ISSN 1734 5251
Współczesne leczenie miastenii
i perspektywy na przyszłość
Maria H. Strugalska-Cynowska
Zespół Chorób Nerwowo-Mięśniowych, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. J. Mossakowskiego PAN w Warszawie
STRESZCZENI E Wstęp
Podstawą artykułu są dane z najnowszej literatury i własne doświad- Powszechnie uważa się, że pierwszy przypadek
czenia autorki w leczeniu chorych z miastenią. Wciąż podstawowe
chorej z objawami miastenii opisano w 1672 roku,
leczenie objawowe stanowiÄ… inhibitory esterazy cholinowej. Obec- a do XX wieku nie znano przyczynowego leczenia
nie trwajÄ… badania nad nowym przedstawicielem tej grupy  Mo-
tej choroby. Wśród pacjentów z zajęciem mięśni
narsenem (EN101), który powoduje mniej nasilone działania niepo-
opuszkowych i oddechowych śmiertelność była
żądane. Lek ten może być przyjmowany tylko raz na dobę. Przed
bardzo wysoka.
wprowadzeniem do terapii przewiduje siÄ™ jego zastasowanie w ba-
Na początku XX wieku zwrócono uwagę, że
daniach randomizowanych. Tymektomia, z udoskonalaniem metod
u chorych na miastenię występują zmiany w gra-
zabiegu, jest wciąż powszechnie stosowana nie tylko do usuwania
sicy  przetrwanie gruczołu poza wiek dojrzewa-
samego gruczołu, ale i ognisk ektopowych grasicy, aby zapobiec
nia, a niekiedy znaczny przerost z przejściem
jej odrostom pooperacyjnym i dalszemu wytwarzaniu przeciwciał.
w grasiczaka. Wprowadzono próby chirurgiczne-
Wyniki tego zabiegu będą poddane randomizacji. Leczenie immu-
go usunięcia grasicy i uzyskiwano poprawę stanu
nosupresyjne i immunomodulujÄ…ce jest konieczne u ponad 50%
zdrowia pacjentów. W 1934 roku Mary Walker
chorych. PodstawÄ™ terapii immunosupresyjnej stanowiÄ… kortyko-
zwróciła uwagę, że objawy nadmiernej męczliwoś-
steroidy, głównie prednizon. Również w tym przypadku leczenie
ci i osłabienia mięśni u chorych na miastenię przy-
będzie oceniane w badaniach randomizowanych, szczególnie w celu
pominają objawy zatrucia kurarą. Wprowadziła do
wykazania, czy rzeczywiście zapobiega ono uogólnianiu się obja-
leczenia fizostygminę, zastąpioną póz
niej neostyg-
wów miastenii ocznej, jeśli lek jest wcześnie zastosowany.
minÄ….
Obserwuje się większe rozpowszechnienie leków immunomodulują-
Leczenie inhibitorami esterazy cholinowej
cych. Immunoglobuliny podane dożylnie ratują życie w przełomie mias-
znacznie zmniejszyło śmiertelność z powodu mias-
tenicznym. Wyniki tego leczenia mają być poddane ocenie w bada-
tenii i poprawiło komfort życia chorych skazanych
niach z randomizacją. Spośród leków podawanych długotrwale duże
wcześniej na inwalidztwo.
nadzieje wiąże się z mykofenolanem mofetylu, który pozostaje w trak-
Kolejnym osiągnięciem w latach 50. XX wieku
cie badań. Spośród nowych leków  obecnie opracowywanych 
było wprowadzenie inhibitorów esterazy cholino-
należy wymienić rituksymab i etanercept, które są przeciwciałami mo-
wej o dłuższym okresie działania, takich jak piry-
noklonalnymi, stosowanymi również w leczeniu nowotworów.
dostygmina (Mestinon) i ambenonium (Mytelase),
SÅ‚owa kluczowe: inhibitory esterazy cholinowej, tymektomia,
i powodujących mniejsze działania niepożądane.
