V OLIMPIADA MATEMATYCZNA GIMNAZJALISTÓW
Kwestionariusz zawodnika nazwisko:(*)
imię:(*)
-
numer:
data urodzenia:(*) miejsce urodzenia: (*) dzień
miesiąc
rok
imię ojca:(*) ..........................................
imię matki: (*) .........................................
miejsce stałego zamieszkania:(*)
..............................................................
.................................
.................................
ulica, nr domu i nr mieszkania kod
miejscowość
województwo
telefon komórkowy: telefon:
e-mail:
numer
szkoła:(*)
.......................................................................................................................................................
nazwa szkoły w brzmieniu urzędowym klasa(*)
adres szkoły:(*) telefon:(*)
...........................................................
................................
ulica, nr domu
kod
miejscowość
kierunkowy
numer
nauczyciel(e) matematyki i/lub osoba przygotowująca do olimpiady (imię i nazwisko, miejsce pracy): uwagi i życzenia do Olimpiady: Zgadzam się na przechowywanie i przetwarzanie przez Olimpiadę Matematyczną Gimnazjalistów moich danych osobowych, zastrzegając sobie prawo do ich sprawdzania i poprawiania, zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133 z 29.10.97r. Poz.883).
(*) ....................................................., dnia ...............................
(*) .............................................
miejscowość
podpis
UWAGA! Rubryki oznaczone (*) należy wypełnić obowiązkowo. Nie wypełniać rubryki "Numer"