........................................... Kraków
pieczatka firmy
SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE
wstępne okresowe kontrolne
Kierujemy na badanie:
Pana/Panią
PESEL
który/która będzie jest
zatrudniony/ zatrudniona na stanowisku
CHARAKTER PRACY biurowa biurowa przy komputerze
fizyczna (proszę określić cię\
kość pracy i wydatek energetyczny) .............................................................................
inny charakter pracy .............................................................. wymuszona pozycja ciała
Opis stanowiska pracy: Krótki
opis technologii lub rodzaju produkcji, lokalizacja stanowiska
pracy, elementy wyposa\
enia, podstawowe czynności i sposób
oraz czas ich wykonywania
Czynniki szkodliwe i uciązliwe występujące na stanowisku pracy (postawić X przy czynniku)
stanowisko decyzyjne monotonia pracy nara\
enie \
ycia
1. Czynniki psychofizyczne
Kierowanie samochodem kat. ....... wózkiem widłowym maszyną w ruchu
2.
Praca zmianowa nocna
3.
Wysiłek fizyczny nadmierny wysiłek fizyczny
4.
nie pracuje na wysokości
Praca na wysokości do 3 metrów powy\
ej 3 metrów
5.
Hałas ilość godzin w hałasie ............ natę\
enie .....................
6.
Wibracja miejscowa ogólna
7.
Mikroklimat gorący zimny zmienny
8.
Czynniki chemiczne
9. wymienić jakie ....................................
czas pracy .................................... stę\
enie ....................................
Pyły wymienić jakie .......................................................................................
10.
Czynniki biologiczne HBV HCV inne .....................
11.
Dz
wiganie cię\
arów ile kilogramów ................................................................................................
12.
Promieniowanie RTG UV laserowe podczerwone EM
13.
Monitor ekranowy ile godzin
14.
Na ww. stanowisku wymagana jest ksią\
eczka do celów sanitarno - epidemiologicznych TAK NIE
15.
Wyniki dotychczasowych badań je\
eli były wykonywane ..................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.......................................................
pieczątka pracodawcy