PATOMORFOLOGIA, NOTATKI ROZDZIAA 23, 29 PATOLOGIA UKAADU CHAONNEGO I KRWIOTWÓRCZEGO Układ chłonny Składa się z: Naczyń chłonnych Narządów: węzły chłonne, śledziona, grasica, migdałki Małe ksupiska tkanki limfatycznej w błonie śluzowej przewodu pokarmowego, oskrzeli i szpiku kostnym Węzeł chłonny- wyróżniamy: Strefę korową- limfocyty B tworzące grudki chłonne Strefę przykorową- limfocyty T Rdzeń- znajdują się w nim komórki plazmatyczne Zatoki (zatoka brzeżna i zatoki rdzenne)- głównie histiocyty Powiększenie węzłów chłonnych Węzły chłonne- udział w odpowiedzi immunologicznej Powiększenie: a) Strefa B- grudki chłonne b) Strefa T- podkorowa/ zatoki węzła !!!! 80 % przypadków powiększenia węzłów- zmiany nienowotworowe! 50 % charakter niespecyficzny, odczynowy bez możliwości ustalenia etiologii! 150 | S t r o n a Charakterystyczny obraz mikroskopowy: Ziarniniakowe zapalenie węzłów chłonnych w gruzlicy Sarkoidoza Choroba kociego pazura Infekcja bakteryjna wywołana przez Yersinia w węzłach krezkowych Ziarniniak weneryczny Toksoplazmowa spowodowana zarażeniem Toxoplasma gondii POWIKSZENIE WZAA CHAONNEGO Nienowotworowe Nowotworowe Nowotwory Przerzuty Niespecyficzne Specyficzne pierwotne nowotworów Chłoniak Chłoniaki Hodgkina nieziarnicze Powiększenie węzła chłonnego BAC 151 | S t r o n a 1. Rozmaz cytologiczny rozpoznanie/ podejrzenie zmiany nienowotworowej/ nowotworu 2. Obserwacja pacjenta przez 4- 6 tygodni po odczynie nieswoistym 3. Niezmniejszający się węzeł chłonny usunięcie do badania histopatologicznego 4. Jeśli chłoniak Hodgkina lub chłoniak nieziarnicze natychmiastowe usuniecie węzła i określenie typu histologicznego i określenia immunofenotypu Przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych szyi Przede wszystkim dają nowotwory złośliwe szerzące się drogami chłonnymi- raki i czerniak złośliwy Mięsaki- rzadziej (bo głównie naczyniami krwionośnymi) Przerzuty pojawiają się w sąsiedztwie guza pierwotnego Rak sutka w kwadrantach zewnętrznych węzły jamy pachowej po tej samej stronie Raki przewodu pokarmowego, trzustki, jajnika i płuc często dają przerzuty do węzła chłonnego nadobojczykowego po stronie lewej- węzeł Virchowa Nowotwory pierwotne węzłów chłonnych Chłoniaki! Zbudowane głównie z komórek limfoidalnych Charakteryzują się złośliwością- nie ma chłoniaków łagodnych! Chłoniaki o bardzo agresywnym przebiegu możliwe do wyleczenia Chłoniak o powolnym przebiegu, mniej agresywne nieuleczalne Cecha wspólna tych nowotworów- wieloogniskowy rozsiew do różnych okolic Chłoniak Hodgkina Lymphoma Hodgkini Dawniej ziarnica złośliwa Obecność charakterystycznych komórek Reed- Sternberga Dwie główne postaci: z przewagą limfocytów i klasyczna Klasyczny chłoniak Hodgkina Stwardnienie guzkowe Bogatolimfocytarny Mieszanokomórkowy Ubogolimfocytarny NS LR MC LD 152 | S t r o n a Komórki Reed- Sternberga Duże Dwujądrowe Duże jąderko Przejaśnienia wokół jąderek Porównywane do sowich oczu W postaci z przewagą limfocytów- immunofenotyp limfocytów B CD20+ W postaci klasycznej- ekspresja antygenów CD30 i CD15 Komórki nowotworowe stanowią zwykle mniej niż 1 % objętości zmiany Dominują komórki nienowotworowe: limfocyty, histiocyty, fibroblasty i eozynofile Chłoniak Hodgkina z przewagą limfocytów (LP) Lymphocyte predominance Występuje rzadko Cechuje się dobrym rokowaniem Chłoniak Hodgkina ze stwardnienie guzkowym (NS) Nodular sclerosis Najczęściej stwierdzany U młodych kobiet Węzły chłonne śródpiersia Stwardnienie ma charakterystyczny obraz mikroskopowy w postaci obrączkowatego włóknienia Chłoniak Hodgkina mieszanokomórkowy (MC) Mixed cellularity Drugi co do występowania Obecność różnych komórek- limfocytów, histiocytów, eozynofilów, fibroblastów i komórek RS Chłoniak Hodgkina bogatolimfocytarny (LR) Lymphocyte rich Trzeci co do występowania Rozlany naciek z limfocytów z pojedynczymi rozproszonymi komórkami R-S. Chłoniak Hodgkina ubogolimfocytarny (LD) Lymphocyte depletion Najrzadziej Rokuje najgorzej Liczne komórki R-S, niewiele limfocytów, cechy włóknienia Klinika Pierwszy szczyt zachorowań 15- 35 r.ż. Drugi szczyt zachorowań po 50 r.ż. Podstawowy objaw- powiększenie węzłów chłonnych- zazwyczaj szyjno- nadobojczykowych lub śródpiersia Objawy ogólne- gorączka, obfite poty nocne, spadek masy ciała, świąd skóry, bóle kostne, skłonność do infekcji Postęp choroby- zajmowanie sąsiednich grup węzłów chłonnych, śledziony, wątroby, szpiku kostnego, płuc Stadium zaawansowania- klasyfikacja z Ann- Arbor Przeżycie 5- letnie ponad 80 %!! Niekorzystne czynniki rokownicze- zaawansowany wiek chorego i obecność objawów ogólnych, wznowa po pierwszym cyklu chemioterapii 153 | S t r o n a Chłoniaki nieziarnicze Duża grupa postaci chorobowych o zróżnicowanych cechach morfologicznych i klinicznych Mogą się wywodzić z komórek B lub T/NK Chłoniaki B- komórkowe są znacznie częstsze- 80 % wszystkich chłoniaków nieziarniczych Chłoniaki nieziarnicze Z komórek B Z komórek T/NK Chłoniaki z komórek Chłoniaki