Badanie ogólne brzucha
Dla orientowania się w umiejscowieniu zmian w brzuchu dzieli się go na kilka okolic przez przeprowadzenie na przedniej ścianie brzucha następujących linii: 1) linii
poprzecznej
łączącej od przodu najwyższe punkty kości biodrowych;
2) linii
poprzecznej
łączącej ze sobą przednie końce dziesiątych żeber,
a przebiegającej o 3—5 cm powyżej pępka;
3)
linii pionowych, przeprowadzonych nieco ku środkowi od przedłużonych linii środkowych obojczykowych.
Linie poprzeczne dzielą przednią ścianę brzucha na 3 okolice, mianowicie: nadbrzusze (epigastrium); śródbrzusze (mesogastrium); podbrzusze (hypogastrium).
Wymienione wyżej linie pionowe dzielą każdą z tych okolic na trzy części.
W nadbrzuszu odróżnia się: /
1) nadpępcze, czyli okolicę nadpępkową (regio epigastrica);
2)
po obu jego stronach podżebrze prawe i lewe (hypochondrium
dextrum et sinistrum s. regio hypochondriaca dextra et sinistra).
W śródbrzuszu odróżnia się:
1) okolicę pępkową (regio umbilicalis);
2)
po obu jej stronach okolice lędźwiowe (regio lumbalis dextra et sinistra), przechodzące na tylną ścianę tułowia.
W podbrzuszu odróżnia się także trzy okolice:
1) znajdującą się w środkowej części okolicę łonową (regio pubica) i 2)
po bokach okolicy łonowej okolice pachwinowe (regio inguinalis dextra et sinistra); górną część prawej okolicy pachwinowej łącznie z sąsiednią częścią prawej okolicy lędźwiowej nazywamy okolicą krętniczo-kątniczą (regio ileocoecalis).
W okolicy nadpępkowej znajdują się: żołądek, lewy płat wątroby i trzustka; w prawym podżebrzu wątroba i pęcherzyk żółciowy; w lewym podżebrzu śledziona; w okolicy pępkowej duża sieć, jelito czcze z krezką i okrężnica poprzeczna z krezką; w okolicach lędźwiowych okrężnica wstępująca i zstępująca; w okolicy łonowej jelito cienkie i pęcherz moczowy, a u kobiet także macica, jeżeli pęcherz i macica są rozciągnięte; w okolicy krętniczo-kątniczej znajduje się kątnica i wyrostek robaczkowy, a w lewej okolicy pachwinowe okrężnica esowata.
Metodami używanymi w badaniu brzucha i jego narządów są oglądanie, obmacywanie; opukiwanie i osłuchiwanie.
OGLĄDANIE BRZUCHA
Przy badaniu brzucha oglądaniem zwraca się uwagę na jego wielkość i kształt, na stan kresy białej, pępka, pierścieni przepuklinowych i skóry (wysypki, blizny, owłosienie, oboczne krążenie, ubarwienia po gorących okładach, przetoki M), na zachowanie się brzucha podczas głębokiego oddychania oraz przy zmianie położenia ciała, na tętnienia i ruchy robaczkowe.
Powiększenie brzucha może być równomierne i nierównomierne. Może ono zależeć: 1) od
dużego nagromadzenia się tkanki tłuszczowej w powłokach brzusznych oraz w sieci większej;
2)
od znacznego obrzęku powłok brzusznych;
3) od
puchliny
brzusznej;
4)
od znacznego wzdęcia brzucha;
5)
od guzów brzusznych;
6) od
przepuklin;
7)
od nagromadzenia się płynu, zwykle ropy, razem z gazami w jamie otrzewnej;
8)
od ciąży.
Powiększenie objętości brzucha, zależne od dużego pokładu tłuszczowego w powłokach brzusznych i w sieci większej, spostrzega się u osób otyłych. Prócz ogólnej otyłości charakteryzuje je znaczne wypuklenie przede wszystkim nadbrzusza, lejkowate zagłębienie pępka i przy słabym opukiwaniu odgłos opukowy stłumiony lub przytłumiony.
