Dysfazja dziecięca i jej objawy
Strona główna > Zaburzenia mowy > Rozpoznanie i terapia
Rozwój mózgu i jego uszkodzenia wpływające na rozwój mowy
Mózg w procesie kształtowania się mowy działa jako całość, a najbardziej dynamiczny, jest rozwój mózgu w pierwszych 3 latach życia małego dziecka.
Jest wiele okolic w ośrodkowym układzie nerwowym, których uszkodzenie może spowodować nieprawidłowości w rozwoju mowy. Uszkodzenia we
wczesnych okresach życia nie dają wyraz
nych ogniskowych zmian, tak charakterystycznych dla ludzi dorosłych. Fakt ten zdecydowanie różnicuje
następstwa uszkodzeń mózgu u dzieci i u dorosłych. Ośrodki mózgowe u dzieci, które spełniają już pewne funkcje lub w przyszłości będą je spełniały,
mogą być w razie uszkodzenia zastąpione przez inne okolice mózgu. To dowód na plastyczność mózgu u dzieci, ale bardzo utrudnia ustalenie lokalizacji
uszkodzeń. Jeśli chodzi o struktury nerwowo mięśniowe, które decydują o efekcie działania mózgu na obwodzie, to one też w tym okresie są miejscem
bardzo nasilonych zmian wzrostowych.
Uważa się, że struktury nerwowo mięśniowe okolicy jamy ustnej dojrzewają pod względem czynnościowym ok. 12 tygodnia ciąży, mięśnie oddechowe,
krtani i gardła s ą już zdolne do działania w 28 tygodniu ciąży. Mimo to  tuż po urodzeniu struktury te nie są jeszcze całkiem podległe kontroli
ośrodkowego układu nerwowego.
Zagadnienie związku czynnościowego to problem tzw. synaps, czyli połączeń między poszczególnymi neuronami, które wytwarzają się we wczesnych
okresach życia w trakcie działania, czyli celowych skurczów mięśniowych. Dzieje się to pod wpływem wrażeń, które płyną z zakończeń nerwów
czuciowych w mięśniach i w błonie śluzowej pokrywającej działające mięśnie. Daje to obraz ruchu danych struktur i wraz z wytwarzaniem się połączeń
między nerwami, tzw. synaps, wytwarza całe sekwencje ruchowe, które mają tendencję do utrwalania się w naszej pamięci ruchowej. Bodz
ce mózgowe
wyzwalają właśnie całe sekwencje, grupy ruchów, a nie poszczególne skurcze pojedynczych mięśni. Na tym, między innymi, polega dojrzałość ruchowa.
Działalność aparatu głosowo artykulacyjnego jest w początkowym okresie wypracowywania poszczególnych głosek poddana kontroli słuchu. Gdy
odpowiednia czynność się zautomatyzuje, słuch przestaje ją kontrolować. Wymawiamy daną głoskę już tylko na zasadzie wyzwolonej spod kontroli
słuchu sekwencji ruchowej, a ta jest już dozorowana automatycznie (czuciem głębokim mięśniowym i powierzchownym czuciem zakończeń w błonie
śluzowej). Stąd trwa łość raz ukszta łtowanych błędów artykulacyjnych. W sytuacji uszkodzenia ogniskowego ośrodkowego układu nerwowego
mechanizmy te działają nieprawidłowo i wadliwe ruchy zautomatyzowane wytwarzają się łatwo i potem są bardzo trudne do usunięcia. Dlatego tak
ważna jest wczesna rehabilitacja, podejmowana jeszcze przed utrwaleniem się nieprawidłowych sekwencji ruchowych (za: Zaleski T. 1992).
Różnicowanie dysfazji od afazji
Uszkodzenie ośrodków mowy w mózgu człowieka dojrzałego powoduje utratę mowy  afazję. Natomiast uszkodzenie okolic ważnych dla przyszłego
rozwoju mowy u małego dziecka w mózgu jest przyczyną poważnych zaburzeń rozwoju mowy. Nie możemy tego stanu nazywać afazją, bowiem
oczywiste jest, że nie można utracić czegoś, czego się jeszcze nie posiada. W takim przypadku stan ten nazywano DYSFAZJ
 termin wskazuje na
niepełną utratę funkcji, zaś pojęcie afazji zostało zarezerwowane wyłącznie dla przypadków, w których uszkodzenie ośrodków mowy nastąpiło po
okresie jej rozwoju.