z komórek prekursorowych prekursorowych Chłoniaki z komórek Chłoniaki z komórek obwodowych obwodowych Chłoniaki z prekursorowych komórek T lub B Bardzo agresywny przebieg kliniczny Mogą przebiegać z wysiewem komórek nowotworowych do krwi- dając obraz białaczki Wymagają intensywnej chemioterapii Chłoniaki z komórek obwodowych Spektrum jednostek chorobowych o różnym przebiegu klinicznym Chłoniak o powolnym wzroście, zazwyczaj zbudowane z małych komórek Rozwijają się przez wiele lat Nie wymagają intensywnej chemioterapii Nieuleczalne Rzadziej chłoniaki agresywne, szybko rozrastające się, z koniecznością zastosowania agresywnej chemioterapii- chłoniak Burkitta Diagnostyka i Hematolog Onkolog Chirurg Patolog leczenie chłoniaków 154 | S t r o n a Diagnostyka chłoniaków wymaga dostarczenia do zakładu patomorfologii świeżej (nieutrwalonej) tkanki!! Diagnostyka chłoniaków: Usunięcie węzła chłonnego do badania histopatologicznego Badania immunohistochemiczne Badanie cytometryczne- dokładny typ chłoniaka Chłoniaki nieziarnicze " Przede wszystkim dotyczą węzłów chłonnych " Mogą naciekać inne narządy w tym szpik kostny Objawy kliniczne: Powiększenie jednej grupy lub wielu grup węzłów chłonnych Gorączka Poty nocne Spadek masy ciała Osłabienie Chłoniaki pierwotne pozawęzłowe (Chłoniaki MALT) S! wszystkich chłoniaków Mogą się pojawić pierwotnie w różnych narządach Chłoniaki o małej agresywności Rozwijają się powoli Np. chłoniaki MALT w przewodzie pokarmowym lub chłoniak z komórek T skóry- ziarniniak grzybiasty Powstają z ognisk tkanki limfatycznej w różnych narządach- żołądek, jelita, płuca lub w narządach, w których limfocyty pojawiają się w przebiegu przewlekłych chorób zapalnych, szczególnie autoimmunologicznych- choroba Hashimoto czy choroba Sjgrena Przewlekła białaczka limfatyczna/ Chłoniak z małych komórek B Lymphadenosis leucaemica chronica Nowotwory o przewlekłym przebiegu występuje u ludzi starszych Przewlekła białaczka- nacieczenie szpiku przez komórki nowotworowe i obecność komórek nowotworowych we krwi obwodowej (>4000/l) Najczęstsza postać białaczki u dorosłych Chłoniak- uogólnione powiększeni węzłów chłonnych, śledziony, wątroby spowodowane rozrostem komórek nowotworowych Węzły chłonne wykazują zupełne zatarcie struktury i monotonny naciek przez małe limfocyty B Klinika Niedokrwistość Niedobór płytek krwi Hipogammaglobulinemia- podatność na infekcję Średni czas przeżycia 4- 6 lat Możliwa jest progresja w chłoniaka rozlanego z dużych komórek B 155 | S t r o n a Chłoniak grudkowy Jeden z częstszych chłoniaków z komórek B Charakterystyczna translokacja chromosomowa t(14;18) Zwykle u osób starszych i w średnim wieku Zbudowany z komórek typu centrocytu i centroblastu- komórki ośrodków rozmnażania grudek chłonnych Komórki nowotworowe tworzą grudki Przebieg przewlekły (7- 9 lat przeżycia) Powiększenie różnych grup węzłów chłonnych Mogą pojawić się nacieki nowotworowe w śledzionie, wątrobie i szpiku kostnym Możliwa jest progresja w chłoniaka rozlanego z dużych komórek B Chłoniak rozlany z dużych komórek B Często występujący typ chłoniaka o agresywnym przebiegu Możliwość trwałego wyleczenia U pacjentów w każdym wieku, częściej u osób starszych Rozlany rozrost z dużych komórek nowotworowych typu komórek B, które zawierają duże jąderka i jądra Powiększenie jednego węzła chłonnego lub jednej grupy węzłów Mogą występować w innych lokalizacjach- przewód pokarmowy, skóra, kości, mózg i inne narządy np. chłoniak pierwotny grasicy Pacjenci wymagają intensywnej chemioterapii Chłoniak Burkitta Agresywny chłoniak o dużej wyleczalności Postać endemiczna- u dzieci w Afryce (twarzoczaszka) Postać sporadyczna- u dzieci i dorosłych w innych regionach świata Postać związana z zakażeniem HIV Cecha charakterystyczna- związek z infekcją wirusem EBV oraz występowanie charakterystycznej translokacji t(8;14) Zbudowany z komórek średniej wielkości, charakteryzujących się niespotykaną w innych chłoniakach aktywnością proliferacyjną Obecność licznych makrofagów rozsianych pośród komórek nowotworowych Pacjenci wymagają intensywnej chemioterapii 156 | S t r o n a CHOROBY KRWI Niedokrwistość Anaemia Stężenie hemoglobiny w jednostce krwi znajduje się poniżej normy z uwzględnieniem wieku i płci pacjenta Niedokrwistość z niedoboru żelaza Najczęstszy rodzaj niedokrwistości, spotykany szczególnie u kobiet Przyczyny: Niedostateczna podaż i zaburzenia wchłaniania żelaza Wzrost zapotrzebowania (ciąża) Przewlekła utrata krwi Krwawienia patologiczne z macicy, obfite miesiączki Typowe objawy: Suchość skóry Zajady z pękaniem skóry w kącikach ust Aamliwość włosów i paznokci Zanikowe zapalenie języka Obraz krwi: Hipochromia Mikrocytoza Obniżenie stężenia żelaza w surowicy Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego Niedokrwistość megaloblastyczna- w szpiku pojawiają się duże komórki będące prekursorami krwinek czerwonych (megaloblasty) a z nich powstają duże erytrocyty (makrocyty), które są