Znaczne powiększenie brzucha (brzuch kulisty) na tle miejscowego nagromadzenia się tkanki tłuszczowej spostrzega się w zespole Cushinga, zależnie od zaburzenia gospodarki tłuszczowej. Prócz innych objawów zespół cechuje duży pokład tkanki tłuszczowej także na szyi, zwłaszcza na karku i twarzy, która wygląda jak „księżyc w pełni".
Powiększenie brzucha, wywołane obrzękiem powłok brzusznych, cechuje się tym, że wypuklone są przede wszystkim dolne i boczne części brzucha; równocześnie zazwyczaj są obrzęki w okolicy krzyżowej i lędźwiowej, a nieraz i na dolnych kończynach, nadto stwierdza się objawy choroby podstawowej wywołującej obrzęki (nerczyca, przewlekła niewydolność krążenia i in.).
Powiększenie brzucha zależne od puchliny brzusznej ustala się na podstawie dodatkowych objawów uzyskiwanych obmacywaniem i opukiwaniem brzucha. Za znacznym wzdęciem brzucha przemawia odgłos opukowy bębenkowy, zwłaszcza zaś metaliczny w zakresie brzucha. Guzy w brzuchu wywołują zwiększenie jego objętości nierównomierne oraz inne objawy zależne od umiejscowienia guza.
Przepukliny tworzą wypuklenia, które zwiększają się, gdy wzrasta ciśnienie śródbrzuszne, np.
podczas kaszlu. Zwłaszcza duże miejscowe wypuklenia brzucha spostrzega się w niedrożności jelit z zadzierzgnienia, mianowicie w miejscu zadzierzgnienia stwierdza się silnie rozdętą pętlę jelitową zupełnie nieruchomą, bez ruchów robaczkowych. Jest to objaw Wahla-Kadera.
Nagromadzenie się równoczesne gazów i płynu, zwłaszcza ropy, w jamie otrzewnej daje się rozpoznać opukiwaniem wątroby i śledziony w różnych położeniach ciała. Mianowicie za tym stanem przemawia zmiana odgłosu stłumionego wątroby na odgłos bębenkowy lub
metaliczny, gdy chory położy się na boku, oraz taka sama zmiana w lewym podżebrzu w okolicy śledziony wtedy, gdy chory położy się na prawym boku.
W warunkach prawidłowych rozszerzenia pni żylnych w powłokach brzusznych nie ma. Natomiast w razie utrudnienia krążenia w żyle wrotnej stwierdza się oglądaniem liczne postronki żylne w okolicy pępka i nadbrzusza, tworzące głowę meduzy (caput Medusae).
Ruchy robaczkowe. W przypadkach znacznego zwiotczenia i ścieńczenia powłok brzusznych nieraz widać zupełnie wyraźnie w środkowej części brzucha ruchy robaczkowe prawidłowego jelita cienkiego. W zwężeniu odźwiernika oraz jelit spostrzega się ruchy robaczkowe powyżej miejsca zwężenia w postaci powolnego posuwania się wypuklenia w kierunku zwężenia, zwłaszcza, jeżeli oko badającego znajduje się na poziomie przedniej ściany brzucha. Jest to stawianie się żołądka, czy też jelita. Zazwyczaj towarzyszą mu silne bóle kurczowe.
OBMACYWANIE BRZUCHA
Niektóre narządy brzuszne, np. nadnercza, są zupełnie niedostępne obmacywaniu, nawet w przypadkach dużych zmian w narządzie, a choroby toczące się w narządzie wyczuwalnym nie zawsze objawiają się w ten sposób, że można je wykryć obmacywaniem. Przeszkodą w stwierdzeniu zmian chorobowych w narządach brzusznych może być znaczne otłuszczenie powłok brzusznych i sieci albo duże napięcie powłok brzusznych, wywołane wzdęciem brzucha, nagromadzeniem się w jamie otrzewnej płynu, czy też bólami w brzuchu. Toteż badając brzuch obmacywaniem staramy się rozluźnić powłoki brzuszne oraz unikamy większego ucisku, gdyż zwiększa on ich napięcie.
