Fizjoterapia Fizjoterapia, mimo \e nie mo\e wpłynąć na przebieg choroby, jest niezbędna do zachowania przez chorego zdolności do normalnego funkcjonowania w społeczeństwie. Ten element leczenia jest często za- niedbywany przez chorych, a przecie\ choroba w istocie swojej pogarsza sprawność ruchową i utrzymanie jak najdłu\ej ogólnej sprawności fizycz- nej. Nauka właściwych sposobów zachowania w ró\nych sytuacjach jest tak samo wa\na jak leczenie farmakologiczne. Nale\y zachęcać chorego, w jego własnym interesie, do uczestniczenia we wszelkich formach \ycia społecznego, czy to towarzyskiego, czy religijnego, czy wreszcie sporto- wego. Wa\na jest mo\liwie du\a ró\norodność zajęć, pod warunkiem, \e nie będą zbyt wyczerpujące. Im bardziej ró\norodne będą przejawy ak- tywności danej osoby, tym większe szansę na skuteczność leczenia. Ale jako absolutne minimum nale\y przyjąć wykonywanie przez pacjenta gim- nastyki leczniczej w domu, tzn. ćwiczenie ruchów tułowia, ramion i dłoni, wprawianie się we wstawaniu i chodzeniu, wykonywanie niezbędnych co- dziennych zajęć, a tak\e ćwiczenia głosu i wymowy. Fizjoterapia nie tylko przynosi ulgę w niektórych dolegliwościach zwią- zanych z chorobą, ale te\ zapobiega wtórnym deformacjom stawów, ich usztywnieniu i unieruchomieniu. Rozpoczęta we wstępnym stadium cho- roby fizjoterapia mo\e w znacznej mierze opóznić towarzyszące chorobie wady postawy i upośledzenie ruchów, a w rezultacie odwlec inwalidztwo na bardzo długi czas. Zapobieganie postępującemu zniedołę\nieniu zale\ne jest zarówno od mo\liwości chorego, jak i od jego motywacji. Fizjoterapia powinna więc za- cząć się jak najwcześniej i być stosowana regularnie jak tylko jest to mo\- liwe. Bezcenną pomoc w tej formie leczenia stanowić mo\e rodzina chore- go jeśli zostanie odpowiednio poinstruowana. Fizjoterapia oraz balneofizykalne metody leczenia są nieodłącznym składnikiem leczenia choroby Parkinsona [53, 34]. Leczenie fizykalne i balneologiczne: " gimnastyka lecznicza " zapobieganie usztywnieniom stawów: - kręgosłupa - obręczy kończyny górnej - biodra " ćwiczenia automatycznych wzorców ruchowych " wspomaganie rozpoczynania ruchów " aktywacja regulacji postawy z zamiarem osiągnięcia określonego celu " poprawa płynności ruchów oraz napędu poprzez zastosowanie sty- mulacji intero- i eksteroreceptorów " masa\e " okłady borowinowe " pływanie Ogólne cele fizjoterapii w chorobie Parkinsona " uniknięcie skutków unieruchomienia " ograniczenie zmienności napięcia mięśniowego " poprawa sprawności w zakresie dowolnych czynności ruchowych -siła 2 - szybkość - czas reakcji " poprawa jakości \ycia " poprawa interakcji socjalnych (grupa) " gimnastyka lecznicza w okresie on" " pokonywanie objawów przymro\enia poprzez stosowanie bodzców optycznych, akustycznych i ewentualnie dotykowych " powtórna nauka czynności utraconych " zastąpienie ruchów automatycznych przez ruchy dowolne (np. ćwiczenia postawy) Szczegółowe cele ćwiczeń fizycznych: " wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za prawidłową postawę ciała (mięśnie grzbietu, brzucha pośladków i ud) " zapobieganie przykurczom mięśni obręczy barkowej i mięśni zgina-czy stawów biodrowych " zachowanie elastyczności kręgosłupa " poprawa wentylacji płuc i zachowanie prawidłowej ruchomości klatki piersiowej - poprawa perystaltyki jelit, co zapobiega zaparciem - ułatwienie zasypiania i uzyskanie głębszego i dłu\szego snu - utrzymanie ogólnej sprawności fizycznej na jak najwy\szym poziomie - poprawa samopoczucia psychicznego poprzez zwiększenie poczucia pewności siebie - utrzymanie samodzielności w czynnościach codziennych na jak naj- wy\szym poziomie. Zasady wykonywania ćwiczeń: - warunkiem powodzenia rehabilitacji jest systematyczność i sumienność. Ćwiczenia nale\y wykonywać codziennie. Najlepiej wybierać taką porę dnia, kiedy sprawność jest stosunkowo wysoka i samopoczucie dobre, a więc w okresie optymalnego działania leków, - ka\dy