Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP Nr 24 Wrzesień 2007 www.specjalistadsbhp.pl, hasło: wentylacja Dokumentacja bhp
Zatwierdzam Za cznik nr........................................
A
.................................................................
B
(podpis pracodawcy lub osoby upowa nionej
do sk adania o wiadcze w jego imieniu)
C
Protokó utraty/zniszczenia/przedwczesnego zu ycia*
D
odzie y roboczej/obuwia roboczego/ rodków ochrony indywidualnej*
E
Prosz o wydanie nowej odzie y roboczej/nowego obuwia roboczego/nowych rodków ochrony indywidualnej*
.....................................................................................................................................................................................
(nazwa asortymentu)
F
Pani/Pan*.....................................................................................................................................................................
G
Zatrudniona/Zatrudniony* w dziale.............................................................................................................................
na stanowisku..............................................................................................................................................................
H
Wy ej wymieniona odzie robocza/obuwie robocze/ rodki ochrony indywidualnej* uleg a/uleg o/uleg y* utracie,
zniszczeniu, przedwczesnemu zu yciu* z powodu.....................................................................................................
I
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
J
.....................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................. i nast pi o z winy/bez winy pracownika*.
K
L
A

M
N
O
P
R
S
Ś
T
U
W
........................................ ........................................
(podpis inspektora ds. bhp) (podpis prze o onego)
Z
........................................ ........................................ y

(miejscowo ) (data)
Ż
*
 niepotrzebne skre li