Laboratoryjna diagnostyka ostrych
Laboratoryjna diagnostyka ostrych
zatruć:
zatruć:
Laboratoryjna diagnostyka ostrych
Laboratoryjna diagnostyka ostrych
zaburzenia gospodarki energetycznej,
zaburzenia gospodarki energetycznej,
zatruć
zatruć
kwasowo-zasadowej
kwasowo-zasadowej
wodno-elektrolitowej ustroju
wodno-elektrolitowej ustroju
Ewelina Kreft, Mirosława Szczepańska-Konkel
Zakład Terapii Monitorowanej
i Farmakogenetyki GUMed
Przyczyny ostrych zatruć
Zaburzenia gospodarki energetycznej
w zatruciach
Hipoglikemia !!
Leki 60 %
Ë% UpoÅ›ledzenie glukoneogenezy
Alkohole 10-15 %
Ë% (w zatruciach alkoholem)
Tlenek węgla 8-10 %
Ë% Znaczne uszkodzenie miąższu wÄ…troby i
nerek (zahamowanie katabolizmu insuliny)
Pestycydy 7-8 %
Ë% Polekowa (przedawkowanie leków
Rozpouszczalniki organiczne 2-3 %
p/cukrzycowych)
Substancje żrące 3-4 %
Hiperglikemia
Grzyby 2 %
Metale ciężkie 1 % 4
Laboratoryjne kryteria zaburzenia gospodarki
Zaburzenia gospodarki
energetycznej
wodno-elektrolitowej
Hipoglikemia !!
Odwodnienie (CWU < 60% m.c.)
Stężenie glukozy we krwi < 60 mg/dl
Izotoniczne
Hipertoniczne (Na+ > 145 mmol/L)
Hiperglikemia
Hipotoniczne
Stężenie glukozy we krwi
Przewodnienie (CWU > 60% m.c.)
na czczo >125 mg/dl
Izotoniczne
Hipertoniczne
Hipotoniczne (Na+ < 135 mmol/L)
5 6
Laboratoryjne kryteria odwodnienia Laboratoryjne kryteria odwodnienia
przestrzeni pozakomórkowej (PPK) komórek (PWK)
Stężenie białka całk. w surowicy > 80 g/L
Osmolalność osocza > 295 mmol/kg H20
lub
Stężenie Na+ w surowicy > ?
Stężenie albuminy w surowicy > 50 g/L
Średnia objętość krwinki (MCV) ę!
Stężenie Hb we krwi > ?
Średnie stężenie Hb w krwince (MCHC) ę!
Liczba erytrocytów we krwi > ?
Ht podwyższony
7 8
Zaburzenia gospodarki tlenowej
Ilość tlenu dostarczana do tkanek zależy
w ostrych zatruciach
od zawartości tlenu we krwi tętniczej,
od stężenia Hb i jej wysycenia tlenem
Ilość tlenu dostarczana do tkanek może ulec
zburzeniu, gdy obniży się:
Na poziomie pęcherzyków płucnych
(1) zawartość tlenu we krwi tętniczej (pO2)
i/lub
Reakcja asocjacji
(2) stężenie hemoglobiny we krwi [Hb]
HHb + O2 Hb-O2 + H+
i/lub
Reakcja dysocjacji
(3) zmieni siÄ™ powinowactwo Hb do tlenu
Na poziomie tkanek
Dyshemoglobiny
Zaburzenie dysocjacji O2
- w wyniku utlenienia Hb
HHb + O2 HbO2 + H+
MetHb (methemoglobina)
HbCO (karboksyhemoglobina)
SulfHb (sulfhemoglobina)
Zaburzenie asocjacji O2
CNHb (cyjanohemoglobina)