Dziecko, które przed okresem rozwoju mowy, doznało uszkodzenia o środków mózgowych, mających w przyszłości podjąć zadania związane
z mówieniem  może mieć objawy zaburzenia mowy zwanego dysfazją (za: Zaleski T. 1992).
Busemann A., podobnie jak Zaleski T. (1959) używa terminu dysfazja; rezerwując termin afazja dla przypadków całkowitego braku mowy. Wprowadził
on pojęcia:
dysfazja pierwotna (primara dysphasie), wskazujący na analogie do utraty mowy u dorosłych, lecz podkreślający pierwotność tego zaburzenia
w stosunku do rozwoju mowy (tj. uszkodzenie mózgu wystąpiło jeszcze przed rozpoczęciem tego procesu) oraz;
dysfazja dorosłych (sekundare dysphasie) to zjawisko wtórne, występujące już po opanowaniu mowy.
Uwzględniając terminologię używaną w ICD 10 i DSM IV oraz propozycję T. Zaleskiego (1993, s. 48), by dostosować się do zaleceń Międzynarodowego
Towarzystwa Logopedów i Foniatrów odnośnie nomenklatury zaburzeń wynikających z uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego  w niniejszym
opracowaniu przyjęłam, że:
termin AFAZJA oznacza:
brak rozwoju mowy lub całkowitą utratę mówienia i rozumienia (zaburzenia ekspresyjno percepcyjne)  afazja całkowita;
brak rozwoju ekspresji językowej lub całkowitą utratę mówienia przy zachowanym nawet w niewielkim stopniu rozumieniu (afazja częściowa;
ekspresyjna, ruchowa; motoryczna);
całkowitą utratę rozumienia przy zachowanym nawet w niewielkim stopniu mówieniu (afazja częściowa; sensoryczna, czuciowa lub inaczej
akustyczna);
termin DYSFAZJA oznacza:
częściową utratę lub zaburzenie (upośledzenie) procesu nabywania zdolności mówienia i rozumienia {ekspresji i percepcji mowy): dysfazja
mieszana, percepcyjne ekspresyjna; ruchowo czuciowa (z przewagą komponenty motorycznej bądz
sensorycznej;
częściową utratę mówienia lub upośledzenie rozwoju zdolności mówienia (zaburzenia ekspresji mowy) przy zachowanej lub prawidłowo
rozwijającej się zdolności rozumienia mowy: dysfazja ekspresyjna, ruchowa (motoryczna);
częściową utratę rozumienia przy zachowanej zdolności mówienia: dysfazja percepcyjna, sensoryczna, czuciowa lub akustyczna.
W takim ujęciu termin afazja oznacza całkowity brak rozwoju mowy lub całkowitą utratę mówienia lub/i rozumienia, a dysfazja  zaburzenie procesu
nabywania zdolności językowych (mówienia lub/i rozumienia) bądz
częściowa utrata wcześniej nabytych już zdolności ekspresji lub/i percepcji mowy.
termin DYSFAZJA oznacza:
częściową utratę lub zaburzenie (upośledzenie) procesu nabywania zdolności mówienia i rozumienia {ekspresji i percepcji mowy): dysfazja
mieszana, percepcyjne ekspresyjna; ruchowo czuciowa (z przewagą komponenty motorycznej bądz
sensorycznej;
częściową utratę mówienia lub upośledzenie rozwoju zdolności mówienia (zaburzenia ekspresji mowy) przy zachowanej lub prawidłowo
rozwijającej się zdolności rozumienia mowy: dysfazja ekspresyjna, ruchowa (motoryczna);
częściową utratę rozumienia przy zachowanej zdolności mówienia: dysfazja percepcyjna, sensoryczna, czuciowa lub akustyczna.
W takim ujęciu termin afazja oznacza całkowity brak rozwoju mowy lub całkowitą utratę mówienia lub/i rozumienia, a dysfazja  zaburzenie procesu
nabywania zdolności językowych (mówienia lub/i rozumienia) bądz
częściowa utrata wcześniej nabytych już zdolności ekspresji lub/i percepcji mowy.
