1051 ROZPORZŃDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ1) z dnia 3 sierpnia 2007 r. w sprawie okreĘlenia wzorów zaĘwiadczeÅ‚ do"Ä…czanych do wniosku o wpis spó"dzielni socjalnej do Krajowego Rejestru SÄ…dowego Na podstawie art. 6 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwiet- ż 1. RozporzÄ…dzenie okreĘla wzory zaĘwiadczeÅ‚ nia 2006 r. o spó"dzielniach socjalnych (Dz. U. Nr 94, potwierdzajÄ…cych spe"nienie przez osoby zamierzajÄ…ce poz. 651) zarzÄ…dza si´, co nast´puje: za"oÅ»yç spó"dzielni´ socjalnÄ… warunków, o których mowa w art. 4 pkt 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r.
o spó"dzielniach socjalnych. 1) Minister Pracy i Polityki Spo"ecznej kieruje dzia"em admi- nistracji rzÄ…dowej zabezpieczenie spo"eczne, na podsta- ż 2. OkreĘla si´ wzór zaĘwiadczenia: wie ż 1 ust. 2 pkt 2 rozporzÄ…dzenia Prezesa Rady Mini- strów z dnia 1 marca 2007 r. w sprawie szczegó"owego za- 1) oĘrodka pomocy spo"ecznej potwierdzajÄ…cego, Å»e kresu dzia"ania Ministra Pracy i Polityki Spo"ecznej (Dz. U. Nr 38, poz. 243 i Nr 110, poz. 760). osoba zamierzajÄ…ca za"oÅ»yç spó"dzielni´ socjalnÄ… Dziennik Ustaw Nr 149 11086 Poz. 1051 jest osobÄ… bezdomnÄ… realizujÄ…cÄ… indywidualny terapeutycznego w zak"adzie opieki zdrowotnej, program wychodzenia z bezdomnoĘci, w rozumie- lub osobÄ… chorÄ… psychicznie, w rozumieniu przepi- niu przepisów o pomocy spo"ecznej, lub osobÄ… sów o ochronie zdrowia psychicznego, o których zwalnianÄ… z zak"adu karnego, majÄ…cÄ… trudnoĘci mowa w art. 1 ust. 2 pkt 3 i 4 ustawy z dnia w integracji ze Ęrodowiskiem, o których mowa 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, sta- w art. 1 ust. 2 pkt 1 i 6 ustawy z dnia 13 czerwca nowiÄ…cy za"Ä…cznik nr 3 do rozporzÄ…dzenia; 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, 4) powiatowego centrum pomocy rodzinie potwier- poz. 1143, z póęn. zm.2)), stanowiÄ…cy za"Ä…cznik nr 1 dzajÄ…ce, Å»e osoba zamierzajÄ…ca za"oÅ»yç spó"dziel- do rozporzÄ…dzenia; ni´ socjalnÄ… jest uchodÄ™cÄ… realizujÄ…cym indywidu- 2) zak"adu lecznictwa odwykowego potwierdzajÄ…ce, alny program integracji, w rozumieniu przepisów Å»e osoba zamierzajÄ…ca za"oÅ»yç spó"dzielni´ socjal- o pomocy spo"ecznej, o którym mowa w art. 1 nÄ… jest osobÄ… uzaleÅ»nionÄ… od alkoholu, po zakoÅ‚- ust. 2 pkt 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o za- czeniu programu psychoterapii w zak"adzie lecz- trudnieniu socjalnym, stanowiÄ…cy za"Ä…cznik nr 4 nictwa odwykowego, o której mowa w art. 1 ust. 2 do rozporzÄ…dzenia. pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnie- niu socjalnym, stanowiÄ…cy za"Ä…cznik nr 2 do rozpo- ż 3. RozporzÄ…dzenie wchodzi w Å»ycie po up"ywie rzÄ…dzenia; 14 dni od dnia og"oszenia.3) 3) zak"adu opieki zdrowotnej potwierdzajÄ…ce, Å»e oso- Minister Pracy i Polityki Spo"ecznej: w z. M. Mielniczuk ba zamierzajÄ…ca za"oÅ»yç spó"dzielni´ socjalnÄ… jest osobÄ… uzaleÅ»nionÄ… od narkotyków lub innych
3) Ęrodków odurzajÄ…cych, po zakoÅ‚czeniu programu Niniejsze rozporzÄ…dzenie by"o poprzedzone rozporzÄ…dze- niem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 26 paÄ™dziernika 2004 r. w sprawie wzorów dokumentów niezb´dnych do
2) utworzenia spó"dzielni socjalnej (Dz. U. Nr 240, poz. 2412), Zmiany wymienionej ustawy zosta"y og"oszone w Dz. U. które utraci"o moc z dniem 7 stycznia 2007 r. na podstawie z 2004 r. Nr 69, poz. 624 i Nr 99, poz. 1001, z 2005 r. Nr 164, art. 28 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spó"dzielniach poz. 1366 i Nr 175, poz. 1462, z 2006 r. Nr 94, poz. 651 oraz socjalnych (Dz. U. Nr 94, poz. 651). z 2007 r. Nr 115, poz. 793. Dziennik Ustaw Nr 149 11087 Poz. 1051 Za"Ä…czniki do rozporzÄ…dzenia Ministra Pracy i Polityki Spo"ecznej z dnia 3 sierpnia 2007 r. (poz. 1051) Za"Ä…cznik nr 1 WZÓR ZAÂWIADCZENIE oĘrodka pomocy spo"ecznej potwierdzajÄ…cego, Å»e osoba zamierzajÄ…ca za"oÅ»yç spó"dzielni´ socjalnÄ… jest osobÄ… bezdomnÄ… re- alizujÄ…cÄ… indywidualny program wychodzenia z bezdomnoĘci, w rozumieniu przepisów o pomocy spo"ecznej, lub osobÄ… zwalnianÄ… z zak"adu karnego, majÄ…cÄ… trudnoĘci w integracji ze Ęrodowiskiem, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1 i pkt 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z póęn. zm.) Data (pieczÄ…tka) OĘrodek Pomocy Spo"ecznej zaĘwiadcza, Å»e Pan(i) 1. Imi´ i nazwisko ............................................................................................................................................................................. 