leczenie immunomodulujÄ…ce
Mimo to śmiertelność była nadal wysoka i sięgała
30%. W latach 70. wprowadzono kortykosteroido-
Adres do korespondencji: dr med. Maria H. Strugalska-Cynowska
terapiÄ™ oraz kolejne leki immunosupresyjne i im-
ul. Pawińskiego 5, 02 106 Warszawa
munostymulujÄ…ce. Intensywna opieka z dobrym
tel./faks: 0 22 658 45 01
e-mail: [e-mail]
zabezpieczeniem kontrolowanego oddechu zapew-
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny 2006, tom 2, 3, 151 157
niła chorym bezpieczeństwo w czasie przełomu
Wydawca: Wydawnictwo Via Medica
Copyright © 2006 Via Medica miastenicznego.
www.ppn.viamedica.pl
151
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 3
Obecnie w większości przypadków rokowanie o wstępnej nazwie Monarsen (EN101)  czyn-
jest na tyle dobre, że chorzy mogą prowadzić nor- nik oligonukleotydowy, który hamuje aktywność
malny tryb życia rodzinnego i zawodowego. Tym acetylocholinesterazy na poziomie molekular-
bardziej istotne jest szybkie rozpoznanie choroby nym wewnątrz komórki. W dotychczasowych ba-
i ustalenie prawidłowej terapii indywidualnie dla daniach wykazano, że jest równie skuteczny jak
każdego pacjenta [1]. pirydostygmina (Mestinon), wywołuje mniej na-
Lekami podstawowymi, stosowanymi łącznie silone działania niepożądane i stosuje się go raz
z leczeniem immunosupresyjnym, sÄ… preparaty cho- na dobÄ™. Oczekiwane sÄ… badania randomizowa-
linergiczne. Powodują one zwolnienie rozkładu ace- ne tego leku.
tylocholiny, co ułatwia łączenie się jej z receptorem
Tymektomia
i przekazywanie impulsu z nerwu do mięśnia.
Bezwzględnym wskazaniem do tymektomii jest
Leki cholinergiczne podejrzenie obecności grasiczaka na podstawie
Do leków cholinergicznych stosowanych w mias- badań obrazujących (najczęściej tomografii kom-
tenii należą: puterowej przedniego górnego śródpiersia). Zabieg
" edrofonium (Tensilon, ampułki po 10 mg)  należy wykonać u każdego chorego, niezależnie od
działa bardzo szybko po podaniu dożylnym, to wieku, jeżeli nie ma przeciwwskazań internistycz-
znaczy po około 5 minutach i tylko przez 5 mi- nych.
nut, w zwiÄ…zku z tym ma raczej zastosowanie Grasiczak jest guzem naciekajÄ…cym sÄ…siadujÄ…ce
diagnostyczne; tkanki i dlatego powinien być usunięty jak najszyb-
" pirydostygmina (Mestinon)  tabletki w daw- ciej. Masaoka i wsp. (1981) podał następujące stop-
kach 60 mg i 180 mg; lek zaczyna działać po nie naciekania tego guza:
2 3 godzinach od przyjęcia, a okres jego dzia- I  otorbiony, nienaciekający torebki;
łania wynosi 4 godziny, powinien więc być po- II  naciekający własną torebkę;
dawany w takich właśnie odstępach czasu; III  naciekający otaczającą tkankę tłuszczową;
" ambenonium (Mytelase)  w Polsce dostępne IV naciekający opłucną, osierdzie i duże na-
są tabletki po 10 mg; czas działania leku jest czynia;
podobny do czasu działania pirydostygminy V  przerzuty (do płuc i wątroby).
(Mestinonu); leki te wykazują niepożądane Postępowanie i rokowanie po operacji zależy
działanie cholinergiczne; trudno przewidzieć, od tego, na jakim etapie naciekania guza wyko-
który z preparatów  Mytelase czy Mestinon nano zabieg i jak bardzo był on radykalny. Wyni-
 okaże się lepszy dla danego chorego, najle- ki zabiegu wykonanego do III etapu włącznie są
piej więc podać pacjentowi oba leki na próbę takie, jak w przypadku przetrwałej grasicy.