Brzuch obmacuje się najwygodniej siedząc po prawej stronie chorego. Badanie przeprowadza się podczas zwykłego i głębokiego oddychania przede wszystkim w swobodnym położeniu chorego na wznak z rękami wzdłuż ciała lub skrzyżowanymi na piersiach, z podłożoną pod głową poduszką, przy niewypełnionym pęcherzu moczowym.
Bada się brzuch nie końcami palców, lecz całą ręką położoną płasko. Ręce badającego nie powinny być zimne, aby uniknąć zwiększenia napięcia ściany brzusznej. Badać należy łagodnie, pogrążając palce coraz głębiej. Silny ucisk może wywoływać ból oraz odruchowy kurcz mięśni brzusznych, a to utrudnia badanie.
Obmacywanie brzucha rozpoczynamy od obmacywania orientacyjnego, które ma za zadanie stwierdzić, czy nie ma wzmożonego napięcia powłok, bolesności rozlanej lub ograniczonej, rozszerzenia pierścieni przepuklinowych, rozstępu mięśni prostych brzucha, przepuklin, obrzęku powłok, zwiotczenia ściany brzusznej, guzów w ścianie brzusznej, płynu oraz gazów w jamie otrzewnej, zaburzeń czucia skórnego.
Odruchowy kurcz pewnej tylko części mięśni brzusznych prowadzi do ograniczonego zwiększenia napięcia powłok brzusznych. Stan taki spotyka się w prawym dole biodrowym brzucha w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, w prawym podżebrzu w kolce żółciowej, w nadbrzuszu w przypadkach przedziurawienia wrzodu żołądka, w miejscu rzutu trzustki w ostrym zapaleniu i w martwicy tego narządu. Ograniczone zwiększenie napięcia powłok brzusznych stwierdza się nadto w przypadkach znacznego powiększenia jakiegokolwiek narządu brzusznego, a także w miejscu przylegania guzów nowotworowych do ściany brzusznej. Zwiększeniu napięcia powłok brzusznych bardzo często towarzyszy miejscowa bolesność uciskowa.
Znaczne zmniejszenie napięcia powłok brzusznych stwierdza się w chorobach wyniszczających oraz po długotrwałym rozciągnięciu brzucha, np. w przypadku częstych ciąż, dużej puchliny brzusznej.
W przypadkach bolesności uciskowej brzucha bada się, czy w chwili nagłego, szybkiego oderwania ręki obmacującej brzuch ból nie jest silniejszy niż podczas uciskania. Jest to objaw Szczetkina-Blumberga. Zwiększenie bólu świadczy o stanie zapalnym otrzewnej. Zależnie od
tego, czy zapalenie jest rozlane, czy też ograniczone, dodatni objaw Blumberga stwierdza się na całej ścianie przedniej brzucha lub tylko na pewnej przestrzeni.
Obecność płynu w jamie brzusznej wykrywa się metodą chełbotania. Badanie wykonuje się w sposób następujący: lewą dłoń umieszcza się w dolnej części prawej połowy brzucha i palcami prawej dłoni uderza się w lewą dolną część brzucha w kierunku lewej ręki badającego. Powstająca fala płynu uderza w ścianę prawej połowy brzucha i udziela się lewej ręce badającego. Chełbotania nie ma, mimo obecności płynu w jamie otrzewnej, jeżeli powłoki brzuszne są bardzo obrzękłe, otłuszczone, nadmiernie napięte lub zupełnie zwiotczałe a także, gdy płynu jest mało tak, że pozostaje on w jamie miednicy.
