WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

Krzysztof Dzięgiel1,

Walenty M. Nyka2,

Aspekty neurologiczne

Magdalena Wiśniewska2

1Oddział Neurologii, Szpital

w Starogardzie Gdańskim

rozpoznawania i różnicowania

2Katedra Neurologii, Klinika Neurologii Dorosłych Akademii Medycznej

w Gdańsku

okresowych zaburzeń

przytomności

STRESZCZENIE

W artykule przedstawiono neurologiczną klasyfikację zaburzeń świadomości oraz znaczenie badań neurofizjologicznych w diagnostyce okresowych zaburzeń przytomności.

słowa kluczowe: epizodyczne zaburzenia świadomości, badania neurofizjologiczne WPROWADZENIE

PODZIAŁ ZABURZEŃ ŚWIADOMOŚCI

Termin świadomość używany jest w piś-

(PRZYTOMNOŚCI)

miennictwie w dwojakim znaczeniu ( con-scientia — sumienie). Traktowany jest Zaburzenia ilościowe świadomości Zaburzenia ilościowe

w znaczeniu społeczno-historycznym [1],

• Przedsenność ( praesomnolentia) — chory świadomości:

określa wówczas najwyższy stopień rozwo-

łatwo odwraca uwagę, przejawia skłon-

• przedsenność

ju psychiki, pojawiający się dopiero u czło-ność do zasypiania, budzi się samorzutnie.

• senność

wieka. W naukach przyrodniczych oznacza

• Senność ( somnolentia) — zachowana jest

„towarzyszące zjawiskom psychicznym orientacja w otoczeniu, w czasie i co do

• sen głęboki

poczucie ich przeżywania” [1]. Uważa się, własnej osoby, chory musi użyć pewnego

• śpiączka

że gdy „światło świadomości jest wysyco-wysiłku, by nie zasnąć. Występuje między ne” [1], jest to stan normalny, nazywany innymi pod wpływem czynników zakaź-

przytomnością.

nych, toksycznych, przy obecności zmian Na oznaczenie nieprawidłowego obniże-organicznych mózgowia.

Adres do korespondencji:

nia natężenia świadomości używa się szere-

• Sen głęboki ( semicoma, sopor) — chory lek. Krzysztof Dzięgiel

Oddział Neurologii

gu określeń mających oddać stopień zabu-reaguje na silne bodźce, np. potrząsanie Szpital Specjalistyczny św. Jana ul. Balewskiego 1

rzonego jej strumienia, czemu odpowiadają czy głośny hałas.

Starogard Gdański

tel. [phone]

zaburzenia ilościowe, bądź też zaburzenia jej

• Śpiączka ( coma) — brak reakcji chorego [e-mail]

właściwości, których synonimem są zaburze-nawet na bardzo silne bodźce, brak odru-nia jakościowe [1, 2].

chów (arefleksja).

Copyright © 2007 Via Medica

ISSN 1897–3590

362

www.fmr.viamedica.pl

Krzysztof Dzięgiel, Walenty M. Nyka, Magdalena Wiśniewska

Aspekty neurologiczne

rozpoznawania i różnicowania

okresowych zaburzeń

przytomności

Zaburzenia jakościowe świadomości Wyróżnia się:

• Stan pomroczny ( obnubilatio) — chory

• omdlenie neurokardiogenne — najczęściej wykazuje zaburzenia orientacji w czasie, poprzedzone znacznym zblednięciem, Zaburzenia jakościowe

przestrzeni, sytuacji i otoczeniu. Zatraca zwiększonym poceniem się, następnie świadomości:

także orientację co do własnej osoby, jest bradykardią, niekiedy arytmią; zwykle

• stan pomroczny

jednak w stanie wykonywać pozornie ce-dotyczy młodych ludzi.