2. Nazwisko rodowe .......................................................................................................................................................................... 3. Imiona rodziców ............................................................................................................................................................................ 4. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................................... 5. Miejsce zamieszkania i adres pobytu ............................................................................................................................................ 6. PESEL .........................................................................................................................................................................................* 7. Obywatelstwo ................................................................................................................................................................................ jest osobÄ… bezdomnÄ… realizujÄ…cÄ… indywidualny program wychodzenia z bezdomnoĘci, w rozumieniu przepisów ustawy o pomocy spo"ecznej, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym / jest osobÄ… zwalnianÄ… z zak"adu karnego, majÄ…cÄ… trudnoĘci w integracji ze Ęrodowiskiem, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym** ZaĘwiadczenie wydaje si´ w celu z"oÅ»enia wraz z wnioskiem o wpis spó"dzielni socjalnej do Kra- Podpis i piecz´ç jowego Rejestru SÄ…dowego. Kierownika OĘrodka Pomocy Spo"ecznej * W przypadku cudzoziemców naleÅ»y wpisaç numer dokumentu potwierdzajÄ…cego toÅ»samoĘç. ** Niepotrzebne skreĘliç. Dziennik Ustaw Nr 149 11088 Poz. 1051 Za"Ä…cznik nr 2 WZÓR ZAÂWIADCZENIE zak"adu lecznictwa odwykowego potwierdzajÄ…ce, Å»e osoba zamierzajÄ…ca za"oÅ»yç spó"dzielni´ socjalnÄ… jest osobÄ… uzaleÅ»nio- nÄ… od alkoholu, po zakoÅ‚czeniu programu psychoterapii w zak"adzie lecznictwa odwykowego, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z póęn. zm.) Data (pieczÄ…tka) Zak"ad Lecznictwa Odwykowego zaĘwiadcza, Å»e Pan(i) 1. Imi´ i nazwisko ............................................................................................................................................................................. 2. Nazwisko rodowe .......................................................................................................................................................................... 3. Imiona rodziców ............................................................................................................................................................................ 4. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................................... 5. Miejsce zamieszkania i adres ......................................................................................................................................................... 6. PESEL .........................................................................................................................................................................................* 7. Obywatelstwo ................................................................................................................................................................................ jest osobÄ… uzaleÅ»nionÄ… od alkoholu, po zakoÅ‚czeniu programu psychoterapii w zak"adzie lecznictwa odwykowego, o któ- rej mowa w art. 1 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym ZaĘwiadczenie wydaje si´ w celu z"oÅ»enia wraz z wnioskiem o wpis spó"dzielni socjalnej do Kra- Podpis i piecz´ç jowego Rejestru SÄ…dowego. Dyrektora Zak"adu Lecznictwa Odwykowego * W przypadku cudzoziemców naleÅ»y wpisaç numer dokumentu potwierdzajÄ…cego toÅ»samoĘç. Dziennik Ustaw Nr 149 11089 Poz. 1051 Za"Ä…cznik nr 3 WZÓR ZAÂWIADCZENIE zak"adu opieki zdrowotnej potwierdzajÄ…ce, Å»e osoba zamierzajÄ…ca za"oÅ»yç spó"dzielni´ socjalnÄ… jest osobÄ… uzaleÅ»nionÄ… od narkotyków lub innych Ęrodków odurzajÄ…cych, po zakoÅ‚czeniu programu terapeutycznego w zak"adzie opieki zdrowot- nej, lub osobÄ… chorÄ… psychicznie, w rozumieniu przepisów o ochronie zdrowia psychicznego, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 3 i pkt 4 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z póęn. zm.) Data (pieczÄ…tka) Zak"ad Opieki Zdrowotnej zaĘwiadcza, Å»e Pan(i) 1. Imi´ i nazwisko ............................................................................................................................................................................. 