434 Autor Zastosowanie metod scyntygraficznych w diagnostyce schorzeń przewodu pokarmowego SERWIN DARIUSZ1, STPIEC ARTUR2, AUGUSTYN MONIKA1, KRAFT OTAKAR3 5 Wojskowy Szpital Kliniczny w Krakowie, 1Klinika Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Gastroenterologii, kierownik: prof. dr hab. med. I. Grys, 2Zakład Medycyny Nuklearnej, 3Zakład Medycyny Nuklearnej, Szpital Uniwersytecki, Ostrawa, Republika Czeska Zastosowanie metod scyntygraficznych w diagnostyce Scintigraphy methods application in diagnostics of digestive schorzeń przewodu pokarmowego tract diseases Serwin D.1, Stępień A.2, Augustyn M.1, Kraft O.3 Serwin D.1, Stępień A.2, Augustyn M.1, Kraft O.3 5 Wojskowy Szpital Kliniczny w Krakowie, 1Klinika Chorób Wewnętrz- 5th Military Hospital with Policlinic, Cracow, Poland, 1Department of nych z Oddziałem Gastroenterologii, 2Zakład Medycyny Nuklearnej, Internal Diseases with Gastroenterology Unit, 2Department of Nuc- 3 Zakład Medycyny Nuklearnej, Szpital Uniwersytecki, Ostrawa Re- lear Medicine, 3Nuclear Medicine Institute, University Hospital, Ostra- publika Czeska wa, Czech Republic Pomimo postępu jaki obserwujemy w diagnostyce schorzeń prze- Although a progress in diagnostics of digestive tract diseases is ob- wodu pokarmowego w dalszym ciągu spotykamy się z przypadkami served some cases still are difficult to diagnose. Radioactive isoto- trudnymi diagnostycznie. Cennym uzupełnieniem dla standartowo pes are useful and support standard examination methods. stosowanych metod diagnostycznych są badania z wykorzystaniem Aim. In the paper authors describe some scintigraphy methods ap- izotopów promieniotwórczych. plied in patients with selected digestive tract diseases, such as: ble- Cel pracy: W pracy opisano próbę stosowania przez autorów metod eding located in inaccessible for endoscopy examination places, diagnostycznych scyntygraficznych w wybranych schorzeniach prze- neuroendocrine tumors of digestive tract, bowel inflammation, colon wodu pokarmowego min: krwawienia z w miejscach niedostępnych carcinoma. do oceny endoskopowej, guzy neuroendokrynne przewodu pokar- Conclusions. Scintigraphy examinations are helpful diagnostics mowego, zapalenia jelit, rak jelita grubego. methods in selected diseases. However, such examinations have a Podsumowanie: Badania scyntygraficzne są w wybranych chorobach lot of limitations, which narrow an application down to some cases. niezwykle pomocnym narzędziem diagnostycznym. Mają jednak wie- Implementation of new image methods into daily practice requires le ograniczeń, które zawężają ich stosowanie do wybranych przypad- their verification with already existing image techniques in order to ków. Wdrażanie nowych metod obrazowych do codziennej praktyki ensure optimal application in diagnostics process. wymaga ich weryfikacji z istniejącymi technikami obrazowymi, aby zapewnić ich optymalne zastosowanie w procesie diagnostycznym. Słowa kluczowe: diagnostyka, krwawienia z przewodu pokarmo- Key words: diagnostics, bleeding of digestive tract, neuroendocri- wego, guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego,zapalenia ne tumors of digestive tract, bowel inflammation, colon carcinoma jelit, rak jelita grubego Pol. Merk. Lek., 2007, XXII, 131, 434 Pol. Merk. Lek., 2007, XXII, 131, 434 Pomimo postępu w diagnostyce schorzeń przewodu pokar- razem, ponieważ pojedyncze techniki nie wykazują wystar- mowego w dalszym ciągu spotykamy się z przypadkami trud- czającej czułości i swoistości [3,5]. Badania scyntygraficzne nymi diagnostycznie. Do takich schorzeń możemy zaliczyć łączą w sobie zarówno metody anatomiczne i czynnościowe min: wybrane przypadki krwawień z przewodu pokarmowe- stąd ich duża czułość, która w diagnostyce guzów NET wyno- go, guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego i si 65-100% [5]. Czułość pozostałych metod obrazowych wy- zapaleń jelit, a także ocenę wznowy i lokalizację przerzutów nosi w zależności od rodzaju guzów: USG 23-83%, CT 30- raka jelita grubego. 