przedwcześnie niszczone Niedobór witaminy B12- niedobór czynnika wewnętrznego (IF- w błonie śluzowej żołądka, umożliwiający wchłanianie witaminy B12) spowodowany przez usunięcie żołądka lub przewlekłe zanikowe zapalenie żołądka Niedobór kwasu foliowego- następstwo nieprawidłowej diety Obraz krwi: " Leukopenia " Trombocytopenia Objawy kliniczne: " Zaburzenia neurologiczne " Zapalenie języka " Zespoły psychiczne- szaleństwo megaloblastyczne Niedokrwistość w chorobach przewlekłych Aagodny przebieg Wynika z zaburzeń związanych z uwalnianiem żelaza magazynowanego w makrofagach, niedoboru EPO i skróconego czasu przeżycia krwinek czerwonych Oporna na leczenie żelazem, zmniejsza się w miarę leczenia choroby podstawowej Przyczyny: nowotwory, choroby tkanki łącznej, PNN, przewlekłe zakażenia 157 | S t r o n a Niedokrwistość w zespole mielodysplastycznym Wynik zaburzeń na poziomie komórek macierzystych Powstają nieprawidłowe klony komórek krwiotwórczych Rozwijające się komórki mają skrócony czas przeżycia Prowadzi to do niedokrwistości lub pancytopenii- niedoboru wszystkich składników upostaciowanych krwi Schorzenie występujące w wieku starszym Wymaga przetoczeń krwi Usposabia do rozwoju ostrej białaczki Niedokrwistość aplastyczna Niewydolność układu krwiotwórczego Charakteryzuje się aplazją lub hipoplazją szpiku- pancytopenia Przyczyny: leki, związki toksyczne, promieniowanie jonizujące, wirusy (HIV) Obraz szpiku- tkanka tłuszczowa, nieliczne komórki szpiku Niedokrwistość hemolityczna Rozwija się wskutek nadmiernego niszczenia erytrocytów na drodze hemolizy Jeżeli krwinki czerwone żyją krócej, dochodzi do nasileni erytropoezy w szpiku Możliwości kompensacyjne szpiku są ograniczone i przy dużej hemolizie pojawiają się objawy niedokrwistości Główne cechy niedokrwistości: " Zwiększona liczba retikulocytów " Powiększenie śledziony " Rozrost układu czerwonokrwinkowego w szpiku Niedokrwistości hemolityczne Niedokrwistości hemolityczne nabyte Niedokrwistości hemolityczne wrodzone Niedokrwistości hemolityczne wrodzone " Przyczynami są defekty w budowie błony komórkowej erytrocytów- sferocytoza wrodzona " Defekty metaboliczne erytrocytów " Defekty hemoglobiny- talasemia " Sferocytoza wrodzona: Najczęstsza postać niedokrwistości hemolitycznej wrodzonej Dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący Defekt błony komórkowej zmniejsza ich oporność osmotyczną i mechaniczną- ułatwiają destrukcję erytrocytów Erytrocyty mają kształt kulisty co powoduje, że zostają zatrzymane i zniszczone w śledzionie Usunięcie śledziony może prowadzić do ustąpienia niedokrwistości 158 | S t r o n a Niedokrwistości hemolityczne nabytye " Nocna napadowa hemoglobinuria- nabyty defekt krwinek czerwonych- wewnątrznaczyniowa hemoliza w czasie snu w związku z zachwianiem RKZ " Najczęściej są to niedokrwistości autoimmunohemolityczne, w których powstają przeciwciała skierowane przeciw krwinkom czerwonym, co skraca ich czas przeżycia Nadkrwistość Wzrost liczby erytrocytów i/ lub hemoglobiny w jednostce objętości krwi Czerwienica prawdziwa Pierwotna Niedotlenienie Nadkrwistość u osób na dużych wysokościach, przewlekłe choroby płuc i wady serca Wtórna Zwiększona produkcja EPO nadmiar EPO przy przewlekłej chorobie nerek i niektórych nowotworach Skazy krwotoczne Powstają w wyniku niedoborów ilościowych płytek krwi, czynników krzepnięcia lub zmian w obrębie naczyń włosowatych Wyróżniamy skazy pochodzenia płytkowego, osoczowego i naczyniowego Objawy kliniczne- krwinkotoki lub krwotoki 1. Skazy krwotoczne pochodzenia płytkowego (małopłytkowość) Zmniejszone wytwarzanie płytek krwi Przedwczesny rozpad płytek krwi Zwiększone zużycie płytek krwi (DIC) Defekt czynnościowy płytek krwi Objawy kliniczne: Wybroczyny i podbiegnięcia krwawe Krwawienia z błon śluzowych Wylewy krwi do tkanek 159 | S t r o n a 2. Wrodzone skazy krwotoczne osoczowe Wynika z niedoboru czynników krzepnięcia Hemofilia A- czynnik VIII Hemofilia B- czynnik IX Choroba dziedziczy się w sposób recesywny związany z chromosomem X Ma różne postacie kliniczne- ciężką, umiarkowaną i łagodną W ciężkiej pojawiają się rozległe wylewy do stawów i mięśni prowadząc do uszkodzeń stawów i przykurczy mięśni 3. Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe DIC Dynamiczny proces wewnątrznaczyniowego uogólnionego krzepnięcia krwi w naczyniach włosowatych i przedwłosowatych z wtórną skazą krwotoczną Główne przyczyny DIC Powikłania położnicze Posocznica Przetoczenie niezgodnej grupowo krwi Ostra białaczka Oparzenia Zmiażdżenia Martwica tkanek Uszkodzenia wielonarządowe Ostre zatrucia Choroby wątroby i trzustki Objawy: Skaza krwotoczna w postaci krwotoków w różnych miejscach Zakrzepica- prowadzi do niedokrwiennego uszkodzenia narządów Niedobór krwinek białych Zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych- granulocytopenia Zmniejszenie liczby limfocytów- limfopenia Niedobór białych krwinek- leukopenia- lub upośledzenie ich czynności zwiększa