..................................................
(nazwa pracodawcy (piecz ))
KARTA SZKOLENIA WST PNEGO
W DZIEDZINIE BEZPIECZE STWA I HIGIENY PRACY
1.Imi i nazwisko osoby
odbywaj cej szkolenie Damian Polkowski
2.Nazwa komórki organizacyjnej ..................................................................................................................................
Instrukta ogólny przeprowadzi w dniu ..................................................
....................................................................................................
(imi i nazwisko przeprowadzaj cego instrukta )
......................................................................
(podpis osoby, której udzielono instrukta u*)
1)Instrukta stanowiskowy na stanowisku pracy ......................................................................................
przeprowadzi w dniach .............................. .............................. ............................................................
(imi i nazwisko przeprowadzaj cego instrukta )
Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomo ci i umiej tno ci z zakresu wykonywania pracy
zgodnie z przepisami i zasadami bezpiecze stwa i higieny pracy Pani Damian Polkowski zosta a dopuszczona do
wykonywania pracy na stanowisku ......................................................................
...................................................................... ......................................................................
(podpis osoby, której udzielono instrukta u*) (data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)
2)**Instrukta stanowiskowy na stanowisku pracy .....................................................................................
przeprowadzi w dniach .............................. .............................. ............................................................
(imi i nazwisko przeprowadzaj cego instrukta )
Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomo ci i umiej tno ci z zakresu wykonywania pracy
zgodnie z przepisami i zasadami bezpiecze stwa i higieny pracy Pani Damian Polkowski zosta a dopuszczona do
wykonywania pracy na stanowisku ......................................................................
...................................................................... ......................................................................
(podpis osoby, której udzielono instrukta u*) (data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)
*Podpis stanowi potwierdzenie odbycia instrukta u i zapoznania si z przepisami oraz zasadami bezpiecze stwa i higieny
pracy dotycz cymi wykonywanych prac.
**Wype nia w przypadkach, o których mowa w ż 11 ust. 1 pkt 2 i ust. 2 i 3 rozporz dzenia Ministra Gospodarki i Pracy
z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpiecze stwa i higieny pracy