• stan majaczeniowy

lowe czynności. Pojawiają się zaburzenia

• omdlenie naczynioruchowe — występuje

• stan splątaniowy

pamięci.

zawsze w pozycji stojącej, towarzyszą mu

• stan onejroidalny

• Stan majaczeniowy ( delirium) — chory często objawy autonomiczne (jak np. ze-podlega złudzeniom (omamy wzrokowe, spół Shya-Dragera), tachykardia; doty-słuchowe, czuciowo-ustrojowe), wystę-

czy osób w różnym wieku.

puje zanik orientacji w czasie, przestrze-

• omdlenie psychogenne — występuje w róż-

ni, co do własnej osoby, pojawiają się uro-nych pozycjach ciała, nie ma zwykle za-jenia o treści nieusystematyzowanej, do-burzeń rytmu serca ani objawów zabu-

łącza się pobudzenie ruchowe.

rzeń układu autonomicznego; dotyczy

• Stan splątaniowy, amentywny ( amen-

najczęściej osób młodych.

tia) — nieco głębsze zaburzenie świa-

• omdlenie sercopochodne — może występo-Omdlenie jest wynikiem

domości, zniesienie orientacji co do wać w każdym wieku, lecz częściej u osób pogorszenia krążenia

własnej osoby i otoczenia, z niepamięcią starszych z towarzyszącymi zaburzeniamózgowego

okresu zaburzeń, pojawia się pobudzenie mi pracy serca, bez istotnego związku z ograniczeniem

ruchowe.

z określoną pozycją ciała.

dostępności tlenu dla

• Stan onejroidalny ( snopodobny) — za-Ad. 2. Napady padaczkowe są następ-mózgu, najczęściej

mroczenie, pojawiają się halucynacje stwem przemijających, nieprawidłowych, z szybką manifestacją

(głównie wzrokowe) podobne do marzeń nadmiernych wyładowań neuronów ośrod-objawów klinicznych

sennych, w których chory bierze udział.

kowego układu nerwowego. Charakteryzują i szybkim powrotem do

Stosując podczas podziału zaburzeń się objawami ruchowymi i/lub czuciowymi stanu przytomności

świadomości kryterium czasu i ewentualnej i/lub autonomicznymi z zaburzeniami świa-okresowości takich zaburzeń, można wyod-domości lub bez nich. Napady padaczkowe rębnić epizodyczne zaburzenia świadomości, dzieli się w zależności od zmian w EEG, etio-które są najczęstszym problemem diagno-logii, występujących objawów klinicznych, stycznym [3].

w tym zaburzeń świadomości.

Okresowe zaburzenia przytomności: Biorąc pod uwagę zasięg zaburzeń czyn-1. omdlenia;

ności mózgu, wyróżnia się: 2. napady padaczkowe;

1. Napady częściowe

Napady padaczkowe

3. napady psychogenne (rzekomopadacz-

• proste, gdy wyładowania napadowe wy-są następstwem

kowe);

stępują w ograniczonym obszarze kory przemijających,

4. inne zaburzenia przytomności, np. bez-mózgu: ruchowe (np. jacksonowskie), nieprawidłowych,

dech afektywny u dzieci, zaburzenia me-czuciowe (wzrokowe, słuchowe, wę-

nadmiernych wyładowań

taboliczne.

chowe)

neuronów ośrodkowego

Ad. 1. Omdlenie jest wynikiem pogorsze-

• złożone, świadczące o wtórnie obu-układu nerwowego

nia krążenia mózgowego (niedokrwienie stronnym szerzeniu się nieprawidłowej ośrodkowego układu nerwowego) z ograni-czynności w półkulach mózgu z towa-czeniem dostępności tlenu dla mózgu, naj-rzyszącymi zaburzeniami świadomości.

częściej z szybką manifestacją objawów kli-2. Napady uogólnione z pierwotnie obecny-nicznych i szybkim powrotem do stanu przy-mi zaburzeniami świadomości, obecno-tomności [3, 4].