Rozszerzenie zakresu pojęć  afazja i  dysfazja umożliwia ich stosowanie (co jest zgodne z tendencjami światowymi) w odniesieniu do dzieci
z wrodzonymi i wcześnie nabytymi uszkodzeniami mózgu, w stosunku do których istnieje najwięcej wątpliwości  jak określać występujące u nich
zaburzenia i czy zaliczać je do afazji. Przedrostek a odnosi się bowiem do stanu, określanego jako brak mowy. Do stanu tego może dojść zarówno
w przypadku, gdy mowa się nie wykształciła, jak i wtedy, gdy  po zakończeniu procesu rozwojowego lub w trakcie jego przebiegu  człowiek całkowicie
utraci zdolność porozumiewania się. Z kolei przedrostek dys oznacza, że dana czynność została ograniczona lub zniekształcona (zaburzona). Stan ten
można obserwować zarówno wtedy, gdy mowa od początku rozwija się nieprawidłowo, jak i wówczas, gdy dopiero po jakimś czasie (w trakcie bądz
po
zakończeniu procesu rozwojowego), w wyniku częściowej utraty zdolności mówienia lub/i rozumienia, czynności nadawcze odbiorcze ulegną zakłóceniu.
Zarówno przedrostek a jak i dys wskazują na stopień zaburzenia procesu rozwoju mowy lub zniesienia już wykształconych zdolności mówienia lub/i
rozumienia mowy. Natomiast rdzeń   fazja wskazuje na lokalizację uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (na najwyższe piętro mechanizmów
mowy). Podejście to tłumaczy zasadność stosowania we wszystkich przypadkach zaburzeń  wynikających z patologii rozwoju lub uszkodzeń
odpowiednich, tj. odpowiedzialnych za rozwój zdolności językowych obszarów mózgu  terminów  afazja i  dysfazja .
Niewątpliwe różnice pomiędzy nimi  szczególnie, gdy chodzi o dzieci  podkreślają słowa:  rozwojowa ,  nabyta ,  typu dorosłych i  dziecięca ,
które stanowią dopełnienie terminów podstawowych (afazja i dysfazja). Termin rozwojowa oznacza, że zaburzenia rozwoju mowy mają charakter
wrodzony lub nabyty, lecz jeszcze przed rozpoczęciem procesu kształtowania mowy, a nabyta, że zaburzenia rozwoju mowy są nabyte w póz
niejszym
okresie (po okresie względnie normalnego rozwoju), ale nie jako wynik zaburzeń postępujących, których objawy mogą się ujawnić dopiero po jakimś
czasie, lecz jako wynik nagłych schorzeń neurologicznych lub ogólnych. U dzieci afazja i dysfazja może być rozwojowa i nabyta, podczas gdy
u dorosłych jedynie nabyta.
Istotą  dysfazji jest więc częściowe zaburzenie procesu integracji mowy (nabywania umiejętności językowych) lub częściowa utrata wcześniej
opanowanych już zdolności, a istotą  afazji  opóz
nione wykształcanie się lub całkowita dezintegracja mowy. Zaburzenia te są wynikiem uszkodzeń
zlokalizowanych na najwyższym piętrze mechanizmów odpowiedzialnych za zdolności językowe (za programowanie i dekodowanie mowy). W zależności
od okresu, w którym nastąpiło uszkodzenie mózgu, zaburzenia procesu kształtowania i rozwoju mowy mogą się przejawiać bądz
jako brak rozwoju
mowy i opóz
nione nabywanie zdolności ekspresyjnych lub/i percepcyjnych, bądz
jako utrata wcześniej wykształconych czynności mowy. Afazja
dziecięca to skrajna forma zaburzeń rozwoju mowy pochodzenia centralnego, która z czasem przekształca się w ich lżejszą formę  dysfazję. Bywa
i tak, że zaburzenie to od początku ma postać dysfazji.
Charakterystyka mowy dzieci z dysfazją
Skrajnie ciężkimi przypadkami dysfazji wieku dziecięcego są niektóre postacie mózgowego porażenia dziecięcego.