podatność na zakażenia Przyczyny Uposledzenie wytwarzania granulocytów- po radioterapii/ chemioterapii, niedobory witamin Patologiczne niszczenie granulocytów Zaburzenia czynności granulocytów występują w cukrzycy, u chorych leczonych steroidami kory nadnerczy i u alkoholików Klinika: Infekcje płuc, jamy ustnej, nosogardła, zatok, układu moczowego oraz krwi Charakteryzują się nawrotami i brakiem ostrej odpowiedzi zapalnej Może wystąpić ostry zanik granulocytów- agranulocytoza- przebiega z posocznicą i obciążony jest wysoką śmiertelnością 160 | S t r o n a Nadmiar krwinek białych 1. Zmiany odczynowe 2. Rozrost nowotworowy- białaczki reakcje na zakażenia bakteryjne, szczególnie bakteriami Neutrofilia ropotwórczymi i w odpowiedzi na zawał w alergiach i w odpowiedzi na Eozynofilia zakażenia pasożytnicze Zmiany odczynowe w przebiegu infekcji wirusowych Limfocytoza w reakcji na infekcje pierwotniakowe (malaria) oraz w Monocytoza niektórych zapaleniach przewlekłych Białaczki Leucaemia Nowotworowa proliferacja komórek szpiku Obecność komórek nowotworowych we krwi obwodowej i wypieranie prawidłowego utkania szpiku co prowadzi do niedokrwistości, trombocytopenii i leukopenii Są rozrostami złośliwymi i mają od początku charakter uogólniony W szpiku kostnym nie występują nowotwory łagodne Białaczka ostra Leucaemia acuta Proliferacja niedojrzałych komórek- blast oraz szybki rozwój choroby, która nieleczona w krótkim czasie doprowadza do zgonu Komórki białaczkowe znajdują się w szpiku kostnym, krwi obwodowej a także naciekają różne narządy Główne odmiany białaczek ostrych 1. Ostre białaczki prekursorowe (limfoblastyczne) Leucaemia acuta lymphoblastica ż Najczęściej występują u dzieci ż Choroba zaczyna się nagle, pod postacią zapalenia górnych dróg oddechowych ż Dołączają objawy ogólne- osłabienie, ból głowy i mięśni oraz spadek masy ciała ż Główne objawy: znaczna niedokrwistość, skaza krwotoczna, objawy wynikające z różnych infekcji 161 | S t r o n a 2. Przewlekła białaczka szpikowa (nielimfoblastyczna) Leucaemia chronica myelocytica ż Polega na klonalnym rozroście komórek linii granulocytarnej szpiku ż Występuje zazwyczaj u ludzi dorosłych i może rozwijać się przez dłuższy czas ż Cechuje ją zmienność przebiegu i podatność na leczenie ż We krwi obwodowej występuje znaczna leukocytoza ż Granulocyty białaczkowe wykazują obecność chromosomu Philadelphia (Ph1), który pwostaje w wyniku charakterystycznej translokacji t(9;22), pwostaje nowy onkogen BCR- ABL, kodujący białko fuzyjne o aktywności knazy tyrozynowej ż Klinika: Przebieg choroby przewlekły Wyróżniamy fazę przewlekłą, akceleracyjną i przełom blastyczny ż Objawy: Osłabienie Spadek masy ciała Pocenie się Oznaki skazy krwotocznej Powiększenie śledziony/ wątroby ż Obecnie ok. 60 % leczonych chorych przeżywa 5 lat Przewlekłe choroby mieloproliferacyjne Występują u osób dorosłych, zazwyczaj starszych Mają następujące cechy: Proliferacja nowotworowa komórek szpiku kostnego Przewlekły przebieg Wzrost liczby komórek w szpiku kostnym, czasem z włóknieniem Powiększenie wątroby i śledziony Obecność młodych komórek krwiotwórczych we krwi obwodowej Przykłady chorób mieloproliferacyjnych: 1. Przewlekła białaczka szpikowa 2. Czerwienica prawdziwa 3. Nadpłytkowość samoistna 4. Przewlekła idiopatyczna mielofibroza Czerwienica prawdziwa Polycythaemia vera Przewlekła choroba Nowotworowy rozrost układu czerwonokrwinkowego z towarzyszącą proliferacją układu białokrwinkowego i płytkotwórczego Stwierdza się zarówno wzrost liczby erytrocytów jak i leukocytów oraz płytek krwi Wartość hematokrytu jest podwyższona, a OB bardzo niewielkie Występuje bogatokomórkowy szpik kostny- może dojść do zwłóknienia Odpowiednio leczeni mogą przeżyć 10- 15 lat Objawy: Sinowczerwone zabarwienie skóry oraz błon śluzowych Ból i zawroty głowy Krwawienia Skłonność do zakrzepów Powiększenie śledziony Uczucie gorąca 162 | S t r o n a Nadpłytkowość samoistna Choroba polegająca na proliferacji i nadmiarze megakariocytów Prowadzi to do zwiększonego wytwarzania płytek krwi (powyżej 600x109/l) Występują powikłania krwotoczne i zakrzepowe Przewlekła idiopatyczna mielofibroza Nowotworowy rozrost komórek szpiku kostnego w połączniu z włóknieniem Komórki nowotworowe szpiku rozrastają się w innych narządach- śledzionie i wątrobie Rozwija się niedokrwistość i stwierdza się obecność niedojrzałych postaci granulocytów Objawy mielofibrozy: " Znaczne powiększenie śledziony " Powiększenie wątroby " Objawy skazy krwotocznej " Duszność wysiłkowa " Spadek masy ciała Biopsja aspiracyjna bywa nieskuteczna z powodu włóknienia Rozpoznanie ustala się na podstawie trepanobiopsji- badania histopatologicznego szpiku kostnego U niektórych pacjentów dochodzi do przełomu blastycznego 163 | S t r o n a PATOLOGIA SKÓRY Skóra Narząd zbudowany z różnych typów komórek Zasadnicza funkcja- ochrona narządów wewnętrznych przed wpływem czynników zewnętrznych i utrzymanie homeostazy między organizmem a