OSŁUCHIWANIE BRZUCHA
Metodą osłuchiwania można stwierdzić:
• szmery pluskające w żołądku,
• kruczenie w jelitach, gdy znajduje się w nich płyn obok znacznej ilości gazów,
• tarcie otrzewnej w suchym zapaleniu otrzewnej,
• szmer skurczowy w odpowiednim podżebrzu w razie zwężenia tętnicy nerkowej Duże znaczenie rozpoznawcze ma stała cisza martwa w obrębie brzucha, znamienna dla niedrożności jelit poraźnej (ileus paralyticus).
BADANIE WĄTROBY
Wątroba zajmuje prawe podżebrze, górną część nadbrzusza i przyśrodkową część lewego podżebrza.
OGLĄDANIE OKOLICY WĄTROBY
Oglądanie okolicy prawego podżebrza i nadbrzusza w warunkach prawidłowych nie wykrywa żadnych zmian, natomiast w chorobach wątroby, pęcherzyka żółciowego i przewodów żółciowych nieraz stwierdza się plamy barwnikowe, wywołane przez stosowanie gorących okładów dla złagodzenia bólów.
Oglądaniem czasami można stwierdzić guzy wątroby oraz pęcherzyka. Znamienną ich cechę stanowi osiowa ruchomość oddechowa. Polega ona na tym, że guz podczas głębokiego oddechu oddala się od łuku żebrowego.
OBMACYWANIE WĄTROBY
Obmacywanie jest najważniejszą z podstawowych metod fizycznych badania wątroby i pęcherzyka żółciowego. W ostrym zapaleniu i w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i przewodów żółciowych metodą tą nieraz stwierdza się powierzchowną lub głęboką przeczulicę powłok w okolicy wątroby (pasmo wątrobowe Heada) oraz wzmożone napięcie powłok brzusznych, zwłaszcza gdy zostanie wciągnięta w sprawę chorobową otrzewna. Przeczulica może być tak znaczna, że uniemożliwia obmacywanie wątroby.
Nagłe oderwanie uciskającej ręki może w przypadkach skojarzonych z zapaleniem otrzewnej znacznie zwiększyć ból uciskowy (dodatni objaw Blumberga).
Wątrobę bada się obmacywaniem w różnych położeniach ciała w prawej linii środkowej obojczykowej, w prawej linii przymostkowej i w przedniej pośrodkowej. Umieściwszy z lekka płasko prawą dłoń na powłokach brzusznych kolejno w każdej z tych linii, polecamy
choremu głęboko oddychać. W warunkach prawidłowych wątroby ani pęcherzyka żółciowego nie wyczuwa się. Jeżeli wątroba jest powiększona lub opadnięta, to jej brzeg uderza na szczycie wdechu o palce obmacującej ręki. próbujemy wtedy zbadać wątrobę obmacywaniem w sposób następujący: jedną dłonią uciskamy brzuch w lewym dole biodrowym i w chwili nagłego oderwania tej dłoni staramy się dotrzeć do wątroby palcami drugiej ręki, położonej w prawym podżebrzu.
Dolny brzeg wątroby można również wyczuć, kładąc rękę na prawej części klatki piersiowej, tak aby zagięte w kierunku podżebrza koniuszki palców przekraczały dolną granicę stłumienia wątrobowego. W tym ułożeniu dolny brzeg wątroby uderza w nie na szczycie głębokiego wdechu.
Wątroba jest wyczuwalna, gdy jest powiększona lub opadnięta, rzadko także gdy jest zmniejszona. Za przynależnością wyczuwalnego brzegu do wątroby przemawiają: 1) osiowa
ruchomość oddechowa;
2)
wyczuwalne w brzegu wcięcie dla pęcherzyka;
3) niemożność oddzielenia brzegu od łuku żebrowego i wyrostka mieczykowatego.
