kl i ni ka Ból w schorzeniach reumatycznych etiologia i postępowanie Pain in rheumatic diseases ethiology and management Krzysztof Borysewicz, Jacek Szechiński S t r e s z c z e n i e S t r e s z c z e n i e Zapalenia stawów i inne niezapalne schorzenia układu ruchu występują często w populacji. Jednym z głównych problemów w tych schorzeniach jest ból. W artykule opisano rodzaje bólu w chorobach reumatycznych, jego etiologię i sposób postępowania. Pracownicy służby zdrowia powinni podejmować indywidualne decyzje dotyczące postępowania przeciwbólowego na podstawie aktualnej wiedzy na ten temat. W tych chorobach postępowanie powinno uwzględniać farmakoterapię, edukację pacjenta, kontrolę wagi ciała, pełne programy rehabilitacyjne, zachowania behawioralne i procedury operacyjne. Słowa kluczowe: ból mięSniowo-stawowy, farmakoterapia, rehabilitacja, leczenie wielodyscyplinarne. S ł o w a k l u c z o w e : A b s t r a c t A b s t r a c t Arthritis and other non-inflammatory musculoskeletal disorders are very common in the adult human population. One of the most common problem in these diseases is pain. In this paper characterization of pain types in rheumatic diseases, etiology and analgetic management was described. Health care providers should use the best current evidence in making decisions about the treatment of individual patients. Pharmacotherapy, patients education, weight control, rehabilitation programmes, cognitive behavioral strategies and surgery are used in many of these conditions. Key words: musculoskeletal pain, pharmacotherapy, rehabilitation, multidisciplinary treatment. K e y w o r d s : Ból wywodzący się ze struktur układu ruchu uwzględniające farmakologiczne i niefarmakologicz- jest najbardziej powszechnym objawem, z którym ne metody leczenia bólu nienowotworowego [3]. zgłaszają się pacjenci do lekarzy różnych specjal- W wydanej w 2004 r. pozycji znalazł się rozdział, noSci. Definicja okreSlająca zjawisko bólu jako do- w którym zostały omówione: charakterystyka, loka- znanie czuciowe związane z działaniem bodxca lizacja i xródła bólu, choroby reumatyczne, w któ- uszkadzającego tkankę lub narząd, powodujące rych występuje ból, algorytmy leczenia bólu w cho- spostrzeżenia na podstawie psychicznej interpre- robie zwyrodnieniowej stawów i reumatoidalnym za- tacji zachodzących zjawisk, podkreSla zarówno paleniu stawów oraz postępowanie przeciwbólowe biologiczną, jak i symptomatyczną funkcję bólu w innych chorobach reumatycznych [4]. [1]. Ogłoszenie przez Rwiatową Organizację Zdrowia Dekady koSci i stawów (lata 2001 2010) Choroby reumatyczne i przedziały wiekowe spowodowało wzrost zainteresowania problemem ich występowania bólu występującego w przebiegu szeroko rozumia- W wieku rozwojowym ból stawów występuje w go- nych schorzeń reumatycznych. Ukazało się wiele rączce reumatycznej, młodzieńczym zapaleniu stawów, artykułów, opracowań, wytycznych i algorytmów w niektórych układowych chorobach tkanki łącznej, na temat rozpoznawania i leczenia bólu. Na przy- w schorzeniach wirusowych wieku dziecięcego, infek- kład w 2002 r. American Pain Society opublikowało cji koSci lub stawów albo w nowotworach. W tym wie- zalecenia dotyczące postępowania w bólu w cho- ku obserwujemy również bóle nie spowodowane zmia- robie zwyrodnieniowej stawów, reumatoidalnym nami organicznymi: bóle wzrostowe (ok. 4 proc. dzie- zapaleniu stawów i młodzieńczym przewlekłym ci), fobie szkolne, bóle fibromialgiczne. Najtrudniejsze zapaleniu