...................................................................

(miejscowość, data)

...................................................................

(imię i nazwisko)

...................................................................

(adres)

Pełnomocnictwo Niniejszym upoważniam

.......................................................................................................................................................

legitymującego się dowodem osobistym ............................................. do występowania w moim imieniu w postępowaniu administracyjnym w sprawie ................................................................................................................................................

...................................................................

(podpis)