Wykład 7. z OUN - 27 kwietnia 2012 PIĄTEK - DROGI, OPONY

DROGI

Droga smakowa (Z295)(Z297)

Za przewodzenie smaku są odpowiedzialne 3 nerwy: twarzowy, językowo - gardłowy i błędny.

Ciało komórek nerwowych I neuronu:

- zwój kolanka nerwu twarzowego

- zwój dolny nerwu językowo - gardłowego (IX)

- zwój dolny nerwu błędnego (X)

Ciało komórek nerwowych II neuronu: jądro samotne

Ciało komórek nerwowych III neuronu: jądro brzuszne tylno - przyśrodkowe wzgórza

Ośrodek korowy: dolna, najniższa część zakrętu zaśrodkowego, w niektórych opracowaniach uważa

się, ze te ośrodki znajdują się w zakręcie hipokampa (gdzie znajdują się ośrodki węchu) w pobliżu haka oraz wieczku ciemieniowym i wyspie.

Unerwienie języka: 1/3 tylna języka: nerw twarzowy, 1/3 boczna i przednia: nerw językowo -

gardłowy, 1/3 środkowa z tyłu w okolicy nagłośni: nerw błędny

Nerwy językowo - gardłowy i błędny mają dwa zwoje - górny i dolny. Stąd droga biegnie do jądra

krańcowego tych nerwów: jądra samotnego.

Droga wzrokowa (Z298)(Z299)(Z300)

Ciało komórek nerwowych I neuronu: komórki dwubiegunowe siatkówki

Ciało komórek nerwowych II neuronu: komórki zwojowo - wzrokowe siatkówki

(dwa pierwsze neurony drogi wzrokowej znajdują się w obrębie siatkówki!!!)

Aksony komórek zwojowo - wzrokowych tworzą nerw wzrokowy.

Ciało komórek nerwowych III neuronu: ciało kolankowate boczne, oraz: wzgórek górny blaszki

pokrywy (poprzez ramię wzgórka górnego) i poduszka wzgórza, gdzie też mogą dochodzić włókna

nerwu wzrokowego. Aksony III neuronu tworzą promienistość wzrokową, która dochodzi ośrodka

korowego w okolicy bruzdy ostrogowej = pola wzrokowego - pola Brodmanna nr 17.

Możliwość uszkodzenia pierwszych dwóch neuronów istnieje tylko w obrębie siatkówki. Zdarza się

to przy zmianach patologicznych, w mikrokrążeniu zmiany nasilają się w okolicy środkowej

siatkówki, np. długotrwałej cukrzycy. Jeżeli tam dojdzie do zaburzenia w przepływie krwi może

dojść do zaniku siatkówki z powodu jej niedokrwienia, co prowadzi do stopniowej, narastającej

utraty wzroku. Ten sam efekt powstaje gdy zostanie uszkodzony nerw wzrokowy.

Stosunkowo często uszkodzenia występują w okolicy środkowej skrzyżowania wzrokowego.

Przysadka znajdująca się za skrzyżowaniem wzrokowym stosunkowo często ulega patologiom,

szczególnie jej płat gruczołowy. Rozrastający się gruczolak może powodować powiększenie

siodełka tureckiego, jego deformację i powodować destrukcję tej okolicy w postaci uszkodzenia

skrzyżowania wzrokowego od strony płaszczyzny pośrodkowej.

I. Uszkodzeniu będą najpierw ulegać włókna krzyżujące się) - każde z włókien skrzyżowanych

będzie odbierać bodźce z przyśrodkowej części siatkówki, która będzie odbierać obraz pola

widzenia po naszej bocznej stronie (gdyż obraz jest rzeczywisty, odwrócony).

II. Jeżeli włókna będą przerwane w okolicy pasma wzrokowego, zostaną przerwane włókna

nieskrzyżowane z gałki ocznej po stronie uszkodzenia i włókna z gałki ocznej położonej

przeciwlegle. Pole widzenia będzie uszkodzone od gałki ocznej po stronie uszkodzenia od strony

przyśrodkowej - niedowidzenie nosowe, natomiast w drugiej gałce ocznej wystąpi niedowidzenie

skroniowe (od strony bocznej), łącznie: niedowidzenie nosowo - skroniowe.

III. Może wystąpić uszkodzenie aksonów neuronów rozpoczynających się w obrębie ciała

kolankowatego bocznego w promienistości wzrokowej, która zajmuje dosyć dużą przestrzeń, gdy

dochodzi do uszkodzenia części włókien następuje niedowidzenie kwadrantowe lub wycinkowe.