ścią zmienionej czynności bioelektrycz-Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 4, 362–367

363

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

nej nad obiema półkulami mózgu. Moż-

ta nieprzytomnego powinno zawsze na tutaj zaliczyć napady nieświadomości, uwzględniać się: reakcję pacjenta na bodźce miokloniczne, toniczno-kloniczne, to-zewnętrzne, ocenę oddechu, ocenę szeroko-niczne, atoniczne.

ści i symetrii źrenic, reakcji źrenic na światło, Ad. 3. Napady psychogenne (rzekomopa-badanie ruchomości gałek ocznych oraz uło-daczkowe) — charakteryzują się klinicznymi żenie kończyn i ruchy spontaniczne.

objawami przypominającymi obrazem napa-Asymetryczne ruchy kończyn lub asyme-dy padaczkowe, lecz bez odpowiadających tria napięcia mięśniowego i/lub odruchów temu obrazowi zaburzeń czynności bioelek-mogą świadczyć o przebytym napadzie pa-trycznej mózgu w badaniu EEG.

daczkowym lub niedowładzie. Reakcje zgię-

ciowe kończyn sugerują uszkodzenie wy-POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE

ższych struktur mózgowia. Natomiast uszko-Asymetryczne ruchy

W ZABURZENIACH ŚWIADOMOŚCI

dzenie niższych pięter ośrodkowego układu kończyn lub asymetria

Zgodnie z algorytmem diagnostycznym Pa-nerwowego objawia się wyprostem ramion napięcia mięśniowego

trice’a M. Healeya i Edwina J. Jacobsena [5]

i zgięciem kończyn dolnych.

i/lub odruchów mogą

u pacjenta z zaburzeniami świadomości na-Zaburzenia oddychania typu Cheyna-

świadczyć o przebytym

leży wykonać następujące badania: Stokesa (hiperwentylacja na zmianę z bezde-napadzie padaczkowym

chem) świadczą o uszkodzeniu półkul móz-lub niedowładzie

Badanie podmiotowe i przedmiotowe: gu. Stała hiperwentylacja często występuje

— dokładny wywiad (od pacjenta i od osób w kwasicy, w zastoju płucnym, encefalopatii będących świadkami zdarzenia) dotyczą-

wątrobowej lub jest wywołana działaniem le-cy okoliczności poprzedzających, prze-ków. Oddech charczący świadczy o niedroż-

biegu zaburzeń świadomości i powrotu ności dróg oddechowych.

do pełnej przytomności;

Maksymalne rozszerzenie źrenic i brak

— wygląd skóry;

ich reakcji na światło może świadczyć

— temperatura ciała;

o uszkodzeniu układu parasympatycznego

— ortostatyczne zmiany ciśnienia tętniczego; (np. ucisk nerwu okoruchowego). Uszkodze-

— objawy neurologiczne;

nie układu współczulnego wywołuje zespół

— duszność;

Hornera. Należy pamiętać, że choroby me-

— uraz ośrodkowego układu nerwowego taboliczne zwykle nie wywołują nierówności w wywiadzie.

źrenic i nie zaburzają reakcji na światło. WiaDane z wywiadu (od świadków zdarze-domo jednak, że leki antycholinergiczne (an-nia) powinny dostarczyć informacji co do typarkinsonowskie) znoszą reaktywność źre-okoliczności wystąpienia zaburzeń świado-nic. Szpilkowate zwężenie źrenic może być mości. Niezwykle istotnym elementem oce-objawem krwotoku do mostu lub następ-ny sytuacji jest poszukiwanie objawów zagro-stwem przedawkowania opiatów.

żenia życia: podejrzenie krwotoku śródmóz-Skojarzone zbaczanie gałek ocznych gowego, podejrzenie urazu czaszki, urazu w stronę przeciwną do porażonych kończyn kręgosłupa szyjnego, zaburzenia rytmu ser-

świadczy o uszkodzeniu mózgowia („pa-ca, zaburzenia oddychania (niedrożność cjent patrzy na ognisko uszkodzenia półku-dróg oddechowych).

li mózgu”). Natomiast zwrot gałek ocznych Informacji takich dostarcza często oglą-

w kierunku porażonych kończyn może być danie i badanie pacjenta: wybroczyny i otar-następstwem uszkodzenia pnia mózgu.

cia naskórka na skórze głowy, zbadanie tęt-Zwrot gałek ocznych ku dołowi towarzyszy na i osłuchanie akcji serca oraz ocena obja-

śpiączce metabolicznej (np. zatrucie barbi-wów oponowych. W ocenie klinicznej pacjen-turanami).