- w wyniku reakcji Hb z CO
HHb + CO HbCO + H+
Parametry pomiarowe w ocenie gospodarki tlenowej
Spektrofotometryczna metoda
we krwi tętniczej
oznaczania hemoglobin
Parametr Wartości Jednostki
referencyjne
Materiał badany  krew tętnicza lub
sO2 Wysycenie hemoglobiny 93 - 97 %
arterializowana (kapilarna)
tlenem
HbO2 Frakcja oksyhemoglobiny 93 - 97 % Metoda optyczna  spektroskopia
absorbcyjna
HHb Frakcja deoskyhemoglobiny 2 - 6 %
Pomiar absorbancji przy określonej
MetHb Frakcja methemoglobiny 0,2 - 0,6 %
długości fali
HbCO Frakcja 0,5 - 1,5 %
karboksyhemoglobiny
HbF Frakcja hemoglobiny < 1 %
płodowej
Parametry pomiarowe w ocenie gospodarki
Oznaczanie frakcji hemoglobin
kwasowo-zasadowej
(spektrofotometria)
Parametr Wartości Jednostki
HbO2 referencyjne
60
MetHb pH 7.35  7.45
CNHb
pCO2 36  44 mmHg
40
HHb
[HCO3] mmol/l
21  27
20
ZB mEq/l
46  50
NZ (BE) mmol/l
Ä… 2,0
0
400 500 600 700
pO2 mmHg
74 - 108
Długość fali [nm]
Materiał diagnostyczny Krew tętnicza
Krew tętnicza Miejsce nakłucia  tętnica promieniowa
lub łokciowa przedramienia, tętnica
Krew arterilizowana (kapilarna)
udowa
Antykoagulant  heparyna
Pobranie anaerobowe
Absorbancja dla 1 mmol/L
Pobranie krwi włośniczkowej
Pobranie krwi tętniczej
arterializowanej
Methemoglobinemia
Utlenianie hemoglobiny
Utlenianie hemoglobiny
Ë% W wyniku przedawkowania leków: MetHb (Fe3+)
Hb (Fe2+)
nitrofurantoina
sulfonamidy
lidokaina
benzokaina
Mechanizm obronny
Mechanizm obronny
paracetamol
MetHb (Fe3+)
HHb
Ë% W zatruciu Å›rodkami chemicznymi
azotany
Reduktaza cytochromu b5
azotyny
anilina
NADH
NAD
Kliniczne objawy methemoglobinemii
Badania laboratoryjne w methemoglobinemii
% metHb Objawy
15-20% Sinica
pO2 bez zmian
Ból głowy, duszność, osłabienie, zawroty sO2 bez zmian
20-45%
głowy, senność
f HbO2 “!
Utrata przytomności, kwasica
f MetHb Ä™!
45-60%
metaboliczna, przyspieszenie oddechu
W rozmazie krwi ciałka Heinza
Zaburzenia czynności serca, wstrząs
ę! stężenia mleczanu w surowicy
60-70%
>70% śmierć
Ciałka Heinza
oksyHb(Fe2+) metHb(Fe3+)
Przykład kliniczny 1
Leczenie methemoglobinemii
7 miesięczne dziecko przyjęte do
szpitala z powodu sinicy,
Dożylne podawanie środków
przyspieszonego oddechu, arytmii,
redukujących (np. błękit metylenowy,
wymiotów
wit. C)
Wyniki badań gazometrycznych
Tlenoterapia
pO2 94 mmHg
Wymienne przetaczanie krwi
pCO2 53 mmHg
pH 7.37
Przykład kliniczny 1 (c.d.)
Przykład kliniczny 1 (c.d.)