otoczeniem Skład skóry: ~ Nabłonek wielowarstwowy płaski rogowaciejący- naskórek ~ Warstwa tkanki łącznej- skóra właściwa z naczyniami, nerwami i przydatkami skórnymi ~ Skóra właściwa: warstwa brodawkowata i siateczkowata ~ Melanocyty- warstwa podstawna naskórka Infekcje wirusowe Brodawka zwykła Verruca vulgaris Zmiana mnoga, Na skórze dłoni i palców ręki, pod płytką paznokciową Tendencja do samoistnego ustępowania HPV 2 i 7 Brodawka stóp Verruca plantaris Zmiany mnogie Bolesne W skórze podeszwy stóp Rzadko na dłoni Przypominają nagniotek HPV 1, 2, 4 Brodawki płaskie Verruca plana = brodawki młodociane Występują na twarzy i grzbietowej powierzchni rąk Mnogie szare grudki o gładkiej powierzchni Tendencja do samoistnej regresji Kłykciny kończyste Condylomata acuminata Miękkie, uszypułowane twory o kalafiorowatej powierzchni Pojawiają się w okolicy narządów płciowych i odbytu Na pograniczu błony śluzowej i skóry Występują w związku z przenoszoną drogą płciową infekcją HPV 6, 1,, 42, 44 Mięczak zakazny Molluscum contagiosum Częsta bardzo zakazna choroba Wywołana przez wirusa z grupy ospy Występuje szczególnie często u dzieci i młodzieży Zmiany mnogie- twarde woskowobiałe guzki z wgłębieniem w części środkowej Umiejscawiają się na tułowiu, w okolicy narządów płciowych, twarzy i rękach, błonach śluzowych Po przekłuciu i naciśnięciu wydobywają się perłowe masy Mogą ustępować samoistnie, trwają kilka miesięcy 164 | S t r o n a Infekcje bakteryjne Liszajec zakazny Impetigo contagiosa Infekcja bakteryjna Częsta w środowisku dziecięcym Wywołana przez gronkowce i/lub paciorkowce (zwykle - hemolizujące paciorkowce grupy A) Znaczna zakazność Zakażenie zwykle zewnątrzpochodne Wykwity pęcherzowo- ropne, zasychające w strupy barwy miodowej Głównie na twarzy i rękach Dematozy Auszczyca Psoriasis Choroba przewlekła z nawrotami Występująca rodzinnie Obecność charakterystycznych blaszek łuszczycowych na powierzchni kolan, łokci i skórze głowy, oraz w obrębie płytek paznokci Patogeneza nieznana, najbardziej prawdopodobne podłoże autoimmunologiczne Czerwono- brunatne grudki, mogące się zlewać w większe ogniska Pokrywają je srebrzyste łuski- blaszki łuszczycowe Objaw Auspitza- zdrapywanie blaszek łuszczycowych, powoduje pojawienie się krwawiących punkcików na ich powierzchni Objaw Koebnera- polega na pojawieniu się zmian łuszczycowych wzdłuż linii zadrapania naskórka po 6- 12 dniach Cechy histologiczne łuszczycy: Wydłużenie sopli międzybrodawkowych naskórka Hiper- i parakeratoza Wydłużenie brodawek skórnych, które mają kształt stożka odwróconego podstawą do ścieńczałego w tych miejscach naskórka Naciek z neutrofilów w naskórku-> mikroropnie Munro Nacieki z komórek limfoidalnych w warstwie brodawkowatej skóry 165 | S t r o n a Liszaj płaski Lichen planum Przewlekła choroba skóry i błon śluzowych Przebiega ze świądem Widoczne są wieloboczne czerwono- sine wykwity grudkowe z tendencją do samoistnego ustępowania Pozostawiają ogniskowe przebarwienia Podłoże autoimmunologiczne Nadmierne rogowacenie naskórka i brak prawidłowej warstwy podstawnej i przypodstawnej Toczeń rumieniowaty ogniskowy (przewlekły) Lupus erythematosus discoides Choroba przewlekła Przebiega z okresowymi zaostrzeniami Ograniczona tylko do skóry Zmiany typu rumieniowo- naciekowego o chropowatej powierzchni Szerzą się obwodowo z tendencją do bliznowacenia w środku Głównie na twarzy, wargach, małżowinach usznych i skórze owłosionej głowy Twardzina ograniczona Scleroderma Występuje w dwóch postaciach Postać ograniczona- skóra placów, przedramion i twarzy Postać układowa- skóra, naczynia, mięśnie, kości i narządy wewnętrzne Nadmierne i postępujące włóknienie skóry oraz zmiany naczyniowe Twarde wyraznie odgraniczone ogniska barwy porcelanowej Ograniczona- jednakowo u obu płci, pojawia się u dzieci Choroby pęcherzowe skóry Pęcherzyca Pemphigus Dwie główne postaci- pęcherzyca zwykła i pęcherzyca liściasta Choroba autoimmunologiczna cechująca się akantolizą- utrata łączności między komórkami naskórka i nabłonka błon śluzowych w następstwie pojawiają się pęcherze Pęcherzyca zwykła- na granicy miedzy warstwą podstawną a wyższymi warstwami naskórka Pęcherzyca liściasta- pod warstwą rogową Proces autoimmunologiczny, autoprzeciwciała- leki, promieniowanie słoneczne (głównie u osób z innymi chorobami autoimmunologicznymi) Rozwija się u dorosłych miedzy 4 a 6 dekadą życia, jednakowo u obu płci W pęcherzycy zwykłej- najpierw pojawiają się owrzodzenia w błonie śluzowej jamy ustnej Po pęknięciu pęcherzy pozostają żywoczerwone nadżerki pokryte strupami Objaw Nikolskiego- spełzanie naskórka po pocieraniu palcem skóry pozornie niezmienionej, który pojawia się wskutek niepełnej akantolizy naskórka 166 | S t r o n a Pemfigoid Choroba autoimmunologiczna Występowanie dużych wypełnionych przezroczystym płynem pęcherzy w skórze niezmienionej i w obrębie zmian rumieniowo- obrzękowych Głównie u osób starszych po 50 r.