IV. Może ulegać uszkodzeniu ośrodek wzrokowy i wtedy w zależności od tego która część ośrodka

zostanie uszkodzona i w jakim stopniu, występuje połówkowe lub wycinkowe niedowidzenie.

Niezależnie od drogi wzrokowej może występować ślepota psychiczna. Nie możemy u człowieka

stwierdzić zaburzeń w przewodzeniu bodźców drogi wzrokowej, lecz zaburzenia w interpretacji

obrazów - człowiek nie jest w stanie rozpoznawać rzeczy, które widzi.

1

Wykład 7. z OUN - 27 kwietnia 2012 PIĄTEK - DROGI, OPONY

Droga odruchowa przywspółczulna - zwężenie źrenicy (gdy pada większość ilość światła na siatkówkę) i odruch akomodacyjny (zmienia położenia/grubości soczewki).(Z301)(Z302)(Z304)

Można wyróżnić dwa ramiona drogi: dośrodkowe i odśrodkowe.

Ramię dośrodkowe: droga wzrokowa do poziomu III neuronu (do ciała kolankowatego bocznego).

Z siatkówki wypustki II neuronu nie biegną do ośrodka korowego lecz do ciała kolankowatego

bocznego, stamtąd do ciała czworobocznego pola przedpokrywowego i jądra głównego

przedpokrywowego, które uważane jest za ośrodek przekazujący bodźce w kierunku ramienia

dośrodkowego i stąd do jądra Edingera - Westphala.

Ramię odśrodkowe: włókna przywspółczulne nerwu okoruchowego z jądra. Włókna przedzwojowe

biegną do zwoju rzęskowego, włókna pozazwojowe ze zwoju rzęskowego tworzące nerwy

rzęskowe krótkie do zwieracza źrenicy i mięśnia rzęskowego.

Odruch akomodacyjny (połączony z odruchem na zbieżność)

Jeżeli patrzymy na przedmioty dalekie, nasze gałki oczne są ustawione równolegle, skierowane

bardziej do przodu, jeżeli patrzymy na przedmioty ustawione bliżej, gałki muszą skierować się

bardziej przyśrodkowo - działają mięśnie przyśrodkowe proste gałki ocznej - powodują zez zbieżny

fizjologiczny.

Przebieg drogi:

Od drogi czuciowej od ciała kolankowatego bocznego następuje przełączenie drogi na pole 19. w

korze mózgowej i stąd do jąder początkowych - jądra początkowego nerwu okoruchowego (jądra

ruchowego nerwu okoruchowego), które będzie unerwiać mięsień prosty przyśrodkowy gałki

ocznej.

Droga odruchowa współczulna polegająca na rozszerzeniu źrenicy. (Z305)(Z306)(Z307)(Z310)(Z312) Mechanizm jest podobny jak z drogą przywspółczulną.

Ramię dośrodkowe = droga wzrokowa, na wysokości ciała kolankowatego bocznego odchodzą od

niej aksony do ośrodka rzęskowo - rdzeniowego położonego w rogach bocznych rdzenia kręgowego

na wysokości CVIII - ThI.

Ramię odśrodkowe: z jądra w ośrodku rzęskowo - rdzeniowym droga biegnie przez zwoje pnia

współczulnego, przez nerw szyjno - tętniczy wewnętrzny (splot w przydance tętnicy szyjnej

wewnętrznej), splot oczny (splot w przydance tętnicy ocznej) i zwój rzęskowy (włókna w zwoju

rzęskowym się nie przełączają - są włóknami pozazwojowymi) do mięśnia rozwieracza źrenicy.

Koordynacja ruchu gałek ocznych i głowy, oraz odruch zbieżności

Odgrywa w tym rolę pęczek podłużny przyśrodkowy rozciągający się przez pień mózgu. Łączy się

z jądrami początkowymi nerwów czaszkowych - okruchowego bloczkowego i odwodzącego, które

unerwiają mięśnie gałki ocznej i gałka oczna może być poruszana . W związku z tym odgrywa on

role przy koordynacji gałek ocznych.

Uszkodzenie pęczka podłużnego przyśrodkowego: uszkodzone zostało jądro nerwu okoruchowego,

człowiek nie może lewym okiem spojrzeć w prawo. Przy patrzeniu w stronę prawą gałka oczna

prawa może się zwrócić w prawo, natomiast lewa gałka oczna będzie ustawiona centralnie w

związku z uszkodzeniem nie z samego jądra/nerwu okoruchowego ale pęczka podłużnego

przyśrodkowego.