Ze względu na brak poprawy kolorytu
Wdrożono postępowanie lecznicze:
skóry dziecka po tlenoterapii
- błękit metylenowy 2 mg/kg
wykonano dodatkowe badania:
Wyniki badań gazometrycznych
po leczeniu:
Wyniki badań oksymetrycznych
pO2 94 mmHg
fMetHb 61%
pCO2 37 mmHg
fHbO2 37%
pH 7.40
f MetHb 10%
Komentarz:
f HbO2 89%
Komentarz Karboksyhemoglobina
CO wiąże się odwracalnie z Hb
Dzieci nie mają w pełni wykształconego
Powinowactwo Hb do CO jest ok. 200-
systemu redukujÄ…cego methemoglobinÄ™
300-krotnie większe niż O2
 zwiększona podatność Hb na działanie
zmniejszony dowóz tlenu do tkanek
związków utleniających
hipoksja kwasica metaboliczna
Wiązanie CO z innymi białkami
tj. mioglobinÄ…, oksydazÄ… cytochromu
uszkodzenie wielonarzÄ…dowe
Postępowanie ratunkowe w zatruciu CO
f HbCO (%)
Objawy zatrucia tlenkiem węgla
5-10% Lekkie ograniczenie ostrości widzenia
Pierwsza pomoc:
Lekki ból głowy, zmęczenie, złe
samopoczucie, duszność wysiłkowa,
przeniesienie osoby zatrutej  na świeże
10-30%
osłabienie, zawroty głowy, zaburzenia
powietrze
świadomości, niedowłady
(T/2 HbCO = 5-6 godz. w pomieszczeniu)
Różowe zabarwienie skóry, utrata
Pomoc medyczna:
30-40% świadomości, wstrząs, sinica, kwasica
metaboliczna
Tlenoterapia (T/2 HbCO = 1,5 godz)
Głęboka utrata świadomości, porażenia,
Komora hiperbaryczna
40-60%
obniżenie temperatury ciała
(T/2 HbCO = 25 min przy 2,3 atm)
Stężenie śmiertelne, śmierć w ciągu 10
60-70% Leczenie objawowe
minut
Stężenie śmiertelne, śmierć w ciągu kilku
> 70 %
minut
Dodatkowe badania laboratoryjne w
Badania laboratoryjne w zatruciu CO
zatruciu CO
Ocena zaburzeń gospodarki elektrolitowej : -
Gazometria (pH, pCO2, pO2)
- stężenie w osoczu Na, K
Oksymetria
HbCO [% całkowitej Hb]
Ocena uszkodzenia struktur komórkowych
- prawidłowe <2%
- aktywność w osoczu: ALT, AST, CPK, LDH
- u palaczy tytoniu i czynnych zawodowo
Ocena zaburzenia funkcji nerek
strażaków do 10%
- stężenie w osoczu mocznika, kreatyniny
Badania układu krzepnięcia
Wyniki badań laboratoryjnych
Przykład kliniczny 2
(Kobieta, lat 23)
Gazometria
Kobieta, lat 23
f HbCO 21,5%
W chwili przyjęcia głęboko nieprzytomna,
pH 7,33
zaburzenia oddychania, szczękościsk
HCO3- 18 mmol/l
Podejrzenie: zatrucie CO
Stężenie mleczanu w osoczu:
Pobrano krew do badań laboratoryjnych
9,45 mmol/l
 w trybie pilnym
Aktywność enzymów w osoczu:
Zastosowano tlenoterapiÄ™
CPK 989 U/l
AST, ALT, LDH podwyższone ok. 2-krotnie
Postępowanie kliniczne w zatruciu CO:
(kobieta, lat 23)
Komentarz
Tlenoterapia (100% O2)
Leczenie przeciwobrzękowe
Zatrucie tlenkiem węgla powoduje
Dopamina w ciągłym wlewie, alkalizacja,
uszkodzenia wielonarzÄ…dowe, ze
glikokortykostreoidy, płyny elektrolitowe
szczególnym naciskiem na narządy o
wzmożonym metabolizmie tlenowym
Stan pacjentki ulegał stopniowej poprawie:
- w 3 dobie odzyskała przytomność,
- w 5 dobie w kontakcie słownym
Badania laboratoryjne
Zatrucie cyjankami
w zatruciach cyjankami
y
ródła zatruć
KCN " RKZ, oksymetria
pianka poliuretanowa w pożarach
" Oznaczenie HbCN we krwi
kwas pruski
Dopuszczalne <0,2 µg/ml
Toksyczność:
Zatrucia ostre ~2,0 µg/ml
wiÄ…zanie z hemoglobinÄ…
Zatrucia Å›miertelne ~5,0 µg/ml
rozprzęganie oksydatywnej fosforylacji