stawów [2]. w interpretacji są bóle pleców utrzymujące się ponad 4 Polskie Towarzystwo Badania Bólu i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce opracowało w 2003 r. tyg. W ok. 50 proc. przypadków mogą być objawem wytyczne postępowania w bólu przewlekłym, poważnych zmian patologicznych, jak kręgozmyk, p r z e w o d n i k 30 przewodnik lekarza kl i ni ka choroba Scheuermanna, wypuklina jądra miażdżyste- progu bólowego oraz wzrostem zachorowań na OA go krążka międzykręgowego, seronegatywna spondy- i osteoporozę. Należy podkreSlić również zmniej- loartropatia, infekcje i guzy. szenie sprawnoSci, siły mięSniowej oraz częstsze wy- Po 20. roku życia największe dolegliwoSci bólo- stępowanie zaburzeń równowagi prowadzące we występują w zapalnych chorobach stawów. Naj- do upadków, co sprzyja urazom i ich następstwom częSciej występuje reumatoidalne zapalenie stawów zwykle związanym z bólem. (RZS). Chorobę stwierdza się u 1 1,5 proc. popu- W tym okresie życia również chorzy na RZS znaj- lacji, czyli w Polsce choruje ok. 500 tys. osób, dują się w zaawansowanych stadiach choroby ze 3-krotnie częSciej kobiety. Ból towarzyszy chorobie znacznymi zmianami destrukcyjnymi stawów, co wią- praktycznie przez całe życie. Na początku jest to ból że się z nasileniem bólu. Współistnieją również inne ostry, związany z ostrym rzutem zapalenia stawów, schorzenia, np. neurologiczne (choroba Parkinsona), potem trwa ból przewlekły, który w okresach kolej- oraz częSciej pojawiają się zmiany paraneoplazma- nych rzutów choroby staje się bardziej nasilony tyczne, które są obecne w układzie ruchu (odczyny i w pewnych jej stadiach przybiera postać tzw. bólu stawowe imitujące RZS, zespół niby-tocznia) [4]. wszechogarniającego [4]. Niektóre powikłania Specyficzną jednostką chorobową dla tego wieku RZS, np. zapalenie naczyń z martwicą palców, ucisk jest polimialgia reumatyczna. W jej przebiegu oprócz ziarniny reumatoidalnej na nerw poSrodkowy (ze- typowych dolegliwoSci bólowych mięSni obręczy bar- spół cieSni kanału nadgarstka), pęknięcie torbieli do- kowej i biodrowej oraz bólów kończyn górnych często łu podkolanowego czy też zmiany w odcinku szyj- współistnieje zapalenie tętnicy skroniowej z towarzy- nym kręgosłupa z jego niestabilnoScią (silny ból szyi szącymi bólami głowy i tkliwoScią skóry. promieniujący do potylicy i objawy mielopatii szyj- Bardzo poważnym problemem jest osteoporoza nej) są dodatkową przyczyną bólu. starcza, w przebiegu której oprócz dolegliwoSci bó- Uogólnionym zespołem bólowym występującym lowych związanych ze zmianą mikroarchitektury be- u kobiet w Srednim wieku jest zespół fibromialgii. leczek kostnych dochodzi do złamań patologicznych W tej jednostce chorobowej oprócz bólu występują (np. szyjki koSci udowej, koSci przedramienia) oraz zaburzenia snu, uczucie znużenia, czasami zaburze- kompresyjnych trzonów kręgów. nia endokrynne oraz bolesnoSć uciskowa w charak- W starczym wieku występuje często również dna terystycznych tzw. punktach spustowych (trigger rzekoma (pseudodna), która jest ostrym zapaleniem points). Według kryteriów diagnostycznych Ameri- stawu wywołanym przez kryształy pirofosforanu can College of Rheumatology z 1990 r. obecnoSć bólu wapnia. w 11 z 18 charakterystycznych punktów uciskowych oraz towarzyszące objawy psychosomatyczne Jaki rodzaj bólu występuje w chorobach przy nieobecnoSci innych schorzeń pozwalają na po- reumatycznych? stawienie rozpoznania zespołu fibromialgii [4]. Po- W schorzeniach reumatycznych