(np. terapia każdym z leków przez 10 dni), W przypadku naciekania, nawet ograniczonego
a pacjent sam powinien zdecydować, który lek do własnej torebki guza, konieczne jest uzupeł-
powoduje większą poprawę i wykazuje mniej nienie zabiegu radioterapią [2] (ryc. 1). Spośród
działań niepożądanych; chorzy najczęściej chorych po zabiegu grasiczaka naciekającego 80%
wybierają Mestinon; wymaga stałego leczenia immunosupresyjnego, co
" neostygmina (Polstigminum)  tabletki po 15 mg umożliwia przeżycie w dobrym stanie ponad
i ampułki po 0,5 mg; lek działa po około półgo- 10 lat. Większość autorów uważa, że tymektomia
dzinie i przez około pół godziny; Polstigminum to leczenie bezpieczne i efektywne [1 3]. Stale
stosuje się najczęściej jako lek dodatkowy u cho- dyskutuje się problem, czy przed tymektomią po-
rych leczonych Metylase lub Mestinonem, u któ- winno się podawać kortykosteroidy i wykonywać
rych objawy opuszkowe są bardzo nasilone; po- plazmaferezę. Według doświadczeń autorki i wsp.
danie Polstigminum pół godziny przed jedze- [1] steroidy przed tymektomią należy podawać
niem pozwala choremu bezpiecznie spożyć po- u chorych z objawami opuszkowymi i zaburze-
siłek; neostygminę w iniekcji należy podawać niami oddechu. Przygotowuje ich to do zabiegu
z atropiną w celu zmniejszenia działania mus- i zapobiega konieczności stosowania intubacji
karynowego. oraz kontrolowania oddechu. PlazmaferezÄ™,
Omówione leki cholinergiczne wykazują dzia- w miarę możliwości, trzeba wykonać przed za-
łania niepożądane i chory powinien je przyjmo- biegiem i po nim. Poprawę po usunięciu przetrwa-
wać kilka razy w ciągu dnia, co jest znaczną łej grasicy ocenia się różnie. Na ogół przyjmuje
niewygodą. Obecnie jest przygotowywany lek się, że pełną remisję (pacjent bez objawów cho-
www.ppn.viamedica.pl
152
Maria H. Strugalska-Cynowska, Współczesne leczenie miastenii i perspektywy na przyszłość
Rycina 1. Postępowanie w leczeniu grasiczaków
roby i niezażywający leków) uzyskuje się w 30 jawowe inhibitorami esterazy cholinowej, dodaje
 35% przypadków. U 30% pacjentów występuje się leki osłaniające błonę śluzową przewodu po-
remisja farmakologiczna (pacjent bez objawów karmowego (głównie żołądka) i podaje potas  do
choroby przyjmujący leki). Pozostali operowani 3 gramów na dobę, niezależnie od stężenia potasu
wymagają stałego leczenia, gdyż utrzymują się w surowicy.
objawy kliniczne o różnym nasileniu [4, 5]. Wią- Dawka prednizonu i okres leczenia zależą od
że się to najprawdopodobniej z faktem, że poza stanu pacjenta [6, 7]. Jeżeli chory nie toleruje leku
przetrwałą grasicą czy grasiczakiem, w śródpier- doustnie, można w tym czasie podawać go domięś-
siu, głównie w tkance tłuszczowej, mogą wystę- niowo (np. w Polsce są dostępne preparaty: Ultra-
pować ektopowe ogniska tkanki grasiczej, które corten H oraz Fenicort). Terapię rozpoczyna się
mogą być miejscem wytwarzania przeciwciał. od dawki 1 1,5 mg/kg mc. i kontynuuje do uzys-
W związku z tym wprowadza się leczenie opera- kania poprawy, przez około 3 tygodnie, a następ-
cyjne, tak zwanÄ™ tymektomiÄ™ maksymalnÄ…, z usu- nie powoli zmniejsza siÄ™ dawkÄ™ leku. Autorka
nięciem tkanki tłuszczowej z dostępnych miejsc i wsp. na podstawie własnych doświadczeń usta-
całego śródpiersia [3], aby uniknąć, z jednej stro- lili schemat podawania leku (ryc. 2): stosuje się
ny, dalszego wytwarzania przeciwciał, a z dru- go w dawce jednorazowej wcześnie rano, po bar-
giej  odrostu grasicy. Taki typ zabiegu znacz- dzo małym posiłku. Istnieją też inne sposoby sto-
nie poprawia wyniki leczenia [3, 5]. sowania prednizonu. Część autorów uważa, że,
aby uniknąć lub zminimalizować działania nie-
Leczenie kortykosteroidami pożądane steroidoterapii i zapewnić ochronę nad-
Prednizon (Encorton)
nerczy, powinno się go podawać w dawce jedno-
Wskazania do leczenia prednizonem są nastę- razowej, wcześnie rano, co drugi dzień. Inni
pujÄ…ce:
twierdzą, że pacjenci lepiej znoszą powolne wpro-
" ciężka postać miastenii z objawami opuszkowy- wadzanie leku i rozpoczynają od małych dawek,
mi i zaburzeniami oddechu;
które następnie stopniowo zwiększają. Jeszcze inni
" zapobieganie przedłużonej intubacji i koniecz- badacze dzielą dawkę na 2 3 porcje w ciągu dnia.