hipoksja komórkowa
" Rodanki we krwi i w moczu
Postępowanie kliniczne w zatruciu
cyjankami
Glikol etylenowy
Podanie azotynu sodowy i tiosiarczanu sodu
Bezbarwna, bezzapachowa gęsta ciecz
o słodkawym smaku
Azotyn sodowy + Hb-CN MetHb + CN
Zastosowanie:
Tiosiarczan sodowy + CN Rodanki Rozpuszczalnik farb i lakierów
Składnik płynów do chłodnic
Składnik płynów antykorozyjnych
Monitorowanie stężenie HbCN we krwi
Zatrucia
oraz rodanku we krwi i moczu
Doustne (zamierzone lub przypadkowe)
Zawodowe (b. rzadko)
Metabolizm i toksyczność glikolu
Zatrucie glikolem etylenowym
etylenowego
Dehydrogenaza
alkoholowa
Szybkość wchłaniania z przewodu
Glikol etylenowy
Aldehyd glikolowy
pokarmowego: 20  30 min od spożycia
NAD+ NADH + H+
Kwas glikolowy
Metabolizm
~ 80% - w wÄ…trobie
Kwas szczawiowy Kwas glioksalowy
~ 20% - wydalany z moczem
Toksyczność jest efektem działania metabolitów glikolu
Parametry kinetyczne glikolu etylenowego
Objawy zatrucia glikolem etylenowym
Dawka letalna 1.4  1.6 ml/kg
0  3h od zatrucia  objawy upojenia
Vd 0.5  0.8 L/kg alkoholowego, nudności, wymioty
3  12h od zatrucia  drgawki,
T ½ 3  8.6 h
zaburzenia neurologiczne, utrata
T ½ podczas infuzji 17  18 h
przytomności
etanolu
12  24h od zatrucia - kwasica
Klirens nerkowy 0.75  27.5 ml/min metaboliczna, zaburzenia akcji serca,
obrzęk płuc
Klirens podczas 156  210 ml/min
24  72h od zatrucia  ostra
hemodializy
niewydolność nerek
Wyniki badań laboratoryjnych w momencie
przyjęcia pacjenta do szpitala
Przykład kliniczny 3
(Mężczyzna, 27 l)
pH 7.00
Mężczyzna, 27 l, przyjęty do szpitala
pCO2 mmHg 13
w stanie śpiączki po spożyciu płynu do
HCO3- mmol/L 5
chłodnic w celach samobójczych.
NZ -35
W powietrzu wydychanym nie
Na+ mmol/L 135
wyczuwano woni alkoholu.
K+ mmol/L 5.8
Glukoza mmol/l 6.5
Osmolalność całkowita
360
mmol/l
Mocznik mmol/L 8.4
Kreatynina mg/dl 1.4
Kryształy szczawianu wapnia w obrazie
Wyniki badań toksykologicznych
mikroskopowym osadu moczu:
Parametr Wynik
Glikol etylenowy mg/dl 65
Metanol 0
Etanol 0
Narkotyki kokaina
Wyniki badań laboratoryjnych po 30 min
Zatrucie metanolem
(Mężczyzna, 27 l) )
Parametr pomiarowy Szybkość wchłaniania z przewodu
Wynik
krwi/osocza
pokarmowego: 30  60 min od
pH 6.97
spożycia
pCO2 mmHg 25
HCO3- mmol/L 4
Metabolizm
NZ -40
Na+ mmol/L 132 ~ 95% - w wątrobie z udziałem
K+ mmol/L 6.0
dehydrogenazy alkoholowej
Cl- mmol/L 95
~ 5% - wydalany z moczem
Metabolizm w zatruciu metanolem
Objawy zatrucia metanolem
Metabolizm w wÄ…trobie
0  8 godz. od zatrucia  objawy
upojenia alkoholowego, nudności,
(kilkakrotnie wolniej niż etanol)
wymioty, bóle brzucha, zaburzenia
Alkohol metylowy
widzenia, utrata przytomności,
Dehydrogenaza alk
drgawki
NAD NADH
8  12 godz. od zatrucia  kwasica
Aldehyd mrówkowy
metaboliczna
Dehydrogenaz alk
12  24 godz. od zatrucia 
NAD NADH
uszkodzenia ośrodkowego układu
Kwas mrówkowy nerwowego i narządu wzroku
Wyniki badań laboratoryjnych
w momencie przyjęcia do szpitala
Przykład kliniczny 4
(Mężczyzna, 58 l)
Parametr pomiarowy
Wynik
krwi/osocza
Mężczyzna, 58 l, znaleziony w stanie
pH 7.18
nieprzytomnym, zaobserwowano oddech
pCO2 mmHg 19
Kussmaula. W powietrzu wydychanym
HCO3- mmol/L 18
wyczuwano woń alkoholu.
