zgłoszonych do:* wniosku licencyjnego posiadanej licencji nr ............................
wniosku dot. przewozów na potrzeby własne zaświadczenia na przewozy drogowe na potrzeby własne nr ..............
w zakresie przewozu : *
osób
rzeczy Nr rej. pojazdu
wycofanego
Numer
Lp.
Marka pojazd
Numer podwozia - VIN
Stary nr rej. w
rejestracyjny
przypadku zmiany
numeru rej.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
......................................................
Data i czytelny podpis przedsiębiorcy - wnioskodawcy
* Zakreślić właściwe