ności kontrolowania oddechu przed tymektomią
Według autorki artykułu i wsp. [1] najlepsze wy-
u chorych z zaburzeniami oddechu;
niki uzyskuje siÄ™, podajÄ…c prednizon codziennie
" ponowne wystąpienie objawów choroby w okre- w dawce jednorazowej, wcześnie rano, około go-
sie pełnej remisji;
dziny 6., i rozpoczynajÄ…c od maksymalnej dawki,
" po zabiegu naciekających guzów grasicy;
czyli 1 1,5 mg/kg mc., według podanego schema-
" brak poprawy u chorych przyjmujÄ…cych maksy- tu (ryc. 2). Po uzyskaniu poprawy dawkÄ™ leku
malną dawkę leków cholinergicznych;
należy zmniejszać powoli; nie wolno odstawiać
" oczna postać miastenii ze szczególnie silnym
leku nagle, nawet po uzyskaniu pełnej remisji.
dwojeniem obrazów, niereagująca na leki choli- Najpierw trzeba odstawić leki cholinergiczne,
nergiczne.
a dawkę prednizonu zmniejszać stopniowo. Te-
Terapię prednizonem trzeba prowadzić konse- rapia powinna trwać co najmniej pół roku. Nagłe
kwentnie; okres leczenia nie może być krótszy niż
odstawienie leku lub zbyt krótki okres leczenia
3 miesiące. W pierwszych dniach leczenia (do 2 ty- powodują nawrót choroby. Po zmniejszeniu daw-
godni) objawy choroby mogą się pogłębić. W cza- ki leku należy obserwować chorego i w razie po-
sie terapii steroidami kontynuuje się leczenie ob- gorszenia jego stanu wrócić do poprzedniej dawki;
www.ppn.viamedica.pl
153
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 3
Rycina 2. Schemat stosowania prednizonu (dawka 1 1,5 mg/kg mc.)
niekiedy dawkę 20 30 mg prednizonu trzeba sto- nii wcześnie podane leki z tej grupy [7] zapo-
sować miesiącami, a nawet latami. biegają uogólnieniu się objawów choroby.
Niepożądane działania leczenia kortykosteroida- W celu potwierdzenia tej tezy badania nad sto-
mi są następujące: sowaniem prednizonu w ocznej postaci miaste-
" zwiększenie masy ciała; nii będą randomizowane.
" zaburzenia miesiączkowania  25%; Przyczyną ponownych rzutów choroby mogą
" zespół Cushinga  15%; być następujące okoliczności:
" osteoporoza  20%; " nagłe zmniejszenie dawki lub odstawienie pred-
" złamania kości  3%; nizonu;
" infekcje  10%; " infekcje;
" półpasiec  10%; " zabiegi operacyjne;
" owrzodzenie żołądka  3%; " szczepienia;
" nadciśnienie tętnicze  10%; " ciąża.