NZ - 12
Na+ mmol/L 135
K+ mmol/L 5.5
Cl- mmol/L 94
Glukoza mmol/l 7.9
LA mmol/L 23
Wyniki badań toksykologicznych
Wyniki badań laboratoryjnych (c.d.)
(Mężczyzna, 58 l)
(Mężczyzna, 58 l)
Parametr Wynik Parametr Wynik
Mocznik mmol/L 8.4 Glikol etylenowy mg/dL 88
Kreatynina mg/dl 1.4 Metanol mg/dL 0
Osmolalność mierzona
Etanol mmol/L 43.4
395
mmol/L
Narkotyki 0
Losm mmol/L 109
Komentarz:
Komentarz:
Mężczyzna, 58 l zatruty glikolem w
wyniku leczenia odzyskał przytomność.
Diagnostyka różnicowa zatruć alkoholami
Prawdopodobnie, jednoczesne spożycie
glikolu i etanolu uchroniło pacjenta
surowica mocz
przed szybkim rozwojem kwasicy Alkohol Losm LA Aceton Szczawiany
metabolicznej.
Etanol
+ - - -
Metanol
+ + - -
Uzasadnij, dlaczego?
Glikol
+ + - +
etylenowy
Alk
+ - + -
izopropylowy
Przedawkowanie salicylanów
Zaburzenia w zatruciu salicylanami
Toksyczność
Alkaloza oddechowa
Lekka przy stężeniu w krwi 40-60 mg/dl
Kwasica metaboliczna
Średnia przy stężeniu w krwi 50-70 mg/dl
Zaburzenia przemiany tłuszczowej,
Ciężka przy stężeniu w krwi 70-100 mg/dl
węglowodanowej
Zaburzenia elektrolitowe
Przykład kliniczny
Postępowanie kliniczne
w zatruciu salicylanami
Pacjentka lat 63, przyjęta do szpitala z powodu
zaburzeń świadomości
Zmniejszenie wchłaniania
Wyniki badań laboratoryjnych
- Węgiel aktywowany
Gazometria - RKZ
pH 7.46,
Zwiększenie eliminacji
pCO2 17.6 mmHg,
- Diureza alkaliczna
pO2 82.6 mmHg,
- T/2 w zatruciu 12-15 h
HCO3 13.5 mmol/L,
BE -6.6 mmol/L,
- T/2 po alkalizacji 1-2 h
O2SAT 97.2%,
Koagulologia:
Wyrównanie zaburzeń kwasowo-zasadowych
czas protrombinowy wydłużony do 25.6 s
i elektrolitowych
podwyższony INR - 2.69
Wyniki badań toksykologicznych
Wyniki badań laboratoryjnych (c.d.)
(Kobieta, 63 l)
(Kobieta, 63 l)
Stężenie w surowicy: Stężenie salicylanu w surowicy - 78 mg/dl
Sód 141 mmol/l,
Fenotiazyna w moczu - obecna
Potas 3.41 mmol/l,
Glukoza 64 mg/dl,
Ze względu wysoki poziom salicylanów w
Aktywność w surowicy
surowicy krwi oraz nasilajÄ…cych siÄ™
CK-kinaza kreat. 1638 U/L,
objawów zatrucia, pacjentka została
AspAT 59 U/L,
AlAT 13 U/L
poddana natychmiastowej hemodializie.
Komentarz:
Wyniki badań laboratoryjnych
po 4 godzinnej hemodializie (Kobieta, 63 l)
Badania toksykologiczne
Stężenie salicylanów we krwi - 17 mg/dl
Gazometria, RKZ
pH 7.40
pCO2 38 mmHg,
pO2 107 mmHg,
HCO3- 27.6 mmol/L,
BE 3.9 mmol/L,
O2SAT 98.2%,
Elektrolity w osoczu
sód 145 mmol/l,
potas 3.79 mmol/l,
Glukoza 87 mg/dl.