spotykamy się mimo wielu badań nie udało się jednoznacznie wy- praktycznie ze wszystkimi rodzajami bólu, tzn. z bó- jaSnić etiologii tego zespołu. W jego leczeniu trady- lem ostrym, przewlekłym, receptorowym, nierecep- cyjne leki przeciwbólowe przynoszą niewielką torowym (neuropatycznym), idiopatycznym (psy- poprawę, większe znaczenie mają psychoterapia i le- chogennym), wszechogarniającym. ki psychotropowe. Podejmuje się próby leczenia w komorze zimna, uzyskując zachęcające rezultaty. Tab. 1. Przyczyny bólu w osteoartrozie T a b . 1 . Po 60. roku życia najczęstszą przyczyną dolegli- Tkanka Mechanizm woSci bólowych jest choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza OA). Przyczyny bólu w OA wymie- podchrzęstna tkanka obrzęk szpiku kostna nadciśnienie niono w tab. 1. Tabela ukazuje mnogoSć zmian to- czących się w stawie i strukturach okołostawowych, osteofity naciąganie zakończeń które mogą być przyczyną bólu. Podobną analizę nerwów w okostnej można przeprowadzić dla większoSci schorzeń ukła- więzadła naciąganie du ruchu. Nie dziwi więc fakt, że leczenie bólu mu- przyczepy ścięgien zapalenie si być kompleksowe i oddziaływać na wszystkie ele- menty patologiczne, prowadzące do wyzwolenia bólu. torebka stawowa zapalenie, rozdęcie W tej grupie wiekowej znacznie częSciej wystę- mięśnie okołostawowe skurcz pują dolegliwoSci bólowe w zakresie szeroko poję- tego narządu ruchu. Wiąże się to z podwyższeniem błona maziowa zapalenie przewodnik lekarza 31 p r z e w o d n i k kl i ni ka Tab. 2. Przyczyny obwodowego bólu neuropatycznego w toczniu układowym, zapaleniu skórno-mięSnio- T a b . 2 . wym, twardzinie układowej, zespole suchoSci, zapa- zaburzenia metaboliczne cukrzyca, hipotyreoza, amyloidoza leniu wielochrząstkowym). Na uwagę zasługuje jeszcze zasygnalizowanie po- przyczyny niedokrwienne udar, zapalenie naczyń, b ó l u z a p a l n e g o jęcia tzw. bólu zapalnego kręgosłupa, występujące- odmrożenie go w seronegatywnych spondyloartropatiach. Cechy przyczyny mechaniczne ucisk na nerw, bezpośredni bólu zapalnego kręgosłupa: uraz nerwu " pierwsze dolegliwoSci przed 40. rokiem życia, czynniki zakazne półpasiec, CMV, WZW, HIV " powolny początek występowania dolegliwoSci, " czas trwania dolegliwoSci ponad 3 mies., polekowe sole złota, kolchicyna, winkrystyna, " występowanie sztywnoSci porannej, hydroksychlorochina " zmniejszenie dolegliwoSci po ćwiczeniach fizycznych, " występowanie bólu w nocy, " brak poprawy po odpoczynku. Ból ostry najczęSciej występuje we wczesnej fazie B ó l o s t r y zapalenia stawów, w kolejnym zaostrzeniu przewlekłe- go zapalenia stawów, podczas napadu dny lub pseu- Analiza parametrów klinicznych bólu dodny, w trakcie urazu. Objawem towarzyszącym jest Istotne znaczenie mają następujące dane: reakcja ze strony autonomicznego układu nerwowe- " pojawienie się bólu, go (lęk, tachykardia, wzrost ciSnienia tętniczego). " czas występowania, Ból przewlekły (trwający ponad 3 mies.) wystę- B ó l p r z e w l e k ł y " częstoSć występowania, puje w każdej przewlekłej chorobie stawów, np. " lokalizacja i promieniowanie, w RZS, OA, seronegatywnych spondyloartropa- " przebieg, tiach, zespole bólowym dolnego odcinka kręgosłu- " rodzaj, pa, fibromialgii, neuropatiach obwodowych. W bó- " czynniki nasilające, lu przewlekłym pojawia się adaptacja ze strony au- " czynniki łagodzące. tonomicznego układu nerwowego, ale występują depresyjne nastawienia osobowoSci, pogorszenie ja- Podczas bardzo nasilonego bólu