Inna sytuacja występuje jeżeli chodzi o zez zbieżny. Przy uszkodzeniu pęczka podłużnego

przyśrodkowego - człowiek nie będzie mógł spojrzeć w prawo, natomiast jeżeli weźmiemy pod

uwagę odruch zbieżności - convergence, to gałki będą się ustawiać zbieżnie - gałka oczna będzie

mogła być zwrócona w prawa stroną. Odruch na zbieżność ma przebieg poprzez pole 19. kory

mózgowej, nie ma związku bezpośrednio z pęczkiem podłużnym przyśrodkowym.

2

Wykład 7. z OUN - 27 kwietnia 2012 PIĄTEK - DROGI, OPONY

Droga słuchowa(Z313)(Z314)(Z315)

Ciało komórek nerwowych I neuronu: zwój spiralny ślimaka

Ciało komórek nerwowych II neuronu: jądra ślimakowe brzuszne i grzbietowe w pniu mózgu

Jadro ślimakowe brzuszne prowadzi również aksony do jądra górnego oliwki i ciała

czworobocznego. Od tych struktur odchodzi wstęga boczna odchodząca do wzgórka dolnego

blaszki pokrywy i stąd do ciała kolankowatego przyśrodkowego poprzez ramię wzgórka dolnego.

Ciało komórek nerwowych III neuronu: ciało kolankowate przyśrodkowe i wzgórek dolny.

Aksony III neuronu tworzą promienistość słuchową przechodzącą poniżej odnogi tylnej torebki

wewnętrznej, dochodzi do ośrodka korowego - zakrętów poprzecznych Heschla w środkowej części

zakrętu skroniowego górnego.

Odruch słuchowo - orientacyjny (Z316)

Następuje przy dźwięku w stylu wystrzału, który może nas przestraszyć. Jest to zwrot gałek

ocznych i ewentualnie głowy w stronę dźwięku, jest połączony z drogą słuchową.

Część aksonów nerwowych wychodzących z komórek nerwowych z jader ciała czworobocznego

wchodzi skład pęczka podłużnego przyśrodkowego i kieruje się do jader początkowych nerwów III,

IV, VI

Droga zmysłu równowagi (Z317)(Z318)(Z319)(Z320)

Prowadzi bodźce z woreczka, łagiewki i baniek.

Ciało komórek nerwowych I neuronu: ciała komórek nerwowych w zwoju przedsionka

Ciało komórek nerwowych II neuronu: jądra przedsionkowe w pniu mózgu: boczne, przyśrodkowe,

górne, dolne które związane są z podwzgórzem, korą wzgórzem i jądrami ruchowymi gałki ocznej.

Ciało komórek nerwowych III neuronu: kora móżdżku i jądro wierzchu

wg niektórych autorów: jądro brzuszne tylno - dolne i jądro brzuszne tylno - boczne wzgórza.

Również wzgórze bierze odział w procesach koordynacji ruchowej, ma to związek z równowagą.

Ośrodek korowy: zakręt skroniowy górny do przodu od zakrętów poprzecznych (ośrodka

słuchowego)

wg niektórych autorów: okolica zakrętu zaśrodkowego, pola 2v i 3a.

Droga zmysłu powonienia (Z321)(Z322)

Ciało komórek nerwowych I neuronu: komórki węchowe, które spełniają również rolę receptorów

Ciało komórek nerwowych II neuronu: opuszka węchowa

Ciało komórek nerwowych III neuronu: ciało migdałowate - dociera tutaj prążek węchowy boczny

z trójkąta węchowego.

Ośrodek korowy: zakręt hipokampa.

Uważa się, że istnieje połączenie do jądra przyśrodkowo - grzbietowego wzgórza gdzie znajduje

się kora oczodołowo - czołowa (orbitofrontal cortex)

3

Wykład 7. z OUN - 27 kwietnia 2012 PIĄTEK - DROGI, OPONY

OPONY(Z324)

(Z325) Najbardziej zewnętrzną warstwą jest opona twarda, następna jest opona pajęcza, obie pozostają w pewnej odległości od mózgowia, nie zagłębiają się w obrębie bruzd. Trzecia jest opona miękka, jest oponą pokrywającą bezpośrednio powierzchnię kory mózgowej, wnika w bruzdy. Jej wypustki mogą obejmować naczynia, znajdujące w przestrzeni pomiędzy pajęczynówką a oponą

miękką. Jej wypustki tworzą charakterystyczne połączenia.

