Studenci: Bydgoszcz, 13.04.2000
Jarosław Dybowski
Grzegorz Matusiak
rok V, gr.V
Historia choroby
I. Dane personalne:
Imię i nazwisko: Bączkowska Helena
Wiek: 52 lata
Miejsce zamieszkania: Bydgoszcz, ul. Ku Wiatrakom 7/136
Przyjęta do szpitala 10 stycznia 2000 r.
II. Badanie podmiotowe
Pacjentka przyjęta z powodu:
• myśli samobójczych, poczucia beznadziejności, sytuacji bez wyjścia
• poczucia winy
• spowolnienia tempa myślenia
• spowolnienia ruchowego, apatii
• narastającego niepokoju, lęku
• nastroju dysforycznego
• prześladującego wrażenia obserwacji przez sąsiadów, znajomych
• uporczywych zaburzeń snu (trudności z zasypianiem, wczesne budzenie się z uczuciem zmęczenia, braku wypoczynku)
Powyższe dolegliwości pojawiły się ok. 3 lata temu, uległy znacznemu nasileniu w październiku ubiegłego roku. Pacjentka stopniowo stawała się małomówna, izolowała się od otoczenia, zamknęła w sobie, w kontaktach z innymi ludźmi reagowała rozdrażnieniem, płaczem. Chora nie mogła podołać obowiązkom zawodowym.
Gnębiło ją przekonanie, że wszystko robi źle, jej działania są bezwartościowe, nie przynoszą oczekiwanego rezultatu. Czuła, że jej życie jest niepotrzebne, zbędne, pozbawione jakiegokolwiek sensu (nie realizowane myśli samobójcze).
Wydawało się jej również, że jest ciągle obserwowana przez otoczenie, które poznaje jej tajemnice i problemy.
Dolegliwości skłoniły ją do zmiany pracy, a w końcu do udania się do psychiatry.
Pacjentka urodziła się w Cieszątkach (woj. łódzkie). W wieku kilku lat przeprowadziła się z rodziną w okolice Kołobrzegu. Ma dwie siostry (jedną starszą i jedną młodszą). Była wychowywana bardzo surowo, musiała pomagać przy prowadzeniu gospodarstwa, ojciec stosował względem niej również kary fizyczne (które były przez nią jednak uznawane za słuszne). Problemów z nauką nie miała, była zawsze bardzo sumienna, pracowita, str. 1
obowiązkowa i drobiazgowa. Miała kompleksy ze względu na wysoki wzrost, źle znosiła wszelką krytykę (reagowała płaczem, obrażała się). Po podstawówce ukończyła technikum gastronomiczne. Pracowała jako kelnerka. W 1969 wyszła za mąż i przeprowadziła się do Bydgoszczy. Podjęła wówczas pracę w „Jutrzence” a następnie w 1982 roku w Domu Pomocy Społecznej jako kucharz. Z tej pracy zrezygnowała w roku 1998 z powodu obecnej choroby i podjęła prace w hotelu „Ratuszowym” również jako kucharz. Od 10 marca bieżącego roku znajduje się na rencie.
Przyczynę obecnej choroby upatruje w rozstaniu z mężem (1983 r.). Po owym rozstaniu przez okres jednego roku skarżyła się na zaburzenia snu, łaknienia, drżenie rąk. Jej podporą w tym okresie była córka.
Skargi somatyczne: omdlenia (szczególnie częste w młodym wieku), leczyła się z powodu kołatania serca (wykryto arytmię), bólów w okolicy lędźwiowej (nerka ruchoma), wrzodów dwunastnicy (dwukrotny pobyt w sanatorium w latach `84/`85). Dwa lata temu miała usunięty guzek piersi. Obecnie żadnych dolegliwości nie zgłasza.
Wywiad ginekologiczny: Zaczęła miesiączkować w wieku 17 lat i odtąd miesiączkowała regularnie. W ciąży była jeden raz, poród zakończono cięciem cesarskim. Przestała miesiączkować 3 lata temu, obecnie na hormonalnej terapii zastępczej.
Wywiad rodzinny: Pacjentka podaje, że w rodzinie nie było chorób psychicznych, występowały jedynie skłonności do „nerwicy” (ojciec, siostra). Ojciec nie żyje od ponad 30 lat (krwotok mózgowy), matka zmarła w wieku 78 lat w wyniku powikłań po złamaniu nogi.