88%, MRI 10-90%, EUS 80-100% (dotyczy tylko lokalizacji żo- Krwawienia z przewodu pokarmowego są najczęściej umiej- łądkowo-trzustkowej), angiografia i stymulacja wapniem 93- scowione w miejscach dostępnych dla endoskopii, która jest 95% (dotyczy tylko insulinoma i gastrinoma). standardową metodą diagnostyczno-leczniczą. Problem diagno- Kolejnym schorzeniem w którym możemy napotykać na styczny stanowią głównie przypadki krwawień w miejscach nie- trudności diagnostyczne są nieswoiste zapalenia jelit. Stan- dostępnych do oceny endoskopowej jak np. jelito cienkie. Przy- dardem diagnostycznym w typowych przypadkach są bada- kładem mogą być: angiodysplazja, uchyłek Meckela, przetoka nia endoskopowe uzupełnione przez badania histopatologicz- naczyniowo-jelitowa [2]. Najnowsze metody obrazowania jelita ne. Nie znajdują one zastosowania w diagnostyce zmian zlo- cienkiego: fotograficzne (kapsułka) i endoskopowe (endoskopy kalizowanych w jelicie cienkim oraz do oceny okrężnicy prok- z dwoma balonami) są drogie i trudno dostępne [8]. Ponadto symalnie od zwężenia [2]. Inna przyczyną braku możliwości ograniczeniem do ich zastosowania są przeszkody anatomicz- ich zastosowania jest brak zgody pacjenta na wykonanie ne (przewężenia) jakie można napotkac w trakcie badania. badania i niebezpieczeństwo perforacji w ostrym rzucie cho- Guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego (GEP- roby. Nowoczesne techniki obrazowania (endoskopy z podwój- NET gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors)) zwłasz- nym balonem i kapsułka) mają ograniczenia wymienione wcze- cza w lokalizacji jelitowej stanowią duży problem diagnostycz- śniej przy diagnostyce krwawień z przewodu pokarmowego. ny, a ustalenie ich dokładnej lokalizacji jest niezbędne do wła- Badania radiologiczne z użyciem lub bez kontrastu wykony- ściwego leczenia. Jelito cienkie jest najczęstszym miejscem wane jako uzupełnienie lub przy braku możliwości zastosowa- występowania rakowiaka, na drugim miejscu jest wyrostek nia endoskopii dostarczają informacji o następstwach proce- robaczkowy [9]. Standardem w diagnostyce obrazowej GEP- su zapalnego w postaci zmian anatomicznych. Są więc nie- NET jest stosowanie metod anatomicznych i czynnościowych skuteczne w diagnostyce wczesnych postaci nieswoistych Zastosowanie metod scyntygraficznych w diagnostyce schorzeń przewodu pokarmowego 435 zapaleń jelit. Również różnicowanie pomiędzy zmianami za- palnymi, zwłóknieniem, a rakiem może być trudne [2]. Rak jelita grubego ze względu na swą lokalizację jest do- stępny badaniem endoskopowym, które w połączeniu z ba- daniem histopatologicznym jest metodą diagnostyczną z wy- boru w rozpoznawaniu i lokalizacji zmiany pierwotnej. Istot- nym dla wyboru metody leczenia jest dokładne określenie Rys. 1. Ognisko gromadzenia znakowanych erytrocytów w rzucie jelita cien- stadium choroby. W celu określenia zasięgu zmiany, zajęcia kiego (przyp. 1) węzłów chłonnych oraz przerzutów wykonujemy badania Fig. 1. Focus of accumulation of the labelled erythrocytes in the region of the small bowel (case 1) obrazowe: rtg, usg i KT. Wymienione badania obrazowe mają istotne ograniczenia takie jak: brak swoistości, miejscowy zasięg badania i ograniczoną zdolność rozdzielczą. Na trud- oScan). Badanie jest uznawane za najbardziej przydatną po- ności diagnostyczne napotykamy również u pacjentów z po- jedynczą metodę w diagnostyce obrazowej GEP. Czułość dla dejrzeniem wznowy procesu nowotworowego. Dotyczy to poszczególnych rodzajów GEP wynosi: ognisko pierwotne zwłaszcza różnicowania ze zmianami pooperacyjnymi lub rakowiaka 80%, rakowiak z przerzutami do wątroby 90%, popromiennymi w okolicy operowanej. ognisko pierwotne gastrinoma 72%, gastrinoma z przerzu- tami w wątrobie 97%, insulinoma 25% [7]. Biorąc pod uwagę czułość pozostałych badań obrazowych wykonywa- KRWAWIENIA Z PRZEWODU POKARMOWEGO nych pojedynczo scyntygrafia receptorów somatostatynowych powinna być pierwszym badaniem obrazowym [5], w dalszej W określeniu miejsca krwawienia znalazły zastosowanie dwa kolejności powinny być wykonane pozostałe badania lokali- rodzaje badań różniące się zastosowanymi izotopami: scyn- zujące anatomicznie guza. Ponadto scyntygrafia dostarcza tygrafia z użyciem siarczku koloidalnego znakowanego tech- nam informacji o możliwości wykorzystania analogów soma- netem i scyntygrafia z użyciem znakowanych technetem krwi- tostatyny w leczeniu, monitorowanie po leczeniu chirurgicz- nek czerwonych. nym i farmakologicznym [6]. 