Powiększenie wątroby stwierdza się:
1)
w czynnym i biernym przekrwieniu wątroby;
2)
w wirusowym zapaleniu wątroby;
3)
w ropnym zapaleniu wątroby;
4)
w przerostowej marskości wątroby;
5)
w zwyrodnieniu wątroby skrobiowatym i tłuszczowym;
6)
w przypadkach nowotworów wątroby złośliwych i łagodnych;
7)
w niektórych postaciach kiły wątroby i w innych przewlekłych chorobach zakaźnych, np. w gruźlicy wątroby;
8) w
bąblowcu wątroby, zwłaszcza wielopęcherzowym;
9) w
zapaleniu
dróg
żółciowych;
10)
w chorobach krwi (białaczka, ziarnica złośliwa, niedokrwistość złośliwa, czerwienica i in.);
11) w
żółtaczce hemolitycznej;
12) w
zespołach śledzionowo-wątrobowych na tle zaburzenia przemiany materii (choroby Gauchera, Niemanna-Picka, Schiillera-Christiana);
13)
w zespole Bantiego.
Powiększenie wątroby może być równomierne lub nierównomierne. Zmniejszenie wątroby stwierdza się:
1)
w ostrej martwicy wątroby;
2) w
zanikowej
marskości wątroby;
3)
w przypadkach wątroby kilakowej.
Przedni brzeg wątroby badamy obmacywaniem mającym za zadanie określić: 1) położenie i przebieg brzegu wątroby;
2)
czy brzeg jest ostry, czy zaokrąglony;
3)
czy brzeg jest równy, czy guzowaty;
4) stopień zbitości i jej równomierności;
5) wrażliwość i bolesność brzegu;
6) ruchomość brzegu;
7)
czy da się stwierdzić wcięcie pęcherzykowe i pępkowe;
8)
czy spod brzegu daje się wyczuć pęcherzyk żółciowy; jeżeli pęcherzyk jest wyczuwalny, to jakie są jego cechy.
Ostrość brzegu. Przedni brzeg wątroby jest ostry: 1) w stłuszczeniu wątroby;
2) w marskości wątroby zanikowej i przerostowej;
3) w raku wątroby;
4) w przypadkach wątroby żółciowej.
Brzeg zaokrąglony wątroby stwierdza się:
1) w biernym przekrwieniu wątroby;
2) w skrobiawicy wątroby;
3) czasami w stłuszczeniu wątroby.
Wątroba jest bolesna na ucisk:
1) w przypadkach szybkiego i znacznego jej powiększenia, zwłaszcza w biernym jej przekrwieniu, w przypadkach wirusowego zapalenia wątroby i w ostrych chorobach zakaźnych, szczególnie w durze powrotnym;
2) w ostrym zapaleniu torebki wątrobowej, na tle np. zakażenia kiłowego; 3) w ropnym zapaleniu wątroby;
4) w raku wątroby;
5) w zapaleniu pęcherzyka żółciowego i w przypadkach jego raka.
Zależnie od choroby bolesność uciskowa wątroby może być rozlana i ograniczona.
Bolesności uciskowej wątroby nie ma w marskości przerostowej tego narządu, w skrobiawicy, w stłuszczeniu wątroby, w bąblowcu jednopęcherzowym, jeżeli nie jest wciągnięta w sprawę chorobową torebka wątrobowa.
Przy badaniu okolicy rzutu pęcherzyka żółciowego zwraca się baczną uwagę, czy nie ma ograniczonej bolesności uciskowej. Nieraz stwierdza sieją w napadzie kamicy żółciowej i przez pewien czas po nim.
W przypadkach zapalenia pęcherzyka żółciowego z udziałem pokrywającej go otrzewnej w miejscu rzutu pęcherzyka stwierdza się wzmożone napięcie powłok brzusznych.