chory powinien mieć ćwiczenia dobrane dla siebie pod kątem aktualnej sprawności i mo\liwości ruchowych, stopnia zaawansowania choroby itd., - ilość powtórzeń poszczególnych ćwiczeń od kilku do dwudziestu w zale\ności od indywidualnej tolerancji, - czas trwania ćwiczeń w zale\ności od indywidualnych mo\liwości, stopnia wytrenowania mięśni oraz ogónej kondycji powinien wynosić od kilkunastu minut do 30 minut. Przy dobrym samopoczuciu mo\na wykonywać gimnastykę 2 x dziennie, - ruchy powinny mieć charakter płynny i łagodny, - niektóre ćwiczenia wymagają pomocy drugiej osoby. Pomoc taka mo\e być potrzebna np. wtedy, gdy ćwiczący ma trudności z zapoczątkowaniem ruchu, samodzielnym uzyskaniem pełnego zakresu ruchu. Osoba pomagająca nie powinna u\ywać nadmiernej siły: - niektóre ćwiczenia rozciągające przykurczone mięśnie mogą sprawiać ból. Nie nale\y się tym zra\ać, a wręcz przeciwnie trzeba mieć świadomość, \e właśnie te mięśnie są szczególnie zagro\one, a po- przez regularne wykonywanie ćwiczeń doprowadzamy do zlikwido- wania przykurczu. W efekcie ból podczas wykonywania ćwiczeń z czasem ustąpi, - ćwiczyć na twardym, nie uginającym się podło\u, - wygodny, nie krępujący ruchów strój. Oprócz gimnastyki leczniczej wskazane są równie\ inne formy aktywności ruchowej. Szczególną wartość mają spacery na świe\ym powietrzu. Tempo spaceru powinno być powolne, a dystans i czas spaceru nie powinny powodować znacznego zmęczenia. Na du\ą uwagę zasługują spacery wieczorne - przed snem. Ułatwiają one zaśnięcie i sprawiają, 23 \e sen jest głębszy i zdrowszy, co w tej chorobie ma szczególne znaczenie. Jeśli pozwala na to ogólna sprawność, to wskazana jest równie\ jazda na rowerze zwykłym lub stacjonarnym. Zaleca się równie\ ćwiczenia w ciepłej wodzie oraz pływanie [50, 33]. W leczeniu usprawniającym chorych z chorobą Parkinsona zastosowanie mają między innymi metoda Bobath dla dorosłych i metoda PNF [26]. Metoda Bobathów Została ona opracowana specjalnie dla chorych z uszkodzeniem pierw- szego neuronu ruchowego (np. hemiplegia). W badaniach wstępnych ty- powych dla tej metody przeprowadzona jest analiza stanu aktualnego (ruch, percepcja itd.) i powstałych anomalii, umo\liwiająca wybór odpowiednich metod terapeutycznych. Leczenie opiera się na wstrzymywaniu nienormalnych odruchów oraz na ponownej nauce normalnych, np. przez ich utorowanie. Spowodowane przez zaburzenie układu nerwowego roz- regulowanie napięcia mięśniowego powinno być korygowane przez aktywną zmianę patologicznych wzorców ruchowych. Poprawa koordynacji przebiegu ruchu następuje dzięki: " poprawie regulacji napięcia " wspieraniu percepcji " zapobieganiu nieprawidłowym wzorcom ruchowym " utorowaniu fizjologicznych wzorców ruchowych. Metoda PNF Metoda ta prowadzi do utorowania ruchów przez funkcjonalną jedność nerwów i mięśni. Utorowanie daje się stymulować przez: A. Eksteroreceptywne bodzce (przez skórę, oczy, słuch) " stymulacja dotykowa przez kontakt manualny na skórze przy stosowaniu chwytu lumbrikalnego " stymulacja wizualna przez kontakt wzrokowy z terapeutą z ćwiczącymi częściami ciała " stymulacja werbalna przez polecenie przygotowujące (dokładny opis ruchów) i polecenie wykonania (krótki ścisły opis) B. Proprioreceptywne bodzce (przez układ ruchu) " rozciąganie: wywołać odruchy przez rozciąganie i krótkotrwałe nad- mierne rozciągnięcie grupy mięśni. Zapoczątkuje to ruchy w stawie i napięcie ćwiczonej grupy mięśni 24 " stymulacja stawu przez pociąganie i przybli\anie (nacisk). Podczas pociągania rozciągamy powierzchnie stawów biorących udział w ruchu. Natomiast podczas przybli\enia dokonuje się ściskania powierzchni tworzących dany staw. Celem metody PNF jest: - koordynacja fizjologicznych przebiegów ruchów, - wyeliminowanie patologicznych wzorców ruchu, - normalizacja napięcia mięśniowego, - wzmocnienie mięśni osłabionych, - rozciąganie mięśni przykurczonych. Nieodzownym elementem leczenia jest systematycznie