najczęSciej pa- koSci życia i izolacja społeczna. cjent udaje się do lekarza szybko, gdy dolegliwoSci Ból receptorowy (nocyceptywny) jest procesem po- B ó l r e c e p t o r o w y są wyrażone miernie lub słabo, zazwyczaj zgłosze- wstawania odczucia bólowego, informacja jest wyzwa- nie się do lekarza następuje póxniej. lana przez mediatory zapalenia, a następnie przekazy- Czas występowania bólu może pomóc ukierun- wana z miejsca działania bodxca do rdzenia kręgowe- kować postępowanie diagnostyczne, np. w RZS naj- go, do mózgu i z powrotem do miejsca jego powstania. większy ból pojawia się rano, w schorzeniach nowo- Ból neuropatyczny (pozareceptorowy) powstaje B ó l n e u r o p a t y c z n y tworowych lub paraneoplazmatycznych w nocy. po pobudzeniu obwodowych lub oSrodkowych neu- CzęstoSć występowania bólu ma znaczenie w róż- ronów czuciowych. Pacjenci charakteryzują ten ro- nicowaniu, np. w chorobie zwyrodnieniowej stawów dzaj bólu jako uczucie prądu, ból porażający, pie- ból nasila się podczas ruchu, a w dnie moczanowej kący, mrowiący. Za przewodzenie w aferentnych występują powtarzające się ataki bólu. neuronach czuciowych odpowiada m.in. układ se- Lokalizacja bólu i jego promieniowanie są istotne, rotoninergiczny i noradrenergiczny. Ból neuropa- np. w bólach korzeniowych symetrycznoSć zmian tyczny występuje również w innych schorzeniach, wskazuje na chorobę układową, ból zlokalizowany stanach oraz po niektórych lekach (tab. 2.). Często takie sytuacje współistnieją ze schorzeniami reuma- sugeruje zmiany miejscowe. tycznymi i wtedy dolegliwoSci bólowe ze strony na- W przebiegu bólu uwagę zwracamy na to, czy rządu ruchu są zwielokrotnione. jest on ciągły, czy przerywany. Ból idiopatyczny (psychogenny) występuje wte- Ustalając rodzaj dolegliwoSci bólowych ból re- B ó l i d i o p a t y c z n y dy, gdy nie możemy zidentyfikować jego organicz- ceptorowy lub pozareceptorowy możemy podjąć nej przyczyny. Ból taki występuje w fibromialgii. skuteczniejsze postępowanie terapeutyczne. Ból wszechogarniający jest postacią bólu przewle- Czynniki nasilające ból mogą być pomocne pod- B ó l w s z e c h o g a r n i a j ą c y kłego, który obejmuje cały organizm chorego. Spo- czas ustalania rozpoznania, np. ból prowokowany tykamy go w reumatoidalnym zapaleniu stawów oraz zimnem sugeruje pochodzenie naczyniowe dolegli- w innych układowych chorobach tkanki łącznej (np. woSci (objaw Raynauda). p r z e w o d n i k 32 przewodnik lekarza kl i ni ka Czynnikiem łagodzącym ból może być odpoczy- co może prowadzić do pochopnych wniosków o ich nek, stosowanie ortez w chorobie zwyrodnieniowej nieskutecznoSci. Dlatego warto znać dawki maksy- stawów, odpowiednia dieta zmniejszająca częstotli- malne NLPZ i dopiero po kilku dniach ich stoso- woSć ataków dny lub małe dawki steroidów, redu- wania oceniać skutecznoSć. Nie bez znaczenia jest kujące dolegliwoSci w polimialgii reumatycznej. również pora stosowania leków niesteroidowych, np. w schorzeniach z dominującymi objawami bólu za- Postępowanie u pacjenta z bólem palnego NLPZ o przedłużonym uwalnianiu powi- nien być podany w godzinach wieczornych tak, aby w chorobach reumatycznych maksymalne stężenie w surowicy osiągnął w godzi- W ustaleniu postępowania przeciwbólowego nach porannych. u chorego cierpiącego na schorzenie reumatologicz- Po postawieniu rozpoznania ustalamy optymalny ne podstawowe znaczenie ma postawienie właSciwe- sposób terapii. Jeżeli dolegliwoSci bólowe są spowo- go rozpoznania. Często nie