" zaburzenia psychiczne  3%;
" zaćma  1%. Metyloprednizolon
Aby zminimalizować te objawy, chorym zaleca Leczenie dużymi dawkami metyloprednizolonu
się dietę niskowęglowodanową. stosowanego we wlewach dożylnych (tzw. leczenie
Wyniki leczenia prednizonem są następujące: szokowe) stosuje się u chorych, u których po terapii
" u 21% chorych uzyskuje się pełną remisję po prednizonem występują bardzo nasilone działania
jednym kursie leczenia; niepożądane lub u pacjentów niereagujących na te-
rapiÄ™ prednizonem, a wszystkie inne sposoby lecze-
" 18% leczonych wymaga długotrwałej terapii,
trwającej 5 10 lat; nia wyczerpano. Metyloprednizolon (dostępny
" 41% leczonych wymaga powtarzania kursów w Polsce preparat : Solu-Medrol) w dawce 1,0 we
leczenia; wlewie dożylnym podaje się przez 3 kolejne dni. Po
" 20% chorych nie odpowiada na leczenie korty- jednodniowej przerwie podaje się następny 
kosteroidami. 4. wlew, potem jest dzień przerwy i podaje się ostat-
W retrospektywnych wieloośrodkowych ba- ni, 5. wlew. W czasie terapii niezmiennie stosuje
daniach [6, 7] wykazano, że kortykosteroidy się leki cholinergiczne, dodaje się potas i leki osła-
(głównie prednizon) stanowią podstawę immu- niające błonę śluzową żołądka. Po 3. lub 4. wlewie
nosupresyjnego leczenia miastenii. Bardzo waż- objawy miastenii mogą się nasilić, a poprawa nastę-
na jest obserwacja, że w ocznej postaci miaste- puje po około 2 tygodniach od ostatniego wlewu.
www.ppn.viamedica.pl
154
Maria H. Strugalska-Cynowska, Współczesne leczenie miastenii i perspektywy na przyszłość
U części chorych utrzymuje się długotrwałe lecze- Jest stosowana przed tymektomią i po niej oraz
nie małymi dawkami prednizonu, cyklofosfamidem jako uzupełnienie farmakoterapii immunosupre-
lub azatioprynÄ…, u innych  tylko leczenie objawo- syjnej.
we, a wlewy z metyloprednizolonu powtarza siÄ™ w
odstępach rocznych lub kilkumiesięcznych. Immunoglobuliny
Leczenie kortykosteroidami, mimo wielu dzia- Wskazania do podawania immunoglobuliny
łań niepożądanych, ratuje życie w chorobie auto- (IgG) [8] są podobne jak wskazania do leczenia
immunologicznej. plazmaferezami. Mechanizm działania IgG
w miastenii nie został, jak dotąd, do końca wyjaś-
Azatiopryna (Imuran) niony; nie stwierdzono stałego i wyraz
nego ob-
Azatioprynę stosuje się w dawce 100 200 mg niżenia miana przeciwciał w czasie leczenia.
na dobę, jednorazowo  rano. U chorych po ty- Mimo to u wielu pacjentów opornych na inne
mektomii, wykonanej z powodu naciekającego metody terapii za pomocą IgG uzyskuje się pożą-
grasiczaka, można ją podawać łącznie z predni- dany efekt (ok. 70%). Immunoglobuliny podaje
zonem w dawce 20 40 mg na dobę. Podstawowe się dożylnie, w dawce 400 mg/kg mc., zwykle
wskazania do leczenia azatiopryną to brak pop- przez 5 6 dni. W niektórych ośrodkach uzupeł-
rawy po stosowaniu steroidów lub też przeciw- nia się to leczeniem podtrzymującym, podając
wskazanie do steroidoterapii. Poprawa występu- IgG co miesiąc przez pół roku. Taka terapia,
je najwcześniej po 6 tygodniach, średnio po pół- w porównaniu z plazmaferezami, jest łatwa (lek
rocznej terapii, która w sumie powinna trwać 2 podaje się dożylnie) i stosunkowo bezpieczna, ale
 3 lata. W czasie leczenia należy kontrolować kosztowniejsza [8].
liczbę płytek krwi. Nowe leki immunosupresyjne stosowane u pac-
jentów po przeszczepach, to mykofenolat mofetilu
Cyklofosfamid (Endoxan) [9] i takrolimus, które okazały się wysoce skutecz-
Cyklofosfamid stosuje się dożylnie i doustnie. ne również w miastenii, w przypadkach opornych
Dożylnie podaje się go w dawce jednorazowej, do- na dotychczasowe leczenie.