prowadzona rehabilitacja ruchowa. Muzykoterapia Muzykoterapia jest jedną z form rehabilitacji ruchowej. Taniec obejmuje muzykę, rytm, ruchy seryjne, znajomość swojej osobowości, powiązania między ciałem i przestrzenią oraz zdolność współpracy z innymi. Dlatego taniec mo\e działać efektywniej w łagodzeniu objawów parkinsonizmu takich jak dyskinezja, sztywność, a nawet dr\enie, ni\ inne konwencjonalne metody. Program treningowy, wykorzystujący nagrania dzwiękowe z rytmiczną muzyką, zwiększa szybkość chodu i długość kroków oraz zmienia wzorce elektromiograficzne z mięśnia piszczelowego przedniego i obszernego bocznego. Taniec pozwala czuć się normalnym, pomaga zapomnieć o chorobie, podczas gdy w tym samym czasie polepsza się ich stan fizyczny i psychiczny [52]. Terapia zajęciowa Głównym celem terapii zajęciowej jest wyuczenie chorego czynności \ycia codziennego, związanych z samoobsługą i higieną osobistą. Domowe zadania zalecane do ćwiczenia kończyn górnych: " zapinanie guzików o ró\nych rozmiarach i kształtach, " pisanie odręczne (np. krzy\ówki, pisanie na papierze w linie, podpisywanie się, wypełnianie zadanych kształtów), " sięganie, chwytanie i picie z kubków o ró\nej wielkości, kształcie i cię\arze (np. chińskie fili\anki, kubki na kawę, kubki polistyrenowe) co pozwala na zastosowanie chwytów o ró\nej sile, " przelewanie wody z jednego kubka do drugiego (trudne przy znacznej bradykinezji), 2 " odkręcanie i zakręcanie ró\nej wielkości, wypełnionych słoików, " podnoszenie słoików i pudełek o ró\nym cię\arze na półki umieszczone na ró\nych wysokościach, " podnoszenie ziaren ry\u kciukiem i palcem wskazującym a następnie wkładanie ich do kieliszka na jajko, " podnoszenie słomki między kciukiem a palcem wskazującym i wkła- danie jej do puszki, " elementy ubierania się takie jak wkładanie swetra przy udziale poleceń słownych, takich jak prawa ręka, lewa ręka, głowa naciąganie", " wykręcanie numeru telefonu do rodziny, przyjaciół i współpracowni- ków (siedząc), " składanie papieru na przykład serwetek i umieszczanie ich w koper- tach. Z powodu bradykinezji, zdolność sięgania po rzeczy i manipulowania przedmiotami zostaje upośledzona u wielu osób z chorobą Parkinsona, a zadania sekwencyjne, takie jak ubieranie się, dbanie o higienę i swój wygląd oraz jedzenie chorzy wykonują niezwykle powoli ruchami, które mają zbyt mały zakres. Chorzy u\ywają nadmiernej siły uchwytu podczas wykonywania precyzyjnych zadań np. podnoszenie ołówka. Zaburzenie poczucia odległości w chorobie Parkinsona okazuje wiązać się z upośledzonymi mechanizmami odruch - korzyść" (ang. reflex - go/n mechanisms), które są tak\e zaanga\owane w powstawanie sztywności [3, 1]. Poza tym osoby z chorobą Parkinsona potrzebują więcej czasu, ni\ przeciętnie, na podniesienie przedmiotu zwłaszcza o małym cię\arze. Wskazana jest współpraca chorego, terapeuty zajęciowego i fizjoterapeuty celem poprawienia sprawności manualnej. Dlatego bardzo wa\ne jest wprowadzenie ćwiczeń polegających na takim chwytaniu, jakie wykonuje się rutynowo np. chwytanie i manipulo- wanie przedmiotami podczas ubierania się, jedzenia, dbania o swój wygląd, kąpania się, obowiązków domowych, aktywności wypoczynkowej i zadań związanych z pracą. Jeszcze bardziej kłopotliwe od sięgania i chwytania przedmiotu jest odręczne pisanie, które wymaga stałej koncentracji tak, aby nie doprowadzić do postępującego zmniejszania znaków i szybkości pisania. Po prze- prowadzeniu wielu badań okazało się, i\ papier w linie ułatwia chorym pisanie, przypuszczalnie działając jako sygnał określający amplitudę tej sekwencji czynności. Obserwacje sugerują, \e skupienie uwagi na pisaniu du\ych znaków, równie\ mo\e umo\liwić niektórym chorym przezwycię\enie mikrografii. 