III. Stan psychiczny
Wygląd zewnętrzny:
Pacjentka ubrana schludnie, chód powolny, wyraz twarzy smutny, ubóstwo mimiki.
Zachowanie się i napęd psychoruchowy:
Zachowanie posłuszne, spokojne, taktowne, z poczuciem dystansu, spowolnienie psychoruchowe, aktywność celowa zachowana, gestykulacja uboga.
Nastrój:
Przygnębiony, smutny, łączność uczuciowa z otoczeniem zachowana, niezdolność do przeżywania radości.
Afekt:
Blady, miernie dostosowany do treści rozmowy, modulacja afektu skąpa.
Przytomność:
Zachowana.
Świadomość:
Jasna, bez zmian jakościowych i ilościowych.
Orientacja:
Zorientowana co do własnej osoby, miejsca pobytu, sytuacji i czasu.
str. 2
Chora podaje nieznaczne osłabienie pamięci (ma np. trudności z przypomnieniem sobie gdzie położyła ostatnio używane rzeczy).
Czynności myślowe:
Tok myślenia nieznacznie zwolniony, zachowana logika przyczynowo-skutkowa.
Treść myślenia:
Poczucie beznadziejności, bezwartościowości, myśli o śmierci, samobójstwie, niewielkie urojenia ksobne (inni mówią negatywnie o niej i jej rodzinie).
Zaburzenia spostrzegania:
Nie występują.
Uwaga:
Niewielkie problemy z koncentracją uwagi.
Inteligencja:
Stosowna do wykształcenia, bogaty zasób słownictwa.
Wgląd we własną chorobę:
Świadoma choroby psychicznej, rozumie potrzebę leczenia.
Uczuciowość wyższa:
Prawidłowa, bez cech rozszczepienia.
Życie popędowe:
Obecnie niezaburzone, przed okresem leczenia występował spadek łaknienia, skłonności samobójcze.
Cechy osobowości przedchorobowej:
Osobowość lękowo-zależna (uczucie napięcia, niepokoju, poczucie niepewności, nieprzystosowania, nieatrakcyjności i małej wartości, nadmierna wrażliwość na krytykę i odrzucenie, ciągła samokontrola i przesadne analizowanie własnego zachowania się, nadwrażliwość na stresy psychiczne i somatyczne, brak inicjatywy i samodzielności).
IV. Badanie internistyczne
Budowa ciała: normosteniczna
Tętno: 80 / min.
Ciśnienie krwi: 120/80 mmHg
Stan odżywienia: dobry
Skóra: sucha, prawidłowo ucieplona i zabarwiona, blizna po cięciu cesarskim Owłosienie: prawidłowe, typu żeńskiego
Obrzęki: nie stwierdzono
Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta
Węzły chłonne obwodowe: niepowiększone
Układ kostno-stawowy: ruchomość w stawach prawidłowa, bez widocznych zniekształceń
str. 3
symetryczna
tarczyca: niewyczuwalna
Klatka piersiowa, płuca:
budowa: prawidłowa, symetryczna
ruchomość oddechowa: prawidłowa
szmer oddechowy: obustronnie pęcherzykowy prawidłowy szmery dodatkowe: nie stwierdzono
Układ krążenia:
uderzenie koniuszkowe: niewyczuwalne
czynność serca: miarowa, zgodna z tętnem obwodowym, 80/min.