ż. Przebieg przewlekły z nawrotami Pęcherze o średnicy 4- 8 cm Zajmują duże obszary skóry- przedramiona, pachwiny, okolice narządów płciowych Rozwijają się również zmiany w błonie śluzowej jamy ustnej Choroby gruczołów łojowych Trądzik pospolity Acne vulgaris Spowodowany nadmierną czynnością gruczołów łojowych Stwierdza się obecność wykwitów- zaskórników i wtórnych zmian zapalnych Najczęstsza odmiana- trądzik młodzieńczy Zmiany głównie na twarzy i plecach (okolice łojotokowe) W wyniku stanu zapalnego tworzą się wykwity grudkowo krostkowe oraz torbielki z zawartością ropną Patogeneza: hormony, bakterie beztlenowe, nadmierne wytwarzanie łoju Zapalenie tkanki podskórnej Rumień guzowaty Erythema nodosum Najczęstsze zapalenie tkanki podskórnej Głównie na podudziach po stronie prostowników Postać bolesnych, żywoczerwonych, guzowatych wykwitów, nie ulegające rozpadowi, nie pozostawiają blizn Częściej u kobiet ok. 30 r.ż. Charakter ostry, może towarzyszyć podwyższona temperatura i bóle stawów Trwa zazwyczaj od 2 do 6 tygodni Częściej występuje wiosną i jesienią Reakcja immunologiczna na obce antygeny Rumień stwardniały Erythema induratum Choroba o charakterze przewlekłym, nawrotowym Występuje częściej u kobiet- nastolatki i menopauza Obecność sinoczerwonych podskórnych guzów z tendencją do rozpadu Zlokalizowane na podudziach po stronie zginaczy 167 | S t r o n a Odbarwienia skóry Bielactwo nabyte Vitiligo U osób w każdym wieku i różnych ras Brak lub zmniejszenie liczby melanocytów W wyniku proces autoimmunologicznego Plamy mają charakter ogniskowy na ich obrzeżach obserwuje się przebarwienia Najczęściej dotyczą dłoni i nadgarstka oraz okolic okołooczodołowych, ołowargowych i analno- genitalnej Postać fizjologiczna bielactwa- siwienie Bielactwo wrodzone (albinizm) Albinismus Melanocyty znajdują się w naskórku, ale nie zachodzi w nich biosynteza melaniny lub jest ona obniżona z powodu braku defektu aktywności tyrozynazy Osoby mają jasną, różową skórę, białe włosy, niebieskie tęczówki i czerwone zrenice ę! ryzyka rozwoju raka płąskonablonkowego ! ryzyka rozwoju czerniaka Przebarwienia skóry Ostudy Przebarwienia melaninowe- ogniska hiperpigmentacji Głównie na twarzy kobiet w ciąży ( maska ciążowa ) lub pod wpływem doustnych środków antykoncepcyjnych Słabo odgraniczone, obustronne, przebarwione plamy Ciemnieją pod wpływem promieni słonecznych Piegi Najczęstsze zmiany barwnikowe Głównie u dzieci i osób młodych o jasnej skórze Drobne, rozsiane, ciemno- lub jasnobrązowe plamki Pojawiają się w skórze odsłoniętej Nie stwierdza się zwiększone liczby melanocytów, ale przyspieszone jest wytwarzanie melaniny 168 | S t r o n a Znamiona barwnikowe (melanocytarne) ż Wrodzony lub nabyty nowotwór łagodny różnicujący się w kierunku melanocytów 1. Znamię barwnikowe nabyte zwykłe Mała zmiana <6 mm średnicy Dobrze odgraniczona o regularnym okrągłym lub owalnym obrysie Płaska/ wypukła Powierzchnia gładka/ brodawkowata Niekeidy owłosiona Jednolicie zabarwiona Mikroskopowo- rozrost melanocytów w znamieniu Plama soczewicowata zwykła " Mnogie, dobrze odgraniczone zmiany barwy brunatnej " Lokalizują się głównie na tułowiu i nie ciemnieją pod wpływem słońca " U osób w każdym wieku, często u dzieci " Mikroskopowo- widoczny linearny rozrost melanocytów w warstwie podstawnej naskórka, hiperpigmentacja i tworzenie języczkowatych wpukleń międzybrodawkowych naskórka Znamię barwnikowe łączące lub brzeżne " Niewielka, ciemno zabarwiona plamka " Może rozwinąć się czerniak złośliwy!!!! " Znamiona na stopach i dłoniach " Mikroskopowo- gniazda melanocytów w podstawnej warstwie naskórka- na granicy ze skórą Znamię barwnikowe skórne " Wypukła zmiana o różnym zabarwieniu " Często owłosiona i zlokalizowana na twarzy " Prawie nigdy nie powstaje z niej czerniak złośliwy " Melanocyty ułożone są w grupy, sznury i lite pola w skórze właściwej 2. Znamię barwnikowe wrodzone Mogą niekiedy osiągać znaczne rozmiary, zajmując rozległą powierzchnię głównie tułowia Znamiona skórne rozrastające się w głębszych warstwach skóry Mogą się tworzyć w tkance podskórnej wokół przydatków skórnych i naczyń W obrębie dużych zmian mogą rozwijać się czerniaki (>20 cm) 3. Znamię błękitne Zwykle mała, płaska zmiana Melanocyty rozrastają się w sposób rozproszony w głębszych warstwach skóry, pomiędzy włóknami kolagenowymi oraz w tkance podskórnej Barwa czarno- niebieskawa, czasem sinoczerwona Mogą występować w obrębie całej skóry oraz w oku i błonach śluzowych 169 | S t r o n a 4. Znamię Spitz Zazwyczaj u dzieci i młodzieży w postaci pojedynczego wypukłego guzka barwy różowej lub brązowej Zlokalizowane najczęściej na twarzy (dzieci), klatce piersiowej i ramionach (mężczyzni) oraz udach (kobiety) Może przypominać naczyniaka Znamiona złożone z wyraznie zaznaczonym składnikiem śródnaskórkowym, znamiona skórne lub łączące 5. Znamię barwnikowe dysplastyczne Zazwyczaj większe niż zwykle znamiona nabyte Mają średnicę powyżej 5 mm Płaska i nieco wyniosła powierzchnia Znamiona