W N I O S E K O NADANIE ODZNACZENIA

W N I O S E K O NADANIE ODZNACZENIA

POLSKIEGO ZWIĄZKU WĘDKARSKIEGO

POLSKIEGO ZWIĄZKU WĘDKARSKIEGO

(zaznaczyć właś ciwy kwadrat)

(zaznaczyć właś ciwy kwadrat)

 złota z wieńcami

 złota z wieńcami

 złota

 medal „Za zasługi w rozwoju wędkarstwa"

 złota

 medal „Za zasługi w rozwoju wędkarstwa"

 srebrna

 dyplom „W uznaniu zasług dla wędkarstwa”

 srebrna

 dyplom „W uznaniu zasług dla wędkarstwa”

Imię i nazwisko _____________________________________________________________________

Imię i nazwisko _____________________________________________________________________

Miejsce zamieszkania ________________________________________________________________

Miejsce zamieszkania ________________________________________________________________

Data i miejsce urodzenia ______________________________________________________________

Data i miejsce urodzenia ______________________________________________________________

Czy był karany przez sąd koleŜeński PZW:

Czy był karany przez sąd koleŜeński PZW:

 nie  tak (podać rok i wymiar kary) _______ r. _________________________________

 nie  tak (podać rok i wymiar kary) _______ r. _________________________________

Posiadane odznaczenia PZW (podać rok nadania) _________________________________________

Posiadane odznaczenia PZW (podać rok nadania) _________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Rok wstąpienia do PZW _________ Koło PZW ___________________________________________

Rok wstąpienia do PZW _________ Koło PZW ___________________________________________

Praca społeczna w PZW i pełnione funkcje :

Praca społeczna w PZW i pełnione funkcje :

od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________

od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________

od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________

od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________

od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________

od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________

od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________

od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________

od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________

od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________

od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________

od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________

Uzasadnienie wniosku:

Uzasadnienie wniosku:

(pieczęć )

(podpis/y wnioskują cego/ych) *

(pieczęć )

(podpis/y wnioskują cego/ych) *

_________________________, dn. _________ 20 _____ r.

_________________________, dn. _________ 20 _____ r.

* zarzą dy kół i okrę gów PZW, Zarzą d Główny PZW, prezes ZG PZW, GKR, GSK

* zarzą dy kół i okrę gów PZW, Zarzą d Główny PZW, prezes ZG PZW, GKR, GSK

Opinia i wniosek Okręgowej Komisji Odznak PZW:

Opinia i wniosek Okręgowej Komisji Odznak PZW:

______________________________________________________

______________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

(podpisy)

(podpisy)

__________________________, dn. _________ 20_____ r.

__________________________, dn. _________ 20_____ r.

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Opinia i wniosek Zarządu Okręgu PZW:

Opinia i wniosek Zarządu Okręgu PZW:

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

(pieczęć okrę gu)

(podpisy)

(pieczęć okrę gu)

(podpisy)

__________________________, dn. _________ 20_____ r.

__________________________, dn. _________ 20_____ r.

Decyzja Głównej Komisji Odznak PZW:

Decyzja Głównej Komisji Odznak PZW:

 Przyznano (zaznaczyć właś ciwy kwadrat):

 Przyznano (zaznaczyć właś ciwy kwadrat):

 złota z wieńcami

 złota z wieńcami

 złota

 medal „Za zasługi w rozwoju wędkarstwa"

 złota

 medal „Za zasługi w rozwoju wędkarstwa"

 srebrna

 dyplom „W uznaniu zasług dla wędkarstwa”

 srebrna

 dyplom „W uznaniu zasług dla wędkarstwa”

 Nie przyznano (uzasadnienie):

 Nie przyznano (uzasadnienie):

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(podpisy)

(podpisy)

Warszawa, dn. ____________ 20______ r.

Warszawa, dn. ____________ 20______ r.