364

www.fmr.viamedica.pl

Krzysztof Dzięgiel, Walenty M. Nyka, Magdalena Wiśniewska

Aspekty neurologiczne

rozpoznawania i różnicowania

okresowych zaburzeń

przytomności

Badania dodatkowe:

różnicowanie śpiączki od zaburzeń kontak-

— EKG;

tu wynikających z choroby psychicznej. Bada-

— badanie krwi z uwzględnieniem morfolo-nie to pozwala również rejestrować podkli-gii, elektrolitów, obecności leków, tok-niczne napady padaczkowe. Jeśli zaburzenia syn, gazometrii;

przytomności występują u pacjenta napado-

— RTG klatki piersiowej;

wo (epizodyczne napady zaburzeń świado-

— tomografia komputerowa głowy; mości), to można je rejestrować za pomocą

— elektroencefalografia (EEG).

holterowskiego aparatu EEG [4].

U każdego pacjenta z zaburzeniami przy-Napady padaczkowe mają zwykle charak-tomności nieznanego pochodzenia powinno terystyczny obraz w badaniu EEG.

wykonać się badania neuroobrazujące móz-Napady częściowe proste (przejawiające gu (tomografię komputerową, rezonans ma-się klinicznie zaburzeniami ruchowymi, czu-Jeśli badania

gnetyczny). Jeśli badania neuroobrazują-

ciowymi, wegetatywnymi) często między na-ce nie mogą być wykonane, należy rozważyć padami nie charakteryzują się zapisem pato-neuroobrazujące nie

wykonanie nakłucia lędźwiowego (po uprzed-logicznym w EEG. Obraz czynności bioelek-mogą być wykonane,

nim badaniu dna oka!).

trycznej mózgu bywa prawidłowy (30% pa-należy rozważyć

Konieczne jest wykonanie badań labora-cjentów z padaczką!). Może to wynikać z głę-

wykonanie nakłucia

toryjnych i oznaczenie: stężenia glukozy, jo-bokiego osadzenia „ogniska” w bruździe lędźwiowego

nogramu, pH, pO , pCO , krzepliwości krwi, bocznej mózgu, w dolnej powierzchni czy na (po uprzednim badaniu

2

2

parametrów funkcji wątroby. Niezbędne jest stronie przyśrodkowej półkuli mózgu [4, 7, 8].

dna oka!)

wykonanie badań toksykologicznych: bada-Napady częściowe złożone, w trakcie któ-

nie stężenia leków sedatywnych i etanolu we rych występują zaburzenia świadomości, obja-krwi oraz moczu.

wiają się w badaniu EEG zmianami jak w na-Niezwykle cennym uzupełnieniem bada-padzie uogólnionym. Gdy uogólnienie napadu nia przedmiotowego i badań laboratoryjnych nie następuje zbyt szybko, można elektrofizjo-są badania elektrofizjologiczne (EEG, bada-logicznie określić ogniskowy początek napado-nie potencjałów wywołanych), które niekie-wej czynności. Najbardziej charakterystyczną dy stają się podstawowym narzędziem dia-falą patologiczną rejestrującą się w napadzie gnostycznym. Główną metodą diagnostyczną padaczkowym jest zespół typu iglica–fala [7–9], jest elektroencefalografia (ryc. 1) [6].

a dalej różnego typu iglice, fale ostre, grupy Badanie EEG jest niezwykle czułym ba-regularnej czynności napadowej o częstotliwo-daniem w śpiączce metabolicznej. W począt-

ści theta (4–7,5 c/s) lub fale delta (ryc. 2).

kowym okresie śpiączki metabolicznej zmia-Bezpośrednio po napadzie padaczko-ny w zapisie EEG występują wcześniej niż wym badanie EEG rejestruje lokalne lub objawy kliniczne! Badanie EEG umożliwia uogólnione zwolnienie czynności mózgu.