złożone z cechami nieprawidłowego, asymetrycznego rozrostu Nowotwory złośliwe melanocytarne Czerniak złośliwy Melanoma malignum Komórki różnicują się w kierunku melanocytów Najbardziej złośliwy nowotwór człowieka Najczęściej występuje w skórze Może pojawić się w gałce ocznej i innych umiejscowieniach- jama ustna, przełyk, okolica odbytu, jelito, pochwa, opony mózgowo- rdzeniowe Zwykle występują pojedynczo Mogą powstawać de novo w skórze niezmienionej, w znamionach dysplastycznych, znamionach barwnikowych wrodzonych i nabytych (z komponentem brzeżnym) oraz w znamionach błękitnych Częściej występują u osób z jasną karnacją, u których skóra pod wpływem słońca ulega poparzeniu i pokrywa się piegami Często lokalizowany w skórze grzbietu u mężczyzn i kończyn dolnych u kobiet Pojawia się głownie u osób w młodym i średnim wieku Najważniejszym czynnikiem predysponującym do wystąpienia czerniaka jest nadmierna ekspozycja na promieniowanie słoneczne Zwiększone ryzyko rozwoju czerniaka: 1. Rodzinny zespół znamion dysplastycznych 2. Skóra pergaminowata 3. Dużą liczba znamion 170 | S t r o n a Obraz mikroskopowy: ż Nowotwór może być zbudowany z dużych komórek o obfitej cytoplazmie przypominający komórki nabłonkowe ż Zawierają nieregularne jądra o znacznym polimorfizmie z dużymi jąderkami oraz wodniczki śródjądrowe ż Może być zbudowany z komórek wrzecionowatych lub monstralnych z obecnością komórek dwu- i wielojądrowych ż W cytoplazmie komórek nowotworowych stwierdza się różną ilość melaniny lub może jej nie być wcale ż W rozwoju czerniaka wyróżniamy dwie fazy wzrostu: 1. Faza pozioma (radialna)- horyzontalny rozrost nowotworu w naskórku i w powierzchownej warstwie skóry właściwej 2. Faza pionowa (wertykalna)- ma miejsce dość szybkie naciekanie komórek czerniaka w głębsze warstwy skóry ż Plama soczewicowata złośliwa Nierównomiernie ubarwiona plama Występuje u osób starszych na twarzy Liczne atypowe melanocyty w warstwie podstawnej naskórka ż Czerniak szerzący się powierzchnownie Najczęściej występująca postać czerniaka Atypowe melanocyty pojawiają się na całej grubości naskórka Tutaj dochodzi do wzrostu wertykalnego- rozwija się czerniak inwazyjny ż Czerniak guzkowy Postać gładkiego niebieskawo- czarno- brązowego guzka z owrzodzeniem lub bez niego Stwierdza się naciekanie podścieliska przez komórki nowotworowe Komórki nowotworowe cechuje brak kohezji i migracja transdermalna ż Czerniak akralny Rozwija się na podłożu plam soczewicowatych Na dłoniach i podeszwach, głównie pod paznokciami Cechy wzrostu horyzontalnego i wertykalnego Morfologiczne czynniki złego rokowania: 1. Głębokie naciekanie 2. Obecność owrzodzenia i/ lub zmian satelitarnych 3. Obecność cech regresji 4. Naciekanie naczyń Głębokość naciekania- pomiary: Metoda Breslowa Pomiar w mm grubości nacieku nowotworowego od powierzchni warstwy ziarnistej pokrywającego naskórka do najgłębiej naciekającej komórki nowotworowej Metoda Clarka Io- komórki czerniaka jedynie w naskórku IIo- naciekanie warstwy brodawkowej skóry IIIo- komórki wypełniają warstwę brodawkową skóry I dochodzą do granicy z warstwą siateczkową IVo- komórki naciekają całą warstwę siateczkowatą skóry Vo- komórki naciekają tkanke podskórną 171 | S t r o n a Cechy sugerujące podejrzenie czerniaka: v Średnica powyżej 5- 6 mm v Krwawienie i owrzodzenie v Nieostre odgraniczenie i regularny obrys zmiany barwnikowej v Asymetria zmiany v Postępujący wzrost zmiany v Obwódka zapalna Czynniki zwiększające ryzyko powstania czerniaka: v Znamiona dysplastyczne i wrodzone v Wstępowanie czerniaka w rodzinie v Uprzednio rozpoznany czerniak u pacjenta v Pojawienie się de novo zmiany barwnikowej u dorosłego v Duża liczba znamion barwnikowych v Jasna karnacja v Przewlekła ekspozycja na promienie słoneczne Główne czynniki prognostyczne: Głębokość naciekania Umiejscowienie czerniaka- na kończynach dolnych rokują lepiej niż na grzbiecie czy na tylnej powierzchni ramienia, szyi i głowy Płeć- lepsze rokowanie u kobiet Indeks mitotyczny- im wyższy tym gorzej Przerzuty powstają: W regionalnych węzłach chłonnych Drogą naczyń krwionośnych do odległych narządów, najczęściej do wątroby, płuc, przewodu pokarmowego, kości i mózgu W skórze i tkance podskórnej jako: " Guzki satelitarne- w pobliżu zmiany pierwotnej " Przerzuty tranzytowe- między zmianą pierwotną a regionalnymi węzłami chłonnymi " Miejsca odległe od ogniska pierwotnego Leczenie Usunięcie zmiany z odpowiednim marginesem tkanek zdrowych 172 | S t r o n a Aagodne nowotwory pochodzenia nabłonkowego Brodawczak naskórkowy Papillona planoepitheliale Zwany polipem fibroepitelialnym Najczęstsza zmiana skórna Nieduży uszypułowany guzek o szorstkiej lub gładkiej powierzchni Umiejscowiony głównie na twarzy, szyi i tułowi Częściej u ludzi starszych Nie mają biologicznie istotnego znaczenia, ale występują częściej i liczniej u chorych z cukrzycą, z polipowatością jelit i w czasie ciąży Brodawka łojotokowa (rogowacenie łojotokowe) Verruca