Mowa u tych dzieci rozwija się bardzo póz
no i najczęściej nieprawidłowo. Stanowi to poważny problem rehabilitacyjny, ponieważ najczęściej mowa 
zwłaszcza w początkowym okresie  jest zaniedbywana na korzyść innych, ważniejszych dla życia czynności ruchowych, jak np. chodzenie i nabywanie
umiejętności jedzenia. Z upływem czasu o poprawę stanu mówienia jest niestety coraz trudniej. Niemniej istnieją dzieci z mózgowym porażeniem
dziecięcym, które mówią zupełnie dobrze. Można sądzić, że uszkodzenie mózgu w tych przypadkach oszczędziło ośrodki mowy.
Dzieci z dysfazją (tzw. postać  czysta ), wykazują opóz
niony rozwój mowy, któremu towarzysz ą inne objawy, które s ą czasem dyskretne,
albo wyraz
ne. Dziecko takie ma trudności w skupianiu uwagi. Nie potrafi się niczym dłużej zająć, chwyta zabawkę, by po chwili ją porzucić. Ze
zrozumiałych względów stan ten nie ułatwia rozwoju mowy. Dzieci mają trudności w:
orientacji przestrzennej,
l
odróżnianiu stron lewej od prawej,
l
aktualizacji słów,
l
spostrzeganiu wzrokowym i słuchowym oraz przeniesieniu spostrzeżenia wzrokowego na słuchowe czy inne,
l
kontroli własnych zachowań.
l
U dzieci z dysfazją występuje duża nadruchliwość psychoruchowa  są w nieustannym ruchu, męcząc siebie i otoczenie. Wiele godzin w ciągu dnia
poświęcają na aktywność ruchową, raczej bezcelową i mało zorganizowaną. Ponadto są labilne emocjonalnie: łatwo płaczą i złoszczą się bez wyraz
nego
powodu, by po chwili się weselić. Często usiłują narzucać swą aktywność otoczeniu, co łączy się z napadami złości, gdy to się nie powiedzie. Nieco
starsze dzieci mają skłonność do stanów depresyjnych, nie potrafią się z niczego cieszyć, stąd stałe narzekania i kłopoty w kontakcie z osobami
z otoczenia, które nie przepadają za ponurakami. Wychowywanie takiego dziecka wiąże się z wielkimi problemami natury wychowawczej. Najbardziej
dokuczliwe dla rodziców, opiekunów i terapeutów są trudności w zachowaniu, stałe konflikty i liczne nieporozumienia.
Mowa dzieci dysfatycznych rozwija się z opóz
nieniem. Jest ono większe, niż w opóz
nieniu rozwoju mowy czynnej. Słowami zaczynają mówić ok. 3 4
roku życia, zdaniami nie wcześniej niż w 5 6 roku życia. Gdy mowa się już rozwinie, to jest dość charakterystycznie zmieniona. Występują liczne
błędy artykulacyjne, lecz mają one charakter niestały. W pewnych połączeniach głoskowych są, w innych może ich nie być. Najtrudniejsze słowa są
zwykle nieprawidłowo wymawiane. Artykulacja powtarzana, która w innych przypadkach jest zwykle mniej obarczona błędami niż spontaniczna,
w przypadkach dysfazji jest gorsza. Naśladowanie wymówionego prawidłowo przez badającego słowa odbywa się w dość szczególny sposób. Dziecko nie
czeka na koniec wypowiedzianego słowa, tylko na oślep powtarza to, co usłyszało, zwykle tylko początek albo koniec słowa. Ponadto występuje bardzo
charakterystyczny objaw, a mianowicie echolalia. Zadane dziecku pytanie zostaje powtórzone, ale odpowiedzi raczej nie uzyskamy.
Sposób wypowiadania się dzieci z dysfazją jest chaotyczny. Mimo dobrze opanowanego słownika, dziecko jakby szuka odpowiedniego słowa i nie
zawsze znajduje właściwe. Odnosi się czasem wrażenie, że odpowiada byle co, byle by coś odpowiedzieć, nie zawsze dorzecznie, logicznie, adekwatnie
do prowadzonej rozmowy. Uparcie wtrąca przed znanym sobie słowem jakąś głoskę lub sylabę. A próby poprawiania są po prostu bezskuteczne. Czasem
odnosimy wrażenie, jakby dziecko niezbyt dobrze słyszało pytanie lub jakby miało trudności z jego zrozumieniem.
W opowiadaniu popełnia błędy o charakterze zamiany słów lub ich części. Mówi ręka prawa, zamiast lewa, mimo że zna właściwe określenie stron.