2. Nazwisko rodowe .......................................................................................................................................................................... 3. Imiona rodziców ............................................................................................................................................................................ 4. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................................... 5. Miejsce zamieszkania i adres ........................................................................................................................................................ 6. PESEL .........................................................................................................................................................................................* 7. Obywatelstwo ................................................................................................................................................................................ jest osobÄ… uzaleÅ»nionÄ… od narkotyków lub innych Ęrodków odurzajÄ…cych, po zakoÅ‚czeniu programu terapeutycznego w zak"adzie opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym / jest osobÄ… chorÄ… psychicznie, w rozumieniu przepisów o ochronie zdrowia psychicznego, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym** ZaĘwiadczenie wydaje si´ w celu z"oÅ»enia wraz z wnioskiem o wpis spó"dzielni socjalnej do Kra- Podpis i piecz´ç jowego Rejestru SÄ…dowego. Kierownika Zak"adu Opieki Zdrowotnej * W przypadku cudzoziemców naleÅ»y wpisaç numer dokumentu potwierdzajÄ…cego toÅ»samoĘç. ** Niepotrzebne skreĘliç. Dziennik Ustaw Nr 149 11090 Poz. 1051 Za"Ä…cznik nr 4 WZÓR ZAÂWIADCZENIE powiatowego centrum pomocy rodzinie potwierdzajÄ…ce, Å»e osoba zamierzajÄ…ca za"oÅ»yç spó"dzielni´ socjalnÄ… jest uchodÄ™cÄ… realizujÄ…cym indywidualny program integracji, w rozumieniu przepisów o pomocy spo"ecznej, o którym mowa w art. 1 ust. 2 pkt 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z póęn. zm.) Data (pieczÄ…tka) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie zaĘwiadcza, Å»e Pan(i) 1. Imi´ i nazwisko ............................................................................................................................................................................. 2. Nazwisko rodowe .......................................................................................................................................................................... 3. Imiona rodziców ............................................................................................................................................................................ 4. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................................... 5. Miejsce zamieszkania i adres ........................................................................................................................................................ 6. PESEL .........................................................................................................................................................................................* 7. Obywatelstwo ................................................................................................................................................................................ jest uchodÄ™cÄ… realizujÄ…cym indywidualny program integracji w rozumieniu przepisów o pomocy spo"ecznej, o której mo- wa w art. 1 ust. 2 pkt 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym ZaĘwiadczenie wydaje si´ w celu z"oÅ»enia wraz z wnioskiem o wpis spó"dzielni socjalnej do Kra- Podpis i piecz´ç jowego Rejestru SÄ…dowego. Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie * W przypadku cudzoziemców naleÅ»y wpisaç numer dokumentu potwierdzajÄ…cego toÅ»samoĘç.