seborrhoica Najczęściej występując łagodny nowotwór skóry Liczne guzki umiejscowione na plecach, szyi i głowie Głównie u dorosłych, w średnim wieku i starszych Zmiany mnij lub bardziej wyniosłe ponad powierzchnie skóry Powierzchnia gładka, grudowata lub szorstka Barwa różowa lub brunatna w zależności od zawartości melaniny Rogowacenie słoneczne Keratosis solaris Zmiana prekursorowa, z których może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy inwazyjny Śródnabłonkowa neoplazja Manifestuje się zmianami pojawiającymi się u ludzi starszych w skórze odkrytej Najczęściej na twarzy, szyi, grzbietach rąk i przedramion W postaci szorstkich przebarwionych plam, często z nawarstwieniami hiperkeratotycznymi Niekiedy przybierają postać rogu skórnego Występuje częściej u mężczyzn, szczególnie z jasną karnacją skóry Zmiany rozwijają się po wpływem promieni UV, promieniowania jonizującego, węglowodorów i związków arsenu Nowotwory złośliwe pochodzenia nabłonkowego Rak płaskonabłonkowy Carcinoma planoepitheliale = rak kolczystokomórkowy Powstaje najczęściej u ludzi starszych W 90% przypadków powstaje w skórze odsłoniętej- twarz, szyja, małżowiny uszne, grzbiety rąk Patogeneza- ekspozycja na promieniowanie UV, promieniowanie jonizujące, karcynogeny chemiczne, immunosupresja 173 | S t r o n a Zwiększone ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego występuje: U chorych z immunosupresją U osób ze skórą pergaminowatą barwnikową W brzegach przetok w zapaleniu kości i szpiku kostnego W bliznach po oparzeniach W brzegach przewlekłych owrzodzeń Rak śródnaskórkowy- choroba Bowena Nieinwazyjny Carcinoma in situ Występuje w postaci pojedynczej płaskiej rumieniowej zmiany o nieregularnych obrysach pokrytej strupem lub łuskami rogowymi Neoplazja śródpłaskonabłonkowa- stwierdza się cechy atypii komórek we wszystkich warstwach naskórka Całkowite zaburzenie architektury Zaburzenie rogowacenia typu hiper-, para- i dyskeratozy Rak płaskonabłonkowy inwazyjny Postać egzofityczna- rozrasta się głównie na twarzy, małżowinach usznych i wargach, powolny przebieg i niewielka złośliwość Postać endofityczna- zarówno w skórze odkrytej, jak i zakrytej " Naciekają skórę właściwą, czasem tkankę podskórną, a nawet tkanki miękkie " Wykazują różny stopień zróżnicowania Klinika Rokowanie zależy od wielkości guza, głębokości naciekania, lokalizacji, stopnia zróżnicowania histologicznego, podłoża i wznowy Mogą być radykalnie usunięte W przypadku radyklanego usunięcia mniej niż 5 % guzów daje przerzuty do węzłów chłonnych Rak podstawnokomórkowy Carcinoma basocellulare Bardzo częsty nowotwór skóry o powolnym wzroście Miejscowa złośliwość Prawie nigdy nie daje przerzutów Zazwyczaj u ludzi starszych, głównie w skórze nadmiernie eksponowanej na promienie UV 80 % w okolic głowy i szyi Przede wszystkim w skórze twarzy ponad linią łączącą kąciki ust z przewodami słuchowymi zewnętrznymi Typowy objaw- niegojące się owrzodzenie Zwiększone ryzyko rozwoju raka podstawnokomórkowego U chorych z jasną karnacją skóry, nadmiernie eksponowały na UV U osób z duża liczbą piegów U osób, które nadmiernie opalały się w pierwszych dwóch dekadach życia U dzieci narażonych na związki arsenu lub promieniowanie jonizujące U chorych z immunosupresją U osób ze skórą pergaminowatą barwnikową 174 | S t r o n a Morfologia v Powoli rosnący perlisty guzek barwy różowej v Dobrze odgraniczony od otaczającej skóry v Niekiedy osiąga większe rozmiary v Nowotwór nacieka podłoże, w pózniejszej fazie ulega owrzodzeniu v Charakterystyczny palisadowy układ komórek na obwodzie naciekających gniazd komórek rakowych Klinika Zwykle bardzo dobre rokowanie Leczenie- wycięcie zmiany z odpowiednim marginesem tkanek zdrowych W postaci wrzodziejącej zmiana zwykle rośnie szybko i niszczy podłoże- szczególnie niebezpieczna w okolicy kąta przyśrodkowego oka, z powodu niszczenia tkanek, łącznie z naciekaniem kości- ulcus rodens Ziarniniak grzybiasty Mycosis fungoides Najczęstszy pierwotny chłoniak skóry Rozwija się zwykle u osób starszych Proliferacja limfocytów T, wykazujących epidermotropizm Klinika Przebiega powoli Zmiany występują najczęściej na tułowiu i kończynach, rzadziej na twarzy i głowie i utrzymują się przez wiele lat W póznej fazie choroby mogą pojawić się nacieki w węzłach chłonnych, szpiku kostnym i narządach wewnętrznych Okres wstępny-niespecyficzne objawy skórne, lekko łuszczące się plamy rumieniowe, ogniska przypominające łuszczycę lub wyprysk, uporczywy świąd Okres naciekowy- zmiany skórne są dobrze odgraniczone stwardniałe i nieco wypukłe Faza nacieków guzowatych- pojawiają się wypukłe, twarde guzy barwy brązowo- purpurowej, może dojść do zajęcia narządów wewnętrznych Leczenie ż Fotochemioterapia- PUVA ż Chemio i radioterapia miejscowa ż Rokowanie w klasycznej postaci jest dobre ż 5- letnie przeżycie wynosi ok. 87 % ż Niekiedy zachodzi progresja do chłoniaka wielkokomórkowego o przebiegu bardziej agresywnym 175 | S t r o n a