ustnie  100 200 mg, również jednorazowo. Popra-
wy należy oczekiwać między 3. a 6. tygodniem Takrolimus
leczenia. Najczęściej podaje się lek codziennie przez Takrolimus jest lekiem o mechanizmie działa-
około 3 miesiące, a następnie, stosując 10-dniowe nia zbliżonym do cyklosporyny. Preparat dostęp-
przerwy, w cyklach 10-dniowych. Często cyklofos- ny na rynku to Prograf (Fujisawa). Dawka dobowa
famid stosuje siÄ™ Å‚Ä…cznie z pred-nizonem u chorych wynosi 250 mg; lek stosuje siÄ™ doustnie, przez
po zabiegu naciekajÄ…cego grasiczaka. 3 miesiÄ…ce [6].
Metotreksat Mykofenolan mofetylu
Metotreksat okazał się skuteczny szczególnie Mykofenolan mofetylu jest estrem 2-morfoline-
w przypadkach miastenii występującej łącznie otylowym kwasu mykofenolowego. Preparat o na-
z innymi chorobami autoimmunologicznymi, na zwie CellCept (Hoffmann-La-Roche) powinien być
przykład w reumatoidalnym zapaleniu stawów. stosowany w dawce 1,0 mg, 2 razy na dobę, doust-
Podaje siÄ™ go raz w tygodniu, w dawce Ä… 7,5 mg, nie, przez rok [9], Å‚Ä…cznie z kortykosteroidami.
doustnie, okresowo kontrolując aktywność enzy-
mów wątrobowych we krwi. Przeciwciała monoklonalne
Nowe leki obecnie przygotowywane to przeciw-
Plazmafereza ciała monoklonalne. W trakcie badań są preparaty
Plazmafereza to zabieg  wypłukujący przeciw- stosowane u chorych na miastenię i chorobę no-
ciała z krążącej krwi, polegający na oddzieleniu wotworową [10] oraz miastenię seronegatywną
masy komórkowej od plazmy i ponownym wpro- a MuSK (muscular skeleton kinase) pozytywną [11].
wadzeniu do łożyska naczyniowego krwinek i pły- Wykorzystywane są one także w eksperymental-
nów zastępujących usuniętą surowicę, najlepiej nej miastenii u zwierząt [12]. Stosowany już pre-
roztworu albumin. Jednorazowa wymiana osocza parat nosi nazwÄ™ Mabthera 100 mg (rituximab). Jest
powinna wynosić około 3 litry. Plazmafereza to to chimeryczne [mysio-ludzkie], przeciwciało anty-
oczywiście leczenie wyłącznie wspomagające, naj- CD20, stosowane w leczeniu nowotworów. Poda-
bardziej efektywne w przełomach miastenicznych. wano go również w innych chorobach autoimmu-
www.ppn.viamedica.pl
155
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 3
nologicznych, takich jak toczeń trzewny, polineu- nicznego w ciąży leczenie prowadzi się standar-
ropatie demielinizacyjne, a w miastenii  u cho- dowo [13].
rego z chłoniakiem [10]. CD3  specyficzne prze-
Miastenia przejściowa noworodków
ciwciało monoklonalne  stosuje się w leczeniu
miastenii eksperymentalnej. Obecnie jest podda- U około 10 12% noworodków urodzonych przez
matki z miastenią występuje przejściowa miaste-
wany próbom klinicznym [12].
nia noworodków. Nie ma żadnej zależności mię-
dzy wystąpieniem tego zespołu u noworodka a sta-
Prowadzenie chorych z zaostrzeniem objawów
Należy wspomnieć o prowadzeniu chorych nem klinicznym i mianem przeciwciał przeciwko
z miastenią w okresie zaostrzenia objawów choro- receptorowi acetylocholinowemu (AChR, acetyl-
by, czyli w przełomie z zaburzeniami oddechu. choline receptor) u matki. Objawy wiotkości i osła-
W takiej sytuacji najistotniejsze są intubacja i od- bienie mięśni występują w ciągu pierwszej doby
dech kontrolowany. i utrzymujÄ… siÄ™ od kilku dni do 2 tygodni. Nasile-
Rozróżnia się przełom miasteniczny i choliner- nie objawów najczęściej nie jest znaczne, należy
giczny. Miasteniczny jest spowodowany gwałtow- jednak kontrolować oddech i karmić dziecko przez
nym postępem choroby, stosowaniem niewystar- sondę, a w razie potrzeby podawać neostygminę
czających dawek leków lub zmniejszeniem wraż- w dawce 0,05 0,2 mg/kg mc.
liwości chorego na te leki. Przełom cholinergiczny W zespołach miastenicznych uwarunkowanych
jest następstwem przedawkowania inhibitorów genetycznie terapia immunologiczna nie wywołu-
je żadnych efektów; inhibitory esterazy cholinowej
esterazy cholinowej.