2 Sienkiewicz [40] uwa\a, \e systematyczne uczestnictwo w zajęciach rehabilitacji ruchowej znacznie zmniejsza parkinsonizm w początkowym okresie choroby, korzystnie wpływa na stan psychiczny oraz ogranicza bóle towarzyszące chorobie. Ponadto, stosowanie gimnastyki leczniczej poprawia równowagę i chód, przyczynia się do utrzymania prawidłowej sylwetki ciała oraz opóznia wystąpienie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Ruch pomaga w zwalczaniu zaparć i jest potrzebny dla prawidłowego działania wielu narządów wewnętrznych. Spośród metod fizykalnych, Sienkiewicz zaleca zabiegi przeciwbólowe (jontoforezy xylokainowe i hydrokortyzonowe), zabiegi rozgrzewające (tzw. solux) oraz masa\e. Równie\ Friedman [14] du\e znaczenie w leczeniu parkinsonizmu przypisuje rehabilitacji ruchowej. Przypomina, \e nadmierny wysiłek fizyczny mo\e prowadzić do większego zapotrzebowania na dopaminę, a tym samym konieczne jest zwiększanie dawki lewodopy. Morris [34,35] uwa\a, \e podczas planowania działań rehabilitacyjnych, terapeuci powinni brać pod uwagę: - reakcję zaburzeń ruchowych na uwarunkowania zewnętrzne i strategie związane z koncentracją - wiedzę o tym, w jaki sposób mo\na zaadoptować zabiegi, dostosowując je do nasilenia zaburzeń poznawczych - potrzebę analizy wydolności w wykonywaniu zadań funkcjonalnych jako podstawę do zaplanowania zadaniowych programów treningowych - wpływ leków na zaburzenia ruchowe. Twierdzi te\, \e podczas planowania programów treningowych dostosowanych indywidualnie do potrzeb pacjenta i jego opiekunów, fizjoterapeuci powinni rozwa\yć wpływ starzenia się, współistniejących schorzeń i wtórnych zmian adaptacyjnych w układzie szkieletowo-mięśniowym i ser-cowo-naczyniowym. Morris przedstawia strategie fizjoterapii wzmacniające zdolność do wykonywania funkcjonalnych zadań ruchowych: - chodzenie hipokinezja chodu dotyka prawie ka\dą osobę z chorobą Parkinsona i nasila się wraz z postępem choroby. Zasadniczym problemem jest zaburzenie regulacji długości kroków, dlatego te\ fizjoterapeuci poświęcają znaczną część czasu na uczenie chorych chodzenia z odpowiednią do wzrostu i wieku wielkością stawianych kroków. - odwracanie się podczas nauki odwracania się, nale\y zwrócić szczególną uwagę na koncentrowanie się na ruchach o du\ym łuku, który obejmuje całe ciało; 3 " wstawanie i siadanie aby wstać konieczne jest wykonanie sekwencji czterech czynności: - przesunięcie ciała do przodu, tak, \e pośladki znajdują się blisko brzegu krzesła - uło\enie stóp płasko na podłodze i pochylenie tułowia do przodu - szybkie wstanie z zamiarem przechylenia się do przodu" ruchem po łuku. Na początku treningu mo\na wykorzystywać wysokie krzesła, a następnie stopniowo obni\ać wysokość siedziska a\ do standardowego. - obracanie się i wstawanie z łó\ka. Wytrenowaniu tych funkcji pomagają następujące strategie - utrzymywanie w nocy włączonego światła, poniewa\ wzrok pomaga w wykonywaniu ruchów - u\ywanie lekkiej kołdry, która jest łatwiejsza do odrzucenia - powtórzenie w myślach sekwencji czynności przed jej wykonaniem - zastosowanie sygnałów słownych tworzonych przez samego pa- cjenta lub przez opiekuna, takich jak głowa, ręka, noga, w górę". " zapobieganie upadkom " sięganie po przedmiot, chwytanie, manipulowanie przedmiotami i pi- sanie. Podczas nauki tych czynności nale\y korzystać z następujących porad: - zaplanuj w myślach czynność zanim ją wykonasz - patrz na przedmiot, który masz chwycić przed oraz w czasie ruchu, poniewa\ przedmiot mo\e działać jako sygnał wzrokowy" popra- wiający wykonywanie ruchu kończyną górną - podziel ruch chwytania na oddzielne części i skoncentruj się na wy- konywaniu ka\dej składowej oddzielnie - sygnalizuj słownie kluczowe składowe zadania - unikaj rozpraszania się na dodatkowe bodzce z otoczenia lub wy- konywanie drugiego zadania jednocześnie " utrzymywanie ogólnej sprawności, siły mięśniowej, pojemności tlenowej i wyprostowanej postawy ciała. Z przedstawionego materiału wynika, i\ znaczącą rolę w \yciu chorego na chorobę Parkinsona odgrywa odpowiednie leczenie usprawniające połączone z leczeniem farmakologicznym, psychologicznym. Właściwie 3