jest to łatwe, wymaga dowane procesem zapalnym, to podstawowym lecze- wnikliwego zbadania chorego, czasami jego dłuższej niem jest leczenie przeciwzapalne, celem osiągnię- obserwacji (nawet w warunkach szpitalnych), zapo- cia normalizacji klinicznych i laboratoryjnych wy- znania się z sytuacją życiową pacjenta oraz wykona- kładników zapalenia. Często opanowanie procesu nia wielu, często kosztownych badań. W niektórych zapalnego uwalnia chorego od bólu. I tak w naj- schorzeniach do rozpoznania skłania nas dopiero po- częstszej zapalnej chorobie stawów reumatoidal- zytywna odpowiedx na leczenie, np. skutecznoSć kol- nym zapaleniu stawów stosujemy leki modyfiku- chicyny w krystalopatiach, czy test z niesteroidowym jące przebieg schorzenia, takie jak metotreksat, le- lekiem przeciwzapalnym (NLPZ) we wczesnych flunomid, sulfasalazynę, cyklosporynę, leki postaciach spondyloartropatii seronegatywnych. antymalaryczne. Należy starannie dobrać dawkę le- Leczenie schorzeń reumatologicznych musi być ku modyfikującego, w przypadku słabej odpowiedzi postępowaniem kompleksowym. W jego opracowa- możemy te leki kojarzyć ze sobą. W ostatnich latach niu powinni brać udział lekarz leczący, fizykotera- poprawiła się skutecznoSć terapii RZS poprzez peuta, ortopeda, czasami psycholog. wprowadzenie tzw. leków biologicznych, antycyto- Do czasu postawienia rozpoznania prowadzimy kinowych. Musimy pamiętać, że leki modyfikujące typowe postępowanie przeciwbólowe, zgodnie z za- ujawniają swoje właSciwoSci przeciwzapalne po pew- sadami opracowanymi przez WHO, tzn. na począt- nym czasie, niektóre nawet po 3 mies. Do tego cza- ku stosujemy proste leki analgetyczne (paracetamol), su kojarzymy leki modyfikujące z lekami niestero- następnie dołączamy NLPZ, potem słabe opioidy idowymi, steroidami i typowymi lekami przeciwbó- (kodeina, tramadol), a w przypadku ich nieskutecz- lowymi. Ponadto zabiegi fizykoterapeutyczne są noSci również silne narkotyczne analgetyki. Należy również pomocne w opanowaniu bólu, np. kriotera- pamiętać o kilku zasadach. Maksymalna dawka pa- pia (zwłaszcza całego organizmu w kriokomorze) racetamolu to 4 g dziennie, podawana w 4 porcjach, wyzwala szereg substancji przeciwbólowych, w tym w równych odstępach czasowych. U pacjentów endorfiny. W przypadku znacznej destrukcji stawu z uszkodzonymi nerkami lub wątrobą dawkę dobo- lub utrzymującego się przerostu błony maziowej wą należy zmniejszyć do 2 g paracetamolu. Zacho- ulgę choremu może przynieSć zabieg reumoortope- wując powyższe dawkowanie, możemy ocenić sku- dyczny np. alloplastyka stawu lub synowektomia. tecznoSć leku i w przypadku za słabego działania Reumatoidalne zapalenie stawów jest klasycznym przeciwbólowego stosować leki silniejsze. NLPZ, przykładem schorzenia wymagającego komplekso- najczęSciej zapisywane, również wymagają pewnych wego postępowania. komentarzy. Schorzenia reumatologiczne cechują się przewlekłoScią i często wymagają długotrwałego po- W chorobie zwyrodnieniowej stawów stosuje się dawania leków analgetycznych. Dlatego należy do- wiele metod terapeutycznych (tab. 3.). Terapię prze- ciwbólową zaczynamy od paracetamolu, w razie bra- brać NLPZ charakteryzujący się dobrym profilem ku skutecznoSci przechodzimy na wyższy poziom bezpieczeństwa (zazwyczaj takie leki są droższe), a u chorych z istniejącymi czynnikami ryzyka roz- drabiny analgetycznej. Na uwagę zasługują tzw. le- woju uszkodzenia przewodu pokarmowego stoso- ki powoli działające objawowo w chorobie