Rycina 1. Aparat Comet EEG z komputerem typu notebook firmy Grass (za zgodą i dzięki uprzejmości Grass Technologies, An Astro-Med, Inc. Product Rycina 2. Maping EEG z widoczną w zapisie Group’)

czynnością napadową (za zgodą firmy Elmiko) Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 4, 362–367

365

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

W napadach rzekomopadaczkowych zapis wcześniejszej postawy. Natomiast podczas EEG w czasie napadu i w okresie międzynapa-napadu rzekomopadaczkowego objawy kli-dowym nie wykazuje różnic oraz zwolnienia niczne nie korelują z obrazem EEG.

czynności podstawowej po napadzie [10].

Multimodalne monitorowanie chorego W pozostałych epizodycznych zaburze-

(24-godzinny zapis EEG, zapis ruchu gałek niach przytomności wynikających z nieprawi-ocznych, czynności EKG serca) umożliwia dłowości metabolicznych, obraz EEG jest różnicowanie pierwotnie kardiologicznych najczęściej niecharakterystyczny, z wyjąt-zaburzeń rytmu serca, nagłej utraty napięcia kiem zapisu EEG w encefalopatii wątrobo-mięśniowego w omdleniu kaszlowym oraz wej, kiedy rejestrują się tak zwane trójfazo-napadów padaczkowych i rzekomopadacz-we fale ostre.

kowych.

W celu sprowokowania napadów pa-W diagnostyce zaburzeń świadomości daczkowych stosuje się hiperwentylację i fo-stosuje się także inne techniki neurofizjolo-tostymulację (stroboskopowe błyski świa-giczne, które mogą mieć znaczenie diagno-tła). Oba te sposoby wzbudzania zapisu styczne i prognostyczne co do dalszego po-czynności bioelektrycznej mózgu stymulują stępowania oraz rokowania. Somatosenso-ogniska padaczkorodne i u pacjentów z pa-ryczne potencjały wywołane (SEP, the soma-daczką pojawiają się nieprawidłowe fale tosensory evoked potentials) mają szczególne w zapisie EEG. Należy pamiętać, że reaktyw-znaczenie rokownicze w ocenie elektrofizjo-ność kory mózgowej na działanie bodźców logicznej dzieci [11]. Wiadomo, że prawidło-prowokujących wyładowanie padaczkowe za-wy zapis SEP (z obu półkul mózgu), stwier-leży od stężenia glukozy we krwi. Wiadomo dzany u dzieci w śpiączce, ma korzystne zna-bowiem, że przy niskiej glikemii aktywacja czenie rokownicze, gdyż mimo ciężkiego sta-ognisk padaczkorodnych występuje znacznie nu 93% tych dzieci wraca do zdrowia bez szybciej. Natomiast wyższa glikemia pod-deficytu neurologicznego!

wyższa próg pobudliwości neuronów.

Słuchowe potencjały wywołane pnia mó-

Prawdziwym przełomem w diagnostyce zgu (BAEP, BER, brainstem auditory evoked Algorytm właściwej

różnicowej napadów padaczkowych i rzeko-potential) wykorzystywane są również do oce-diagnostyki wymaga

mopadaczkowych było wprowadzenie bada-ny elektrofizjologicznej pacjentów z zaburze-informacji, które uzyskuje

nia wideo-EEG. Badanie to polega na jedno-niami świadomości oraz do ostatecznego się w czasie zbierania

czesnym zapisywaniu obrazu i głosu pacjen-potwierdzenia śmierci pnia mózgu. Potwier-ta oraz rejestracji EEG. Dzięki tej metodzie dzeniem śmierci pnia mózgu jest brak w krzy-wywiadu i sumiennego

można obserwować gesty i ruchy pacjenta wej zapisu załamków od II do V, przy jedno-badania przedmiotowego