Opona twarda składa się z dwóch blaszek: (Z326)

- włóknistej zewnętrznej, nazywanej listkiem okostnowym, gdyż jest to okostna, która zrasta się z kością od wewnątrz czaszki

- włóknistej wewnętrznej tworzącej tzw. listek mózgowy.

Blaszka włóknista wewnętrzna w niektórych miejscach wytwarza zdwojenia i tworzy większe

struktury, które możemy podzielić na część przegrodową i część poziomą,

do części przegrodowej należy sierp mózgu i sierp móżdżku,

część pozioma to namiot móżdżku i przepona siodła nakrywająca siodełko tureckie.

Poza tymi zdwojeniami blaszki włóknistej wewnętrznej w niektórych miejscach blaszki oddzielają

się od siebie i występuje wolna przestrzeń pomiędzy blaszką zewnętrzną i blaszką wewnętrzną,

wytwarzane są struktury - zatoki opony twardej, które spełniają role naczyń żylnych, ich ściany są twarde, brak możliwości zmiany ich położenia jak w normalnej żyle, wyścielone są śródbłonkiem.

Unerwienie opony twardej (Z331)(Z330)

Można wyróżnić

- gałęzie przednie od nerwów sitowych

- gałęzie środkowe od nerwu szczękowego i żuchwowego do op. twardej środkowego dołu czaszki

- gałęzie tylne = namiotowe (tentorial nerve): gałąź oponowa wsteczna od nerwu ocznego przebiega

zupełnie do tyłu unerwiając oponę twardą tylnego dołu czaszki,

- gałęzie C1 - C3 i gałęzie oponowe ze strony nerwu błędnego poniżej móżdżku

Zatoki opony twardej (Z330)(Z334)(Z335)

Można wyróżnić dwa miejsca, gdzie spływa krew żylna:

- Spływ zatok

Umieszczony jest w tylnej części głowy w okolicy guzowatości potylicznej wewnętrznej. Do

spływu zatok uchodzi więcej zatok: zatoka strzałkowa górna, zatoka strzałkowa dolna, zatoka

poprzeczna, zatoka esowata, która przechodzi w żyłę szyjną wewnętrzną, zatoka potyliczna

Również splot podstawny ma połączenie ze spływem zatok.

- Zatoka jamista

Umieszczona jest po obu stronach siodełka tureckiego. Do zatoki jamistej uchodzi żyła oczna górna i dolna, zatoka klinowo - ciemieniowa, zatoka skalista górna i dolna.

Zatoki zespalają się z żyłami powierzchownymi głowy poprzez żyły wypustowe: ciemieniową,

sutkową, kłykciową i potyliczną. 90% krwi odpływ do żyły szyjnej wewnętrznej.

Przy połączeniu sierpa mózgu z namiotem móżdżku jest zatoka prosta.

Opona twarda w obrębie rdzenia kręgowego(Z336)

Listki opony twardej są całkowicie od siebie oddzielone (listek okostnowy i listek wewnętrzny)

Przestrzeń nadoponową widać gołym okiem, jest wypełniona tkanką tłuszczową i splotami

naczyniowymi (sploty żylne i gałęzie tętnicze). Niżej znajduje się pajęczynówka i opona miękka.

(Z337)Inna rzeczą charakterystyczną związaną z zatokami opony twardej są ziarnistości - uwypuklenia pajęczynówki z naczyniami, które tworzą coś w rodzaju mikrokrążenia, ma to związek z odpływem

płynu mózgowo - rdzeniowego z przestrzeni podpajęczynówkowej.

Unaczynienie opony twardej

Najważniejsza jest tętnica oponowa środkowa odchodząca od tętnicy szczękowej. Leży ona w

punkcie pterion. Ulega najczęściej uszkodzeniu, wtedy powstaje krwiak nadtwardówkowy. (Z354)(Z355)(Z356) Tętnica oponowa przednia od tętnicy ocznej, tętnica oponowa tylna - gałęzie oponowe tętnicy

potylicznej i kręgowej

Naczynia łączące, których uszkodzenie może powodować krwiak podtwardówkowy.

4

Wykład 7. z OUN - 27 kwietnia 2012 PIĄTEK - DROGI, OPONY

Pajęczynówka(Z339)(Z340)

Jest szarą błoną, niegrubą, ale mocną i sprężystą, całkowicie pokrywa półkule mózgu.