Aby ustalić rodzaj przełomu, należy podać en- mogą działać korzystnie w wadach wytwarzania
drofonium (Tensilon) dożylnie. W przełomie mias- acetylocholiny, cholinesterazy czy też w przypad-
tenicznym nastąpi poprawa, a w cholinergicznym ku nieprawidłowości dotyczących receptorów ace-
 nasilenie objawów. W okresie prowadzenia le- tylocholinowych. Natomiast w zespole miastenicz-
czenia z użyciem respiratora odstawia się inhibito- nym wolnego kanału uzyskano poprawę dzięki le-
czeniu fluoksetynÄ… stosowanÄ… w dawce 60 100 mg
ry esterazy cholinowej (nawet na parę dni). Jeżeli
chory przyjmuje już leki immunosupresyjne, poda- na dobę [14].
je się je nadal, a jeśli nie, a przewiduje się ich wpro- Amerykańska Akademia Neurologii [15] prowa-
wadzenie, jest to dobry moment, by to zrobić. dzi międzynarodowe badanie randomizowane nad
W przełomie miastenicznym stosuje się plazmafe- lekami i sposobami leczenia stosowanymi w mias-
rezę i/lub immunoglobuliny. Po uzyskaniu popra- tenii, aby ustalić najbardziej skuteczną terapię.
wy należy pamiętać o wprowadzeniu odpowiednie- Należą do nich:
go, dalszego leczenia immunologicznego. " mykofenolan mofetylu;
" immunoglobuliny;
Prowadzenie chorej w czasie ciąży " prednizon  w ocznej postaci miastenii;
Ciąża może wyzwolić pierwsze objawy mia- " Monarsen (EN101);
stenii. Należy wtedy wprowadzić leczenie obja- " tymektomia.
wowe i, jeżeli zachodzi taka konieczność, ste-
roidoterapiÄ™. Kobiety chore na miasteniÄ™ powin- Podsumowanie
ny planować ciążę w okresie remisji lub tylko Leczenie miastenii jest długotrwałe i wymaga
podczas leczenia objawowego. Kortykosteroido- dobrej współpracy chorego z lekarzem oraz wspar-
terapia i leczenie objawowe nie są przeciwwska- cia rodziny. Pacjentowi należy wyjaśnić istotę cho-
zane w ciąży [13]. W pierwszym jej okresie, do roby i przedstawić plan leczenia w celu uzyskania
12. tygodnia, objawy choroby mogą się nasilić, pełnej remisji, to znaczy ustąpienia objawów i od-
stawienia leków, lub remisji farmakologicznej, czyli
natomiast w 2. połowie często zupełnie ustępują.
Poród w zasadzie powinien się odbyć siłami na- ustąpienia objawów przy dalszym stosowaniu le-
tury, chyba że istnieją inne wskazania położni- ków. Poza stosowaniem farmakoterapii chory musi
cze. Niekiedy po porodzie znów stwierdza się prowadzić odpowiedni tryb życia, unikać infekcji
nasilenie objawów miastenii. Jeżeli kobieta oraz sytuacji stresowych, a także mieć zapewnio-
w czasie ciąży była leczona na przykład Mesti- ny odpoczynek itp.