(np. mimikę twarzy, ruchy kończynami), czesnym stwierdzeniu obecności załamka I.

a także wypowiadane słowa (dokładną chro-W ostatnich latach nastąpił znaczny po-nologię napadu) z zapisem EEG. Daje to stęp w zakresie aparatury diagostycznej możliwość zarejestrowania i analizy charak-i technik laboratoryjnych, jednak należy bez-terystycznych elementów padaczkorodnych względnie pamiętać, że algorytm właściwej w zapisie EEG i konfrontacji ich z obrazem diagnostyki wymaga informacji, które uzy-klinicznym napadu.

skuje się w czasie zbierania wywiadu i su-W napadach nieświadomości pojawiają miennego badania przedmiotowego. Stąd się często zespoły iglica–fala o częstotliwości niezwykle istotna jest rola lekarza pierwsze-trzy na sekundę z widocznym klinicznie na-go kontaktu w ukierunkowaniu dalszych kro-głym, całkowitym znieruchomieniem, utratą ków diagnostycznych (w warunkach szpital-

świadomości, z przerwaniem wykonywanej nych) u pacjentów z zaburzeniami przytom-czynności i jednoczesnym zachowaniem ności! Należy pamiętać, że każdy z etapów 366

www.fmr.viamedica.pl

Krzysztof Dzięgiel, Walenty M. Nyka, Magdalena Wiśniewska

Aspekty neurologiczne

rozpoznawania i różnicowania

okresowych zaburzeń

przytomności

diagnostycznych u pacjenta nieprzytomnego ganie całego algorytmu postępowania może jest istotny oraz komplementarny wobec uchronić chorego od postawienia złej dia-pozostałych i jedynie skrupulatne przestrze-gnozy i tragicznych pomyłek!

P I Ś M I E N N I C T W O

1.

Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna. PZWL, War-7.

Majkowski J. Elektroencefalografia Kliniczna.

szawa 1988.

PZWL, Warszawa 1989.

2.

Prusiński A. Podstawy neurologii klinicznej.

8.

Majkowski J. Padaczka. Diagnostyka i leczenie.

PZWL, Warszawa 1989.

PZWL, Warszawa 1986.

3.

Bruni J. Epizodyczne zaburzenia przytomności.

9.

Smith P.E.M.,Wallace S.J. Padaczka — klinicz-W: Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M.

ny przewodnik. Wyd. polskie a-medica Press, (red.). Neurologia w praktyce klinicznej. Zasady Ośrodek Wydawniczy „Augustana”, Bielsko-Bia-diagnostyki i postępowania. Tom 1. Czelej Sp.

ła 2003.

z o.o., Lublin 2006.

10. Jędrzejczak J., Owczarek K. Psychogenne napa-4.

Pedley T.A., Ziegler D.K. Omdlenia i napady dy rzekomopadaczkowe. Diagnostyka. Różnico-drgawkowe. W: Rowland L.P. (red.). Neurologia wanie. Postępowanie. Fundacja Epileptologii, Merritta. Wydawnictwo Medyczne Urban & Part-Warszawa 2005.

ner, Wrocław 2004.

11. Chiappa K.H., Hill R.A. Brain stem auditory evo-5.

Healey P.M., Jacobson E.J. Diagnostyka różniked potentials: Interpretation. W: Evoked poten-cowa w chorobach wewnętrznych. Algorytmy.

tials in clinical medicine. Wyd. 3. Lippincott-Ra-Via Medica, Gdańsk 2002; 172.

ven Publishers, Philadelphia, New York 1997.

6.

Kaplan P. Electrophysiological prognostication and brain injury from cardiac arrest. Semin. Neurol. 2006; 26 (4): 403–412.

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 4, 362–367

367