Sam pęcherzyk w warunkach prawidłowych jest niewyczuwalny. Mimo powiększenia pęcherzyk żółciowy może być niewyczuwalny nawet u osoby z wiotkimi powłokami brzusznymi. Podczas badania pęcherzyka możemy stwierdzić tzw. objaw Chełmińskiego polegający na występowaniu bolesności w trakcie uderzenia w okolicę łuku żebrowego prawego. Zwykle badanie tego objawu polega na położeniu dłoni na łuku żebrowym prawym i następnie uderzeniu w dłoń pięścią drugiej ręki. W przypadku wystąpienia bólu uważa się objaw za dodatni i świadczy to o istnieniu procesu zapalnego pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza w kamicy żółciowej.
Innym objawem jest objaw Courvoisiera charakterystyczny dla zaawansowanego nowotworu okolicy trzustkowo-dwunastniczej (zazwyczaj rak głowy trzustki lub przewodów żółciowych), związany z zamknięciem dróg żółciowych przez naciekający lub uciskający guz.
Charakteryzuje się występowaniem znacznie powiększonego, wyczuwalnego przez powłoki brzuszne i niebolesnego pęcherzyka żółciowego wraz z pojawieniem się żółtaczki.
Współistnienie żółtaczki i wyczuwalnego przez powłoki pęcherzyka nie występuje w kamicy dróg żółciowych. Tworzące się w pęcherzyku kamienie mogą co prawda spowodować jego powiększenie, jednak żółtaczka pojawia się dopiero wtedy, gdy dostaną się one do przewodu żółciowego wspólnego, a to następuje w późniejszym etapie choroby, w którym to pęcherzyk posiada pogrubiałe ściany, ze względu na przebyte zapalenia, jest obkurczony i nie rozciąga się pod wpływem zwiększonego ciśnienia żółci.
Ważne znaczenie rozpoznawcze ma również tzw. Triada Charcota - zespół objawów charakteryzujących ostre zapalenie dróg żółciowych:
1. ból w nadbrzuszu, zwykle prawostronny, o znacznym nasileniu 2. gorączka i dreszcze
3. żółtaczka mechaniczna
Inne objawy podczas badania jamy brzusznej:
Objaw Rovsinga jest objawem zapalenia wyrostka robaczkowego lub zapalenia otrzewnej.
Badanie wykonuje się oburącz. Badający układa swą jedną dłoń w okolicę lewego dołu biodrowego prostopadle do okrężnicy zstępującej, a następnie wywiera swoją drugą dłonią równomierny ucisk na dłoń wcześniej przyłożoną do skóry brzucha. Stopniowo przesuwa dłonie w kierunku antyperystaltycznym do lewego zgięcia okrężnicy. W wyniku badania dochodzi do wzrostu ciśnienia gazów w okrężnicy, co rozciąga ścianę kątnicy i wyrostek robaczkowy. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego wyzwoli to ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha - dodatni objaw Rovsinga. Objaw ten służy do różnicowania zapalenia wyrostka robaczkowego od niektórych chorób nerek, kamicy moczowodowej, czy zapalenia przydatków. Jest polecany szczególnie w sytuacji, gdy uciskanie prawego dołu biodrowego może być dla chorego niebezpieczne.
Objaw Jaworskiego - objaw charakterystyczny dla zapalenia wyrostka robaczkowego. Pacjent w pozycji leżącej podnosi kończynę dolną prawą do góry. Następnie badający naciska palcami dłoni okolicę wyrostka robaczkowego, a pacjent jednocześnie opuszcza wyprostowaną w stawie kolanowym kończynę do poziomu. Objaw uznaje się za dodatni, gdy w trakcie opuszczania kończyny pojawia się narastający ból (w przypadku zakątniczego położenia wyrostka robaczkowego).
Objaw Goldflama - w badaniu fizykalnym wywoływany przez uderzanie pięści badającego w grzbiet drugiej rozwartej ręki, przyłożonej w okolicy kąta kręgosłupowo-żebrowego.
Prawidłowo wstrząsanie tej okolicy nie wywołuje bólu. Pojawiający się ostry ból stanowi dodatni objaw Goldflama i sugeruje ostry proces zapalny nerki po stronie badanej.