Na rycinie 3 przedstawiono propozycjÄ™ schematu
nonem, nie ma przeciwwskazań do karmienia
piersiÄ… dziecka przy dawce wynoszÄ…cej Ä… 240 mg leczenia, a w tabeli 1  dawki podstawowych le-
na dobę. W razie wystąpienia przełomu miaste- ków stosowanych w miastenii.
www.ppn.viamedica.pl
156
Maria H. Strugalska-Cynowska, Współczesne leczenie miastenii i perspektywy na przyszłość
Rycina 3. Schemat leczenia miastenii
Tabela 1. Orientacyjne dawki leków
3. Zieliński M., Pankowski J., Harazda M. i wsp. Małoinwazyjna tymektomia
maksymalna z dostępu szyjno-podmostkowo-wideotorakoskopowego 
technika zabiegu i wyniki wczesne 48 operacji. Pol. Przegl. Chir. 2003;
Lek Dawka dobowa
75: 1044 1056.
4. Kostera-Pruszczyk A., Emeryk-Szajewska B., Strugalska-Cynowska H.
Leki cholinergiczne
i wsp. Clinical electrophysiological and immunological remissions after thy-
mectomy in myasthenia gravis. Clin. Neurophysiol. 2002; 113: 615 619.
Polstigminum 3 × 15 mg p.o.;
5. Wagner A.J., Cortes R.A., Strober J. i wsp. Long-term follow-up after thy-
0,5 mg i.m. lub i.v. 3 ×
mectomy for myasthenia gravis thoracoscopic US open. J. Pediatr. Surg.
2006; 41: 50 54.
Mestinon 180 240 mg p.o.
6. Sieb P.J. Myasthenia gravis: emerging new therapy options. Curr. Opin.
Mytelase 30 60 mg p.o. Pharmacol. 2005; 5: 303 307.
7. Monsul N.T., Patwa H.S., Knorr A.M. i wsp. The effect of prednisone on
Kortykosteroidy
the progression from oculare to generalized myasthenia gravis. J. Neurol.
Sci. 2004; 217: 131 133.
Encorton 1 mg/kg mc. p.o.
8. Illa I. IVIg in myasthenia gravis, Lambert-Eaton myasthenic syndrome and
Fenicort 25 mg i.m. lub i.v.
inflammatory myopathies. J. Neurol. 2005; 14: 14 18.
9. Mersiggioli M.N., Ciafaloni E., Al-Hayk K.A. i wsp. Mycophenolate mofetil
Solu-Medrol 1 g we wlewie (Ä… 5 dni) i.v.
for myasthenia gravis. Neurology 2003; 61 (10): 1438 1440.
Azatiopryna 100 mg/d. (Ä… 3 lata) p.o.
10. Takagi K., Yoshiada A., Iwasaki H. Anti-CD20 antibody (Rituximab) thera-
py in a myasthenia gravis patient with follicular lymphoma. Ann. Hematol.
Immunoglobuliny 400 mg/kg mc. (3 lub 5 dni) i.v.
2005; 84: 548 550.
Plazmafereza 0,5 l osocza/10 kg mc.
11. Hain B., Jordan K., Deschauer M. i wsp. Successful treatment of MuSK
antybody positive myasthenia gravis with Rituximab. Muscle a Nerve 2006;
(ą 5 zabiegów) i.v.
33: 575 580.
12. Xu R., Wang J., Chen G. i wsp. The effect of CD3-specific monoclonal
antybody on treating experimental autoimmune myasthenia gravis. Cellu-
lar Molecular Immunology 2005; 2 (6): 462 465.
13. Kwieciński H., Strugalska H., A
yżwa-Prawecka M. Przełom miasteniczny
w czasie ciąży: opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Pol. Tyg. Lek.
PI ÅšMI ENNI CTWO
1995; 50: 40 44.
1. Strugalska-Cynowska H., Hausmanowa-Petrusewicz I. Terapia w miaste- 14. Harper C.M., Fakodome T., Engel A.G. Treatment of slow-channel congeni-
nii i zespołach miastenicznych. Neurol. Prakt. 2004; 2 (4): 105 114. tal myasthenia syndrome with fluoxetine. Neurology 2003; 60: 1710 1713.
2. Lucchi M., Ambrogi M.C., Durantil L. i wsp. Advanced stage thymomas et 15. Jaretzki A., Barohn R.J., Ernstoff R.M. i wsp. Myasthenia gravis: Recom-
thymic carcinomas: results of multimodality treatments. Ann. Thorac. Surg. mendations for clinical research Standards. Ann. Thorac. Surg. 2000; 70:
2005; 79: 1840 1844. 327 334.
www.ppn.viamedica.pl
157