zwyrod- wać leki gastroprotekcyjne. Należy również poinfor- nieniowej (SYSADOA symptomatic slow acting mować chorego o potencjalnych niebezpieczeń- drugs for OA). Należą do nich: piascledina, siarczany stwach związanych ze stosowaniem dodatkowych chondroityny lub glukozaminy. Ich dokładny me- leków z tej grupy, sprzedawanych bez recepty. Cza- chanizm działania nie jest do końca wyjaSniony. Sze- sami NLPZ są zapisywane w zbyt małych dawkach, roko zakrojone badania wskazują jednak na spowal- przewodnik lekarza 33 p r z e w o d n i k kl i ni ka Tab. 3. Leczenie OA ży podjąć wszelkie próby, by uwolnić chorego od bó- T a b . 3 . lu. Będzie to skutkować większą satysfakcją oraz Farmakologiczne Niefarmakologiczne istotną poprawą jakoSci życia chorych. paracetamol edukacja Piśmiennictwo NLPZ ćwiczenie fizyczne, ruch 1. Wordliczek J, Dobrogowski J. Patomechanizm bólu. Tera- analgetyki opioidowe nasłonecznienie pia 2004; 10: 6-11. 2. Guideline for the management of Pain In Osteoarthritis, hormonoterapia ortezy Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis. Ame- SYSADOA redukcja nadwagi rican Pain Society 2002. 3. Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym Polskiego To- leki psychotropowe fizykoterapia warzystwa Badania Bólu i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wyd. II, War- zewnętrznie NLPZ witaminy, minerały szawa 2003. kapsaicyna akupunktura 4. Szechiński J. Ból w chorobach reumatycznych. W: Medy- cyna bólu. Dobrogowski J, Wodiczek J (red.). Wydawnic- leczenie dietetyczne two Lekarskie PZWL. Warszawa 2004; 296-309. 5. Szechiński J. Ból w przebiegu chorób reumatycznych. W: Terapia. Warsaw Voice SA 2004; 10: 42-6. nianie postępu zmian radiologicznych i zmniejszenie zapotrzebowania na leki przeciwbólowe. Często dr med. Krzysztof Borysewicz prof. dr hab. med. Jacek Szechiński w chorobie zwyrodnieniowej jednego stawu stoso- Zakład Reumatologii Akademii Medycznej we Wrocławiu wane są iniekcje dostawowe z kwasu hialuronowe- kierownik Zakładu prof. dr hab. med. Jacek Szechiński go lub glikokortykosteroidów. Działają one silnie przeciwbólowo, ale w przypadku glikokortykostero- idów należy ograniczyć liczbę iniekcji dostawowych do niezbędnego minimum. U chorych oczekujących na zabieg ortopedyczny w przypadku silnych dole- gliwoSci bólowych można stosować silne opioidy. Chirurgiczne możliwoSci leczenia choroby zwyrod- nieniowej jednego stawu polegają na zabiegu artro- skopii, osteotomii lub alloplastyce stawu. Rola glikokortkosteroidów w leczeniu bólu W RZS glikokortykosteroidy (GS) są stosowane równoczeSnie z lekami modyfikującymi w celu za- hamowania procesu zapalnego. Stosuje się je rów- nież w terapii pomostowej przy zmianie leku mody- fikującego, zanim nowo podany lek rozwinie swoje działanie. W przypadku ciężkiego przebiegu choroby GS podaje się w wysokich dawkach, tzw. pulsach tera- peutycznych, np. codziennie 500 1000 mg metylo- prednizolonu dożylnie przez 2 3 dni, a następnie ustala się dawkę podtrzymującą prednizonu lub metyloprednizolonu [5]. U wielu pacjentów po- mimo skutecznego leczenia lekami podstawowymi nie udaje się odstawić małych dawek GS. Podczas redukcji dawki nasilają się dolegliwoSci bólowe sta- wów i mięSni, narasta stan zapalny, w tej grupie pa- cjentów glikokortykosteroidy są stosowane prze- wlekle. Pomimo istotnego postępu w rozpoznawaniu i le- czeniu schorzeń reumatycznych w dalszym ciągu dominującym objawem pozostaje ból. Jednak nale- p r z e w o d n i k 34 przewodnik lekarza