z rozpozna-nym wstrząśnieniem mózgu nie powinien pozostawać
sam przez 24h, ze względu na możliwość wystąpienia o-późnionych następstw urazu. Stopniowy powrót do peł-
nej aktywności trwa ok. 2 – 3 dni.
Jednym z niebezpieczeństw jest uszkodzenie w mózgu
naczyń krwionośnych powodujące krwawienie. Krew nie
ma drogi odpływu, uciska coraz mocniej na tkankę mózgową, a to powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego i ciągły wzrost ucisku na mózg. Poszkodowany może od-czuwać zamęt i dezorientację, Jego oddech jest głośny i staje się coraz wolniejszy.
Ze względu na nasilający się ucisk dochodzi do przesu-nięcia się poszczególnych struktur mózgu. Stanowi to przyczynę zaburzeń funkcjonowania różnych ośrodków,
najczęściej (ze względu na położenie) oddechowego.
Dodatkowo osoby nieprzytomne, które nie mają odru-
chów obronnych (kaszlu, odkrztuszania) narażone są na zachłyśnięcie lub zadławienie wiotkim językiem, co może je zabić.
Najistotniejsze w zakresie pierwszej pomocy jest kontro-la oddechu, a w razie konieczności udrożnienie dróg od-dechowych i przeprowadzenie sztucznego oddychania.
Jeżeli poszkodowany jest nieprzytomny, ale oddycha sa-modzielnie należy go ułożyć w pozycji bocznej ustalonej (uwaga na kręgosłup).
WSTRZĄS MÓZGU – WYSOKI URAZ KRĘGOSŁUPA Jeśli ofiara jest przytomna i pozornie dobrze się czuje, nie należy bagatelizować incydentu i poddać obserwacji ze względu na możliwość pojawienia się objawów w
ciągu kilku godzin po wypadku. Poszkodowanego nie
zostawiamy samego, gdyż jego stan może się pogorszyć.
Poważny problem stanowią poszkodowani, u których w
wyniku wypadku doszło do uszkodzenia kręgosłupa
(rdzenia kręgowego) na wysokości 4 kręgu szyjnego lub powyżej. W wyniku tego może dojść do zniesienia głów-nego mięśnia oddechowego (przepony). Dochodzi do niewydolności oddechowej. Warunkiem przeżycia ofiar jest wdrożenie oddechu zastępczego. Najczęstszą przyczyną obrażeń są urazy komunikacyjne oraz skoki "na
główkę" do wody oraz upadki z wysokości.
Wiele obrażeń następuje wskutek pośredniego działania siły (zgniecenie, zgięcie lub nadmierne zgięcie, rzadziej wyprost lub nadmierny przeprost) często towarzyszą im obrażenia rdzenia kręgowego.
Następstwem uszkodzenia rdzenia kręgowego jest
zaburzenie jego czynności od kilkudniowej dysfunkcji do śmierci.
Niewiele urazów kręgosłupa jest ograniczonych tylko do tej części ciała. W większości przypadku należy zwrócić uwagę na inne obszary ciała (głowa, jama brzuszna,
kończyny górne i dolne, klatka piersiowa).
Do najczęstszych objawów związanych z uszkodzeniem
kręgosłupa należą:
• widoczne na zewnątrz obrażenia kręgów,
• opasujący ból lub przymusowe ułożenie (w razie
uszkodzenia kręgosłupa szyjnego),
• krwiaki, otarcia, ślady stłuczenia na ciele głównie w miejscu działania siły,
• ból uciskowy wyrostków kolczystych oraz zmiana odstę-
pu między wyrostkami kolczystymi, uskoki i garby,
• niedowład poprzeczny i niedowład, wszystkich kończyn,
• zaburzenia czucia,
• zaburzenia świadomości,
• czasem niewydolność oddechowa (wypadnięcie funkcji mięśni międzyżebrowych i/lub przepony zależna od wysokości uszkodzenia rdzenia kręgowego),
• zaburzenia termoregulacji i zaburzenia czynności pęche-rza moczowego oraz jelita grubego
Sprawdzenia, czy kręgosłup został uszkodzony należy
dokonać, badając osobę poszkodowaną w pozycji, w
jakiej ją znaleziono. W tym celu sprawdza się czucie, dotykając jej kończyn, prosząc o ich przesunięcie i
poruszenie palcami.
Na szyję poszkodowanego należy założyć kołnierz unie-ruchamiający (wykonany np. z gazety i chusty trójkątnej), a głowę i szyję obłożyć zrolowaną tkaniną (w kształ-
cie litery U). Okolice lędźwi, kolan i kostek trzeba wypeł-
nić miękkimi tkaninami. Wzdłuż tułowia układa się zro-lowane koce lub inne przedmioty stabilizujące ciało. Gło-wę poszkodowanego trzeba zabezpieczyć przed porusza-
niem oraz kontrolować jego czynności życiowe aż do
momentu przybycia karetki pogotowia.
Przy uszkodzeniach czaszki każdą ranę sprawiającą
wrażenie głębszej należy traktować jak uszkodzenie czaszkowo mózgowe. Ranę pokrywa się bez ucisku luźnym,
suchym i jałowym opatrunkiem. Pęknięcie podstawy czaszki jest częstym urazem głowy w wypadkach samocho-
dowych. Linie pęknięć biegną w taki sposób, że uszka-dzają naczynia krwionośne i nerwy. Uszkodzeniu ulegają również okolice mózgu stykające się z podstawą czaszki.
Częstym objawem pęknięcia podstawy czaszki jest wy-
ciek krwi z nosa, ust i uszu. Krew bywa zmieszana z pły-nem mózgowo-rdzeniowym. Mogą się pojawiać jedno
(monokl) lub obustronne (binokle) krwawe podbiegnię-
cia w luźnej tkance oczodołu lub na powiekach. Krwiaki mogą się pojawić po upływie około 2h po wypadku.
W otwartych zranieniach czaszkowo-mózgowych docho-
dzi do uszkodzenia skóry, kości czaszki i mózgu. Objawy uszkodzenia czaszki to krwiak na głowie i miękki, ga-laretowaty obszar lub wgłębienie na owłosionej części głowy. Mogą im towarzyszyć zaburzenia lub utrata
przytomności, ból głowy, przesuniecie lub brak symetrii twarzy wskutek wylewu krwi do mózgu. Najważniejszym
zadaniem jest utrzymanie lub wznowienie czynności od-dechowych. Gdy oddech jest zachowany, wówczas po-
szkodowanego układamy w sposób stabilny na boku, z
uniesionym tułowiem. Trzeba pamiętać, żeby głowa le-
żała po zdrowej stronie. Rany głowy przykrywa się luźno suchym i czystym opatrunkiem chłonącym. Sterczące od-
łamy kostne osłania się sterylna gazą. Nie należy dotykać ani tym bardziej próbować umieścić z powrotem w cza-szce odsłoniętego kawałka mózgu. Sterczące w ranie cia-
ła obce pozostawia się, stabilizując je.