99m Tc-siarczek koloidalny: Pomimo że jest to badanie bar- dzo czułe, wykrywa tylko krwawienia występujące w ciągu 1 do 2 godzin po podaniu izotopu, czyli musi być wykonane NIESWOISTE ZAPALENIA JELIT podczas czynnego krwawienia aby dało wynik pozytywny. Może być nim wykryte krwawienie nawet tak słabe jak 0,1 Scyntygraficzne rozpoznawanie ognisk zapalnych w zakre- ml/min. Nie ma ono zastosowania do oceny krwawień z gór- sie jelita wykonuje się znakowanymi leukocytami. Wykorzy- nego odcinka przewodu pokarmowego ponieważ układ sia- stuje ona zjawisko przechodzenia leukocytów z naczyń krwio- teczkowo-śródbłonkowy w wątrobie i śledzionie pochłania nośnych do przestrzeni pozanaczyniowej w miejscu procesu izotop z krwi krążącej w wyniku czego powstaje w nadbrzu- zapalnego. Mogą one być znakowane in vitro i in vivo przy szu rozległe tło promieniotwórcze znacznie utrudniające oce- pomocy immunoglobulin specyficznych do antygenów po- nę żołądka i dwunastnicy. Zaletą badania jest brak czynnego wierzchniowych granulocytów [4,7]. 111 99 gromadzenia się znacznika w ścianie jelit. Stosowane są dwa rodzaje izotopów: In i Tc. Zaletą 99m Tc-erytrocyty: Technet gromadzi się w całej objętości pierwszego jest brak radioaktywności w rzucie jelit. Drugi jest krwi, a skaning seryjny można wykonać przez następne 24 wydalany do światła przewodu pokarmowego i po 4 godzi- godziny, jeżeli chory krwawi z przerwami. Wynik nie zależy nach obserwuje się radioaktywność w świetle jelit [6,8]. Jed- od szybkości krwawienia. Niestety badanie wykrywa jedynie nak w przypadków stanów zapalnych jelit radioaktywność jest poziom krwawienia i nie dostarcza danych swoistych. Prze- obserwowana już we wczesnej fazie badania (1-3 godziny) ciwwskazań ani powikłań nie ma. Zaletą tej metody jest moż- [4,7]. Czułość scyntygrafii znakowanymi leukocytami w roz- liwość jej wykonania bez przygotowania chorego. Badanie poznawaniu i lokalizacji zmian zapalnych jelit jest bardzo wy- to jest użyteczne w wypadku krwawień okresowych. Technet soka i jest bliska 100% [6,8]. Jest więc ona porównywalna ze 99m Tc pozostaje we krwi przez co najmniej 24 godziny, co standardową endoskopią z oceną histopatologiczną pobranych pozwala na ponowne rejestrowanie aktywności izotopu, gdyby wycinków. Czułość badania zmniejsza się w trakcie leczenia i chory znów zakrwawił w ciągu doby od chwili wykonania ba- z tego powodu może służyć do oceny skuteczności leczenia. dania wstępnego. Jeżeli w czasie kolonoskopii nie uda się Fałszywie dodatnie wyniki obserwuje się w zapaleniu jelit rze- ustalić zródła krwawienia, pacjent powinien być obserwowa- komo błoniastym i gruzliczym, a także w niedokrwieniu jelit. ny (80% krwawień ustępuje samoistnie) i przy nawrocie krwa- Ilustracją przydatności badania jest kolejny chory l.56 z wienia mieć wykonaną scyntygrafię. Dużymi wadami są: nie- gorączką niewiadomego pochodzenia. W obrazie scyntygra- zdolność tego testu do dokładnego określenia zródła krwa- ficznym uwidoczniono u niego intensywne gromadzenie zna- wienia wykrytego na opóznionych zdjęciach (podanie gluka- kowanych leukocytów w jelicie grubym rzutujące się na prawy gonu ogranicza perystaltykę), gromadzenie się wolnego tech- talerz biodrowy (kątnica), co wskazywało na chorobę Leśniow- netu w błonie śluzowej żołądka i dalsze przemieszczanie do skiego-Crohna (rys. 2). jelit co może przy nieodpowiedniej metodzie