Bezpośrednio pod nią leżą żyły i tętnice powierzchowne mózgu. Żyły powierzchowne uchodzą do

zatoki strzałkowej górnej tworząc charakterystyczne połączenia mostowe (bridging veins). Są o tyle ważne, ze ulegają uszkodzeniu - dochodzi do powstawania krwiaka podtwardówkowego.

Pod oponą pajęczą znajduje się przestrzeń podpajęczynówkowa wypełniona płynem mózgowo -

rdzeniowym produkowanym w układzie komorowym (Z341). Wewnątrz komór jest splot

naczyniówkowy (Z343) zbudowany z naczyń włosowatych pokrytych nabłonkiem powodującym

możliwość przesączu i produkcji płynu mózgowo - rdzeniowego (około pół litra na dobę.

(Z345)Płyn wypływa przez otwory: Magendiego i Luschki w okolicy móżdżku, mostu i rdzenia

przedłużonego do przestrzeni podpajęczynówkowych które są tam większe.

Wyróżniamy zbiorniki, największy z nich móżdżkowo - rdzeniowy pomiędzy dolną powierzchnią

móżdżku i górną powierzchnią rdzenia przedłużonego, jest to na tyle duży zbiornik ze można go

nakłuć i pobrać z niego płyn mózgowo - rdzeniowy. Jest to miejsce ryzykowne, nakłucie powinno

być prowadzone poprzez otwór wielki. Do przodu jest zbiornik mostowo - rdzeniowy, oprócz tego

zbiornik podstawny, zbiornik dołu bocznego mózgu, zbiornik skrzyżowania wzrokowego, zbiornik

międzyodnogowy leżący między odnogami śródmózgowia.

Całe mózgowie i rdzeń kręgowy pływają wpłynie mózgowo - rdzeniowym, co powoduje mniejsze

narażenie układu nerwowego na urazy, wibracje i mikrourazy.

Z przestrzeni podpajęczynówkowej płyn mózgowo - rdzeniowy poprzez jamistości pajęczynówki

jest odprowadzany do zatok opony twardej, przede wszystkim zatoki strzałkowej górnej i dalej do

krwi żylnej

(Z346/347)W obrębie rdzenia kręgowego mogą istnieć bezpośrednie połączenia (nie ma jamistości) z

żyłami, przestrzeń podpajęczynówkowa jest tam znacznie mniejsza niż wewnątrz czaszki.

(Z349)Mogą występować trudności w odpływie płynu mózgowo - rdzeniowego z przestrzeni

podpajęczynówkowej co może prowadzić do powstawania wodogłowia.

Potencjalne miejsca zwężenia światła odpływu płynu mózgowo - rdzeniowego:

(Z350)wodociąg śródmózgowia - najczęstsze miejsce, oraz otwór międzykomorowy:

Płyn mózgowo - rdzeniowy będzie się gromadził w obrębie komór bocznych. Komora boczna będzie się

powiększać na skutek zwiększenia ciśnienia płynu mózgowo - rdzeniowego.

Powstaje wodogłowie wewnętrzne.

Do zwężenia otworów może dojść raczej w wyniku zmiany wrodzonej, powstaje ona już w życiu

wewnątrzmacicznym, czaszka rozsadzana od wewnątrz uciska mózgowie. Były próby leczenia wodogłowia operacjami wewnątrzmacicznych. Leczenie po urodzeniu jest już trochę "zapóźne".

Wodogłowie zewnętrzne (communicating hydrocephalus) - są zablokowane ziarnistości pajęczynówki, płyn mózgowo - rdzeniowy nie może przepłynąć do zatok opony twardej i przestrzeń podpajęczynówkowa się znacznie powiększa, ciśnienie na zewnątrz mózgowia rośnie, mózgowie staje się mniejsze, tzn nie rozwija się.

Zablokowanie ziarnistości pajęczynówki może nastąpić na skutek zapalenia lub krwawienia do przestrzeni podpajęczynówkowej - krwinki mogą zablokować ziarnistość podpajęczynówkową.

W przestrzeni podpajęczynówkowej wytwarzają się zbiorniki łącznotkankowe. Gdy występuje zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych mogą się pozlepiać i płyn nie będzie mógł swobodnie przepływać i może to spowodować wodogłowie zewnętrzne. (wtedy jest nabyte)

Opona miękka (Z353)

Jest cienką delikatną błonką pokrywająca powierzchnię kory mózgowej, wnika w zakręty.

