Miejscowość .................................................................................., dnia .............................................
OPINIA LEKARSKA
Nazwisko i imię ........................................................................................................................................................................ Data wypadku ......................................................... godz. ........................
Miejsce zamieszkania .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Rodzaj i umiejscowienie doznanych obraŜeń: .......................................................................................................................................................................................................................................
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Przypuszczalny czas trwania niezdolności do pracy: .....................................................................................................................................................................................................................
Czy wskazane obraŜenia spełniają definicję urazu (uszkodzenie tkanek ciał lub narządów człowieka wskutek TAK *
działania czynnika zewnętrznego) zgodnie z art. 2 pkt 13 ustawy z dnia 30.10.2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. 199 poz. 1673)?
NIE *
WyraŜam zgodę na wydanie opinii lekarskiej
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(data) (podpis poszkodowanego)
(data) (podpis i pieczęć lekarza)
* - niepotrzebne skreś lić
Załą cznik do dokumentacji powypadkowej