znakowania ery- trocytów być przyczyna wyników fałszywie dodatnich [7]. Ilustracją zastosowania nowej techniki jest chory l.63 z RAK JELITA GRUBEGO klinicznymi objawami krwawienia do światła przewodu po- karmowego, u którego gastroskopia i kolonoskopia do za- W diagnostyce raka jelita grubego zastosowanie znalazły prze- gięcia wątrobowego nie ujawniły zmian chorobowych. Nato- ciwciała monoklonalne wykazujące zdolność łączenia się z bło- miast scyntygrafia dynamiczna znakowanymi 99mTc erytro- ną komórkową gruczolakoraków wytwarzających śluz (Onco- cytami wykazała podwyższoną aktywność znacznika w rzu- scint) znakowane izotopami: 111In i 99Tc. Immunoscyntygrafia cie jelita cienkiego (rys. 1). jest bardzo pomocna w ocenie chorych z podniesionym CEA i negatywnymi wynikami pozostałych badań obrazowych, po- dejrzeniem wznowy pooperacyjnej u pacjentów, dla których GUZY NEUROENDOKRYNNE PRZEWODU potwierdzenie pojedynczej wznowy i brak przerzutów jest waż- POKARMOWEGO ne, w związku z planowaną operacją [1]. Jest szczególnie przy- datna w różnicowaniu niejednoznacznych obrazów KT (wzno- Scyntygrafia receptorów somatostatynowych. Najczęściej sto- wa/zmiany pooperacyjne) oraz pozwala ocenić obecność lub sowanym izotopem jest oktreotyd znakowany indem (Octre- brak odległych przerzutów [1]. 436 Autor w rzucie jelita grubego, co świadczyło o wznowie procesu nowotworowego (rys. 3). PODSUMOWANIE Badania scyntygraficzne są w chorobach przewodu pokar- mowego niezwykle pomocnym narzędziem diagnostycznym. Mają jednak wiele ograniczeń, które zawężają ich stosowa- nie do wybranych przypadków, w których standartowo sto- sowane metody diagnostyczne są zawodne, a nowe dosko- nalsze techniki obrazowe niedostępne. Mogą też być cen- nym uzupełnieniem stosowanych rutynowo badań. Wdraża- nie nowych metod obrazowych do codziennej praktyki wy- maga ich weryfikacji z istniejącymi technikami obrazowymi, aby zapewnić ich optymalne zastosowanie w procesie dia- gnostycznym. Rys. 2. Ognisko gromadzenia znakowanych leukocytów w rzucie kątnicy (przyp. 2) Fig. 2. Focus of accumulation of the labelled leucocytes in the region of the caecum (case 2) PIŚMIENNICTWO 1. Andrysiak R., Bakos K., Dziuk E. i wsp.: Zastosowanie przeciwciał Mo- U naszego chorego l.48 po operacyjnym leczeniu raka nolkonalnych (Oncoscint) w diagnostyce raków jelita grubego i jajnika jelita grubego scyntygrafia z użyciem kompleksu 99mTc -CEA- badania wieloośrodkowe., Probl. Med. Nukl., 1994, 8, 179-188. SCAN wykazała podwyższone gromadzenie radioznacznika 2. Bianchi Porro G., Bruno F.: Ostre krwawienie z przewodu pokarmowego w , Bianchi Porro G. (red.).Gastroenterologia i Hepatologia, Wydaw- nictwo Czelej,Lublin, 2003, 27-39.. 3. Ćwikła J.B.: Diagnostyka obrazowa guzów neuroendokrynnych, Onkolo- gia po Dyplomie, 2005, Wyd. Specj., 31-41. 4. Grabowski L., Królicki Z.: Zastosowanie znakowanych radioizotopowo leu- kocytów w diagnostyce stanów zapalnych., Probl. Med. Nukl., 1991, 5, 131-137. 5. Kos-Kudła B.: Polskie zalecenia diagnostyczno-lecznicze w guzach neu- roendokrynnych układu pokarmowego (GEP NET), Endokrynol.Pol., 2006, 3, 266-271. 6. Kos-Kudła B., Zemczak A.: Współczesne metody rozpoznawania i lecze- nia guzów neuroendokrynnych układu pokarmowego., Endokrynol. Pol., 2006, 2, 174-186. 7. Królicki L.: Medycyna Nuklearna, Fundacja im. L. Rydygiera, Warszawa, 1996, 261-264, 325-334. 8. Marlicz K.: Endoskopia przewodu pokarmowego w Szczeklik A. (red.). Choroby wewnętrzne, Medycyna praktyczna, Kraków, 2005, 742-747. 9. Nasierowska-Guttmejer A.: Patomorfologia guzów neuroendokrynnych ukła- du pokarmowego, Onkologia po Dyplomie, 2005, Wyd. Specj., 25-30. Rys. 3. Ognisko gromadzenia kompleksu 99mTc-CEA-SCAN w rzucie jelita grubego Adres do korespondencji: Fig. 3. Focus of accumulation of 99m Tc-CEA-SCAN complex in the region of Dariusz Serwin, Klinika Chorób Wewnętrznych 5 WSzK, ul.Wrocławska 1-3, the colon 30-901 Kraków, fax: 0126308224, mail: serwidariusz@poczta.fm