Nie zdaje sobie sprawy, że użyło innego s łowa, niż należało. Zmienia to czasem w sposób istotny sens wypowiedzi, o czym mówi ący nie wie
i natychmiast irytuje go z
le zrozumiany przekaz. Są to tak zwane objawy parafatyczne. Dorośli dysfatycy nie zawsze pozbywają się takich błędów
z dzieciństwa. Stąd nigdy nie są pewni swych wypowiedzi i stale oczekuj ą, że powiedzą coś zupełnie nie tak, jakby chcieli.
Szybkość mowy dzieci dysfatycznych jest zwykle zwolniona, a mowa ma charakter  wytrenowany , jakby była mówiona z trudem. W innych
przypadkach jest wybitnie przyspieszona i wówczas spotykamy się z omijaniem środka wyrazu, przy dobrze wymówionej sylabie początkowej
i końcowej.
Dzieci z dysfazją zwykle nie zdają sobie sprawy z istniejących w ich mowie nieprawidłowości. Starsze dzieci, często napominane i poprawiane, powoli
zaczynają się orientować w tym, że jakość ich mowy odbiega od normy, co staje się dla nich kolejnym dużym obciążeniem psychicznym. Kiedy mają już
tę świadomość, rezygnują z prób, wolą narażać się na oskarżenia o niewiedzę, czy nawet opóz
nienie umysłowe, co oczywiście jest niedorzecznością.
Wycofują się z uczestnictwa w grupie, przez co dodatkowo tracą sposobność do ćwiczenia własnej mowy.
Nie zdaje sobie sprawy, że użyło innego s łowa, niż należało. Zmienia to czasem w sposób istotny sens wypowiedzi, o czym mówi ący nie wie
i natychmiast irytuje go z
le zrozumiany przekaz. Są to tak zwane objawy parafatyczne. Dorośli dysfatycy nie zawsze pozbywają się takich błędów
z dzieciństwa. Stąd nigdy nie są pewni swych wypowiedzi i stale oczekuj ą, że powiedzą coś zupełnie nie tak, jakby chcieli.
Szybkość mowy dzieci dysfatycznych jest zwykle zwolniona, a mowa ma charakter  wytrenowany , jakby była mówiona z trudem. W innych
przypadkach jest wybitnie przyspieszona i wówczas spotykamy się z omijaniem środka wyrazu, przy dobrze wymówionej sylabie początkowej
i końcowej.
Dzieci z dysfazją zwykle nie zdają sobie sprawy z istniejących w ich mowie nieprawidłowości. Starsze dzieci, często napominane i poprawiane, powoli
zaczynają się orientować w tym, że jakość ich mowy odbiega od normy, co staje się dla nich kolejnym dużym obciążeniem psychicznym. Kiedy mają już
tę świadomość, rezygnują z prób, wolą narażać się na oskarżenia o niewiedzę, czy nawet opóz
nienie umysłowe, co oczywiście jest niedorzecznością.
Wycofują się z uczestnictwa w grupie, przez co dodatkowo tracą sposobność do ćwiczenia własnej mowy.
Wczesne rozpoznanie dysfazji przy współudziale neurologa jest w takich przypadkach konieczne, bowiem stanowi podstawę do podjęcia właściwych
ćwiczeń mowy, które powinny być poprzedzone dłuższymi niż zwykle ćwiczeniami przygotowawczymi.
Są to ćwiczenia mięśni artykulacyjnych, zwłaszcza warg i języka, bez wymawiania słów, jedynie z wymawianiem głosek lub sylab. W zakres tych
przygotowań wchodzi wiele zabaw, zwłaszcza dla mniejszych dzieci. Chodzi o ćwiczenie sprawności mięśniowej, która czasem pozostawia wiele do
życzenia. Świadomość, że mamy do czynienia z dysfazją, każe nam podwoić cierpliwość. Nie można oskarżać dziecka o lenistwo albo brak chęci do
nauki. Są to przypadki trudne, którym trzeba poświęcić wiele czasu.
Dzieci dysfatyczne, które w okresie rozpoczynania nauki szkolnej nie mają jeszcze w dostatecznym stopniu rozwiniętej mowy, powinny uczęszczać do
szkół, które  oprócz zwykłych zajęć szkolnych  mają w programie ćwiczenia mowy, prowadzone przez specjalistę (neurologopedę).