tony serca: o prawidłowej akcentacji
szmery serca: nie stwierdzono
tętno: miarowe, dobrze wypełnione, symetryczne, zgodne z czynnością serca, obecne na wszystkich tętnicach dostępnych badaniu palpacyjnemu Brzuch:
powłoki brzuszne: nie napięte, poniżej poziomu klatki piersiowej opory, bolesność patologiczna: nie stwierdzono
wątroba: niewyczuwalna
śledziona: niewyczuwalna
perystaltyka: żywa
objaw Blumberga, Chełmońskiego, Goldflama: ujemne
V. Badanie neurologiczne
Głowa
Czaszka: średniowymiarowa, symetryczna
Ostrość wzroku: prawidłowa
Osadzenie gałek ocznych: gałki oczne równe, prawidłowo osadzone Ustawienie gałek ocznych: obustronnie prawidłowe
Reakcja na zbieżność: prawidłowa
Reakcja na światło: prawidłowa
Motoryka gałek ocznych: prawidłowa
Punkty wyjścia nerwu trójdzielnego: niebolesne
Symetria twarzy: zachowana
Słuch: prawidłowy
Zawroty głowy: nie stwierdza się
Kończyny górne
Ułożenie: dowolne
Ukształtowanie: prawidłowe, kończyny symetryczne
Ruchy czynne: w pełnym zakresie
Czucie: zachowane
Próba palec-nos: prawidłowa, niewielkie drżenie zamiarowe Próba mijania: występuje drżenie zamiarowe
Kończyny dolne
Ułożenie: dowolne
str. 4
Ukształtowanie: kończyny symetryczne
Ruchy czynne: w pełnym zakresie
Odruchy podeszwowe: odruch Babińskiego obustronnie ujemny Czucie powierzchniowe: zachowane
Objawy oponowe: nie stwierdzono
VI. Podsumowanie badania internistycznego i neurologicznego Badaniem internistycznym odchyleń od normy nie stwierdzono.
Badaniem neurologicznym stwierdzono:
• objawy pozapiramidowe pod postacią drżenia dłoni najprawdopodobniej pochodzenia polekowego
VII. Proponowane badania dodatkowe
1) Badania podstawowe:
• morfologia krwi z rozmazem
• OB
• badania biochemiczne - elektrolity, glukoza
• próby czynnościowe wątroby, nerek, tarczycy
• EKG, RR, RTG płuc
• monitorowanie stężeń zażywanych leków
2) Badania specjalistyczne:
• EEG
• TK głowy
• MRI
3) Testy psychologiczne:
• skala samooceny Zunga (ocena nasilenia depresji)
• skala depresji Hamiltona
VIII. Rozpoznanie wstępne
U chorej występują objawy zespołu depresyjnego:
• obniżenie podstawowego nastroju
• obniżenie napędu psychoruchowego
• dysregulacja rytmów biologicznych
• lęk
Najbardziej stałym i dominującym elementem obrazu klinicznego jest obniżenie nastroju i napędu psychoruchowego.
str. 5
1) Organiczne zaburzenia nastroju:
Należy wziąć pod uwagę możliwość obecności guza mózgu lub zmian związanych z pierwotnym zespołem Parkinsona (mogą to sugerować odchylenia w badaniu neurologicznym pod warunkiem wykluczenia parkinsonizmu polekowego).
2) Schizofrenia:
Ze względu na to, iż u chorej nie występują zaburzenia w sferze uczuć, brak cech rozszczepienia i rozpadu osobowości oraz zaburzeń spostrzegania pod postacią omamów można z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć psychozy schizofreniczne.
Występujące urojenia ksobne mają najprawdopodobniej charakter wtórny do depresji.
Pomimo tego należy prowadzić obserwację w kierunku schizofrenii ze względu na możliwość współwystępowania tych jednostek chorobowych.
3) Nerwica depresyjna (dystymiczna):
W tej chorobie zaburzenia nastroju są zazwyczaj mniej nasilone, nie spotykamy urojeń, zaburzeń cyklów biologicznych.
4) Depresja reaktywna:
W depresji reaktywnej w miejsce poczucia małej wartości, winy, samooskarżania się pojawia się poczucie krzywdy, winy innych osób. Nastrój dysforyczny góruje nad smutkiem, nie ma gorszego samopoczucia rano, a więc zaburzenia rytmów biologicznych.
X. Rozpoznanie ostateczne
Na podstawie przeprowadzonego badania klinicznego oraz diagnostyki różnicowej zasadne jest postawienie rozpoznania ostatecznego:
choroba afektywna jednobiegunowa pod postacią zespołu depresyjnego.
XI. Leczenie
Podstawowym sposobem leczenia są leki przeciwdepresyjne:
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, np. Amitryptylina 50-300 mg/dobę, Mianseryna 100 mg/dobę
• neuroleptyki wykazujące wpływ przeciwdepresyjny, np. Sulpiryd 200 mg/dobę Leki te można stosować w monoterapii lub leczeniu skojarzonym.
Ponadto należy rozważyć możliwość zastosowania psychoterapii indywidualnej bądź
grupowej.
str. 6