Jest zbudowana z blaszki wewnętrznej i blaszki zewnętrznej

Blaszka wewnętrzna tworzy osłonkę dla przechodzących tam naczyń i nerwów wytwarzając

przestrzenie Robina - Virchowa mające znaczenie przy barierze krew - mózg, np przy zapaleniu

ropnym opon mózgowych dochodzi do zgonu, pomimo stosowania antybiotyków: na skutek bariery

krew - mózg następuje utrudnienie dostępu antybiotyków z krwi Choroba ta jest w dalszym ciągu

niebezpieczna i śmiertelna.

Blaszka zewnętrzna tworzy beleczki pajęczynówki.

5

Wykład 7. z OUN - 27 kwietnia 2012 PIĄTEK - DROGI, OPONY

Krwiaki

Krwiak pomiędzy oponą twardą a oponą pajęczą to krwiak podtwardówkowy.

Krwiak ten powoduje, że przestrzeń przeznaczona dla mózgowia zostaje zajęta przez krew -

mózgowie będzie wpychane np. do otworu wielkiego - migdałki móżdżku. Powoduje to ucisk na

ośrodek krążenia i oddychania. (Z357)

Krwotoki wewnętrzne = wewnątrzmózgowe. Krwotok występuje w obrębie tkanki OUN - tkanki

nerwowej, występuje w razie pęknięcia naczyń wewnętrznych, które się tam znajdują. (Z358)

Więzadła ząbkowane łącza oponę pajęczą z opona twardą. Rdzeń kręgowy jest przywiązany nimi

do opony twardej.

Punkcja

Z przestrzeni podpajęczynówkowej możemy pobrać płyn mózgowo - rdzeniowy.

Punkcję robi się LI - LII w płaszczyźnie pośrodkowej. Wykonuje się ją w celu (Z361):

- diagnostycznym - pobieramy próbkę, ewentualnie mierzymy jego ciśnienie (częściej robi się to w

układzie komorowym).

- leczniczym - znieczulenie

Jeżeli igła dotrze do przestrzeni podoponowej nastąpi rekcja natychmiastowa - pacjent czuje witoeczenie kończyn.

Jeżeli igła dotrze do przestrzeni nadoponowej musimy czekać około 15 minut aby środek zaczął działać.

Niekorzystne sytuacje: istnieje możliwość uszkodzenia lub zakażenia tkanki nerwowej, gdyż jeżeli

igłę wycofamy, pozostanie po niej otwór. Przez ten otwór będzie mógł wypływać płyn mózgowo -

rdzeniowy, jego ciśnienie w przestrzeni podpajęczynówkowej może się obniżyć. Przy spadku

ciśnienia płynu mózgowo - rdzeniowego występują bóle głowy.

Minusem znieczulenia podpajęczynówkowego jest to, że musimy wiedzieć, gdzie jest igła. Jeżeli

będzie w przestrzeni podpajęczynówkowej, będzie wypływać płyn, a jeżeli w nadoponowej

poczujemy zmniejszenie oporu, przy wejściu igły do przestrzeni nadoponowej nastąpi uczucie

poluźnienia. Obecnie w anestezjologii praktycznej częściej stosuje się znieczulenie

podpajęczynówkowe - ważniejsza jest pewność, szybkość wykonania znieczulenia i bezpieczny

sprzęt (obecnie stosuje się bardzo cienkie igły) - wyciek płynu mózgowo - rdzeniowego jest mało

prawdopodobny.

Poza punkcją lędźwiową może być wykonywana punkcja krzyżowa, jest to bezpieczne, ale

minusem jest to, że mogą być znieczulone tylko dolne gałęzie ogona końskiego, inaczej trzebaby

było go wstrzyknąć więcej środka i nie można byłoby łatwo skontrolować, gdzie on popłynie.

Znieczulenie zewnątrzoponowe - substancja znieczulająca musi mieć taką objętość aby wypełnić

przestrzeń nadoponową, musi być jej więcej i musi być rozcieńczona - kilkanaście, kilkadziesiąt ml.

Jeżeli ta substancja zostanie wstrzyknięta do przestrzeni podpajęczynówkowej, popłynie do

mózgowia i człowiek może np przestać oddychać.

Znieczulenie podpajęczynówkowe - substancji jest mniej, musi być stężona o cięższa niż płyn

mózgowo - rdzeniowy, gdyż musi popłynąć do dołu, około kilka ml

6