Dysfazja może powstać również, gdy ośrodki mowy w mózgu dziecka są nietknięte, natomiast uszkodzone są drogi nerwowe łączące te ośrodki
z jądrami nerwów czaszkowych, które zaopatrują nerwy ruchowe mięśni g łosowo artykulacyjnych. Drogi te, aczkolwiek dość krótkie, składają się
z kilku neuronów. Dość często spotykamy się z uszkodzeniem, które dotyczy okolic powyżej j ąder nerwów czaszkowych. Stan ten nazywany jest
niedowładem nadopuszkowym  tam lokalizuje się uszkodzenie. Jest ono najczęściej następstwem urazu porodowego lub wyrazem zaburzeń
rozwojowych. Uszkodzenie to objawia się osłabionymi, powolnymi ruchami mięśni, brakiem precyzji ruchów. Dotknięte są zwykle mięśnie okrężne ust,
języka, podniebienia miękkiego, gardła i krtani. U małych dzieci obserwuje się trudności w połykaniu, czasem wylewanie się pokarmu przez nos
oraz krztuszenie się. W póz
niejszych okresach życia dominuje obfite ślinienie się, które jest wynikiem zwiotczenia mięśni okrężnych ust i żwaczy. Przy
badaniu nie spostrzega się porażeń, ale zauważyć można zwolnione ruchy unoszenia podniebienia miękkiego.
Mówienie u tych dzieci jest bardzo opóz
nione, mimo zupełnie prawidłowego rozumienia mowy. Mowa, gdy się już rozwinie, jest bardzo niewyraz
na,
a głos ma silne zabarwienie nosowe. Tempo mowy jest wybitnie zwolnione i sposób wypowiadania si ę  wytrenowany , nieraz skandowany. Próby
ćwiczeń mowy napotykają duże trudności, mimo najczęściej dobrej współpracy ze strony dziecka i rodziców. Praca nad mową rozciąga się na wiele lat
i nie należy oczekiwać rewelacyjnych rezultatów. Niemniej ćwiczenia mowy to jedyna pomoc, jaką jesteśmy w stanie dzieciom tym udzielić,
ale najistotniejszym zadaniem jest wczesne rozpoznanie.
Ćwiczenia należy rozpocząć jak najwcześniej. Wskazane są różne zabawy, skłaniające dziecko do zamykania ust, co zapobiega ślinieniu, które jest
największym utrapieniem i w krótkim czasie powoduje odwra żliwienie aparatu mowy, zwłaszcza okolicy warg i j ęzyka. Należy wykazać dużą
pomysłowość: od trzymania łyku wody w ustach do gry na harmonijce ustnej.
W ubieg łym stuleciu wykonywano nawet u dzieci z uporczywym ślinieniem operacje ślinianek, by uwolnić dzieci od wycieku śliny. Obecnie nie
przeprowadza się tego zabiegu, ponieważ nie powodował on oczekiwanych skutków.
Niedowład podniebienia miękkiego powoduje nosowanie otwarte. W bardzo trudnych, nie poddających się ćwiczeniom mowy przypadkach, zaleca się
wykonanie operacji na podniebieniu, tzw. faryngoplastyki. Usuwanie nosowania za pomocą ć wiczeń mowy jest jednak postępowaniem z wyboru.
W literaturze medycznej istnieje wiele opisów takich przypadków. Stopień ciężkości zaburzenia bywa różny, od bardzo dyskretnych, możliwych do
wykrycia tylko dokładnym badaniem, do bardzo ciężkich. Często zespołowi temu towarzyszy podśluzówkowy rozszczep podniebienia.
Opracowanie  Marzena Mieszkowicz  neurologopeda
Literatura:
1. Maruszewski M.  Mowa a mózg. Zagadnienia neuropsychologiczne, Warszawa 197;
2. Kaczmarek B.  Z zagadnień kształtowania mowy u dzieci z dysfunkcjami ośrodkowego układu nerwowego, w:  Zagadnienia Wychowawcze
a Zdrowie Psychiczne ; 1986, nr 5 6;
3. Zaleski T.  Opóz
niony rozwój mowy; PZWL, Warszawa 1992
Strona główna > Zaburzenia mowy > Rozpoznanie i terapia